BAB IKONSEP MEDIS

A. DEFINISIKolelitiasis adalah pembentukan batu (kalkuli) di dlam kandung empedu atau saluran bilier. Batu terbentuk dari unsur-unsur padat yang memebentuk cairan empedu (Smeltzer dan Bare, 2002)

B. ETIOLOGI1. Abnormalitas komposisi empedu2. Statis bilier3. Inflamasi kandung empedu

C. FAKTOR RESIKO1. Jenis Kelamin. Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu.2. Usia. Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda.3. Berat badan (BMI). Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu.4. Makanan. Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.5. Riwayat keluarga. Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar dibandingn dengan tanpa riwayat keluarga.6. Aktifitas fisik. Kurangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi.7. Penyakit usus halus. Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik.8. Nutrisi intravena jangka lama. Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.

D. KLASIFIKASI KOLELITIASIS1. Batu kolesterol: biasanya berukuran besar, soliter, berstruktur bulat atau oval, berwarna kuning pucat dan sering kali mengandung kalsium dan pigmen. Kolesterol yang merupakan unsur normal pembentuk empedu bersifat tidak larut dalam air. Kelarutannya bergantung pada asam-asam empedu dan lesitin (pospolipid) dalam empedu. Pada pasien yang cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati.2. Batu pigmen: terdiri atas garam kalsium dan salah satu dari anion (bilirubinat, karbonat, fosfat, atau asam lemak rantai panjang). Batu-batu ini cenderung berukuran kecil, multipel, dan berwarna hitam kecoklatan. Batu pigmen berwarna coklat berkaitan dengan hemolisis kronis. Batu berwarna coklat berkaitan dengan infeksi empedu kronos (batu semacam ini lebih jarang dijumpai). Batu pigmen akan terbentuk bila pigmen tak terkonjugasi dlam empedu mengadakan presipitasi (pengendapan) sehingga terjadi batu. Resiko terbentuknya batu semacam ini semakin besar pada pasien sirosis, hemolisis, dan infeksi percabangan bilier.3. Batu campuran: batu ini merupakan campuran antara batu kolesterol dan batu pigmen atau dengan substansi lain (kalsium karbonat, fosfat, garam empedu, dan palmitat), dan biasanya berwarna coklat tua.

E. MANIFESTASI KLINIS1. Rasa nyeri dan kloik bilierJika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan mengalami panas dan mungkin teraba mssa padat pada abdomen. Pasien akan mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran kana atas yang menjalar ke punggung atau bahu kanan. Rasa nyeri ini biasanya disertai dengan mual muntah dan bertambah hebat dalam waktu beberapa jam sesudah makan makanan dalam porsi besar. Kolik bilier di sebabakan oleh kontaksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih dari 20 menit sampai 12 jam.2. Ikterus Ikterus biasanya terjadi pada obstruksi duktus koleduktus. Akibat obstruksi pengaliran getah empedu kedalam deodenum maka akan terjadi peningkatan kadar empedu dalam darah. Hal ini membuat kulit dan membran mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejala gatal-gatal yang mencolok pada kulit.3. Perubahan warna urin dan fesesEkskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna sangat gelap.feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelebu dan biasanya pekat yang disebut clay color-ed4. Defisiensi vitaminObstruksi aliran empedu juga menggangu absorpi vitamin yang larut dalam lemak (yaitu vitamin A,D,dan K) karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berjalan lama.defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.bilamana batu empedu terlepas dan tidak lagi menyumbat duktus sistikus,kandung empedu akan mengalirkan isinya keluar dan proses inflamasi segera mereda dalam waktu yang relatif singkat.jika batu empedu terus menyumbat saluran tersebut,penyumbatan ini dapat mengakibatkan abses,nekrosis,dan perporasi desertai peritonitis generalisata.

F. G. PATOFISIOLOGIInfeksi bakteri dalam saluran empeduGangguan kontraksi kandung empedu, spasme sfingter Oddi, hormon kehamilan (perlambatan pengosongan kamdung empedu)Peritonitis Distensi kandung empeduFundus kandung empeduRuptur kandung empeduGangguan epigastrium: rasa penuh, nyeri, samar kuadran kanan atasGangguan absorpsi vitamin A, D, E, K.Penyerapan bilirubin indirek (terkonjugasi) oleh darahKolesistitis akutKolesistitis kronisObstruksi duktus koledukusFeses dempulUrin gelapPenyerapan bilirubin indirek oleh darahIkterus Pruritus Kolik bilierDispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, flatulenObstruksi duktus sistikusUnsur sel/bakteri, mukus, meningkatkan viskositas empedusekresi empedu jenuh kolesterol dalam hatiStasis bilierSupersaturasi progresifPerubahan unsur kimiaBatu empeduPengendapanEndapan kolesterol dalam kandung empeduH. Perubahan sekresi empedu

I. J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Pemeriksaan sinar X abdomen2. UltrasonografiPemerisaan USG telah menggantikan kolelistografi oral sebagai prosedur diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat serta akurat dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus.3. Pemeriksaan pencitraan radionuklida atau koleskintografiDalam prosedur ini preparat radio aktif disuntikan secara intravena.preparat ini kemudian diambil oleh hepatosit dan dengan cepat disekresikan kedalam sistim bilier.selanjutnya dilakukan pemindaian saluran empedu untuk mendapatkan gambar kandung empedu dan percabangan bilier.4. KolesistografiKolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk melakukan pengisian,memekatkan isinya,berkontraksi serta mengosongkan isinya. Media kontras yang mengandung iodium yang disekresikan oleh hati dan dipekatkan dalam kandung empedu diberikan kepada pasien. Kandung empedu yang normal akan terisi oleh bahan radiopaque ini. Jika terdapat batu empedu,bayangannya akan nampak tampak pada foto rontgen.5. Pemeriksaan laboratoriuma) Darah lengkap:leokositosis sedang(akut)b) Bilirubin dan amilase serum:meningkatc) Enzim hati serum: AST(SGOT);ALT(SGPT);LDH agak meningkat; alkalin fosfat dan 5-nukleotidase:ditandai peningkatan obstruksi bilier.d) Kadar protrombin: menurun bila obstruksi saluran empedu dalam usus menurunkan absorpsi vitamin K.e) Kolangopankreatografi retrogad endoskopik(ERCP):memperlihatkan percabangan bilier dengan kanulasi duktus koleduktus melalui deodenumf) Kolangiografi transhepetik perkutaeus: pembedaan gambaran dengan fluoroskopi antar penyakit kandung empedu dan kanker penkreas(bila ikterik ada).g) Scen CT: dapat menyatakan kista kandung empedu,dilatasi duktus kandung empedu,dan membedakan antara ikterik obstruksi/non obstruksi.h) Scan hati(dengan sat radioaktif):menunjukan obstruksi per-cabangan bilieri) Foto abdomen (multiposisi): menyatakan gambaran radiologi (klasifikasi) batu empedu, klasifikasi dinding atau pembesaran kandung empedu.j) Foto dada: menunjukkan pernapasaqn yang menyebabkan penyebaran nyeri.

K. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan non bedaha. Farmakologis Untuk menghancurkan batu: ursodiol/actigal Efek samping: bersifat hepatotoksik pada fetus sehingga kontra indikasi pada ibu hamil. Mengurangi konten kolesterol dalam batu empedu: chenodiol/chenix Untuk mengurangi gatal-gatal: cholestiramine(Questran) Menurunkan rasa nyeri: analgetikb. Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan Pelarutan batu empedu.Dengan menginfuskan suatu bahan pelerut(mono-oktanoin atau metil tertierbutil eter/MTBE) kedalam kandung empedu.dapat diinfuskan melalui selang atau kateter yang dipasang perkutan langsung kedalam kandung empedu melalui selang atau drain yang dimasukan melalui saluran T tube untuk melarutkan batu Pengangkatan non bedahSebuah kateter dan alat disertai jaring yang terpasang padanya disisipkan lewat saluran T tube atau lewat fistula yang terbentuk pada saat insersi T tube,jaring digunakan untuk memegang dan menarik keluar batu yang terjepit dalam duktus koledokus Extracorpreal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)Menggunakan gelombang kejut berulang (repeated shock waves)Yang diarahkan kepada batu empedu untuk memecah batu tersebut menjadi sejumlah fragmen.

2. Pembedahana. KolelistektomiDalam prosedur ini, kandung empedu diangkat setelah arteri dan duktus sistikus diligasi. Sebuah drain (penrose) di tempatkan dalam kandung empedu dan di biarkan menjulur keluar lewat luka operasi untuk mengalirkan darah, cairan serosanguinus, dan getah empedu ke dalam kasa absorben.b. MinikolelitektomiProsedur ini untuk mengeluarkan kandung empedu lewat luka insisi selebar 4 cm.c. Kolelistektomi laparaskopikDilakukan lewat luka insisi yang kecil atau luka tusukan melalui dindingmonoksida untuk membantu pemasangan endoskop. d. KoledokostomiInsisi dilakukan pada duktus koledokus untuk mengeluarkan batu. Setelah batu dikeluarkan biasanya dipasang kateter ke dalam duktus tersebut untuk drainase getah empedu sampai edema mereda. Kateter ini dihubungkan dengan selang drainase gravitas.3. Manejemen dieta. Mengurangi pemasukan makanan selama fase akutb. Pemasangan NGT untuk mengurangi mual dan muntahc. Pembatasan diet lemak terutama pada pasien dengan obesitas.

L. KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat terjadi pada pasien kolelitiasis1. Obstruksi duktus sistikus2. Kolik bilier3. Kolesistitis akut4. Perikolesistitis5. Peradangan pankreas (pankreatitis)6. Perforasi7. Kolesistitis kronis8. Hydrops (oedema) kandung empedu9. Empiema kandung empedu10. Fistel kolesistoenterik11. Batu empedu sekunder12. Ileus batu empedu (gallstone ileus)

BAB IIKONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian1. Aktivitas/IstirahatGejala : kelemahanTanda : gelisah.2. SirkulasiGejala/Tanda : takikardia, berkeringat.3. EliminasiGejala : perubahan warna urine & feses.Tanda : distensi abdomen, teraba massa pada kuadran kanan atas, urine gelap, pekat, feses warna tanah liat, steatorea.4. Makanan/CairanGejala : anoreksia, mual/muntah, tidak toleran terhadap lemak & makanan pembentukan gas, regurgitasi berulang, nyeri epigastrium, tidak dapat makan, flatus, dyspepsia.Tanda : kegemukan, adanya penurunan berat badan.5. Nyeri/KenyamananGejala : nyeri abdomen atas berat, dapat menyebar ke punggung atau bahu kanan, kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan, nyeri mulai tiba-tiba & biasanya memuncak dalam 30 menit.Tanda : nyeri lepas, otot tegang atau kaku bila kuadran kanan atas ditekan, tanda Murphy positif.6. PernapasanTanda : peningkatan frekuensi pernapasan, penapasan tertekan ditandai oleh napas pendek, dangkal.7. KeamananTanda : demam, menggigil, ikterik, dan kulit berkeringat & gatal (pruritus), kecendrungan perdarahan (kekurangan vit.K).

8. Penyuluhan dan PembelajaranGejala : kecenderungan keluarga untuk terjadi batu empedu, adanya kehamilan/melahirkan ; riwayat DM, penyakit inflamasi usus, diskrasias darah.9. Pemeriksaan Diagnostika. Darah lengkap : Leukositis sedang (akut).b. Billirubin & amilase serum : meningkat.c. Enzim hati serum-AST (SGOT) : ALT (SGOT), LDH : agak meningkat, alkalin fosfat & S-nukleotidase, ditandai pe obstruksi bilier.d. Kadar protombin : menurun bila obstruksi aliran empedu dalam usus menurunkan absorpsi vit. K.e. Ultrasound : menyatakan kalkuli & distensi empedu/duktus empedu.f. Kolangiopankreatografi retrograd endoskopik : memperlihatkan percabangan bilier dengan kanulasi duktus koledukus melalui duodenum.g. Kolangiografi transhepatik perkutaneus : pembedaan gambaran dengan fluoroskopi antara penyakit kandung empedu & kanker pangkreas.h. CT-Scan : dapat menyatakan kista kandung empedu.i. Scan hati : menunjukkan obstruksi percabangan bilier.10. Prioritas Keperawatana. Menghilangkan nyeri & meningkatkan istirahat.b. Mempertahankan keseimbangan cairan & elektrolit.c. Mencegah komplikasi.d. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis.11. Tujuan Pemulangana. Nyeri hilang.b. Homeostasis meningkat.c. Komplikasi dicegah/minimal.d. Proses penyakit, prognosis & program pengobatan dipahami.

B. Diagnosa & Intervensi Keperawatan1. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera biologis : obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis.Hasil yang diharapkan :a. Melaporkan nyeri hilang.b. Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individual.Intervensi :Mandiri a. Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetap, hilang timbul, kolik).Rasional : membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi.b. Catat respon terhadap obat, dan laporkan pada dokter bila nyeri hilang.Rasional : nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunjukkan terjadinya komplikasi/kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut.c. Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman.Rasional : tirah baring pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen, namun pasien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri secara alamiah.d. Control suhu lingkungan.Rasional : dingin pada sekitar ruangan membantu meminimalkan ketidaknyamanan kulit.e. Dorong menggunakan tehnik relaksasi, contoh : bimbingan imajinasi, visualisasi, latihan nafas dalam, berikan aktivitas senggang.Rasional : meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian, dapat meningkatkan koping.f. Sediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan pasien sering.Rasional : membantu dalam menghilangkan cemas dan memusatkan kembali perhatian yang dapat menghilangkan nyeri.Kolaborasig. Pertahankan status puasa, masukan/pertahankan penghisap NG sesuai indikasi.Rasional: membuang sekkret gaster yang merangsang pengeluaran kolesistokinin dan kontraksi kandung empedu.h. Berikan obat antikolinergik sesuai indikasi.Rasional : menghilangkan reflex spasme/kontraksi otot halus dan membantu dalam manajemen nyeri.i. Berikan terapi sedatif, contoh: fenobarbital.Rasional: meningkatkan istirahat dan merilekskan otot halus, menghilangkan nyeri.j. Berikan terapi relaksan otot halus, contoh: papaverin (pavabid); nitrogliserin, amil nitrat.Rasional: menghilangkan spasme duktusk. Berikan terapi antibiotic sesuai indikasiRasional: untuk mengobati proses infeksi menurunkan inflamasil. Siapkan klien untuk intervensi bedah kolesistektomiRasional: kolesistektomi dapat diindikasikan sehubungan dengan ukuran batu dan derajat kerusakan jaringan/adanya nekrosis.

