Asma Pada Anak

Riandino Suryo R1010.211.019

DEFINISI

• Asma adalah suatu proses inflamasi kronis yang khas, melibatkan dinding saluran respiratorik, dan menyebabkan terbatasnya aliran udara serta teradinya penyempitan saluran respiratori

PREVALENSI

• Prevalensi total asma di dunia diperkirakan 7,2% (6% pada dewasa, dan 10% pada anak)

• Angka kematian mencapai 3,8 juta per 1 juta anak dan lebih tinggi pada orang kulit hitam 4,6 kali lebih tinggi

FAKTOR RESIKO

• Jenis Kelamin– Prevalensi asma pada anak laki-laki sampai usia 10

tahun adalah 1,5 sampai 2 kali lipat anak perempuan dengan rasio• 3:2 pada usia 6-11 tahun• 8:5 pada usia 12-17 tahun• Sebanding pada orang dewasa 30 tahun

• Usia– 25% anak dengan asma persisten mendapat

serangan pada usia < 6 bulan, 75% mendapat serangan pertama sebelum usia 3 tahun

• Riwayat Atopi– Pada anak usia 16 tahun dengan riwayat asma

akan terjadi serangan 2 kali lipat jika anak pernah mengalami hay fever, rinitis alergi, atau eksema.

• Lingkungan– Alergen di lingkungan hidup meningkatkan risiko

penyakit asma seperti serpihan kulit binatang piaraan, tungau debu rumah, jamur, kecoa (MMM, 2001)

• Ras– Rata-rata prevalens adalah 57,8% per 1000

penduduk pada orang kulit hitam dan 50,8% per 1000 penduduk pada orang kulit putih

• Asap Rokok– Anak yang terpajan asap rokok lebih tinggi resiko

dimulai sejak janin dalam kandungan, berlangsung terus setelah anak dilahirkan. Kejadian eksaserbasi lebih tinggi, umumnya fungsi paru lebih buruk

• Outdoor air pollution– Partikel halus di udara seperti debu jalan raya,

nitrat dioksida, karbon monoksida, atau SO2

• Infeksi Respiratorik

Perjalanan Alamiah

Penelitian TCRS (Tucson Children Respiratory’s Study) di Arizona AS terdapat 3 fenotipe mengi:

• Transient Early Wheezing• Wheezing of late onset• Persistent Wheezing

• Transient Early Wheezing– Terdapat pada kebanyaan anak usia 3 tahun pertama

kehidupan, yang gejalanya hanya timbul sekali (tidak sering), dan tidak ditmbul lagi pada usia 6 tahun

– Anak pada kelompok ini tidak mempunyai riwayat keluarga asma, dermatitis atopi, eosinofilia, dan peningkatan IgE

– Faktor Resiko Utama adalah Penurunan Fungsi paru sebelum terkena penyakit infeksi saluran napas bawah, Ibu merokok selama kehamilan, ibu usia muda

• Wheezing of late onset– Tidak pernah mengalami penyakit saluran napas

bawah yang disertai mengi, tapi mengalami mengi pada usia 6 tahun

– Lebih sering ditemukan dengan ibu asma, anak laki-laki, ada riwayat rinitis pada tahun pertama

– Fungsi paru tidak berbeda bermakna dengan orang normal

• Persistent Wheezing– Paling sedikit satu kali penyakit saluran

pernapasan bawah dengan mengi dalam 3 tahun pertama dan terus menetap sampai usia 6 tahun

– Mempunyai ibu dengan riwayat asma lebih banyak– Pada masa bayi, fungsi paru tidak berbeda

bermakna, tapi menurun pada usia 6 tahun dengan peningkatan IgE

Patogenesis dan Patofisiologi Asma Anak

• Konsep Patogenesis– Merupakan proses inflamasi kronis, perlukaan

epitel bronkus yang merangasang proses reparasi/perbaikan yang menghasilkan perubahan struktural fungsional yang menyimpang pada saluran respirasi (Airway Remodelling)

