Nama Peserta : dr. Laili Khairani

Nama Wahana : RSAD Wirabhakti Tk IV Mataram

Topik : Asma Anak

Tanggal (kasus) : September 2015

Nama Pasien : An. S No. RM : 032344

Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :

dr. Made Hasri Dewi

dr. Ni Gusti Made Noviani

Tempat Presentasi : Aula RSAD Wirabhakti Tk IV Mataram

Objektif Presentasi: Tatalaksana Asma pada Anak

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien:An. S, 11 tahun, prempuan,

Mataram No. RM: 032344

Nama Klinik: RSAD Wirabhakti Tk IV

MataramTelp:

Terdaftar sejak:

Deskripsi: Anak perempuan, 11 tahun. Datang dengan keluhan sesak sejak

semalam, sesak dirasakan semakin memberat. Batuk (+) sejak sehari yang lalu,

batuk dikeluhkan berdahak, pilek (+)

Tujuan: Tatalaksana Asma pada Anak

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran klinis: tampak sesak, nafas cepat

2. Riwayat Pengobatan: sebelumnya diberikan nebulisasi di PPK 1 sebanyak 2

kali

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: memiliki riwayat sesak sejak 2 tahun yang lalu dan

terkahir di opname dengan keluhan sesak pada tahun 2014

4. Riwayat keluarga: Keluarga pasien ada yang memiliki keluhan sesak yaitu ibu pasien

5. Riwayat pekerjaan: (-)

6. Lain-lain: -

Daftar Pustaka:

1. WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah sakit. 2008 : Departemen

Kesehatan. Bina Pelayanan Medik.

2. Departemen Kesehatan. Panduan Sosialisasi Tatalaksana Diare Pada Balita. 2011 :

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Pengendalian

Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.

3. Irwanto,Roim A, Sudarmo SM.Diare akut anak dalam ilmu penyakit anak diagnosa dan

penatalaksanaan ,Ed Soegijanto S : edisi ke 1 jakarta 2002 : Salemba Medika

4. Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen disre pada bayi dan anak.

Dikutip dari URL : http://www.pediatrik.com/

5. Firmansyah A. Terapi probiotik dan prebiotik pada penyakit saluran cerna. dalam Sari

pediatric Vol 2,No. 4 maret 2001

Hasil Pembelajaran:

1. Tatalaksana Asma pada Anak

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Anak perempuan, usia 11 tahun. Datang dengan membawa rujukan dari PPK 1 dengan

diagnosis Asma Bronkial eksaserbasi akut. Pasien mengeluhkan sesak sejak semalam,

sesak dirasakan semakin lama semakin memberat. Batuk (+) berdahak sejak 2 hari yang

lalu, pilek (+).

Pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, dan terakhir opname di RS pada

akhir tahun 2014.

Riwayat pengobatan: nebulisasi combivent sebanyak 2 kali di PPK 1

2. Objektif :

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

KU : Sedang

Nadi : 100 kali/menit

Nafas : 25 kali/menit

Suhu : 36,7 0 C

Kepala : mata cekung (-)

THT : tonsil tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Thorak :

Inspeksi : simetris (+), retraksi subkostae (+), gerakan napas simetris

Palpasi : gerakan napas simetris

Perkusi : sonor +/+, batas jantung normal

Paru : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing +/+

Jantung : irama teratur, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastik (-), hepar lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik, oedem (-)

3. Assesment :

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan didapatkan kasus Asma Bronkial eksaserbasi akut

ASMA ANAK

Asma didefinisikan sebagai gangguan inflamasi kronik saluran respiratorik dengan

banyak sel yang berperan khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. pada orang yang

rentan, inflamasi ini menyebabkan episode wheezing berulang, sesak napas, rasa dada

tertekan, dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan

dengan penyempitan saluran respiratorik yang luas namun bervariasi, yang paling tidak

sebagian bersifat reversible baik secara spontan maupun dengan pengobatan.

Pedoman Nasional Asma Anak menggunakan definisi yang praktis dalam bentuk

definisi operasional yaitu wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik sebagai berikut:

timbul secara episodic dan/atau kronik pada malam/dini hari (nocturnal), musiman, adanya

factor pencetus di antaranya aktivitas fisis, dan bersifat reversible baik secara spontan

maupun dengan pengobatan, serta adanya riwayat asma atau atopi lain pada

pasien/keluarganya, sedangkan seba-sebab lain sudah disingkirkan.