2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui gaster, muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster.Hasil yang diharapkan : a. Menunjukkan keseimbangan cairan adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil.b. Membrane mukosa lembab.c. Turgor kulit baik.d. Pengisian kapiler baik.e. Mengeluarkan urin cukup danf. Tak ada muntah.Intervensi :Mandiria. Pertahankan masukan dan haluaran akurat, perhatikan haluaran kurang dari masukan, peningkatan berat jenis urin, nadi perifer, dan pengisian kapiler.Rasional : memberikan informasi tentang status cairan/volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian.b. Awasi tanda/gejala peningkatan/berlanjutnya mual/muntah, kram abdomen, kelemahan, kejang, kejang ringan, kecepatan jantung tak teratur, parestesia, hipoaktif, atau tak adanya bising usus, depresi pernapasan.Rasional : muntah berkepanjangan, aspirasi gaster, dan pembatasan pemasukan oral dapat menimbulkan deficit natrium, kalium, dan klorida.c. Hindarkan dari lingkungan yang berbau.Rasional : menurunkan rangsangan pada pusat muntah.d. Lakukan kebersihan oral dengan pencuci mulut ; berikan minyak.Rasional: menurunkan kekeringan membrane mukosa, menurunkan risiko perdarahan oral.e. Gunakan jarum kecil untuk injeksi dan melakukan tekanan pada bekas suntikan lebih lama dari biasanya.Rasional : menurunkan trauma, risiko perdarahan/pembentukan hematom.f. Kaji perdarahan yang tak biasanya, contoh perdarahan terus-menerus pada sisi injeksi, mimisan, perdarahan gusi, ekimosis, ptekie, hematemesis/melena.Rasional : protombin darah menurun dan waktu koagulasi memanjang bila aliran empedu terhambat, meningkatkan risiko perdarahan/hemoragik.Kolaborasig. Pertahankan pasien puasa sesuai keperluan.Rasional : menurunkan sekresi dan motilitas gaster.h. Masukkan slang NG hubungkan ke penghisap dan pertahankan sesuai indikasiRasional: memberikan istirahat pada traktus GI (Gastro Intestinal).i. Berikan antiemetikRasional: menurunkan mual dan mencegah muntahj. Berikan cairan IV , elektrolitRasional: mempertahankan volume sirkulasi dan memperbaiki ketidakseimbangan.

3. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual/muntah, dyspepsia, nyeri, gangguan pencernaan lemak (obstruksi aliran empedu).Hasil yang diharapkan : a. Melaporkan mual/muntah hilang.b. Menunjukkan kemajuan mencapai berat badan atau mempertahankan berat badan individu yang tepat.Intervensi :Mandiri a. Kaji distensi abdomen, berhati-hati, menolak bergerak.Rasional: tanda non verbal ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan, nyeri gas.b. Timbang BB setiap hari.Rasional : mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan nutrisi.c. Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan pasien, makanan yang menyebabkan distress, dan jadwal makan yang disukai.Rasional : melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan.d. Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau.Rasional : untuk meningkatkan nafsu makan/menurunkan mual.e. Jaga kebersihan oral sebelum makan.Rasional : mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan.f. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi.Rasional : membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen, mempengaruhi penyembuhan dan rasa sehat dan menurunkan kemungkinan masalah sekunder sehubungan dengan imobilisasi.Kolaborasig. Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi.Rasional : berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat.h. Mulai diet cair rendah lemak setelah slang NG dilepas.Rasional: pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandungan empedu dan nyeri.i. Berikan diet sesuai toleransi, biasanya rendah lemak, tinggi serat, batasi makanan penghasil gas, dan makanan/minuman tinggi lemakRasional: memenuhi kebutuhan nutrisi dan meminimalkan rangsangan pada kandung empedu.

4. Kurang Pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.Hasil yang diharapkan :a. Menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan, prognosis.b. Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan.Intervensi :Mandiri a. Berikan penjelasan/alasan tes dan persiapannya.Rasional : informasi menurunkan cemas, dan rangsangan simpatis.b. Kaji ulang proses penyakit/prognosis, diskusikan perawatan dan pengobatan, dorong pertanyaan, ekspresikan masalah.Rasional : memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi. Komunikasi efektif dan dukungan turunkan cemas dan tingkatkan penyembuhan.c. Diskusikan program penurunan berat badan bila diindikasikan.Rasional : kegemukan adalah fakor risiko yang dihubungkan dengan kolesistitis, dan penurunan berat badan menguntungkan dalam manajemen medik terhadap kondisi kronis.d. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan/minuman tinggi lemak (contoh : susu segar, es krim, mentega, makanan gorengan, kacang polong, bawang, minuman karbonat), atau zat iritan gaster (contoh : makanan pedas, kafein, sitrun).Rasional : mencegah/membatasi terulangnya serangan kandung empedu.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E, MF, Geissler, Ac. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC : Jakarta. Mansjoer A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3 Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius FKUIPrince, Sylvia dan Lorrane ,Wilson. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.Smeltzer, SC. & Bare, BG. (2002). Keperawatan medikal bedah. EGC : Jakarta.Wilkinson, Judith M. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHPROGRAM PROFESI NERS PSIK FK-UNHASNama Mahasiswa: Putri FathonahNim : C121 12 636

INFORMASI UMUMNama: Ny. JUsia: 40 tahunTanggal Lahir: 8 Agustus 1974Jenis Kelamin: PerempuanSuku Bangsa: BugisTanggal Masuk: 12 Maret 2014Waktupengkajian: 18 Maret 2014Dari: IRDAlamat : Jl. Jendral Sudirman No.64Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan status pasienDiagnosa medis: Ikterus ObstruksiAlasan Masuk RS:Mata berwarna kuning dialami sejak 4 bulan sebelum masuk RS. Kuning mula-mula hanya pada mata kemudian menjalar ke seluruh tubuh disertai rasa gatal. Klien juga merasakan nyeri pada perut sebelah kanan atas yang dirasakan 10 hari sebelum masuk RS dengan skala nyeri 5. Nyeri dirasakan tidak terus menerus. Riwayat BAK dengan urin berwarna teh pekat. Keluhan saat sekarang: Klien mengeluh nyeri pada perut kuadran kanan atas, dengan skala nyeri 5. Nyeri dirasakan tidak terus menerus dan rasanya seperti ditusuk-tusuk.Riwayat kes. masa lalu: Klien pernah masuk RS pada bulan Desember 2013 karena sakit kuning.