• Gen Asma– Asma merupakan complex genetic disorders dengan

sekitar 80 gen diantaranya gen ADAM-33 (a disintegrin and metalloprotease-33) dikatikan dengan hiperreaktivitas bronkus dan AR (airway Remodelling)

– Ekspresi molekul ditemukan pada sel otot polos saluran respirasi, miofibroblas, dan fibroblas

– Gangguan ADAM-33 merupakan dasar abnormalitas yang menyebabkan hiperreaktivitas dan remodelling saluran respirasi

• Epitel-Mesenchymal Trophic Unit– Epitel saluran respiratori dan jaringan mesenkim di

bawahnya sebagai “trophic unit” bahwa inflamasi dan remodeling berlangsung paralel

– Secara embriogenesis EMTU untuk Remodeling fisiologis saluran respirasi untuk meregulasi pertumbuhan dan percabangan saluran respiratorik.

– Mengatur keseimbangan EGF, FGF, TGF-Beta

• Pada pasien Asma EMTU teraktivasi menyebabkan remodeling patologis dan proliferasi Airway Smooth Muscle dengan 3 tahap:– Inisiasi kepekaan epitel bronkus terhadap inhalan

lingungan– Propagasi aktivasi fibroblas dan miofibroblas di bawah

epitel oleh faktor pertumbuhan– Amplifikasi aktivasi miofibroblas

• melepaskan GF proliferasi miofibroblas dan ASM, deposisi ECM AR

• Sitokin dan Kemokin Th2 mengeluarkan IL-4 dan IL-3 yang berinteraksi dengan EMTU dan perberat Remodeling

Mekanisme Imunologis inflamasi saluran respiratori

Antigen + Sel dendritik Limfosit Th0 (naif)

Th-1 (IFN-Gama, IL-2) Th-2

IL-4, IL-13 IgE

IL-9, IL-4 Sel mast

IL-3 Basofil

IL-3, IL-5, GMCSF Eosinofil

Mediator inflamasi ( histamin, prostaglandin,

leukotrien, enzim)

Hiperreaktivitas BronkusObstruksi jalan napasGejala Asma

Imunitas Seluler dan inflamasi neutrofilik

• Reaksi Fase Awal (early phase reaction)– Dihasilkan oleh ativasi sel-sel yang sensitif

terhadap alergen IgE spesifik terutama sel mast dan makrofag histamin, proteolitik, enzim glikolitik, heparin, PG, LT, adenosin dan Oksigen reaktif induksi kontraksi otot polos saluran respiratori dan stimulasi saraf aferen, hipersekresi mukus, vasodilatasi dan kebocoran mikrovaskuler

• Reaksi Fase Lambat– Timbul beberapa jam lebih lambat dihasilkan dari

aktivasi dari sel-sel eosinofil, sel T, basofil, neutrofil, dan makrofag

– 2-4 jam fase lambat Th2 IL-2, IL-5, GMCSF untuk pengerahan dan aktivsi sel-sel inflamasi reaksi fase lambat semakin lama semakin kuat

• Remodeling Saluran Respirasi– Terjadi deposisi jaringan ikat, perubahan strutkur

saluran respirasi melalui proses dediferensiasi migrasi, diferensiasi, maturasi struktur sel

– Kombinasi kerusakan sel epitel, perbaikan sel epitel, ketidak seimbangan Matrix metalloproteinase dan Tissue inhibitor of metallo proteinase, produksi TGF-B, proliferasi miofibroblas proses remodelling

Lingkungan (Alergen, polutan, infeksi)

