8/10/2019 askep_ICU

1/20

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TUAN P DENGAN PENEUMONIA

DI RUANG ICU RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

DISUSUN OLEH:

Agung Wahyu Nugroho, S.Kep

32-057-08-1-2012

8/10/2019 askep_ICU

2/20

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

a. Nama : Tn. P

b. Umur : 65 tahun

c. Jenis kelamin : laki-laki

d. Alamat : Ngadirejo, Kaligesing 02/02 Purworejo

e. Agama : islam

f. Pendidikan : tamat SD

g. Pekerjaan : pegawai swasta

h. Status : kawin

i. No. RM : 00258534

j. No. Reg : 1157194

k.

Tanggal masuk RS : 30 Juli 2013

l. Tanggal pengkajian : 31 juli 2013

2. Identitas Penanggungjawab

a. Nama : Ny. K

b. Umur : 53 tahun

c.

Alamat : Ngadirejo, Kaligesing 02/02 Purworejo

d. Hub. Dengan kliena : istri

3 Alasan masuk RS

8/10/2019 askep_ICU

3/20

5. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan lalu

Keluarga mengatakan belum pernah megalami sesak yang separah ini dan tidka

memiliki riwayat penyakit asma, darah tinggi, kencing manis, akan tetapi pada

bulan januari lalu pasien dioperasi karena hernia.

b. Riwayat kesehatan sekarang

klien sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, sebelum dibawa ke rumah sakit

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit

hipertensi, diabetes mellitus, asma, hepatitis dan alergi

d. Riwayat alergi

Keluarga mengatakan bahwa Ia tidak memiliki riwayat alergi terhadap

makanan atapun obat-obatan.

6. Alasan masuk ICU/ICCU

Klien datang dengan sesak nafas dengan kondisi kesadaraan saat datang ke rumah

sakit sopor (dimana klien butuh rangsangan kuat untuk membangunkannya)

7. Riwayat psikososial

Dalam hubungan social dan hubungan kerja, Tn. P tidak ada masalah atau

kendala.

8 Riwayat spiritual

8/10/2019 askep_ICU

4/20

1) Aktivitas: iya

2) Tanpa aktivitas: -

3) Nafas cuping hidung: -

4) Penggunaan otot-otot tambahan: -

- Frekuensi teratur

- Kedalaman dalam bernafas dangkal

- Batuk tidak produktif

- Bunyi nafas tambahan wheezing (saat pertama kali dating)

c. Circulating

1) Sirkulasi perifer: baik

2) Nadi: 112

3) Irama:

4)

Denyut: kuat

5) Tekanan darah 130/90 mmHg

6) Ekstremitas: hangat

7) Warna kulit; pucat

8) Pengisian kapiler: < 3 detik

d.

Disability

1) Kesadaran: spoor

2) Perhatian: berkurang

8/10/2019 askep_ICU

5/20

3) Pernafasan : 27 x/mnt

4) Suhu : 36oC

c. Sistem Pernafasan

I : Tidak ada retraksi, bentuk dada normal

P : Fibrasi seimbang antara lobus kanan-kiri

P : Sonor, batas paru kanan bawah IC VII, batas paru kiri bawah IC VIII

A : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

d. Sistem Kardiovaskular

I : Ictus cordis terlihat

P : Apex jantung di IC VI

A : Bunyi jantung S1, S2 Reguler

Conjunctiva : Tidak anemis

Capilary refill : < 2 detik

e. Sistem Gastrointestinal

I : Tidak terdapat lesi atau jejas

A : Peristaltik usus 14x/mnt

P : Tympani

P : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan maupun pembesaran organ

dalam

f Sistem Indra

8/10/2019 askep_ICU

6/20

4) Ekstremitas atas : normal, tidak ada gangguan

5) Ekstremitas bawah: Normal, tidak ada gangguan mobilitas

5 5

5 5

i. Sistem Integumen

1) Rambut : Terlihat sedikit kotor, selama di ruang ICU pasien hanya

dilakukan sibing

2) Kulit : tampak cukup bersih

3) Kuku : tampak cukup bersih, tidak panjang dan tidka hitam

j. Sistem Endokrin

1)

Kelenjar Tiroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

2) Pertumbuhan : Tn. P tidak mengalami gangguan pertumbuhan

3) Suhu tubuh : Stabil, Tn P tidak mengalami perubahan suhu

tubuh yang drastic

4) Riwayat DM : Tn. P tidak mempunyai riwayat penyakit DM

k.