AKTIVITAS ISTIRAHATGejala (subjektif)Pekerjaan: PetaniAktivitas/hobi: memasakAktivitas: terbatas, mudah lelahWaktu luang: Kumpul dengan keluargaPerasaan bosan atau tidak puas: klien mengatakan sudah capek dan bosan tinggal di RSKeterbatasan karena kondisi : Tidak ada Tidur jam: 24.00-05.00Tidur siang: -Kebiasaan tidur : Tidak adaInsomnia : yaYang berhubungan dengan : ketidaknyamananRasa segar saat bangun: TidakLain-lain: Klien sering terbangun pada malam hari, dan susah untuk tidur kembaliTanda (objektif)Respon terhadap aktivitas yang teramati: Klien dibantu sebagian oleh keluarga saat beraktivitasKardiovaskuler: TD : 110/80 mmHgPernapasan : 20x/menitStatus mental: Baik, sadar penuh (compos mentis)Pengkajian neuromuscular: Tidak ada masalahTremor: Tidak adaRentang Gerak: Aktif Kekuatan : 5 5Deformitas: Tidak ada 5 5

SIRKULASIGejala (subjektif)Riwayat tentang Hipertensi: Tidak adaMasalah jantung: Tidak adaDemam rematik: Tidak adaEdema mata kaki: tidak adaPhlebitis: Tidak adaPenyembuhan Lambat : tidak adaKlaudikasi: Tidak adaEkstremitas : Tidak AdaKesemutan : Tidak ada Kebas: Tidak AdaBatuk hemoptisis: Tidak adaPerubahan frekuensi/jumlah urine: Tidak ada

Tanda (Objektif)TD: Ka dan Ki: Baring/duduk/berdiri: 110/80 mmHgNadi : 84 x/menitGap Auskulatsi: Tidak terkajiNadi (Palpasi): karotis: -Temporal: -Jugularis: -Radialis: 84x/menitFemoralis: -Popliteal: -Postibial: -Dorsalis Pedis: -Jantung (palpasi): Teraba apeks cordisGetaran: Tidak adaDorongan: Tidak terkajiBunyi Jantung: I dan II murniFrekuensi: 84x/mntIrama: Reguler Kualitas : BaikFriksi Gesek : Tidak adaMurmur: Tidak adaBunyi napas: VesikulerDesiran vaskuler: Tidak ada Distensi Vena Jugularis : Tidak adaEkstremitas: Suhu: hangat: agak kuningPengisian kapiler: < 2 detikTanda Hoffmans: Tidak adaAbnormalitas kuku: Tidak adaPenyebaran/kualitas rambut: Rambut lebat, tidak mudah tercabut, bersih, Warna: hitam Membran Mukosa : BaikBibir: lembabPunggung Kuku : Baik Konjungtiva : anemisSklera: ikterikDiaphoresis : tidak ada

INTEGRITAS EGOGejala (subjektif)Faktor stress: belum bisa menjalani operasiCara menangani stress: Tidak adaMasalah-masalah finansial : Pembiayaan ditanggung oleh JamkesmasStatus hubungan: Kawin Faktor-faktor budaya: Tidak terkajiAgama : IslamKegiatan Keagamaan: tidak adaGaya hidup : tidak terkajiPerubahan terakhir: tidak adaPerasaan-perasaan : cemas dan tidakberdaya : keadaan sekarang membuat klien hanya bisa berdoaKeputusasaan : Tidak ada

Tanda (objektif)Status emosional :Tenang: klien nampak tenang dan dapat menerima keadaannya Cemas: AdaMarah: Tidak adaMenarik diri: Tidak adaTakut : Sedikit ada rasa takutMudah tersinggung: TidakadaTidak sabar : Tidak adaEuforik: Tidak adaRespon-respon fisiologik yang terobservasi : Tidak ada

ELIMINASIGejala (Subjektif)Pola (BAB): 2 hari sekaliPenggunaan laksatif: Tidak adaKarakter Feses: KuningBAB terakhir: kemarinRiwayat perdarahan: Tidak adaHemoroid: Tidak dikajiKonstipasi: Tidak adaDiare: Tidak adaPola BAK: 4-5 kali sehariInkonteninsia/kapan : Tidak adaDorongan: Tidak adaFrekuensi: 4-5 kali sehariRetensi: Tidak adaKarakter urine:Kuning Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak adaRiwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Tidak adaPenggunaan diuretic: Tidak ada

Tanda (objektif)Abdomen: Nyeri tekan: adaLunak/keras: keras, distensi abdomenMassa: Tidak adaUkuran/lingkar perut: 104 cmBising usus: Tidak adaHemoroid : Tidak terkajiPerubahan kandung kemih: Tidak adaBAK terlalu sering: Tidak ada

MAKANAN / CAIRANGejala (subjektif)Diit biasa (tipe) : Diet TKTP rendah lemakJumlah makanan per hari: 3x/hari porsi dihabiskan setengahMakan terakhir/masukan : Nasi+Sayur+laukKehilangan selera makan : Nafsu makan kurang baikNyeri ulu hati/salah cerna : AdaYang berhubungan dengan : Batu empeduDisembuhkan oleh: obat dari dokterAlergi/Intoleransi makanan: Tidak adaMasalah-masalah mengunyah/menelan: Tidak ada Gigi: belum ada gigi tanggalBerat badan sekarang: 49 kgPerubahan berat badan: Ada, berat badan sebelumnya 55 kgPenggunaan diuretic: Tidak ada

Tanda (objektif)Berat badan sekarang: 49 kg Tinggi badan: 158 cmBentuk badan: ideal (IMT=19)Turgor kulit: Baik Kelembaban/kering membrane mukosa: Baik/lembabEdema : Umum: Tidak adaDependen: Tidak ada Periorbital : Tidak adaAsites: Tidak ada Distensi v. jugularis : Tidak ada Pembesaran tiroid: Tidak adaHernia/massa: tidak ada Halitosis: Tidak adaKondisi gigi/gusi: Belum ada yang tanggalPenampilan lidah: KotorMembrane mukosa: Lembab Bising usus: Tidak adaBunyi napas: VesikulerUrine S/A atau Kemstiks:PERAWATAN DIRIGejala (Subjektif)Aktivitas sehari-hari: Klien dibantu sebagian dalam pemenuhan ADLnya Tergantung/mandiri: mandiriMobilitas: mandiriMakan: MandiriHygiene: MandiriBerpakainan: MandiriToileting: MandiriWaktu mandi yang diinginkan: Pagi hariPemakaian alat bantu/prostetik: Tidak adaBantuan diberikan oleh: keluarga

Tanda (Objektif)Penampilan umum: Klien nampak bersihCara berpakaian: RapiKebiasaan pribadi: Tidak adaBau badan: Tidak adaKondisi kulit kepala: cukup BersihAdanya kutu: Tidak ada

NEUROSENSORIGejala (subjektif)Rasa ingin pingsan/pusing: Tidak adaSakit kepala: Tidak adaLokasi nyeri: Perut kanan atas Frekuensi: Tidak menentuKesemutan/kebas/kelemahan(lokasi): Tidak adaStroke (gejala sisa): Tidak adaKejang: tidak adaTipe: Tidak adaAura: Tidak adaFrekuensi : Tidak adaStatus postikal: Tidak adaCara mengontrol: Tidak adaMata: Kehilangan penglihatan: tidak ada Pemeriksaan terakhir: tidak pernah Epistaksis: tidak adaTanda (Objektif)Status mental: Baik, stabilTerorientasi/disorientasi: Waktu : Dapat berorientasi terhadap waktu Tempat :Dapat berorientasi terhadap tempat/lokasi Orang : Dapat berorientasi terhadap OrangKesadaran : Letargi: Tidak ada Stupor: Tidak adaKoma: Tidak ada Kooperatif : YaMenyerang : Tidak ada Delusi : Tidak ada Halusinasi : Tidak ada Afek (gambarkan) : Tidak adaMemori : Saat ini : tidak ada perubahan Yang lalu: Daya ingat baikKaca mata: Tidak adaKontak lensa: Tidak adaAlat bantu dengar: Tidak adaUkuran/ reaksi pupil: Tidak terkajiFacial drop: Tidak adaMenelan : BaikGenggaman tangan/lepas: Ka;ki: Baik/maksimalPostur : NormalReflex tendon dalam: Bisep dan trisep NormalParalisis : Tidak ada