EpitelMiofibroblas

Pembuluh darahSaraf

Oot polos

Sel dendritik

Sel T

IgESel

Mast, Basofil

Eosinofil Makrofag

Inflamasi

Asma

Remodelling

• Konsekuensi Remodelling– Peningkatan massa otot polos spasme bronus makin

berat selama eksaserbasi– Peningkatan kelenjar mukus sekresi mukus penting

selama eksaserbasi– Sel inflamasi yang menetap proses inflamasi tetap

berjalan– Pelepasan faktor pertumbuhan fibrogenik deposisi

kolagen– Elastolisis penurunan elastisitas dinding saluran

respirasi

DIAGNOSIS

• Dianosis berdasarkan klasifikasi GINA:– Ringan– Sedang– Berat

Parameter Klinis, fungsi paru,

laboratorium

ringan sedang berat

Tanpa ancaman henti napas

Ancaman henti napas

Sesak (breathless)

BerjalanBayi: menangis keras

BerbicaraBayi: tangis pendek dan lemah, kesulitan menyusu/makan

IstirahatBayi: tidak mau minum makan

Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk bertopang lengan

Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata

Kesadaran Mungkin irritable Biasanya irritable Biasanya irritable kebingungan

Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata

Mengi Sedang, sering hanya pada akhir ekspirasi

Nyaring, serpanjang ekspirasi dan inspirasi

Sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop sepanjang inspirasi dan ekspirasi

Sulit/tidak terdengar

Penggunaan otot bantu respiratorik

Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradoks torako-abdominal

Retraksi Dangkal, restraksi interkostal

Sedang, ditambah retraksi suprasternal

Dalam, ditambah napas cuping hidung

Dangkal/hilang

Frekuensi napas Takipnea Takipnea Takipnea Bradipnea

Frekuensi nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi

Pulsus paradoksus

Tidak ada < 10mmhg

Ada 10-20 mmhg Ada >20 mmhg Tidak ada, tanda kelelahan otot respirasi

FEV1Pra-bronkodilatorPasca-bronkodilator

>60%>80%

40-60%60-80%

<40%<60%

SaO2% >95% 91-95% <90%

PaO2 Normal >60mmhg <60mmhg

PaCO2 <45mmhg <45mmhg >45mmhg

Exercise Induced Asthma

• Suatu terminologi yang diakai untuk menggambarkan fenomerna penyempitan saluran respiratorik yang bersifat sementara setelah melakukan aktivitas fisik berat

• Merupakan manifestasi dari hiperreaktivitas bronkial

• Banyak ditemuan pada anak dan dewasa muda karena aktiivitasnya yang cukup tinggi

EPIDEMIOLOGI

• Prevalens EIA mencapai 90% pada anak asma, dan sekitar 40% pada anak dengan rinitis alergika

• Banyak dijumpai pada atlet terutama yang melakukan aktivitas olahraga di lingkungan udara dingin

DIAGNOSIS

• Anamnesis untuk mengidentifikasi anak dengan asma persisten, termasuk riwayat pemakaian short actng B-agonist serta respon klinisnya,

• Riwayat pemeriksaan uji fungsi paru,• Kemampuan melakukan aktivitas fisik yang

terbatas• Faktor pencetus dan faktor ang memperberat

gejala seperti udara dingin, jenis olahraga.

• Temuan subjektif:– Wheezing– Batuk– Napas pendek– Merasa kondisi fisik tidak sehat– Kurang berminat terhadap aktivitas fisik

• Temuan Objektif– Penurunan FEV 10-15%– Proteksi terhadap penurunan FEV1 sebesar 15%– Respon positif terhadap pemberian bronkodilator

PATOFISIOLOGI

• Hipotesis Termal

Aktifitas fisik Pemanasan secara cepat

Kongesti Peningkatan permeabilitas

vaskular

edema

Penyempitan bronkus

• Hipotesis Osmotik

Penguapan air dari saluran respiratorik

Keadaan hiperosmolaritas

Air bergerak dari sel sekitar

Volume berkurang Degranulasi sel mast

Pelepasan mediator kimiawibronkokonstriksi