Sistem pencernaan

1) Bibir : kering

2) Tenggorokan : normal

8/10/2019 askep_ICU

7/20

Konstipasi : tidak

Gangguan anus : benjolan (hemoroid)

2) Keadaan kandung kemih : Kosong, pasien terpasang kateter

m. Sistem Reproduksi

Tidak ada gangguan

n. Sistem Imun

1) Allergi : Tn. P mengatakan tidak mempunyai riwayat allergi

2) Penyakit imun : Tn. P mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit

imun

11.AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Persepsi terhadap kesehatan :

Pasien beranggapan bahwa sehat berarti tidak ada keluhan fisik dan bisa

melakukan aktivitas dan bekerja. Pasien berharap dengan dirawat di ruang ICU

pasien segera sembuh dan dapat bekerja seperti biasa kembali.

b. Pola aktivitas

1) Kemampuan perawatan diri: Dibantu

2) Makan/minum : Dibantu

3)

Mandi : Dibantu

4) Toileting : Dibantu

5) Berpakaian : Dibantu

8/10/2019 askep_ICU

8/20

h. Pola peran hubungan : Tn. P mengatakan hubungan dalam keluarga maupun di

masyarakat tidak mengalami kendala atau masalah.

B. TEST DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Lab: Nilai Normal

a. WBC: 15,88 (10^3/L) M : 4,8 - 10,8 q F : 4,8 - 10,8

b. RBC: 3,40 (10^6/L) M : 4,7 - 6,1 F : 4,2 - 5,4

c. HGB: 15,7 (g/dL) M : 14 - 18 F : 1216

d. HCT: 49,4 (%) M : 42 - 52 F : 3747

e. PLT : 241 (10^3/L) 150450

f. Urea:44 mg/dl 10-50

g. Creatinin: 1,38 mg/dl 0,5-1,2

h.

Cholesterol: 173 mg/dl 50-250

i. HDL_Coles:59 mg/dl 35-55

j. LDL_Coles: 87 mg/dl 10-150

k. T, Prot: 5,6 gr/dl 6,6-8,

l. Albumin: 3,6 gr/dl 3,8-5,1

m.

Globulin: 2,0 mg/dl 1,5-3

n. GOT: 160 u/L 0-37

o GPT: 175 u/L 0-42

8/10/2019 askep_ICU

9/20

f. Nitrit: negative (negative)

g. Protein: post ++ (negative)

h. Glukosa: -

i. Keton: -

j. Urobilinogen: -

k. Bilirubin: -

l. Eritrosit: +++

m. Bersidin test: (negative)

n. Sedimen:

1) Sell epitel: +

2) Leukosit: 5-7 (0-5/LBP)

3) Eritrosit: 70-100 (0-2/LBP)

4)

Kristal: negative (negative)

5) Silinder: negative

6) Lain-lain: -

3. Pemeriksaan Radiologi

Rontgen thorak

C.

TERAPI MEDIS

1. Tanggal 31 Juli 2013

a) Inf RL+Aminofilin drip

8/10/2019 askep_ICU

10/20

e) Paracetamol 3x500 mg

f) Ceftriaxone 1gr 2x1

g) Metilprednisolon 125mg 3x1

h) Metronidazole 3x500 mg

3. Tanggal 02 agustus 2013

a) RL

b) Nebulizer ventolin 2,5 mg: vlexotide 0,5 mg k/p

c)

Lasik 2x1

d) Paracetamol 3x500 mg

e) Ceftriaxone 1gr 2x1

f) Metilprednisolon 62,5 mg 2x1

g) Metronidazole 3x500 mg

h)

Renapar 1x1

i) ISDN 2x1

j) Aspilet 1x8 g

8/10/2019 askep_ICU

11/20

D. Analisa data

No Data Problem EtiologiDiagnose

keperawatan

1 DS:

1. Klien

mengatakan

susah dalam

bernafas

2. Klien

mengatakan

maih terasa

sesak saat untuk

bernafas

DO:

1. Klien terpasang

selang oksigen

2. Klien tampak

kesulitan untuk

bernafas

3 Pernafasan

Ketidakefektifan

pola nafas

Hiperventilasi Ketidakefektifan

pola nafas b.d

hiperventilasi d.d

takipnea,

perubahan

kedalaman

pernafasan

8/10/2019 askep_ICU

12/20

8. TD: 165/117

mmHg

9. N: 112 x/menit

10.RR: 29 x/menit

11.S: 36

2 DS:

1. Klien

mengatakan

dada masih

terasa berat

untuk bernafas

2. Klien

mengatakan

masih terasa

sesak

3. Klien

mengatakan jika

selang oksigen

dilepas masih

terasa sulit

Intoleran aktivitas Ketidakseimbang

an antara suplai

dan kebutuhan

oksigen

Intoleran aktivitas

b.d

ketidakseimbangan

antara suplai dan

kebutuhan oksigen

d.d klien

menyatakan lelah

dan letih

8/10/2019 askep_ICU

13/20

oleh perawat

dan keluarga

7. Sesak saat

beraktivitas

diatas tempat

tidur

E. Prioritas Diagnosa

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi d.d takipnea, perubahan kedalaman

pernafasan

2.

