Kasus TriggerI.  IDENTITAS KLIEN:

      Nama                   :  By. S. P      Jenis Kelamin     :  Perempuan

    Tempat Tgl. Lahir  :  Malang, 20 Juli 2015      Umur                      :  4 hari       Anak Ke                 :  Satu (pertama)      Nama Ayah           :  Tn. W      Nama Ibu               :  Ny. S. P              Pendidikan Ayah :  SLTA      Pendidikan Ibu     :  SLTA      uku/Bangsa       :  Jawa/Indonesia          Tanggal MRS       :  21 Juli 2015 (di Ruang Neonatologi)      Diagnosa Medis   :  NP/BBLR/SMK      Sumber Informasi : Status/rekam medik 

II. RIWAYAT KEPERAWATANRiwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS)Keluhan utama              :  bayi lahir prematur (35 minggu), BBLR   (2100gram),    melalui SC (Sectio Caesar).Lama keluhan                     :  4 hari.   Akibat timbulnya keluhan  :  bayi dirawat terpisah dari ibu secara   intensif.  Faktor yang memperberat :  tidak ada. Upaya untuk mengatasi     :  dirawat di Ruang Neonatologi.Lainnya                              :  tidak ada.

Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY)(1)  Prenatal       :  ibu eklamsi.

         (2)  Natal  :  lahir melalui sectio caesaria.         (3)  Post-Natal      :  apgar score 7-9 (normal) ; BB= 2100 gram; PB= 47 cm; LK= 32   

cm; LD= 30 cm; LLA= 12 cm.Luka/operasi      :  tidak ada.Alergi                   :  tidak ada.Pola kebiasaan        :  tidak terkaji.Tumbuh kembang  :  tidak dikaji.Imunisasi                 :  belum diimunisasi.Status gizi            :  baik, penurunan BB= 2100 gram menjadi 2000 gram.

 Riwayat Kesehatan Keluarga Lingkungan rumah dan komunitas   :  tinggal di kampung yang padat  penduduknya.        Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga:  ayah tamatan SLTA & bekerja swasta dengan dibantu oleh ibu.Kultur dan kepercayaan              :  adat Jawa.

Fungsi dam hubungan keluarga :  klien merupakan anak pertama sehingga keluarga berharap banyak.Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan:  ibu belum dapat me-  nyusui klien.Persepsi keluarga tentang penyakit klien:  keluarga pasrah terhadap apa yang terjadi & menerima-nya.

III.   PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)(Khusus Neonatus)Reflek moro                    :  positif.Reflek menggenggam    :  positif, lemah.Reflek menghisap           :  positif, namun masih lemah.Tonus otot/aktifitas       :  positif.Kekuatan menangis      :  kuat.(Anak dan Neonatus)Keadaan umum                  :  menangis kuat, lemah.Tanda-tanda vital          :  HR= 140x/mnt, RR= 38x/mnt, suhu= 36,5oC. normalKepala dan wajah        :  LK= 32 cm, rambut tipis, terdapat lanugo, tidak ada cephal hematom, fontanella tidak menonjol. Mata                             :  mengeluarkan sekret banyak, terutama mata kiri, berkedip bila terpapar cahaya.Telinga               :  reflek terkejut positif.Hidung               :  dapat bersin Mulut                 :  mukosa kering.Tenggorokan    :  tidak ada kelainan.Leher                  :  tidak ada kelainan.Dada                :  LD= 30 cm.Paru-paru       :  Ves/vel, ronchi -/-; wheezing -/-, RR= 38x/mnt. (normal) Jantung          :  S1 S2 tunggal, murmur positif sistole, HR= 140x/mnt normalAbdomen        :  terdengar bunyi bising usus, tali pusat masih basah, tidak terdapat distensi abdomen.Ginjal                :  tidak ada kelainan.Genetalia        :  jenis kelamin perempuan. Rektum            :  terdapat anus, iritasi/kemerahan di sekitar anus.Punggung      :  tidak terdapat spina bifida.Neurologi       :  tidak ada kelainan.Endokrin          :  tidak ada kelainan.

IV.   POLA FUNGSI KESEHATAN1.    Nutrisi dan metabolisme  :  ASI/PASI 12x25 cc.2.    Eliminasi                             :   BAB/BAK biasa.3.    Istirahat dan tidur             :   cukup (± 18 jam sehari).4.    Aktifitas dan ltihan             :   lemah.

V.   PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK TEST)

1.    Laboratorium : -          GDA= 82 mg/L.  -          Leukosit= 6600 x 109/L.-          Hb= 24,0 gr/DL. (normal)-          Thrombosit= cukup.

