ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN YANG MENGALAMI PENURUNAN KESADARAN

A.    PENGERTIANKesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu.                                 ( Corwin, 2001 )Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus.Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.                            ( Padmosantjojo, 2000 )Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :1.    Kompos mentisKompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam.2.    Somnelen / drowsiness / clouding of consciousnessMata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.3.    Stupor / SoporMata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.4.    Soporokoma / SemikomaMata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.5.    KomaDengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara maupun reaksi motorik.                                ( Harsono , 1996 )B.    ETIOLOGIUntuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah  “ SEMENITE “ yaitu :1.    S  : SirkulasiMeliputi stroke dan penyakit jantung2.    E  : EnsefalitisDengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.3.    M : MetabolikMisalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum4.    E  : ElektrolitMisalnya diare dan muntah yang berlebihan.5.    N  : NeoplasmaTumor otak baik primer maupun metastasis6.    I   : IntoksikasiIntoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran7.    T  : TraumaTerutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.8.    E  : EpilepsiPasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran.( Harsono , 1996 )

C.    MANIFESTASI KLINISGejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :1.    Penurunan kesadaran secara kwalitatif2.    GCS kurang dari 133.    Sakit kepala hebat4.    Muntah proyektil5.    Papil edema

6.    Asimetris pupil7.    Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif8.    Demam9.    Gelisah10.    Kejang11.    Retensi lendir / sputum di tenggorokan12.    Retensi atau inkontinensia urin13.    Hipertensi atau hipotensi14.    Takikardi atau bradikardi15.    Takipnu atau dispnea16.    Edema lokal atau anasarka17.    Sianosis, pucat dan sebagainya

D.    PATHWAYS  ( terlampir ) 

E.    PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu :1.    Laboratorium darahMeliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).2.    CT ScanPemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak3.    PET ( Positron Emission Tomography )Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak4.    SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.5.    MRIUntuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.6.    Angiografi serebralUntuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.

7.    EkoensefalographyUntuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.8.    EEG ( elektroensefalography )Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, infeksi otak9.    EMG ( Elektromiography )Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

F.    PENGKAJIAN PRIMER1.    Airwaya.    Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebasb.    Terjadi penurunan kesadaranc.    Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dlld.    Penggunaan otot-otot bantu pernafasane.    Gelisah f.    Sianosisg.    Kejangh.    Retensi lendir / sputum di tenggorokani.    Suara serakj.    Batuk2.    Breathinga.    Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dllb.    Sianosisc.    Takipnud.    Dispneae.    Hipoksiaf.    Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

3.    Circulationa.    Hipotensi / hipertensib.    Takipnuc.    Hipotermid.    Pucate.    Ekstremitas dinginf.    Penurunan capillary refillg.    Produksi urin menurunh.    Nyerii.    Pembesaran kelenjar getah bening

G.    PENGKAJIAN SEKUNDER1.    Riwayat penyakit sebelumnyaApakah klien pernah menderita : a.    Penyakit strokeb.    Infeksi otakc.    DMd.    Diare dan muntah yang berlebihane.    Tumor otakf.    Intoksiaksi insektisidag.    Trauma kepalah.    Epilepsi dll.

2.    Pemeriksaan fisika.    Aktivitas dan istirahat    Data Subyektif:    kesulitan dalam beraktivitas    kelemahan    kehilangan sensasi atau paralysis.    mudah lelah    kesulitan istirahat     nyeri atau kejang otot     Data obyektif:    Perubahan tingkat kesadaran     Perubahan tonus otot  ( flasid atau spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.    gangguan penglihatanb.    Sirkulasi    Data Subyektif:    Riwayat penyakit stroke    Riwayat penyakit jantung Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,       endokarditis bacterial.    Polisitemia.    Data obyektif:    Hipertensi arterial    Disritmia    Perubahan EKG    Pulsasi : kemungkinan bervariasi     Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominalc.    Eliminasi    Data Subyektif:    Inkontinensia urin / alvi    Anuria    Data obyektif    Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )    Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )d.    Makan/ minum    Data Subyektif:    Nafsu makan hilang    Nausea     Vomitus menandakan adanya PTIK    Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan

    Disfagia    Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah    Data obyektif:Obesitas ( faktor resiko )e.    Sensori neural     Data Subyektif:    Syncope     Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.    Kelemahan    Kesemutan/kebas    Penglihatan berkurang    Sentuhan  : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka     Gangguan rasa pengecapan    Gangguan penciuman    Data obyektif:    Status mental     Penurunan kesadaran     Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)     Gangguan fungsi kognitif    Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam     Wajah: paralisis / parese     Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. )    Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil    Kehilangan kemampuan mendengar    Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik    Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupilf.    Nyeri / kenyamanan    Data Subyektif:Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya    Data obyektif:    Tingkah laku yang tidak stabil    Gelisah    Ketegangan otot g.    RespirasiData Subyektif : perokok ( faktor resiko )

h.    KeamananData obyektif:    Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan    Perubahan persepsi terhadap tubuh    Kesulitan untuk melihat objek    Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit    Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali    Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh    Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan     Berkurang kesadaran dirii.    Interaksi sosialData obyektif:    Problem berbicara    Ketidakmampuan berkomunikasi

