askep prambanan - copy

25
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Ny Ngd” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF Di BANGSAL SAMBISARI RSUD PRAMBANAN Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Laboratorium Klinik Keperawatan Medikal Bedah II Disusun oleh : Maizan Rahmatina (P07120112064) Mia Tri Adhani (P07120112066) Nurul Dian Ramalia Ikawati (P07120112068) KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013

Upload: nurulrahmalia

Post on 15-Sep-2015

222 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

j

TRANSCRIPT

ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN Ny Ngd DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF Di BANGSAL SAMBISARI RSUD PRAMBANANDisusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Laboratorium KlinikKeperawatan Medikal Bedah II

Disusun oleh :Maizan Rahmatina (P07120112064)Mia Tri Adhani (P07120112066)Nurul Dian Ramalia Ikawati(P07120112068)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTAJURUSAN KEPERAWATAN2013

LEMBAR PENGESAHANASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN An R DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHFDi BANGSAL SAMBISARI RSUD PRAMBANAN

Diajukan untuk disetujui pada :Hari: Tanggal:Tempat:Yogyakarta, Januari 2014

Pembimbing Lapangan

Pembimbing Pendidikan

A. Pengkajian Hari/tanggal: Senin, 06 januari 2014Pukul: 12.30 WIBTempat : bangsal Candi Barong RSUD PrambananMetode :Wawancara, observasi,dan pemeriksaan fisik, studi documen.Sumber : pasien dan keluarga, status klien.Oleh: Praktikan Maizan, Mia, Nurul

1. Identitasa. KlienNama: Ny.NgdUmur: 72 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Bunder, Patuk, Gunung kidulSuku / bangsa: Jawa / IndonesiaPendidikan: SDPekerjaan: PedagangDiagnosa medis: CHFTanggal Masuk RS: 06 Januari 2014No.RM: 036107

b. PenanggungjawabNama : Mugiyono Umur: 55 tahunAgama: IslamPekerjaan: Kepala Dusun , petaniAlamat: Bunder, Patuk, Gunung kidulHub dengan pasien: Anak pasien

2. RIWAYAT KESEHATANa. Kesehatan Pasien1) Alasan masuk rumah sakitPasien mengatakan sesak napas, perut kembung dan merasa pusing. 2) Riwayat kesehatan sekarangPasien mengatakan sesak napas, perut terasa kembung, dan sebah, pasien mengatakan perutnya sakit seperti terbakar, kaki bawah gatal dan bengkak serta pipi.3) Riwayat kesehatan yang laluKeluarga pasien mengatakan, pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama sekitar satu tahun yang lalu.4) Riwayat kesehatan keluargaTidak ada penyakit menurun, menular dan alergi.Genogram

Keterangan : perempuan

: Laki-laki: pasien 3. POLA KEBIASAAN PASIENa. Aspek Fisik Biologis1) Pola Nutrisia) Sebelum sakitPasien mengatakan sehari belum tentu makan terkadang sehari makan sekali. Keluarga pasien mengatakan, pasien susah makan dan hanya makan 3-4 sendok makan, pasien makan nasi dan sayur, pasien mengatakan tidak suka makan daging dan pedas. Tidak ada makanan pantangan maupun alergi.Pasien minum satu gelas besar kurang lebih 300 ml setiap hari dan terkadang tidak habis. Pasien minum air putih.b) Selama sakitPasien mengatakan susah makan saat merasakan sakit dan hanya makan 2-3 sendok makan. Pasien hanya memakan sayur bening yang disediakan rumah sakit, pasien mengatakan suka ngemil. Pasien minum sedikit, satu gelas belimbing setiap hari. Pasien minum air putih

2) Pola Eliminasia) Sebelum sakitPasien mengatakan BAK 3-4 kali sehari, sekali BAK 50 cc. Pasien BAB satu kali sehari. Konsistensi lunak dan tidak ada darah. Pasien tidak mengalami gangguan BAB seperti sembelit dan tidak menggunakan obat pencahar. b) Selama sakitPasien BAK 2-3 kali sehari setiap BAK 50 cc berwarna kuning pekat. Pasien BAB 2 hari sekali dengan konsistensi lembek warna kuning bau khas feses dan tidak ada darah.

