asuhan keperawatan

Click here to load reader

Post on 30-Jul-2015

132 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Askep

TRANSCRIPT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG SUMBODRO RSJD SURAKARTA

DISUSUN OLEH : Aditya Nur Indra Ana Purnama Sari Ananing Kaeksi Nurwasti Andi Sarsito Anisa Yuandita R. U. Anna Nurhayati Bella Novita A. S. Betti Sari Nastiti Bety Puspitaningrum Cherly Yulviansi N. S. Dian Anggraini Dian Widiawati Dony Saputro Dwi Setiyaningsih

MAHASISWA DIII KEPERAWATAN

SEMESTER IV

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN DIV KEPERAWATAN 2010

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 18 Juni 2012 pukul 10.00 di Ruang Sembadra RSJD Surakarta. Data diperoleh dari wawancara dengan klien, keluarga dan catatan keperawatan. 1. Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Tanggal masuk Pendidikan : Ny. T : 24 tahun : Perempuan : Boyolali : Islam : 18 Juni 2012 : SMP

Pekerjaan No. RM Diagnosa

: Ibu rumah tangga : 043502 : Resiko Perilaku Kekerasan

2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Hubungan3. Alasan Masuk

: Ny. R : 45 Tahun : Perempuan : Boyolali : Swasta : Ibu Kandung

Keluarga mengatakan lebih kurang satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit klien bingung, sulit tidur, bicara kacau, marah-marah tanpa sebab, klien suka bicara sendiri dan mengamuk.4. Faktor Predisposisi a. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. ( pertama pada tahun bulan Juni

2011 ) b. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil . ( Pasien minum obat harus dipaksa dan control tidak teratur )c. Sebelum di bawa ke RSJ, pasien belum pernah melakukan aniaya fisik

d. Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa baik dari keluarga pasien maupun dari keluarga suami e. Pasien mengatakan pernah mengalami pengalaman tidak menyenangkan, yaitu bertengkar dengan ibu kandung karena ibu pasien melarang pasien bekerja di Cafe5. Faktor Presipitasi

Pasien mengatakan suaminya tidak mampu merawat pasien, pisah ranjang dengan suami dan suami membawa anaknya pergi meninggalkannya6. Pengkajian Fisik a. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah Nadi Suhu Respirasib. Tinggi Badan

: 140 / 100 mmHg : 96 X / Menit : 37 0 C : 20 X / Menit : 158 cm : 55 kg

Berat badan 7. Pengkajian Psikososial a. Genogram

Keterangan : : Laki laki : Perempuan

X

: Sudah meninggal dunia

------- : Tinggal dalam satu rumah : Cerai : Pasien atau Klien Karena klien sakit sementara klien tinggal dengan orang tua klien, ketiga anak klien tidak tinggal bersama karena tinggal dengan suami klien di Boyolali b. Konsep diri 1) Gambaran diri Klien mengatakan ditubuhnya yang paling disuka adalah wajah karena klien merasa cantik dan bagian tubuh yang tidak disuka adalah tangan karena terasa kaku 2) Identitas Diri Klien sebagai seorang wanita dengan usia 24 tahun, sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak 3) Peran Klien sebagai istri dan ibu dari tiga orang anaknya. Klien merasa sudah menjadi ibu yang baik 4) Ideal Diri Klien mengatakan bercita-cita ingin menjadi penyanyi caf karena sudah merasa suaranya bagus, selama dirumah sakit pasien mengatakan ingin cepat pulang 5) Harga diri Klien terkadang masih malu bila berhubungan dengan orang lain karena dia pernahdirawat di Rumah Sakit Jiwac. Hubungan sosial

1) Orang yang Berarti Klien mengatakan orang yang dekat dengan klien dan berarti bagi klien adalah tante klien2) Peran serta dalam Kegiatan Kelompok / Masyarakat

Klien mengatakan kurang aktif mengikuti kegiatan dari kampong tempat tinggal bersama ibunya3) Hambatan dalam Berhubungan dengan Orang Lain

Klien mengatakan dalam berhubungan tidak memiliki hambatan karena klien punya banyak teman d. Spiritual1) Nilai dan Keyakinan

Klien mengatakan bahwa sakit yang dideritanya adalah karena sakit murni dan disebabkan oleh depresi 2) Kegiatan Ibadah Klien mengatakan beragama Islam dan tidak pernah menjalankan sholat 5 waktu,baik sewaktu di rumah maupun di rumah Sakit karena pasien merasa malas8. Status Mental

a. Penampilan Penampilan berpakaian tidak rapi, rambut berantakan, pengguanaan pakaian sesuai b. Pembicaraan Cara berbicara klien keras, cepat dan ketus, tidak mampu memulai pembicaraan, c. Aktivitas motorik Klien tampak tegang, suka berdiam diri dan terkadang tampak gelisah d. Alam perasaan Pasien tampak sedih, terkadang terlihat marah e. Afek Afek pasien datar, pada saat ditanya dan menjawab pertanyaan tidak ada perubahan ekspresi wajah f. Interaksi selama wawancara Selama wawancara pasien tampak kurang kooperatif, mau menjawab perasaan tapi mudah bosan

g. Persepsi Klien mengatakan tidak mendengar bisikan-bisikan yang tidak nyatah. Proses Pikir

Isi Pikir Klien mengatakan tidak takut pada benda-benda tertentu (fobia) dan klien tidak memiliki waham Arus pikir Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Pembicaraan klien singkat dan sampai pada tujuani.

Tingkat Kesadaran Klien mampu mengingat, tempat dan orang dengan baik

j.