Patofisiolgi Serangan Asma

Serangan asma terjadi apabila terpajan allergen sebagai pencetus. Pajanan allergen

tersebut menyebabkan terjadinya bronkokonstriksi, edema dan hipersekresi saluran napas

dengan hasil akhir berupa obstruksi saluran napas bawah sehingga terjadi gangguan ventilasi

berupa kesulitan napas pada saat ekspirasi (air trapping).

Terperangkapnya udara saat ekspirasi mengakibatkan peningkatan tekanan CO2 dan

pada akhirnya menyebabkan penurunan tekanan O2 dengan akibat penimbunan asam laktat

atau asidosis metabolic. Adanya obstruksi juga akan menyebabkan terjadinya hiperinflasi

paru yang mengakibatkan tahanan paru meningkat sehingga usaha napas meningkat. Usaha

napas terlihat nyata pada saat ekspirasi sehingga dapat terlihat ekspirasi yang memanjang

atau wheezing.

Adanya peningkatan tekanan CO2 dan penurunan tekanan O2 serta asidosis dapat

menyebabkan vasokonstrikso pulmonary yang berakibat pada penurunan surfaktan.

Penurunan surfaktan tersebut dapat menyebabkan keadaan atelektasis. Selain itu, hipersekseri

akan mengakibatkan sumbatan akibat sekresi yang banyak (mucous plug) dengan akibat

atelektasis.

Diagnosis dan Klasifikasi

Sehubungan dengan kesulitan mendiagnosis asma pada anak kecil, khususnya anak di

bawah 3 tahun, respons yang baik terhadap obat bronkodilator dan steroid sistemik (5 hari)

dan dengan penyingkiran penyakit lain diagnosis asma menjadi lebih definitive. Untuk anak

yang sudah besar (>6 tahun) pemeriksaan faal paru sebaiknya dilakukan. Uji fungsi paru yang

sederhana dengan peak flow meter, atau yang lebih lengkap dengan spirometri. Uji provokasi

bronkus dengan histamine, metakolin, latihan (exercise), udara kering dan dingin, atau

dengan NaCl hipertonis, sangat menunjang diagnosis.

Pada anak dengan gejala dan tanda asma yang jelas, serta respons terhadap pemberian

obat bronkodilator baik sekali, maka tidak perlu pemeriksaan diagnostic lebih lanjut. Bila

respons terjadap obat asma tidak baik, sebelum memikirkan diagnosis lain. Bila respons

terhadap obat asma tidak baik, sebelum memikirkan diagnosis lain, maka perlu dinilai dahulu

beberapa hal. Hal yang perlu dievaluasi adalah apakah penghindaran terhadap pencetus sudah

dilakukan, apakah dosis obat sudah adekuat, cara dan waktu pemberiannya sudah benar, serta

ketaatan pasien baik. Bila semua aspek sudah dilakukan dengan baik dan benar maka perlu

dipikirkan kemungkinan diagnosis bukan asma atau asma dengan penyakit penyerta.

Klasifikasi Asma Anak

Parameter klinis,

fungsi paru,

laboratorium

Ringan Sedang Berat Ancaman henti

napas

Sesak timbul –

pada saat

(breathless)

Berjalan

Bayi : menangis

Berbicara

Bayi : tangis

pendek dan

lemah, kesulitan

makan

Istirahat

Bayi : Berhenti

makan

Bicara Kalimat Penggal Kalimat Kata-kata

Posisi Bisa berbaring Lebih suka

duduk

Duduk

bertopang

lengan

Kesadaran Mungkin

irritable

Biasanya

irritable

Biasanya

irritable

Kebingungan

Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata

Mengi Sedang, sering

hanya pada

akhir ekspirasi

Nyaring,

sepanjang

ekspirasi, ±

inspirasi

Sangat nyaring,

terdengar tanpa

stetoskop

Sulit/tidak

terdengar

Sesak napas Minimal Sedang Berat

Otot bantu napas Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan

paradox torako

abdominal

Retraksi Dangkal,

retraksi

interkosta

Sedang,

ditambah

retraksi

suprasternal

Dalam,

ditambah napas

cuping hidung

Dangkal/hilang

Laju napas Meningkat Meningkat Meningkat Menurun

Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi

Pulsus

paradoksus

(pemeriksaannya

tidak praktis)