3) Pola Aktifitasa) Sebelum SakitPasien melakukan aktivitas secara mandiriKemampuan perawatan diri01234

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan :0 : Mandiri1 : Alat bantu2 : Dibantu orang lain3 : Dibantu orang lain dan alat4 : Tergantung total

b) Selama SakitPasien dalam beraktivitas dibantu orang lain.Kemampuan perawatan diri01234

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan :0: Mandiri1: Alat bantu2: Dibantu orang lain3: Dibantu orang lain dan alat4: Tergantung total

4) Pola istirahat dan tidura) Sebelum sakitPasien biasa tidur 10 jam dari jam 20.00 06.00 WIB. Pasien biasa tidur siang selama 2 jam.b) Selama sakitPasien mengatakan tidak ada keluhan tidur dan tidur seperti biasa selama 10 jam dan tidur siang selama 2 jam.5) Pola Kebersihan Diria) Kebersihan kulitPasien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun mandi dan air hangat. Kulit berwarna sawo matang. Mandi di kamar b) RambutRambut beruban, tipis dan tidak rontok.c) TelingaTelinga terlihat bersih, telinga pasien dibersihkan seminggu dua kali.d) MulutGigi pasien mulai ompong.b. Aspek Mental Intelektual Sosial - Spiritual1) Konsep diri1) Identitas : pasien adalah seorang janda beranak dua dan sudah mempunyai cucu dan bekerja sebagai pedagang2) Gambaran diri : pasien berbicara dengan jelas, pasien mempunyai gangguan pendengaran.3) Peran diri : pasien sebagai seorang pedagang.2) Ideal diri keluarga pasien berharap pasien cepat sembuh3) IntelektualPasien dan keluarga tidak mengetahui tentang penyakitnya, dari 5 pertanyaan tidak ada yang terjawab. Pasien dan keluarga hanya mengetahui terkena penyakit jantung.

4) Hubungan interpersonalKeluarga pasien mengatakan hubungan dengan pasien baik-baik saja.5) Mekanisme KopingKeluarga pasien menerima dengan ikhlas dan berharap agar pasien diberi kesembuhan oleh Allah SWT.6) Support SistemKeluarga sangat mendukung untuk kesembuhan pasien.7) Aspek Mental/ EmosionalPasien tidak gampang emosional. 8) Aspek SpiritualAgama pasien islam dan jarang shalat terutama selama sakit.

4. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum:1) Kesadaran: composmentis2) Tanda-tanda vital : a) Suhu: 35,6oCb) Nadi: 100 x/menitc) Respirasi: 36 x/menitd) Tekanan Darah: 120/90 mmHge) Berat Badan: f) Tinggi Badan: 153 cm

b. Pemeriksaan cephalokaudal1) KepalaBentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi.2) MataPenglihatan kabur. Konjungtiva tidak anemis.3) TelingaBentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, ada gangguan pendengaran.4) HidungHidung tidak ada luka, tidak ada cairan yang keluar dari hidung.5) LeherTidak ada pembesaran tiroid, bentuk leher simetris, tidak ada keluhan gerak leher, tidak ada pembesaran massa. 6) DadaInspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, persebaran kulit merata.Palpasi: Adanya nyeri tekan, tidak ada krepitasi, adanya retraksi dinding dada.Perkusi: Suara lapang paru sonor.Auskultasi: Suara pernafasan vesikuler. Bunyi jantung S3.7) AbdomenInspeksi: Bentuk simetris, warna coklat merata, tidak ada lesi.Auskultasi: bising usus hiperaktifPerkusi: timpanyPalpasi: terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran I8) GenetaliaTerpasang kateter.9) Ekstrimitas atasEkstrimitas atas lengkap, tidak ada keluhan gerak, tidak ada lesi dan capillary reffil kembali kurang dari 2 detik. Terpasang RL 20 tpm makro pada tangan kiri10) Ekstrimitas bawahEkstrimitas bawah lengkap, tidak ada keluhan gerak, oedem pada kedua kaki dan terdapat luka kehitaman bekas digaruk pada kaki bagian depan.