NYERI/KETIDAKNYAMANANGejala (Subjektif)Lokasi: Klien mengatakan rasa nyeri pada perut kuadran kanan atasIntensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : skala 5, frekuensi: tidak menentuKualitas : Tajam, rasanya seperti rasa tertusuk-tusukDurasi : 5-8 detikPenjalaran : tidak adaFaktor-faktor pencetus: Tidak ada Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : Tidak ada

Tanda (Objektif)Mengerutkan muka: yaMenjaga area yg sakit : yaRespon emosial: Tidak adaPenyempitan focus : Tidak ada

PERNAPASANGejala (Subjektif)Dispnue yang berhubungan dengan batuk/sputum: Tidak adaRiwayat bronchitis: Tidak adaAsma: Tidak adaTuberculosis: Tidak adaEmfisema : Tidak adaPenumoni kambuhan: Tidak adaPemajanan terhadap udara berbahaya: Tidak adaPerokok: Pak/hari: TidakLama dalam tahun: Tidak adaPenggunaan alat bantu pernapasan : Tidak ada Oksigen : Tidak ada

Tanda (Objektif)Pernapasan: VesikulerFrekuensi : 20x/menit Kedalaman: NormalSimetris : YaPenggunaan otot-otot asesoris: Tidak adaNapas cuping hidung: Tidak adaFremitus: NormalBunyi napas: Tidak ada bunyi nafas tambahanEgofani: Tidak adaSianosis: Tidak adaJari tubuh : lengkap, CRT < 2 detikKarakteristik sputum: Tidak ada Fungsi mental/gelisah: Baik, tidak gelisah

KEAMANANGejala (Subjektif)Alergi/sensitivitas: Tidak adaReaksi: tidak adaPerubahan system imun lainnya : PruritusPenyebab : peningkatan garam empeduRiwayat penyakit hubungan seksual (tangga/tipe) : tidak pernahPerilaku resiko tinggi: Tidak adaPemeriksaan : Tidak pernahTranfusi darah/jumlah: ya, PRC 2 bagKapan: 16 MaretGambaran reaksi: Tidak ada reaksi alergiRiwayat cedera kecelakaan: Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaanFraktur/dislokasi: Tidak adaArthritis/sendi tak stabil: Tidak adaMasalah punggung: Tidak adaPerubahan pada tahi lalat: Tidak adaPembesaran nodus: Tidak adaKerusakan penglihatan, pendengaran: Tidak adaProtese : Tidak adaAlat ambulatory: Tidak ada

Tanda (Objektif)Suhu tubuh: 36,5oCDiaforesis: Tidak adaIntegritas kulit: Kurang baik, banyak bekas lukaJaringan parut: Tidak adaKemerahan: Tidak adaLaserasi: Tidak adaUlserasi: Tidak adaEkimosis: Tidak adaLepuh: Tidak adaLuka bakar (derajat/persen): Tidak adaDrainase: Tidak adaKekuatan umum: 5Tonus otot: BaikCara berjalan: NormalROM: aktifParestesia/paralisis : Tidak ada

SEKSUALITAS (KOMPONEN DARI INTERAKSI SOSIAL)Aktif melakukan hubungan social: YaPenggunaan kondom: Tidak Masalah-masalah/kesulitan seksual: Tidak terkajiPerubahan terakhir dalam frekuensi/minat: Tidak terkaji

WanitaGejala (Subjektif)Usia menarke:15 tahunLamanya siklus:6 hariDurasi:Periode menstruasi terakhir:Menopause:Belumrabas vagina:Tidak terkajiBerdarah antara periode : Tidak adaMelakukan pemeriksaan payudara sendiri/mamogram : Tidak pernahPAP Smear terakhir: Tidak pernah

INTERAKSI SOSIALGejala (Subjektif)Status perkawinan: KawinLama : 23 tahunHidup dengan: Suami dan anak-anaknyaMasalah-masalah/stres: Tidak ada Keluarga besar: YaOrang pendukung lain: MenantuPeran dalam struktur keluarga : IstriMasalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi: Tidak adaPerubahan bicara: Tidak adaPenggunaan alat bantu komunikasi: Tidak adaAdanya laringektomi: Tidak ada

Tanda (Objektif)Bicara: Jelas: yaTak jelas: Tidak adaTidak dapat dimengerti: Tidak adaAfasia : Tidak adaPola bicara tidak biasa/kerusakan: Tidak adaPenggunaan alat bantu bicara: Tidak adaKomunukasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain : YaPola interaksi keluarga (perilaku): baik, kooperatif pada setiap tindakan perawatan klien

PENYULUHAN/PEMBELAJARANGejala (Subjektif)Bahasa dominan (khusus) : Bahasa IndonesiaMelek huruf: YaTingkat pendidikan : SMPKetidakmampuan belajar (khusus): Tidak adaKeterbatasan kognitif: Tidak adaKeyakinan kesehatan/yg dilakukan: YaOrientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti: dampak dari agama/cultural yang dianut: Klien pasrah dan berserah diri.Faktor resiko keluarga: Tidak adaDiabetes : Tidak adaTuberkulosis: Tidak adaPenyakit jantung : Tidak adaStroke: Tidak adaTD tinggi: Tidak adaEpilepsi: Tidak adaPenyakit ginjal: Tidak adaKanker: Tidak adaPenyakit jiwa: Tidak adaLain-lain: Tidak adaObat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir):Obat Dosis Waktu Diminum teratur TujuanVip albumin 2 cap 3 kali/hari ya meningkatkan albuminVit.K 1 amp/im tiap 3 hari ya membantu proses pembekuan darahRL IVFD 28 tetes/menit

Obat-obat tanpa resep : Obat-obat bebas: tidak adaObat-obat jalanan: Tidak adaTembakau: tidak Perokok tembakau: Tidak Penggunaan alkohol (jumlah/frekuensi): tidak adaDiagnose saat masuk ke dokter: Ikterus ObstruksiAlasan dirawat per pasien: Operasi pengangkatan batu empeduRiwayat keluhan terakhir: Nyeri perut kanan atasBukti kegagalan untuk perbaikan: Belum terbuktiPemerikasaan fisik lengkap berikutnya: -Pertimbangan Rencana Pulang1. Tanggal pulang yang diantisipasi: Belum ada kepastian pulang2. Sumber-sumber yang tersedia, Orang: Keluarga Keuangan: Jamkesmas3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : kekambuhan penyakit4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :Penyiapan makanan: MandiriBerbelanja: MandiriTransportasi: MandiriAmbulansi: MandiriObat/terapi IV: MandiriPengobatan: mandiriPerawatan luka: DibantuPeralatan: MandiriBantuan perawatan diri (khusus): personal hygiene: Mandiri