3.    Menilai GCSAda 3 hal yang dinilai dalam penilaian  kuantitatif kesadaran yang menggunakan Skala Coma Glasgow :    Respon motorik    Respon bicara    Pembukaan mata

Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.Penilaian pada Glasgow Coma ScaleRespon motorikNillai 6 :     Mampu mengikuti perintah sederhana seperti : mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan gangguan.Nilai 5:     Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M. TrapeziusNilai 4 :     Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangannya.Nilai 3 :     fleksi abnormal .    Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decorticate rigidity )Nilai 2 :     ekstensi abnormal.    Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decerebrate rigidity )Nilai 1 :     Sama sekali tidak ada responCatatan :-    Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat-    Tidak ada  trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negatif

Respon verbal atau bicaraRespon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien :  -    Dispasia atau apasia-    Mengalami trauma mulut-    Dipasang intubasi trakhea (ETT)Nilai 5 :     pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara .     orientasi waktu, tempat , orang, siapa dirinya , berada dimana,  tanggal hari.Nilai 4 :       pasien “confuse” atau tidak orientasi penuhNilai 3 :     bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak menyambung dengan apa yang sedang dibicarakanNilai 2 :     bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya (“ngrenyem”), suara-suara tidak dapat dikenali makna katanya Nilai 1 :     tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri 

Respon membukanya mata :Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya Catatan:Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata. Nilai 4 :     Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh Nilai 3 :     Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau diperintahkan membuka mataNilai 2 :     Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri Nilai 1 :     Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri

4.    Menilai reflek-reflek patologis :a.    Reflek BabinskyApabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar b.    Reflek Kremaster :Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus corticulspinal

5.    Uji syaraf kranial :NI.N.     Olfaktorius – penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian, yang diminta agar pasien menyebutkannya dengan mata tertutup

N.II. N.    Opticus    Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen yang dipasang

pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada N.III/    Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN    Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah , diameter pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi

N.V.     Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,    Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta goresan kapas dan mata tertutup      Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus muskulusmasketer  saat diperintahkan untuk gerak menggigit 

N.VII/    Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir , tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula , garam , asam)

N.VIII/     Vestibulo - acusticus     Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpu tala. 

N.IX/     Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan kemampuan menelan pasien 

N.XI /    Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan ( kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala 

N.XII/     Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam      H.    DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI1.    Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedemaTujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.Kriteria hasil :-    Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK-    Tanda – tanda vital dalam batas normal-    Tidak adanya penurunan kesadaranIntervensi :Mandiri :-    Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK-    Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart-    Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana-    Pantau tekanan darah-    Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur-    Pantau suhu lingkungan-    Pantau intake, output, turgor-    Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah-    Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai-    Tinggikan kepala 15-45 derajatKolaborasi : -    Berikan oksigen sesuai indikasi-    Berikan obat sesuai indikasi

2.    Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d  obstruksi jalan nafas oleh sekretTujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.Kriteria hasil: -    Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas-    Ekspansi dada simetris-    Bunyi napas bersih saat auskultasi

-    Tidak terdapat tanda distress pernapasan-    GDA dan tanda vital dalam batas normalIntervensi:Mandiri :-    Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi-    Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal-    Penghisapan sekresi-    Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jamKolaborasi :-    Berikan oksigenasi sesuai advis-    Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3.    Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan    Tujuan :    Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam    Kriteria hasil:-    RR 16-24 x permenit-    Ekspansi dada normal-    Sesak nafas hilang / berkurang-    Tidak suara nafas abnormal     Intervensi :     Mandiri :-    Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.-    Auskultasi  bunyi nafas.-    Pantau penurunan bunyi nafas.-    Berikan posisi yang nyaman : semi fowler-    Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam        Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan      Kolaborasi :    -    Berikan oksigenasi sesuai advis-    Berikan obat sesuai indikasi

4.     Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi    Tujuan :    Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat    Kriteria Hasil :    Pasien mampu menunjukkan :-    Bunyi paru bersih-    Warna kulit normal-    Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan    Intervensi :    Mandiri :-    Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia-    Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.-    Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2-    Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP.-    Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam-    Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan-    Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.-    Pantau irama jantungKolaboraasi :-    Berikan cairan parenteral sesuai pesanan-    Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.

DAFTAR PUSTAKA

1.    Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 19972.    Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 19983.    Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 20014.    Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)5.    Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A.  Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)6.    Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)7.    Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)8.    Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)9.    Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press, 1996 )10.    Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf FKUI, 200011.    Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat Informasi  dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000

Sumber : http://mydocumentku.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-gawat-darurat-pada.html#ixzz21AWqMgbt