5. Pemeriksaan LaboratoriumAnalisi faeces7 Januari 2014 Jenis pemeriksaanHasil Nilai normalSatuan

Kimia dan kombinasi

Hemoglobin 12,0

leukosit 3,0

Trombosit 167

Kimia gula darah

Gula Darah Puasa

Gula Darah 2 jam PP

Gula Darah Sewaktu

Faal Ginjal

Ureum

Creatinin

Asam Urat

Faal Ginjal

SGOT (AST)

SGPT (ALT)

Bilirubin total

Bilirubin direk

6. TERAPIa. Ondansetron2x2mg/ Ampb. Ampicilin4x250 mgc. Lacto-B 2x1 schd. Smecta3x1 sche. Zinc1x1 cthf. Paracetamolk/pg. Infuse D5 NS6 tpm makro

B. ANALISA DATADATAMASALAHPENYEBAB

DO: TD : - RR : 24x/menit S : 36,3 C N : 96x/menit Pasien 2 hari yang lalu sejak hari minggu tanggal 15 desember 2013 BAB 3x sehari konsistensi encer, warna kuning, bau khas feses Bising usus 13x/menit (nilai normal 5-35 x/menit) Hasil Lab: terdapat bakteri batang Terapia. Ampicilin 4x250 mgb. Lacto-B 2x1 schc. Smecta 3x1 schd. Zinc 1x1 cthDS: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sakit setelah makan mie instan Keluarga pasien mengatakan pasien sakit perutDiareMalabsorbsi usus

DO: TD: - RR: 24x/menit S: 36,3 C N: 96x/menit Pasien saat merasa sakit pasien pasien sering memegang perutnya pasien rewel,menangisDS: Keluarga pasien mengatakan perut kembung Keluarga pasien mengatakan pasien sulit makanNyeriHiperperistaltik

DO: Keluarga terlihat bingung saat ditanya tentang penyakit diareDS: Keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang diare. Keluarga pasien mengatakan pasien minum Kurang pengetahuanKurang paparan informasi

DO: TD: - RR: 24x/menit S: 36,3 C N: 96x/menit Infuse D5 NS 6 tpm makro BAB 3x konsistensi encer Turgor kulit baikDS: Keluarga pasien mengatakan pasien muntah 2 kali Keluarga pasien mengatakan Pasien minum teh satu botol dot (150 cc) dan tidak mau minum susu formula Resiko kekurangan cairan dan elektrolitDiare dan muntah

C. Diagnoses Keperawatan1. Diare berhubungan dengan malabsorbsi usus ditandai dengan TD : -, RR: 24x/menit, S : 36,3 C, N : 96x/menit, pasien 2 hari yang lalu sejak hari minggu tanggal 15 desember 2013 BAB 3x sehari konsistensi encer, warna kuning, bau khas feses, bising usus 13x/menit (nilai normal 5-35 x/menit), hasil Lab: terdapat bakteri batang, terapi : Ampicilin 4x250 mg, Lacto-B 2x1 sch, Smecta 3x1 sch, Zinc 1x1 cth, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sakit setelah makan mie instan, keluarga pasien mengatakan pasien sakit perut.2. Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik ditandai dengan TD: -, RR: 24x/menit, S: 36,3 C, N: 96x/menit, pasien saat merasa sakit pasien pasien sering memegang perutnya , pasien rewel,menangis, keluarga pasien mengatakan perut kembung, keluarga pasien mengatakan pasien sulit makan. 3. Kurang pengetahuan berhubngan dengan Keluarga terlihat bingung saat ditanya tentang penyakit diare, keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang diare, keluarga pasien mengatakan pasien minum.4. Resiko kekurangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan TD: -, RR: 24x/menit, S: 36,3 C, N: 96x/menit, Infuse D5 NS 6 tpm makro, BAB 3x konsistensi encer, turgor kulit baik, keluarga pasien mengatakan pasien muntah 2 kali, keluarga pasien mengatakan Pasien minum teh satu botol dot (150 cc) dan tidak mau minum susu formula. D. INTERVENSI KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANPERENCANAAN

TUJUANINTERVENSIRASIONAL

1Diare berhubungan dengan malabsorbsi usus ditandai dengan TD:- ,RR: 24x/menit , S: 36,3 C N: 96x/menit , Pasien BAB 3x sehari konsistensi encer , Bising usus 13x/menit , Hasil Lab: terdapat bakteri batang,pasien sakit setelah makan mie instan,sakit perut.