Pemeriksaan DiagnostikTanggal 17 Maret 2014JenisHasilSatuanNilai rujukan

WBCRBCHGBHCTMCVMCHCMCHRDW-SDRDW-CVPDWMPVPLCRPCTNEUTAlbumin11,713,368,926,679,233,526,570,225,312,010,530,10,679,462,71o^3/UL10^6/ULg/dl%fLg/dlpgfL%fLfL%%10^3/ULg/dl4,00-10,04,00-6,0012,0-16,037,0-48,080,0-97,031,5-35,026,5-33,537,0-54,010,0-15,010,0-18,06,50-11,013,0-43,00,15-0,5052,0-75,03,5-5,0

Kesan: Lekositosis, Anemia mikrositik hipokrom, trombositosis, hipoalbumin

B. KLASIFIKASI DATAData Subjektif: Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan atas Klien mengeluh nafsu makan berkurang Klien mengatakan BB sebelumnya 55 kg Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari, dan susah untuk tidur kembali Klien mengatakan tidak ada rasa segar saat bangun Klien tidur malam jam 24.00-05.00 Klien mengatakan cemas menunggu jadwal operasi

Data Objektif: Nyeri tekan pada kuadrat kanan atas (daerah epigastrium) Wajah nampak meringis bila nyeri timbul Distensi abdomen Tanda-tanda vital :TD : 110/80 mmHg, Nadi : 84x/mnt, Suhu : 36,5oC, Pernafasan : 20x/mnt P: - Q:Rasa tertusuk-tusuk, durasi 5-8 detik R:dirasakan di daerah perut kanan atas S: skala 5 T: hilang timbul Porsi makan dihabiskan setengah BB sekarang 49 kg Klien sudah ditransfusi 4 kantong PRC Hasil Lab tgl 17 MaretHGB 8,9 g/dlHCT 26,6 %Albumin 2,7 g/dl Konjungtiva anemis Klien nampak cemas

ANALISA DATA

Nama Pasien: Ny. JNama Mahasiswa: Putri FathonahUsia: 40 tahunNIM: C 121 12 636Ruang: Digestiv

NoDataMasalah

1.Data Subjektif Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan atas

Data Objektif Nyeri tekan pada kuadrat kanan atas (daerah epigastrium) Wajah nampak meringis bila nyeri timbul Distensi abdomen Tanda-tanda vital :TD : 110/80 mmHgNadi : 84x/mntSuhu : 36,5oCPernafasan : 20x/mnt P: - Q:Rasa tertusuk-tusuk, durasi 5-8 detik R:dirasakan di daerah perut kanan atas S: skala 5 T: hilang timbul

Nyeri Akut

2.Data Subjektif Klien mengeluh nafsu makan agak berkurang Klien mengatakan BB sebelumnya 55 kg

Data Objektif Porsi makan dihabiskan setengah BB sekarang 49 kg Klien sudah ditransfusi 4 kantong PRC Hasil Lab tgl 20 MaretHGB 8,9 g/dlHCT 26,6 %Albumin 2,7 g/dl

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.Data Subjektif Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari, dan susah untuk tidur kembali Klien mengatakan tidak ada rasa segar saat bangun Klien tidur malam jam 24.00-05.00

Data Objektif TD : 110/80 mmHg Nadi : 84x/mnt Konjungtiva anemis

Insomnia

4.Data Subjektif Klien mengatakan cemas menunggu jadwal operasi

Data Objektif Klien nampak cemas TD : 110/80 mmHg Nadi : 84x/mnt

Ansietas

5.Faktor resiko:zat kimia: akumulasi garam empedu dalam jaringan

Resiko kerusakan integritas kulit

6.Faktor resiko: kelemahan adanya masalah sirkulasi

Resiko intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis : obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri, anoreksia, gangguan pencernaan lemak (obstruksi aliran empedu)3. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik4. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap status kesehatan5. Resiko kerusakan integritas kulit dengan faktor resiko zat kimia: akumulasi garam empedu dalam jaringan6. Resiko intoleransi aktivitas dengan faktor resiko kelemahan, adanya masalah sirkulasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. JRuang: KM. 2 Ruang DigestivDiagnosa: Ikterus ObstruksiJenis Kelamin: Perempuan

No.DIAGNOSAKEPERAWATANTUJUAN/SASARANINTERVENSIRASIONAL

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera biologis : obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis., ditandai dengan:

Data Subjektif Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan atas

Data Objektif Nyeri tekan pada kuadrat kanan atas (daerah epigastrium) Wajah nampak meringis bila nyeri timbul Distensi abdomen Tanda-tanda vital :TD : 110/80 mmHgNadi : 84x/mntSuhu : 36,5oCPernafasan : 20x/mnt P: - Q:Rasa tertusuk-tusuk, durasi 5-8 detik R:dirasakan di daerah perut kanan atas S: skala 5 T: hilang timbul Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 hari Nyeri klien berkurangKriteria hasil: Klien mengatakan nyeri berkurang Skala nyeri 0-3 Ekspresi wajah Rileks Klien tidak gelisah Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individual. TTV dalam batas normalTD : 120/80 mmHgN : 60-100 x/menitRR : 16-20 x/menitS : 36,5-37,5oC

1. Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetap, hilang timbul, kolik).2. Kaji vital sign3. Bantu mencari posisi senyaman mungkin4. Lakukan manajemen nyeri (Non farmakologis), antara lain : Ciptakan lingkungan tenang dan batasi pengunjung Ajarkan teknik relaksai pernapasan dalam Terapkan teknik distraksi pada saat nyeri5. Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri hebat yang tidak dapat dikontrol6. Sediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan pasien sering.7. Berikan obat antikolinergik sesuai indikasi.8. Berikan terapi antibiotic sesuai indikasi9. Siapkan klien untuk intervensi bedah kolesistektomi

1. Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi.2. Menentukan keadaan pasien dalam batas normal3. Untuk menurunkan ketegangan atau spasme otot dan untuk mendistribusikan kembali tekana dalam tubuh4. Merupakan bentuk tindakan mandiri perawat mengatasi nyeri nonfarmakologi dan noninvasif : Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri ekternal dan pembatasan pengunjung akan meningkatkan ketersediaan O2 yang cukup di ruangan Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan Pengalihan perhatian dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan endorphin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri5. Agar pasien mendapat pertolongan segera6. Membantu dalam menghilangkan cemas dan memusatkan kembali perhatian yang dapat menghilangkan nyeri.7. Menghilangkan reflex spasme/kontraksi otot halus dan membantu dalam manajemen nyeri.8. Untuk mengobati proses infeksi menurunkan inflamasi9. Kolesistektomi dapat diindikasikan sehubungan dengan ukuran batu dan derajat kerusakan jaringan/adanya nekrosis.

