asuhan keperawatan

Download ASUHAN KEPERAWATAN

Post on 20-Jul-2015

87 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

ASUHAN KEPERAWATAN SELAMA PERSALINAN DAN MELAHIRKAN Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pelepasan dan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu. 1. TAHAP PERTAMA PERSALINAN Proses persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur dan di akhiri dengan dilatasi serviks lengkap. Perawatan dimulai ketika wanita melaporkan hal-hal berikut : - awitan kontraksi uterus yang progresif, teratur, yang meningkat kekuatan, frekuensi dan durasi. - Rabas vagina yang mengandung darah ( bloddy show ) - Rabas cairan dari vagina ( selaput ketuban pecah spontan ) 1. PENGKAJIAN Pengkajian dimulai saat pertamakali kontak dengan klien. Pertama yang dikaji apakah wanita tersebut sudah mengalami persalinan sejati dan harus masuk ke rumah sakit. Perbedaan persalinan sejati dan persalinan palsu Persalinan sejati kontraksi

Berlangsung teratur, semakin kuat, lama dan semakin sering Intensitas meningkat saat ibu berjalan Dirasakan di punggung bawah, menjalar ke bagian bawah abdomen Terus berlangsung meskipun berbagai cara dilakukan untuk membuat wanita nyaman

serviks

Menunjukkan perubahan yang progresif ( melunak, menipis dan dilatasi di tandai dengan pengeluaran darah yang banyak ) Semakin bergerak ke posisi anterior, tidak dapat ditentukan tanpa pemeriksaan dalam

janin

Bagian presentasi biasanya telah masuk ke dalam panggul sering disebut janin jatuh ( lightening ). ini membuat wanita lebih mudah bernapas dan pada saat yang

sama, kandung kemih tertekan akibat tekanan ke bawah oleh bagian presentasi Persalinan palsu kontraksi

Berlangsung tidak teratur atau menjadi teratur hanya untuk sementara Dirasakan pada bagian belakang atau pada abdomen diatas pusat Sering kali berhenti saat ibu berjalan atau mengubah posisi Seringkali dapat dihentikan jika dilakukan tindakan untuk membuat wanita menjadi nyaman

serviks

Mungkin lunak, tapi tidak ada perubahan signifikan dalam penipisan atau dilatasi atau tidak ada bukti bloddy show Sering berada pada posisi posterior, tidak dapat diketahui tanpa pemeriksaan dalam

janin

Bagian presentasi biasanya belum masuk kedalam panggul.

Pengkajian merupakan prioritas utama. Perawat akan mengkaji system secara rinci melalui wawancara, pengkajian fisik, dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan status persalinan wanita.

Formulir penerimaan

Dapat memberi perawat arahan untuk memperoleh informasi penting dari seorang wanita yang akan melahirkan. Sumber informasi tambahan dapat diperoleh dari : 1. Catatan prenatal Perawat yang bertugas di bagian penerimaan meninjau kembali catatan prenatal untuk mengidentifikasi kebutuhan dan resiko individual wanita itu. Apabila wanita itu tidak menjalani perawatan prenatal, gali alasan yang mendasari hal tersebut. Apabila wanita itu merasa tidak nyaman, perawat sebaiknya mengajukan pertanyaan di antara kontraksi, ketika wanita itu dapat berkonsentrasi dengan lebih baik. Apabila ini bukan persalinan dan pengalaman melahirkan pertama, penting bagi wanita itu untuk mencatat karakteristik pengalaman sebelumnya. 2. Wawancara Keluhan atau alasan utama wanita datang ke rumah sakit di tentukan dalam wawancara. Keluhan utama dapat berupakantong airnya pecah dengan atau tanpa kontraksi. Wanita di minta untuk mengingat kembali peristiwa pada hari-hari sebelumnya. Ia

diperiksa untuk melihat tanda tanda prodromal persalinan dan awal terjadinya kontraksi yang teratur. Ia diminta untuk menjelaskan hal-hal berikut : - Frekuensi dan lama kontraksi - Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi (mis., sakit pinggang, rasa tidak enak pada suprapubis) - Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat ibu berjalan atau berbaring - Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina - Status membran amnion, misalnya rembesan cairan apabila diduga cairan amnion telah keluar, tanyakan tanggal dan jam pertama kali cairan keluar, tanyakan juga warna cairan. Seringkali pemeriksaan dengan speculum steril dan tes nitrazin ( PH ) atau tes pakis ( fern test ) dapat memastikan membrane telah pecah atau belum. Bloddy show dibedakan dari pendarahan karena show berwarna merah muda dan terasa lengket karena berlendir. Mula-mula show yang keluar sedikit, lama kelamaan bertambah banyak seiring penipisan dan dilatasi serviks. Untuk mengetahui status pernapasan wanita perawat menanyakan apakah wanita menderita pilek atau gejala-gejala yang berkaitan dengan pernapasan, hidung tersumbat sakit tenggorok atau batuk. Kaji kembali adanya alergi terhadap obat yang diberikan secara rutin seperti meperidin ( Demerol ) atau lidokain ( Xylocaine ). Respon alergi dapat menyebabkan pembengkakan selaput lender pada system pernapasan. Muntah dapat menyebabkan komplikasi pada suatu persalinan normal. Perawat juga perlu menyiapkan wanita untuk menghadapi kemungkinan perubahan rencana . permintaan pada rencana persalinan dapat berupa memilih orang yang akan menemaninya pada saat bersalin, mengenakan pakaian sendiri, membawa bantal, mendengar musik, membuat video persalinan dan melahirkan, memilih metode pereda nyari, posisi melahirkan, membiarkan ayah memotong tali pusat, dan segera menyusui bayi setelah melahirkan ( Myles, 1989 ). 3. Factor-faktor psikososial Interaksi verbal Apakah wanita bertanya, meminta apa yang diperlukan, berbicara pada orang-orang yang mendukungnya, berbicara dengan bebasatau hanya berespon saja. Bahasa tubuh Apakah tampak santai, tingkat kecemasan, pendukungnya,posisinya kaku atau berbaring, keletihannya dan banyak istirahat yang dilakukannya, dimana pasangannya duduk, Kemampuan persepsi Apakah ia memahami apa yang perawat katakana ?hambatan dalam bahasa?dapatkah ia mengulang kembali apa yang disampaikan?dsb.

