askep jiwa
DESCRIPTION
See what do you want...TRANSCRIPT
Pengertian marah
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PASIEN
DENGAN RPK (RISIKO PERILAKU KEKERASAN
Pengertian marah
Kemarahan adalah perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap kecemasan yang dirasakan sebagai ancaman (Keliat, 1996).kemarahan yang ditekankan atau pura pura tidak marah akan mempersulit sendiri dan mengganggu hubungan iterpersonal. Pengungkapan kemarahan dengan langsung konstruktif pada waktu terjadi akan melegakan individu dan membantu orang lain untuk mengerti perasaan yang sebenarnya. Untuk itu perawat harus mengetahui juga tentang respons kemarahan seseorang dan fungsi positif marah.
Menurut Stearen kemarahan adalah kombinasi dari segala sesuatu yang tidak enak, cemas, tegang, dendam, sakit hati dan frustasi. Beberapa faktor yang mepengaruhi terjadinya kemarahan yaitu frustasi, hilangnya harga diri, kebutuhan akan status dan prestise yang tidak terpenuhi.
Frustasi: seseorang yang mengalami hambatan dalam mencapai tujuan/ keinginanyang diharapkannya menyebabkan ia menjadi frustasi. Ia merasa terancam dan cemas. Jika ia tidak mampu menghadapi rasa frustasi itu dengan cara lain tanpa mengendalikan orang lain dan keadaan sekitarnya misalnya dengan kekerasan.
Hilangnya harga diri: pada dasarnya manusia itu mempunyai kebutuhan yang sama untuk dihargai. Jika kebutuhan ini tidak terpenuhi akibatnya individu tersebut mungkin akan merasa rendah diri, tidak berani bertindak, cepat tersinggung, cepat marah, dan sebagainya.
Kebutuhan akan status dan prestise: manusia pada umumnya mempunyai keinginan untuk mengaktualisasi dirinya, ingin dihargai dan diakui statusnya.
Tanda dan Gejala
Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi)
Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)
Gangguan lingkungan sosial (menarik diri)
Percaya diri kurang ( sukar mengambil keputusan)
Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien akan mengakhiri kehidupannya. (Budiana Keliat, 1999)
Pengertian perilaku kekerasan
Perilaku kekerasan merupakan suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk melukai seseorang secara fisik maupun psikologis (Berkowitz, 1993). Berdasarkan definisi ini maka perilaku kekerasan dapat dibagi dua menjadi perilaku kekerasan secara verbal dan fisik (Keltner et al, 1995). Sedangkan marah tidak harus memiliki tujuan khusus.marah lebih menunjuk kepada suatu perangkat perasaan-perasaan tertentu yang biasanya disebut dengan perasaan marah (Berkowitz, 1993).
Klien dengan perilaku kekerasan dapat menyebabkan resiko tinggi mencederai diri,orang lain di lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.
Tanda dan Gejala
Memperlihatkan permusuhan
Mendekati orang lain dengan ancaman
Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
Mempunyai rencana untuk melukai
Rentang Respons Marah
Respon kemarahan dapat berfluktuasi dalam rentang adaptif-mal adaptif. Rentang respon kemarahan dapat digambarkan sebagai berikut : (Keliat, 1997, hal 6).
Respon adaptif
Respon maladaptif
Asertif
Pasif
Perilaku Kekerasan
Assetif adalah mengungkapkan marah tanpa menyakiti, melukai perasaan orang laiin, atau tanpa merendahkan harga diri orang lain.
Frustasi adalah respons yang timbul akibat gagal mencapai tujuan atau keinginan. Frustasi dapat dialami sebagai suatu ancaman dan kecemasan. Akibat dari ancaman tersebut dapat menimbulkan kemarahan.
Pasif adalah respon dimana individu tidak mampu mengungkapkan perasaan yang dialami.