2.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri, anoreksia, gangguan pencernaan lemak (obstruksi aliran empedu), ditandai dengan:Data Subjektif: Klien mengeluh nafsu makan agak berkurang Klien mengatakan BB sebelumnya 55 kg

Data Objektif: Porsi makan dihabiskan setengah BB sekarang 49 kg Klien sudah ditransfusi 4 kantong PRC Hasil Lab tgl 20 MaretHGB 8,9 g/dl (N: 12,0-16,0 g/dl)HCT 26,6 % (N: 37,0-48,0%)Albumin 2,7 g/dl

Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 hari, masalah nutrisi klien teratasi, dengan kriteria hasil Nafsu makan baik Porsi makan mulai dihabiskan Dapat mempertahankan BB Mentoleransi diet yang dianjurkan Nilai laboratorium dalam batas normalHGB 12,0-16,0 g/dlHCT 37,0-48,0 %Albumin 3,5-5,0 g/dl1. Kaji distensi abdomen, berhati-hati, menolak bergerak.2. Timbang BB setiap hari.3. Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan pasien, makanan yang menyebabkan distress, dan jadwal makan yang disukai.4. Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau.5. Jaga kebersihan oral sebelum makan.6. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi.7. Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi.8. Mulai diet rendah lemak 9. Berikan diet sesuai toleransi, biasanya rendah lemak, tinggi serat, batasi makanan penghasil gas, dan makanan/minuman tinggi lemak1. Tanda non verbal ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan, nyeri gas.2. Mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan nutrisi.3. Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan.4. untuk meningkatkan nafsu makan/menurunkan mual.5. mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan.6. membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen, mempengaruhi penyembuhan dan rasa sehat dan menurunkan kemungkinan masalah sekunder sehubungan dengan imobilisasi.7. berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat.8. pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandungan empedu dan nyeri.9. memenuhi kebutuhan nutrisi dan meminimalkan rangsangan pada kandung empedu.

3.Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik, ditandai dengan:Data Subjektif Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari, dan susah untuk tidur kembali Klien mengatakan tidak ada rasa segar saat bangun Klien tidur malam jam 24.00-05.00

Data Objektif TD : 110/80 mmHg Nadi : 84x/mnt Konjungtiva anemis

Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 hari, pola tidur klien kembali normal, dengan kriteria hasil: Junlah jam tidur (sedikitnya 5 jam/hari untuk orang dewasa) Perasaan segar setelah bangun tidur Terbangun di waktu yang sesuai TTV dalam batas normalTD: 120/80 mmHgN : 60-100 x/menit

1. Pantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (nyeri/ketidaknyamanan atau faktor-faktor psikologis yang dapat mengganggu pola tidur klien2. Hindari suara keras dan penggunaan lampu terang saat tidur malam, ciptakan lingkungan yang tenang, damai dan meminimalkan gangguan.3. Bantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan kurang tidur, seperti ketakutan, masalah yang tidak terselesaikan dan konflik.4. Anjurkan klien untuk mandi dengan air hangat di sore hari.5. Berikan dan lakukan tindakan kenyamanan seperti masase, pengaturan posisi dan sentuhan afektif6. Berikan waktu tidur siang, jika diperlukan

1. Untuk mengetahui masalah tidur klien dan penyebabnya.2. memudahkan klien untuk tidur3. Dengan teridentifikasinya faktor penyebab kurang tidur, maka faktor penyebabnya dapat diminimalisir4. Mandi air hangat dapat melancarkan aliran darah, sehingga klien merasa lebih segar sebelum pergi tidur5. Masase,pengaturan posisi dan sentuhan merupakan pengantar yang baik sebelum tidur7. untuk memenuhi kebutuhan tidur klien

4.Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap status kesehatan, ditandai dengan:Data Subjektif Klien mengatakan cemas menunggu jadwal operasi

Data Objektif Klien nampak cemas TD : 110/80 mmHg Nadi : 84x/mnt

Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 hari, kecemasan klien dapat hilang/berkurang dan klien dapat mengontrol kecemasan, dengan kriteria hasil: Dapat mengidentifikasi, verbalisasi, dan mendemonstrasikan teknik menurunkan kecemasan. Menunjukkanpostur, ekspresiwajah, perilaku, tingkat aktivitas yang menggabmbar kecemasan menurunaktivitasyang menggambarkan kecemasanmenurun. Mampu mengidentifikasi dan verbalisasi penyebab cemas.1. kaji tingkat kecemasan dan respon fisiknya2. Berikan dorongan terhadap tiap-tiap proses kehilangan status kesehatan yang timbul.3. Berikan privacy dan lingkungan yang nyaman.4. Batasi staf perawat/petugas kesehatan yang menangani pasien.5. Observasi bahasa non verbal dan bahasa verbal dari gejala-gejala kecemasan.6. Temani pasien bila gejala-gejala kecemasan timbul.7. Berikan kesempatan bagi pasien untuk mengekspresikan perasaannya 8. Hindari konfrontasi dengan pasien.9. Berikan informasi tentang program pengobatan dan hal-hal lain yang mencemaskan pasien.10. Lakukan intervensi keperawatan dengan hati-hati dan lakukan komunikasi terapeutik.11. Anjurkan pasien istirahat sesuai dengan yang diprogramkan.12. Berikan dorongan pada pasien bila sudah dapat merawat diri sendiri untuk meningkatkan harga dirinya sesuai dengan kondisi penyakit.13. Hargai setiap pendapat dan keputusan pasien.1. Untuk mengetahui tingkat kecemasan klien2. Untuk mengurangi rasa cemas3. privacy dan lingkungan yang nyaman dapat mengurangi rasa cemas.4. Untuk dapat lebih memberikan ketenangan.5. Untuk mendeteksi dini terhadap masalah6. Untuk mengurangi rasa cemas7. Kemampuan pemecahan masalah pasien meningkat bila lingkungan nyaman dan mendukung diberikan.8. Untuk mengurangi ketegangan pasien9. Informasi yang diberikan dapat membantu mengurangi kecemasan/ansietas10. Untuk menghindari kemungkinan yang tidak diinginkan11. Untuk mengurangi ketegangan dan kecemasan pasien12. Untuk mengurangi ketergantungan pasien13. Untuk meningkatkan harga diri pasien.

5.Resiko kerusakan integritas kulit dengan faktor resiko zat kimia: akumulasi garam empedu dalam jaringan

Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 hari, kondisi kulit klien tidak mengalami kerusakan, dengan kriteria hasil:1. Menunjukkan jaringan/kulit utuh, bebas ekskoriasi2. Melaporkan penurunan pruritus/lecet

8. Gunakan air mandi hangat. Hindari sabun alkali. Berikan minyak kalamin sesuai indikasi9. Anjurkan menggunakan buku-buku jari untuk menggaruk bila tidak terkontrol. Pertahankan kuku jari terpotong pendek pada pasien. Anjurkan melepas pakaian ketat, berikan seprei katun lembut.10. Berikan masase pada waktu tidur11. Hindari komentar tentang penampilan pasien12. Berikan obat seusai indikasi Antihistamin, contoh metdilazin (taracyl); difenhidramin (benadryl)

1. Mencegah kulit kering berlebihan. Memberikan penghilangan gatal2. Menurunkan potensial cedera kulit3. Bermanfaat dalam meningkatkan tidur dengan menurunkan iritasi kulit4. Meminimalkan stres psikologis sehubungan dengan perubahan kulit5. Menghilangkan gatal

6.Resiko intoleransi aktivitas dengan faktor resiko kelemahan, adanya masalah sirkulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3-4 hari, klien dapat menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan, dengan kriteria hasil:Bebas dari keletihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

1. Kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari, catat laporan kelelahan, keletihan dan kesulitan2. Kaji TD, nadi, pernafasan selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitas3. Berikan lingkungan tenag. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan4. Ubah posisi klien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing5. Berikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu, memungkin pasien untuk melakukannya sebanyak mungkin6. Gunakan teknik penghematan energi misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas7. Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing terjadi1. mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan2. manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan3. Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru4. Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan resiko cedera5. membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila pasien melakukan sendiri6. Mendorong pasien melakukan banyak dengan membatasin penyimpangan energi dan mencegah kelemahan7. Regangan/stres kardiopulmonal berlebiahn/stres dapat menimbulkan dekompensasi/kegagalan.