Daya Ingat/Memori Memori jangka pendekpasien tidak mengalami ganggun terbukti dengan pasien menyebutkan apa saja yang dilakukan. Pasien masih dapat mengingat tempat, waktu dan orang dengan baik.memori jangka panjang passion juga masih baik, terbukti pasien masih mengingat kejadian yang dialami lebih kurang satu tahun yang lalu

k. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Klien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana l. Pengambilan Keputusan Saat pasien disuruh memilih mandi dulu atau makan dulu pasien memilih mandi dulu karena bila badannya bersih makannya terasa ennak dan nyaman 9. Kebutuhan Persiapan Pulang a. Makan

Pasien makan 3x sehari dan pasien makan sendiri tanpa bantuan orang lain b. BAB/BAK

Pasien mampu BAB/BAK secara mandiri tanpa bantuan orang lain

c.

Mandi

Pasien mandi secara mandiri, pasien mandi 2x sehari, pagi dan sore, mandi dengan air bersih dan sabun, menggosok gigi, keramas bila pasien mau, tubuh pasien terlihat bersih d. Berpakaian

Klien berpakaian secara mandiri, klien ganti baju 1x sehari, penampilan klien rapid an sesuai e. Istirahat dan Tidur

Klien istirahat di tempat tidur, klien biasa tidur malam jam 21.00 05.00. klien istirahat dan tidur cukup f. Pengobatan

Klien minum obat RISP 2 x 2 mg, dan 2 x 100 mg. klien minum obat setelah makan, obat diberikan oleh perawat g. Pemeliharaan Kesehatan

Klien dianjurkan minum obat secara teratur. System pendukungnya adalah keluarga h. Aktivitas di Rumah

Klien mampu memasak, bersih-bersih rumah, merawat anaknya i. Kegiatan di Luar Rumah

Klien mampu melakukan perjalanan baik jalan kaki maupun kendaraaan umum 10. Mekanisme Koping Mekanisme koping mal adaptif karena klien mengatakan kalau ada masalah memilih diam dan menyimpan masalah sendiri, tidak suka curhat dengan orang lain, biasanya bila klien mempunyai masalah mekanisme koping yang dilakukan adalah ingin pergi ngluyur dan minum-minuman keras 11. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. b.

Dukungan kelompok dari keluarga Klien memilih diam jika mempunyai masalah, atau npergi dari rumah

12. Pengetahuan Kurang Tentang Klien mengatakan kurang tahu tentang gangguan jiwa yang dialaminya, klien merasa sehat dan ingin cepat pulang 13. Aspek Medik Risperidon (RISP) 2 x 2 mg Clorpromazin (CPZ) 2 x 100 mg

B.DATA FOKUS dan ANALISA DATA Hari,tanggal Senin,18 Juni 2012 Data Fokus DS : -Klien mengatakan pernah mengalami pengalaman menyenangkan dengan ibu pasien -Klien mengatakan marah dan yang yaitu tidak bertengkar Diagnosa Keperawatan Resiko Perilaku Kekerasan

kecewa dengan suaminya karena tidak mau merawat dirinya DO : -Pasien tampak gelisah -Pasien terlihat sering mondar mandir -Pembicaraan pasien ketus -Pasien tampak kaku dan tegang -Ekspresi pasien saat menjawab

pertanyaan dan tentang suami pasien marah. -Pasien tampak tyegang dan

pandangan mata tajam Senin,18 Juni 2010 DS : -Klien punya mengatakan pengalaman dulu dibenci pernah oleh HDR

buliknya. -Klien mengatakan marah dan

kecawa dengansuami pasien karena suami pasien tidak mau merawat pasien DO : -Klien -Klien kadang lebih sering tidak

menunduk,perasaan mampu,peka terhadap kritikan.

C. POHON MASALAH

Resiko mencedirai diri,orang lain,lingkungan

Resiko Perilaku Kekerasan

HDR

D. 1. 2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko perilaku kekerasan Harga diri rendah

E.

INTERVENSI KEPERAWATAN PERENCANAAN

TGL

NO. DX TUJUAN 1 TUM : Klien tidak melakukan tindakan kekerasan TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya. 1.1. Klien mau membalas salam. 1.2. Klien mau menjabat tangan. 1.3. Klien mau menyebutkan nama. 1.4. Klien mau tersenyum. 1.5. Klien mau kontak mata. 1.6. Klien mau mengetahui nama KRITERIA EVALUASI

INTERVENSI

1.1.1. Beri salam/ panggil nama klien. 1.1.2. Sebutkan nama perawat sambil jabat tangan. 1.1.3. Jelaskan maksud hubungan interaksi. 1.1.4. Jelaskan tentang kotrak yang akan dibuat. 1.1.5. Beri rasa aman dan sikap empati. 1.1.6. Lakukan kontak singkat tapi sering.

perawat. 1.7. Menyediakan waktu untuk kontrak.

2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.

2.1.Klien dapat mengungkap kan perasaannya. 2.2.Klien dapat mengungkap kan penyebab perasaan jengkel/kesal (dari diri sendiri, dari lingkungan/ orang lain).

2.1.1. Beri kesempatan untuk mengung kapkan perasaan nya. 2.1.2. Bantu klien untuk mengung kapkan penyebab jengkel/ kesal.

3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan.

3.1.Klien dapat mengungkap kan perasaan saat marah/jengkel

3.1.1. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami saat marah/jengkel. 3.1.2. Observasi tanda perilaku kekerasan pada klien.

3.2.1. Simpulkan bersama klien 3.2.Klien dapat menyimpulkan tanda-tanda jen