Agresif merupakan perilaku yang menyertai marah namun masih dapat di kontrol oleh individu. Orang agresif biasanya tidak mau mengetahui orang lain. Dia berpendapat bahwa setiap orang harus bertarung untuk mendapatkan kepentingan sendiri dan mengharapkan perlakuan sama dari orang lain.
Mengamuk adalah rasa marah dan bermusuhan yang kuat disertai kehilangan kontrol diri. Pada keadaan ini individu dapat merusak dirinya sendiri maupun terhadap orang lain.
Faktor Predisposisi
Faktor psikologis
Terdapat asumsi bahwa seseorang untuk mencapai suatu tujuan mengalami hambatan akan timbul dorongan agresif yang memotifasi PK.
Berdasarkan penggunaan mekanisme koping individu dan masa kecil yang tidak menyenangkan.
Frustasi.
Kekerasan dalam rumah atau keluarga.
E.Faktor Presipitasi
Secara umum seseorang akan marah jika dirinya merasa terancam, baik berupainjury secara fisik, psikis, atau ancaman konsep diri. Beberapa faktor pencetus perilaku kekerasan adalah sebagai berikut.
Klien
: kelemahan fisik, keputusasaan, ketidakberdayaan, kehidupan yang penuh agresif, dan masa lalu yang tidak menyenangkan.
Interaksi
: penghinaan, kekerasan, kehilangan orang yang berarti, konflik, merasa terancam, baik internal dari perasaan diri klien sendiri maupun eksternal dari lingkungan.
Lingkungan
: panas, padat dan bising.
Tanda dan gejala
Fisik
Mata melotot
Pandangan Tajam
Tangan mengepal
Rahang Mengatup
Wajah Memerah
Postur tubuh kaku
Verbal
Mengancam
Mengumpat dengan kata-kata kotor
Suara keras
Bicara keras, ketus
Perilaku
Menyerang orang
Melukai diri sendiri/orang lain
Merusak lingkungan
Amuk/agresif
F.Proses Marah
Stress, cemas, marah merupakan bagian kehidupan kita sehari-hari yang dihadapi oleh setiap individu. Stress dapat menyebabkan kecemasan yang dapat menimbulkan perasaan tidak menyenangkan dan terancam. Kecemasan dapat menimbulkan kemarahan.
G.Tanda dan Gejala
Data perilaku kekerasan dapat diperoleh melalui observasi atau wawancara tentang perilaku berikut ini :
Muka merah dan tegang
Pandangan tajam
Mengatupkan rahan dengan kuat
Mengepalkan tangan
Bicara kasar
Suara tinggi, menjerit atau berteriak
Mengancam secara verbal dan fisik
Melempar atau memukul benda atau orang lain
Merusak barang atau benda
Tidak mempunyai kemampuan mencegah / mengontrol perilaku kekerasan
Data ini sesuai dengan format pengkajian untuk masalah perilaku kekerasan.
H.Gambaran Perilaku Kekerasan
I.Asuhan Keperawatan Jiwa Klien RPK
1.Pengkajian
Aspek Biologis
Respons fsiologis timbul karena kegiatan sistem saraf otonom bereaksi terhadap sekresi epineprin sehingga tekanan darah meningkat, tachikardi, muka merah, pupil melebar, pengeluaran urine meningkat. Ada gejala yang sama dengan kecemasan seperti meningkatnya kewaspadaan, ketegangan otot seperti rahan terkatup, tangan dikepal, tubuh kaku dan refleks cepat. Hal ini disebabkan oleh energi yang dikeluarkan saat marah bertambah.
b.Aspek Emosional
Individu yang marah merasa tidak nyaman, merasa tidak berdaya, jengkel, frustasi, dendam , ingin memukul orang lain, mengamuk, bermusuhan dan sakit hati, menyalahkan dan menuntut.