CATATAN PERKEMBANGAN

DXTGLJAMIMPLEMENTASIEVALUASI

118 Maret 201411.00

11.15

11.20

11.25

11.25

1. Mengobservasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetap, hilang timbul, kolik).Hasil: Nyeri pada perut kanan atas, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul2. Mengkaji vital signHasil: TD: 110/80mmHg, N:84x/menit, S:36,50C, R:20x/menit3. Membantu mencari posisi senyaman mungkinHasil: Posisi telentang4. Melakukan manajemen nyeri (Non farmakologis), antara lain : Ciptakan lingkungan tenang dan batasi pengunjung Ajarkan teknik relaksai pernapasan dalam Terapkan teknik distraksi pada saat nyeriHasil: Nyeri terkontrol sebagian5. menganjurkan klien untuk melaporkan nyeri hebat yang tidak dapat dikontrolHasil : Klien berusaha kooperatif atas segala tindakan perawatan yang akan dilakukan. 6. menyeediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan pasien sering.Hasil : Klien menceritakan tentang kondisi penyakitnya7. Menyiapkan klien untuk intervensi bedah kolesistektomiHasil: Klien belum bisa operasi karena Hb masih rendah18 Maret 2014 jam 12.00S: Klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas agak berkurang dengan teknik nafas dalamO: TD: 110/80 mmHg, N:84x/menit, S:36,50C, R: 20x/menit Skala nyeri 5 Ekspresi wajah klien sedikit rileks Klien mampu mempraktekkan teknik nafas dalam

A: Nyeri teratasi sebagianP: pertahankan intervensi nomor 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

21 Maret 2014 14.30S: Klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas sudah berkurangO: TD: 120/80 mmHg N: 82x/menit S: 37,40C R: 20x/menit Skala nyeri 3 Ekspresi wajah klien rileks Klien mampu mempraktekkan teknik nafas dalamA: Masalah TeratasiP: Pertahankan intervensi

218 Maret 201411.351. Mengkaji distensi abdomenHasil: terdapat distensi abdomen2. Menimbang BB klienHasil: BB klien 49 kg3. Memberikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau.Hasil: Mengatur kebersihan di sekitar kamar dan tempat tidur4. menjaga kebersihan oral sebelum makan.Hasil: Klien kooperatif untuk melakukannya5. Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi.Hasil: Klien diberi diet TKTP rendah lemak6. Kolaborasi pemberian transfusi darah PRCHasil: telah diberikan tranfusi PRC 2 bag tanggal 20 Maret

20 Maret 2014 jam 21.00S: Klien mengatakan nafsu makan mulai membaikO: Porsi makan mulai dihabiskan masih teraba distensi abdomen hasil Lab tgl 20 MaretHGB 10,6 g/dlHCT 31,4 %Albumin 4,0 g/dlA: Ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagianP: Pertahankan intervensi nomor 1,2, 3,4,5,6

22 Maret 2014 jam 15.00S: Klien mengatakan nafsu makan membaikO: Porsi makan dihabiskan BB 49 kgA: Ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagianP: Pertahankan intervensi nomor 1,2, 3,4,5,6

3.19 Maret 201410.001. memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (nyeri/ketidaknyamanan atau faktor-faktor psikologis yang dapat mengganggu pola tidur klienHasil: Klien tidur malam 5 jam, bangun pagi dengan perasaan tidak segar karena sering terbangun tengah malam2. menghindari suara keras dan penggunaan lampu terang saat tidur malam, ciptakan lingkungan yang tenang, damai dan meminimalkan gangguan.3. membantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan kurang tidur, seperti ketakutan, masalah yang tidak terselesaikan dan konflik.Hasil: insomnia karena ketidaknyamanan fisik4. Menganjurkan klien untuk mandi dengan air hangat di sore hari.Hasil: Klien kooperatif5. memberikan dan lakukan tindakan kenyamanan seperti masase, pengaturan posisi dan sentuhan afektif6. memberikan waktu tidur siang hasil: Klien kooperatif

20 Maret 2014 jam 21.30S : Klien mengatakan masih terbangun tengah malamO : - Konjungtiva anemis - TD 110/80 - N 84x/menitA : insomnia belum teratasi P: Pertahankan intervensi

22 Maret 2014 jam 15.00S : Klien mengatakan sudah bisa tidur malamO : - Konjungtiva tidak anemis - TD 120/80 - N 86x/menitA : insomnia teratasi P: Pertahankan intervensi

4.18 Maret 201411.401. Mengkaji tingkat kecemasan dan respon fisiknyaHasil: klien cemas sedang akan kondisi penyakitnya2. memberikan dorongan terhadap tiap-tiap proses kehilangan status kesehatan yang timbul.3. memberikan privacy dan lingkungan yang nyaman.4. Mengobservasi bahasa non verbal dan bahasa verbal dari gejala-gejala kecemasan.5. menemani pasien bila gejala-gejala kecemasan timbul.6. Memberikan kesempatan bagi pasien untuk mengekspresikan perasaannya 7. Memberikan informasi tentang program pengobatan dan hal-hal lain yang mencemaskan pasien.Hasil: menjelaskan tentang alasan klien belum dapat dioperasi8. melakukan intervensi keperawatan dengan hati-hati dan lakukan komunikasi terapeutik.9. menganjurkan pasien istirahat sesuai dengan yang diprogramkan.

20 Maret 2014 jam 21.40S : Klien mengatakan cemas agak berkurangO : Klien nampak rileks - TD 110/80 - N 84x/menitA : Cemas teratasi P: Pertahankan intervensi

521 Maret 201406.001. Gunakan air mandi hangat. Hindari sabun alkali. 2. Anjurkan menggunakan buku-buku jari untuk menggaruk bila tidak terkontrol. Pertahankan kuku jari terpotong pendek pada pasien. Anjurkan melepas pakaian ketat, berikan seprei katun lembut.Hasil: Klien kooperatif untuk melakukannya3. Berikan masase pada waktu tidurHasil: Klien kooperatif untuk melakukannya4. Hindari komentar tentang penampilan pasien

22 Maret 2014 jam 15.00S: Klien mengatakan badannya gatal-gatalO: terdapat tanda bekas garukanA: resiko kerusakan integritas kulitP: Pertahankan intervensi 1, 2, 3

6.19 Maret 201410.001. mengkaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari, catat laporan kelelahan, keletihan dan kesulitanHasil: Klien mampu melaukakn aktivitas minimal2. Mengkaji TD, nadi, pernafasan selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitasHasil:TD 110/80 mmHg, 85x/m, P: 20x/m3. Memberikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan4. Mengubah posisi klien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing5. memberikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu, memungkin pasien untuk melakukannya sebanyak mungkinHaisl: klien dibantu ke toilet6. Menggunakan teknik penghematan energi misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugasHasil: Klien kooperatif7. menganjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing terjadihasil; Klien kooperatif21 Maret 2014 jam 06.15S: Klien mengatakan lelah mulai berkurangO: TD 120/80 mmHg, N 85x/m, P 20x/mA: resiko intoleransi aktivitasP: Pertahankan intervensi 5,6,7