Tidak ada < 10

mmHg

Ada 10-20

mmHg

Ada > 20 mmHg Tidak ada tanda

kelelahan otot

napas

PEFR atau FEV

Prabronkodilator

Pasca

bronkodilator

(% nilai dugaan/

> 60%

> 80%

% nilai terbaik)

40-60 %

60-80 %

< 40%

< 60%, respons

< 2 jam

SaO2 % > 95 % 91-95 % ≤ 90%

PaO2 Normal

(biasanya tidak

perlu diperiksa)

> 60 mmHg < 60 mmHg

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

Penatalaksanaan

Secara umum Konsensus Nasional juga masih menggunakan alur tersebut dengan beberapa perubahan dan penambahan. Dalam alur tersebut terlihat bahwa jika tata laksana dalam suatu derajat penyakit asma sudah adekuat namun responsnya tetap tidak baik dalam 6-8 minggu, maka derajatnya berpindah ke yang lebih berat. Sebaliknya jika asmanya terkendali dalam 6-8 minggu, maka derajatnya beralih ke yang lebih ringan.

Asma Episodik Jarang (asma ringan) Asma episodik jarang cukup diobati dengan bronkodilator beta-agonis hirupan kerja pendek bila perlu saja, yaitu jika ada gejala/serangan.`Anjuran ini tidak mudah dilakukan berhubung obat tersebut mahal dan tidak selalu tersedia di semua daerah. Di samping itu pemakaian obat hirupan (metered dose inhaler) memerlukan pelatihan yang benar (untuk anak besar), dan membutuhkan alat bantu (untuk anak kecil/bayi) yang juga tidak selalu ada dan mahal harganya.

Bila obat hirupan tidak ada/tidak dapat digunakan maka beta-agonis diberikan peroral. Sebenarnya kecenderungan saat ini teofilin makin kurang perannya dalam tata laksana asma karena batas keamanannya sempit. Namun mengingat di Indonesia obat betaagonis oral tidak selalu ada maka dapat digunakan teofilin dengan memperhatikan kemungkinan timbulnya efek samping.7 Di samping itu penggunaan beta-agonis oral tunggal dengan dosis besar seringkali menimbulkan efek samping berupa palpitasi. Hal ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosisnya serta dikombinasi dengan teofilin.Konsensus Internasional III dan juga Konsensus Nasional seperti terlihat dalam klasifikasi asmanya tidak mengajurkan pem-berian anti-inflamasi untuk asma ringan.2 Di lain pihak, untuk asma intermiten (derajat 1 dari 4) GINA menganjurkan penggunaan kromoglikat sebelum aktivitas fisis atau pajanan dengan alergen. Bahkan untuk asma persisten ringan (derajat 2 dari 4) GINA sudah menganjurkan pemberian obat pengendali (controller) berupa anti-inflamasi yaitu steroid hirupan dosis rendah, atau kromoglikat hirupan.1 Sebagai catatan, GINA menggunakan istilah obat pengendali (controller) untuk istilah profilaksis yang digunakan oleh Konsensus Internasional. Obat pengendali diberikan tiap hari, ada atau tidak ada serangan / gejala. Sedangkan obat yang diberikan saat serangan disebut obat pereda (reliever).Konig menemukan bukti bahwa dengan mengikuti panduan tata laksana yang lazim, yaitu hanya memberikan bronkodilator tanpa anti-inflamasi pada asma ringan, ternyata dalam jangka panjang (+8 tahun) pada kelompok tersebut paling sedikit yang mengalami perbaikan derajat asma. Di lain pihak, asma sedang yang mendapat kromoglikat, dan asma berat yang mendapat steroid hirupan, menunjukkan perbaikan derajat asma yang lebih besar. Perbaikan yang dimaksud adalah menurunnya derajat asma, misalnya dari berat ke sedang atau ringan, bahkan sampai asmanya asimtomatik.8

Asma episodek Sering (asma Sedang)