Selama dilkukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diare teratasi dengan criteria hasil:1. Diare berkurang2. Feses lunak3. BAB sekali sehari1. Kajifaktorpenyebab diare

2. Observasi dan catat frekuensi devekasi, karakteristik, jumlah danfactor pencetus

3. Identifikasi makanan dan cairan yang menyebabkan diare

4. Berikan larutan oralit atau LGG

5. Kolaborasi pemberian obat antikolinergi

1. untuk mengetahui penyebab dari diare

2. Membantu membedakan penyakit individu dan mengkaji beratnya.

3. Menghindarkan iritan,meningkatkan istirahat usus.

4. Menggantikan elektrolit sementara

5. Menurunkan mortilitas / peristaltic GI dan menurunkan sekresi digesti untuk menghilangkan kram dan diare

2Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik ditandai dengan TD: - RR: 24x/menit,S: 36,3 C,N: 96x/menit,pasien rewel,menangis, perut kembung,pasien sulit makan

Selama dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, nyeri pasien berkurang dengan criteria hasil:1. Pasien tenang dan rileks2. Pasien tidak rewel3. Rasa nyaman terpenuhi1. Kaji tingkat nyeri

2. Kaji laporan kram abdomen atau nyeri, catat lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10) selidiki dan laporkan perubahan karakteristik nyeri.

3. Kaji ulang factor-faktor yang meningkatkan atau menghilangkan nyeri.

4. Ijinkan klien untuk memulai posisi yang nyaman, misalnya ; lutut fleksi.

5. Observasi / catat distensi abdomen, peningkatan suhu, penurunan tekanan darah.

Berikan obat sesuai indikasi Analgesik.1. Mengetahui tingkat nyeri pada pasien, menentukan intervensi selanjutnya

2. Perubahan pada karakteristik nyeri dapat menunjukkan penyebaran penyakit/ terjadinya komplikasi, misalnya ;vistula kemih, perforasi, toksik megakolon.

3. dapat menunjukan dengan tepat pencetus factor-factor pemberat (seperti kejadian stress, tidak toleran terhadap makanan) atau mengidentifikasi terjadinya komplikasi.

4. Menurunkan tegangan abdomen dan meningkatkan rasa control.

5. Dapat menunjukkan terjadinya obtruksi usus karena inflamasi, edema, dan jaringan parut.Nyeri bervariasi dari ringan sampai berat dan perlu penanganan untuk memudahkanistirahat adekuatdanpenyembuhan.

3Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang paparan informasi ditandai dengan Keluarga terlihat bingung saat ditanya tentang penyakit diare, Keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang diareSelama dilakukan tindakan keperawa Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang paparan informasi ditandai dengan Keluarga terlihat bingung saat ditanya tentang penyakit diare, Keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang diare 1x15 menit, pengetahuan keluarga bertambah dengan criteria hasil:1. Pasien mengerti 2. Pasien dapat menjelaskan kembali tentang penyakit1. Beri penyuluhan tentang pengertian, penyebab, cara penularan, cara pencegahan tentang penyakit diare2. Beri pengetahuan pentingnya menjaga kebersihan perorangan seperti cuci tangan, memotong kuku, dan lingkungan seperti tidak membuang sampah sembarangan. 1. Membuat pengetahuan dasar dan memberikan kesadaran kebutuhan belajar individu2. Menurunkan penyebaran bakteri dan resiko iritasi kulit / kerusakan infeksi

4Resiko kekurangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan diare dan muntah ditandai dengan TD: - RR: 24x/menit , S: 36,3 C, N: 96x/menit, BAB 3x konsistensi encer, Keluarga pasien mengatakan pasien muntah 2 kali

Selama dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, resiko kekurangan cairan tidak terjadi dengan kriteria hasil:1. Tidak muntah2. Balance cairan seimbang 3. Turgor kulit baik4. Mukosa bibir lembab 1. Observasi tanda-tanda vital2. Awasi masukan dan haluaran, karakter dan jumlah feses3. Observasi kulit kering berlebihan dan membrane mukosa, penurunan turgorKulit, pengisapan kapiler lambat.4. Beri masukan peroral5. Kolaborasi pemberian antiemetik6. Kolaborasi pemberian cairan IV1. Mengetahui perkembangan pasien2. Untuk mengontrol kerja lambung agar seimbang dahulu3. Untuk mengkaji keadaan kulit4. Obat oral memudahkan lambung untuk mencerna5. Membuat diare cepat berhenti6. Sebagai antibiotik7. Untuk menjaga keseimbangan cairan