Intoleran aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.dklien menyatakan lelah dan letih

8/10/2019 askep_ICU

14/20

8/10/2019 askep_ICU

15/20

untuk memperbaiki pola nafas

2 Intoleran aktivitas b.d

ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen d.d klien

menyatakan lelah dan letih

Setelah dilakukan tindakan keperawtan

selama 3x24 jam intoleran aktivitas pada

klien dapat berkurang dengan criteria

hasil:

1. Suplai oksigen kedalam tubuh

terpenuhi

2.

Kelemahan dan keletihan menghilang

3. Dapat melakukan aktivitas di atas

temapt tidur

Activity Therapy

1. Monitor respon aktivitas

berdasarkan emosi, fisik, social,

dan spiritual

2. Mengajarkan kepada pasien

tentang aktivitas yang bermakna

3.

Mengajarkan kepada kelayan

untuk membuat jadwal yang

spesifik untuk rutinitas kegiatan

4.

Mengajarkan kepada pasien

tenteng comitmen untuk

meningkatkan frekuensi dan atau

jarak dalam aktivitas

5. Kolaborasi dengan tenaga medis,

dokter dan perawat untuk

memberikan terapi jika

dibutuhkan

8/10/2019 askep_ICU

16/20

Catatan Perkembangan

Tanggal

dan jamDiagnose dan implementasi Evaluasi

TTD dan

nama

terang

31/08/2013 Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi d.d

takipnea, perubahan kedalaman pernafasan:

1.

Memberikan posisi yang nyaman (semi

fowler)

2. Monitor tanda-tanda vital klien

3. Monitor pola pernafasan klien

4. Memberikan terapi oksigen dengan nasal

kanul 3 l/menit

5. Memberikan terapi nebulizer dengan fentolin

dan fleksotid

6. Memeberikan terapi medis sesuai advice

dokter

7. Kolaborasi dengan tenaga medis lain jika

diperlukan

S: klien mengatakan masih terasa sesak

O: klien terpasang nasal kanul 3 l/menit, terapi

nebulizer sudah diberikan, klien masih tampak

susah untuk bernafas, pola nafas dangkal dan

cepat, TD: 130/90 mmHg, N: 112, RR: 30,

S:36

A: maslah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi, memberikan terapi

oksigen dan nebulizer

8/10/2019 askep_ICU

17/20

Intoleran aktivitas b.d ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen d.d klien

menyatakan lelah dan letih :

1. Memberikan posisi yang nyaman

2. Megajarkan kepada klien untuk melatih

menggerakkan bagian extremitas secara

bertahap

3. Memberikan motivasi kepada klien agar lebih

semangat

4.

Memberikan terapi sesuai advice dokter

5. Kolaborasi dengan tim medis lain jika

dibutuhkan

S: klien mengatakan masih merasa lemah dan

letih

O: klien tampak letih, klien tampak masih

malas,

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

01/08/2013 Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi d.d

takipnea, perubahan kedalaman pernafasan:

1. Memberikan posisi yang nyaman (semi

fowler)

2. Monitor tanda-tanda vital klien

3. Monitor pola pernafasan klien

4.

Memberikan terapi oksigen dengan nasal

kanul 3 l/menit

S: klien mengatakan sesak yang dirasakan

sudah berkurang

O: klien terpasang nasal kanul 3 l/menit, klien

sudah tampak terlihat tenang dan nafas sudah

mulai membaik, pola nafas masih dangkal dan

cepat, TD: 139/99 mmHg, N:100, RR: 27, S:36

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi, memberikan terapi

8/10/2019 askep_ICU

18/20

5. Memberikan terapi nebulizer dengan fentolin

dan fleksotid

6. Memeberikan terapi medis sesuai advice

dokter

7. Kolaborasi dengan tenaga medis lain jika

diperlukan

oksigen, nebulizer dan terapi dokter

Intoleran aktivitas b.d ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen d.d klien

menyatakan lelah dan letih :

1.

Memberikan posisi yang nyaman

2. Megajarkan kepada klien untuk melatih

menggerakkan bagian extremitas secara

bertahap

3. Memberikan motivasi kepada klien agar lebih

semangat

4. Memberikan terapi sesuai advice dokter

5. Membantu ADLs

6. Kolaborasi dengan tim medis lain jika

dibutuhkan

S: klien mengatakan masih merasa lemah

O: KU lemah, akral hangat, ADLs dibantu,

pasien masih bedrest, terpasang NRM

A: masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi

8/10/2019 askep_ICU

19/20

8/10/2019 askep_ICU

20/20

semangat

4. Memberikan terapi sesuai advice dokter

5. Membantu ADLs

6.

Kolaborasi dengan tim medis lain