Jika penggunaan beta-agonis hirupan sudah lebih dari 3x perminggu (tanpa menghitung penggunaan pra aktivitas fisis), atau serangan sedang/berat terjadi lebih dari sekali dalam sebulan, maka penggunaan antiinflamasi sebagai pengendali sudah terindikasi.2 Antiinflamasi lapis pertama yang digunakan adalah kromoglikat, dengan dosis minimal 10 mg 3-4 kali perhari. Obat ini diberikan selama 6-8 minggu, kemudian dievaluasi hasilnya. Jika asma sudah terkendali, pemberian kromoglikat dapat dikurangi menjadi 2-3 kali perhari. Sampai sekarang, obat ini tetap paling aman untuk pengendalian asma anak, dan efek sampingnya ringan, yaitu sesekali menyebabkan batuk.2 Nedokromil merupakan obat satu golongan dengan kromoglikat yang lebih poten dan tidak menyebabkan batuk. Di luar negeri obat ini sudah diijinkan pemakaiannya untuk anak >2 tahun. Namun untuk di Indonesia saat ini ijin yang ada untuk anak >12 tahun.

Untuk asma persisten ringan (derajat 2 dari 4) GINA menganjurkan pemberian steroid hirupan(utama) atau kromoglikat hirupan (alternatif ) sebagai obat pengendali. Sedangkan untuk asma persisten sedang (derajat 3 dari 4) GINA merekomendasikan steroid hirupan tanpa memberi tempat untuk kromoglikat.1

Menurut hemat kami, seyogyanya untuk obat pengendali tetap dimulai dengan kromoglikat dahulu. Jika tidak berhasil baru diganti dengan steroid hirupan. Mengenai obat antihistamin baru non-sedatif (misalnya ketotifen), penggunaannya dapat dipertimbangkan pada anak balita dan/atau asma tipe rinitis.

Asam Persisten (Asma Berat)Jika setelah 6-8 minggu kromoglikat gagal mengendalikan gejala, dan beta-agonis hirupan tetap diperlukan >3x tiap minggu maka berarti asmanya termasuk berat. Sebagai obat pengendali pilihan berikutnya adalah obat steroid hirupan. Cara pemberian steroid hirupan apakah dari dosis tinggi ke rendah selama gejala masih terkendali, atau sebaliknya dari dosis rendah ke tinggi hingga gejala dapat dikendalikan, tergantung pada kasusnya. Dalam keadaan tertentu, khususnya pada anak dengan penyakit berat, dianjurkan untuk menggunakan dosis tinggi dahulu, disertai steroid oral jangka pendek (3-5 hari). Selanjutnya dosis steroid hirupan diturunkan sampai optimal.2

Steroid hirupan biasanya efektif dengan dosis rendah. Dalam penggunaan beklometason atau budesonid dengan dosis 200 mg/hari, belum pernah dilaporkan adanya efek samping jangka panjang. Dosis yang masih dianggap aman adalah 400 mg/hari. Di atas itu dilaporkan adanya pengaruh sistemik minimal, sedangkan dengan dosis 800 mg/hari agaknya mulai berpengaruh terhadap poros hipotalamus-hipofisisadrenal sehingga dapat berdampak terhadap pertumbuhan. Efek sistemik steroid hirupan dapat dikurangi dengan penggunaan alat bantu berupa perenggang (spacer) yang akan meningkatkan deposisi obat di paru dan mengurangi deposisi di daerah orofaringeal sehingga mengurangi absorbsi sistemik.

Setelah dengan pemberian steroid hirupan dicapai fungsi paru yang optimal atau klinis perbaikan yang mantap selama 1-2 bulan, maka dosis steroid dapat dikurangi bertahap sehingga dicapai dosis terkecil yang masih bisa mengendalikan asmanya. Sementara itu penggunaan beta-agonis sebagai obat pereda tetap diteruskan.