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1. DO :

- reflek menghisap 

lemah

- bayi lahir pre 

mature

- ibu eklamsi

DS :

- 

Ibu eklamsi

↓

Lahir prematur ( 35 minggu )

↓

Sel-sel otak imatur

↓

Gangguan dalam beberapa reflek

↓

Gangguan reflek menghisap

↓

Bayi kurang mendapat asupan gizi

↓

Ketidakefektifan Pola Makan

Ketidakefektifan Pola Makan 

Bayi b/d prematuritas

2. DO :

- ↓BB

- Kelemahan

-  Mukosa kering 

DS :

- Ibu   belum   dapat 

menyusui klien

BBLR

↓

Permukaan tubuh relative lebih 

luas

↓

Penguapan berlebih

↓

Kehilangan cairan

↓

Dehidrasi

↓

Mukosa kering

↓

Kelemahan

↓

Kekurangan volume cairan b/d 

Kekurangan   Volume   Cairan 

b/d   kegagalan   mekanisme 

regulasi

kegagalan mekanisme regulasi

3. DO :

- Prematur

- Tali pusat masih 

basah

DS :

- Bayi belum di 

imunisasi

Pemeriksaan 

Penunjang :

- Leukosit : 6600 x 

109/L  rendah (N : 

9000-30.000 x 

109/L)

Ibu eklamsi

↓

Prematur

↓

BBLR

↓

Pembentukan antibodi imatur

↓

Kadar Imun rendah dan belum 

diimunisasi

↓

Daya tahan tubuh rendah

↓

Resiko Infeksi

Resiko Infeksi

Prioritas Diagnosa

1. Ketidakefektifan Pola Makan Bayi b/d prematuritas

2. Kekurangan Volume Cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi

3. Resiko Infeksi

Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

1. Ketidakefektifan Pola 

Makan Bayi b/d 

prematuritas

NOC :

- Breastfeeding Establishment : 

Infant

- Knowledge: breastfeeding

     

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan keperawatan 

selama 2 x 24 jam diharapkan 

klien mampu:

1. Ibu dapat menyusui dengan 

efektif

2. Ibu mendapatkan 

pengetahuan tentang 

pentingnya menyusui

NIC :

Breastfeeding Assistance

1. Fasilitasi kontak ibu dengan 

bayi seawal mungkin 

(maksimal 2 jam setelah 

lahir )

2. Monitor kemampuan bayi 

untuk menghisap

3. Dorong orang tua untuk 

meminta perawat untuk 

menemani saat menyusui 

sebanyak 8-10 kali/hari

4. Sediakan  kenyamanan dan 

privasi selama menyusui

5. Dorong ibu untuk tidak 

membatasi bayi menyusu

6. Diskusikan penggunaan 

pompa ASI jika bayi 

tidakmampu menyusu

7. Instruksikan ibu untuk 

makan makanan bergizi 

selama menyusui

8. Kolaborasi: pemasangan 

NGT (jika perlu)

2.  Kekurangan   volume 

cairan   b/d   kegagalan 

mekanisme regulasi

NOC : 

- Hydration

- Nutrition status:  fluid and 

food intake 

NIC :

Fluid Management

1. Pertahankan catatan intake 

dan output yang akurat

2. Monitor   status   hidrasi 

Kriteria Hasil :

Setelah   dilakukan   tindakan 

keperawatan selama  3 x 24 jam, 

kekurangan   volume   cairan 

teratasi dengan kriteria hasil: 

1. Mukosa lembab

2. Intake oral adekuat 

3. Kelemahan berkurang

(kelembaban   membran 

mukosa, nadi adekuat)

3. Monitor   tanda-tanda   vital: 

suhu, nadi, RR 

4. Dorong masukan oral

5. Berikan   penggantian 

nasogastric sesuai oletput

6. Monitor BB

7. monitor status nutrisi

8. dorong   keluarga   untuk 

memenuhi cairan (memberi 

ASI)

9. Kolaborasi   pemeriksaan 

elektrolit, pemberian cairan 

IV.

3. Resiko Infeksi NOC :

- Knowledge : Infection 

Control

- Risk control

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan perawatan 

selama 2 x 24 jam diharapkan 

pasien :

1. Tidak ada tanda dan gejala 

infeksi.

2. Jumlah leukosit dalam 

batas normal.

3. Keluarga mampu 

membantu perawatan 

pasien.

NIC :

1. Observasi tanda dan gejala.

2. Monitor TTV pasien.

3. Pertahankan teknik aseptif.

4. Cuci tangan setiap sebelum 

dan sesudah tindakan ke 

pasien. 

5. Pertahankan pemenuhan 

nutrisi yang adekuat (ASI).

6. Melatih keluarga untuk 

membantu pasien : 

menjaga kebersihan (cuci 

tangan), pemenuhan nutrisi 

adikuat (ASI).

7. Minimalkan tindakan 

diagnostik yang tidak perlu.

8. Batasi pemakaian alat 

infasif.

9. Kolaborasi dengan dokter :

a. Pemberian Obat

b. Pemberian Imunisasi

c. Pemeriksaan Penunjang. 

Evaluasi

NO  Diagnosa keperawatan Evaluasi

1. Ketidakefektifan Pola Makan Bayi b/d 

prematuritas

- S : Ibu klien mengatakan bayi mampu 

menyusui

- O : kebutuhan asi bayi tercukupi (8-10 

kali/hari)

- A : masalah teratasi sebagian

- P   : mempertahankan intervensi yang 

ada

2. Kekurangan   volume   cairan   b/d   kegagalan 

mekanisme regulasi

- S : ibu mampu menyusui klien

- O   :     berat   badan   meningkat, 

membrane   mukosa   lembab   dan 

Aktivitas dan latihan normal

- A : Masalah teratasi sebagian

- P : melanjutkan intervensi

3. Resiko Infeksi - S   :   Ibu   klien  mengatakan   tidak   ada 

tanda dan gejala infeksi.

- O : Leukosit dalam batas normal.

- A : Masalah teratasi.

- P : Lanjutkan intervensi.