c.Aspek Intelektual
Sebagian besar pengalaman hidup individu didapatkan melalui proses intelektual,peran panca indra sangat penting untuk beradaptasi dengan lingkunganyang selanjutnya diolah dalam proses intelektual sebagai suatu pengalaman. Perawat perlu mengkaji cara klien marah, mengidentifikasi penyebab kemarahan, bagaimana informasi di proses, diklarifikasi, dan diintegrasikan.
d.Aspek Sosial
Meliputi interaksi sosial, budaya, konsep rasa percaya dan ketergantungan. Emosi marah sering merangsang kemarahan orang lain. Klien seringkalimenyalurkan kemarahan dengan mengkritik tingkah laku yang lain sehingga orang lain merasa sakit hati dengan mengucapkan kata-kata kasar yang berlebihan disertai suara keras. Proses tersebut dapat mengasingkan individu sendiri, menjauhkan diri dari orang lain, menolak mengikutii aturan.
e.Aspek Spiritual
Kepercayaan, nilai dan moral mempengaruhi hubungan individu dengan lingkungan. Halyang bertentangan dengan norma yang dimiliki dapat menimbulkan kemarahan yang dimanifestasikan dengan amoral dan rasa tidak berdosa.
Analisa Data
Dengan melihat data subyektif dan data objektif dapat menentukan permasalahan yang dihadapi klien dan dengan memperhatikan pohon masalah dapat diketahui penyebab sampai pada efek dari masalah tersebut. Dari hasil analisa data inilah dapat ditentukan diagnosa keperawatan.
POHON MASALAH
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Perilaku kekerasan
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
2.Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang mungkin muncul untuk masalah perilaku kekerasan adalah :
Harga diri rendah
Perilaku kekerasan
Koping individu tidak efektif
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
Resiko mencedeerai diri sndir dan lingkungan
Intervensi
Tujuan tindakan keperawatan
Tujuan umum : Klien dapat mengontrol perilakunya dan dapat mengungkapkan kemarahannya secara asertif.
Tujuan khusus:
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Klien dapat mengidentifikasi penyebab dan tanda-tanda perilaku kekerasan.
Klien dapat melakukan cara berespons terhadap kemarahan secara
konstruktif.
Klien dapat mendemonstrasikansikap perilaku kekerasan.
Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol perilaku dan
menggunakan obat dengan benar.
Tindakan keperawatan
Dengan menggunakan pendekatan tentang rencana keperawatanmulai dari strategi pencegahan sampai pengontrolan. Pada strategi pencegahan dapat dilakukan pendidikan kesehatan, latihan asertif, kesadaran diri, komunikasi verbal dan non verbal, perubahan lingkungan, intervensi perilaku, penggunaan psikofarmaka. Jika strategi ini dilakukan namun klien bertambah agresif, maka teknik manajemen krisis seperti isolasi dan pengikatan harus dilakukan. Namun demikian pencegahan adalah upaya terbaik dalam mengelola klien dalam perilaku kekerasan.
Prinsip yang perlu diperhatikan pada pengelolaan klien perilaku kekerasan :
Staf diberi latihan mengenai pencegahan dan pengelolaan klien perilaku kekerasan termasuk bermain peran.
Pebandingan Perawat - Klien 1 : 1.
Untuk tindakan pengamanan dilakukan secara kompak, tidak dibenarkan menghadapi klien perilaku kekerasan seorang diri.
Berikan informasi tindakan yang akan dilakukan ataupun pemberian obat yang berkaitan dengan perilaku kekerasan.
Lindungi bagian tubuh vital staf dari upaya perlukaan.
Bila situasi dapat diatasi, segera diskusikan insiden yang terjadi.
Setelah klien tenang dan dapat mengontrol perilakunya beri kesempatan kepadanya untuk mengekspresikan perasaanya.
Berikan penguatan positif bila klien dapat mengekspresikan pperasaannya.
Implementasi
Implementasi untuk pasien
Tujuan
Pasien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan.
Pasien dapat menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya.