Tingkat ketidaknyamanan Sejauh mana wanita itu mengekspresikan apa yang dialami?reaksinya terhadap kontraksi, tanda-tanda non verbal dari nyeri yang dialami. Stres dalam persalinan Tanggungjawab perawat terhadap wanita yang sedang bersalin adalah menjawab pertanyaan atau berupa mencari jawaban untuknya, memberi dukungan , merawat klien bersama dengan orang yang diinginkan wanita itu menjadi penasihatnya. 4. Faktor budaya Adalah penting untuk mengetahui latar belakang etnik/ budaya wanita untuk mengantisipasi intervensi perawatan yang mungkin perlu ditambahkan atau duhilangkan dalam rencana perawatan individu. Wanita yang tidak berbahasa Indonesia dalam persalinan Tingkat kecemasan wanita selama bersalin akan meningkat jika ia tidak memahami apa yang terjadi pada dirinya atau yang disampaikan kepadanya. Ini dapat dan sering terjadi pada wanita yang tidak berbahasa Indonesia ( Bentz, 1980 ). Hal ini menimbulkan stress pada tingkat tertentu. Masalah pada wanita yang tidak berbahasa Indonesia ini akan semakin berat karena mereka seringkali merasa sangat bingung untuk mengatasi keadaan mereka. Kadang-kadang mereka membawa pendukung yang berkomunikasi dalam berbahasa Inggris bersama mereka. Kapan mulai dirawat Kontraksi yang terasa kuat dan teratur tetapi bukan merupakan kontraksi persalinan sejati karena tidak menyebabkan dilatasi serviks.akan tetapi, jika wanita itu tinggal jauh dari rumah sakit, ia dapat masuk ke rumah sakit pada awal persalinan. 5. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan awal menentukan waktu dimulainya persalinan sejati. Hasil pemeriksaan merupakan dasar pengkajian kemajuan persalinan, pengetahuan tentang kehamilan, pemeriksaan awal yang cermat, dan pengamatan kemajuan kehamilan merupakan hal-hal yang penting selama proses persalinan. Contoh pengkajian minimal pasien bereiko rendah pada tahap pertama persalinan Pengkajian frekuensi Tekanan darah setiap 1 jam Denyut nadi setiap 1 jam Suhu setiap 4 jam, setiap 2 jam ketika ketuban pecah

aktivitas rahim setiap 1 jam sampai aktif setiap 30 menit jika aktif masukan dan haluaran setiap 8 jam, dipstick urine untuk protein, keton setiap berkemih distensi kandung kemih setiap 1 jam show setiap 1 jam denyut jantung janin setiap jam pada tahap laten,setiap 30 menit pada tahap aktif,jika ketuban pecah periksa dalam jika diperlukan untukmengetahui kemajuan persalinan 1. untuk memastikan perubahan saat gejala muncul ( mis, kekuatan, durasi, peningkatan jumlah show, ketuban pecah, wanita merasakan tekanan pada rectum 2. untuk menentukan apakah dilatasi danpenurunan kepala telah cukup supaya klien dapat diberi analgesi atau anastesi 3. untukmengkaji kembali kemajuan jika persalinan berlangsung lebih lama dari yang diperkirakan 4. untuk menetukan stasiun bagian presentasi 6. Pengkajian system umum Pengkajian system secara singkat perlu dilakukan oleh perawat, termasuk pemeriksaan jantung,paru-paru, dan kulit. Adanya edema di tungkai, di muka, di tangan dan refleks tendon dalam. 6.1. Perasat leopold (palpasi abdomen) Setelah berada di tempat tidur, perawat memintanya untuk bernaring telentang sebentar sehingga perawat dapat melakukan perasat leopold (prosedur 21-1). Perasat ini memberi petunjuk mengenai (1) jumlah janian, (2) bagian presentasi, letak dan sikap janin, (3) seberapa jauh penurunan janian kedalam panggul, dan (4) lokasi pmi dan ddj pada abdomen wanita. 6.2 Auskultasi denyut jantung janin Penting bagi wanita untuk mengerti kaitan lokasi pmi djj dengan presentesi, letak dan posisi janin. Pengkajian resiko tinggi komplikasi persalinan dapat didiagnosis berdasarkan variasi factor-faktor ini. Pmi djj adalah tempat abdomen ibu, dimana djj paling keras

terdengar. Tempat ini biasanya dipunggung janin. PMI juga membantu penentuan posisi janin. Pada presentasi verteks, djj terdengar dibawah umbilicus ibu, baik paa kuadran bawah kiri atau kanan abdomen. Pada presentasi sunsang, djj terdengar di atas umbilicus ibu. Dengan turunnya janin dan terjadinya rotasi dalam, djj terdengar pada tempat yang lebih rendah dan lebih dekat ke garis tengah abdomen ibu. 6.3 Peng