Asma Sangat BeratBila dengan terapi di atas selama 6-8 minggu asmanya tetap belum terkendali maka pasien dianggap menderita Asma sangat berat (bagian dari Asmapersisten). Penggunaan beta-agonis (kerja pendek) hirupan >3x sehari secara teratur dan terus menerus diduga mempunyai peran dalam peningkatan morbiditas dan mortalitas asma. Oleh karena itu obat dan cara peng-gunaannya tersebut sebaiknya dihindari. Tetapi jika dengan steroid hirupan dosis sedang (400- 600 mg/hari) asmanya belum terkendali, maka perlu dipertimbangkan tambahan pemberian beta-agonis kerja panjang, atau beta-agonis lepas terkendali, atau teofilin lepas lambat.6 Dahulu beta-agonis dan teofilin hanya dikenal sebagai bronkodilator saja. Namun akhir-akhir ini diduga mereka juga mempunyai efek anti-inflamasi.Jika dengan penambahan obat tersebut asmanya tetap belum terkendali, obat tersebut diteruskan dan dosis steroid hirupan dinaikkan, bahkan mungkin perlu diberikan steroid oral. Langkah ini diambil hanya bila bahaya dari asmanya lebih besar daripada bahaya efek samping obat.6 Untuk steroid oral sebagai dosis awal dapat diberikan 1-2 mg/kgBB/hari. Dosis kemudian diturunkan sampai dosis terkecil yang diberikan selang hari pada pagi hari.

PEMBAHASAN

Pada pasien ini didiagnosis dengan diare pada anak, dikarenakan pada pasien

dikeluhkan BAB cair tanpa ampas dengan frekuensi > 5 kali sehari, dan dialami oleh pasien

sejak kemarin. Hal ini berdasarkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan

diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat

disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut. Kemudian

berdasarkan anamnesis tidak terdapatnya lendir atau darah, dan berdasarkan hal tersebut

etiologi dari diare pada pasien adalah rotavirus. Dan berdasarkan patogenesis terjadinya diare

yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanan dan minuman sampai ke

enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak

diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak

dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid

osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare. Dan pada pasien tidak

terdapat tanda-tanda dehidrasi, dimana pada pasien keadaan umumnya baik, mata normal

(tidak cowong), bibir masih tampak basah dan tidak tampak kehausan. Sehingga pada pasien

tersebut dapat didianosis dengan Diare Akut Tanpa Dehidrasi.

1. Planning

Terapi

Prinsip tatalaksana diare pada anak ada 3 hal yaitu terapi rehidrasi, pemberian zinc dan

lanjutkan pemberian makanan.

Oralit

Untuk anak usia < 2 tahun berikan oralit sebanyak 50 sampai 100 ml setiap kali BAB.

Cara pembuatan oralit, satu bungkusnya dilarutkan menggunakan air minum sebanyak

200ml. Meminumkannya sedikit-sedikit namun sering, dan jika anak muntah maka

tunggu 10 menit terlebih dahulu kemudian lanjutkan pemberian.

Zinc 1 x 1tablet

Untuk anak berusia > 2 bulan, berikan tablet zinc selama 10 hari. Dan untuk anak usia

< 6 bulan berikan ½ tablet (10mg) per harinya.

L-bio 1 x 1 saset

Syr. Paracetamol 3 x 1 cth

Lanjutkan pemberian makanan pendamping ASI.

Pendidikan

Edukasi tentang kebersihan diri dan makanan untuk pencegahan agar penyakit ini tidak

menular dan kambuh kembali. Pada balita harus memperhatikan kebersihan alat-alat

makan yang digunakan, seperti botol susu yang sebaiknya direbus atau direndam dengan

air panas sebelum digunakan.

Konsultasi

Konsultasi Spesialis Penyakit Anak jika timbul penyulit.

Kontrol

Jika ada keluhan

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Tatalaksana diare akut tanpa

dehidrasi

Rawat jalan Tampak perbaikan klinis

KIE Selama dirumah Ibu pasien mendapat penjelasan

mengenai cara pemberian zink dan

oralit. Serta hal-hal yang harus

diperhatikan oleh ibu, agar diare

pada anak tidak berulang.

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal ..................................... telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Laili Khairani

Dengan judul/topik : Diare Akut Tanpa Dehidrasi

Nama Pendamping : dr. Made Hasri Dewi / dr. Ni Gusti Made Noviani

Nama Wahana : RSAD Wira Bhakti Tk IV Mataram

No. Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.

Pendamping

dr. Made Hasri Dewi / dr. Ni Gusti Made Noviani