Pasien dapat menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukannya.
Pasien dapat menyebutkan cara mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya.
Pasien dapat mencegah / mengontrol perilaku kekerasannya baik secara fisik, spiritual, sosial, dan dengan psikofarmaka.
Tindakan
Bina hubungan saling percaya
Dalam membina hubungan saling percaya perlu dippertimbangkan agar pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi dengan saudara. Tindakan yang harus saudara lakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya adalah :
Mengucapkan salam terapeutik
Berjabat tangan
Menjelaskan tujuan interaksi
Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien.
b.Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan saat ini dan yang lalu.
c.Diskusikan perasaan pasien jika terjadi penyebab perilaku kekerasan.
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara intelektual
d.Diskusikan bersama pasien perilaku pasien yang biasa dilakukan pada
saat marah secara :
Verbal
Terhadap orang lain
Terhadap diri sendiri
Terhadap lingkungan
e.Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya
f.Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara :
Fisik : pukul kasur dan bantal
Obat
Spiritual : sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien
g.Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara fisik
latihan nafas bantal dalam dan pukul kasur-bantal
Susun jadwal latihan dalam dan pukul kasur-bantal
h.Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara sosial / verbal
latih mengungkapkan rasa marah secara verbal : menolak dengan baik meminta dengan baik, mengungkapkan perasaan dengan baik
Susun jadwal latihan mengungkapkan marah secara verbal
i.Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual
latih mengontrol secara spiritual : sholat, berdoa
Buat jadwal sholat dan berdoa
j.Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan dengan latih minum obat
latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar (benar nama pasien, benar nama obat, benar cara minum obat, benar waktu minum obat dan benar dosis obat) disertai penjelasan guna obat dan akibat berhenti minum obat.
Susun jadwal minum obat secara teratur
Tindakan keperawatan dengan menggunakan pendekatan Strategi pelaksana
(SP)
`
SP 1 Pasien : Membina hubungangan saling percaya, identifikasi perasaan
marah, tanda dan gejala yang dirasakan, perilaku kekerasan yang dilakukan,
akibat serta mengontrol secara fisik I.
SP 2 Pasien : Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara fisik ke-2, dengan cara :
Evaluasi latihan nafas dalam
Latih cara fisik ke-2 : pukul kasur bantal
Susun jadwal latihan kegiatan harian cara kedua
SP Pasien 3 : Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara sosial/verbal
Evaluasi jadwal harian untuk dua cara fisik
Latihan mengungkapkan rasa marah secara verbal, menolak dengan baik,
meminta dengan baik serta mengungkapkan perasaan dengan baik
Susun jadwal latihan mengungkapkan marah dengan verbal
SP Pasien 4 : Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual
Diskusikan hasil latihan mengontrol perilaku kekerasan secara fisik dan
sosial / verbal
Latihan sholat / berdoa
Buat jadwal latihan sholat / berdoa
SP Pasien 5 : Latihan mengontrol perilaku kekerasan dengan obat
Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien untuk cara mencegah marah yang
sudah dilatih
latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar (benar
nama pasien, benar nama obat, benar cara minum obat, benar waktu
minum obat dan benar dosis obat) disertai penjelasan guna obat dan
akibat berhenti minum obat.
Susun jadwal minum obat secara teratur.
SP 2 Keluarga : Melatih keluarga melakukan cara-cara mengontrol kemarahan
Evaluasi pengetahuan keluarga tentang marah
Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan tindakan yang telah diajarkan oleh perawat
Ajarkan keluarga untuk memberian pujian kepada pasien bila pasien dapat melakukan kegiatan tersebut secara tepat
Diskusikan bersama keluarga tindakan keluarga yang harus dilakukan bila pasien menunjukan gejala-gejala perilaku kekerasan
SP 3 Keluarga : Membuat perencanaan pulang bersama keluarga
Evaluasi
Evaluasi klien dengan perilaku kekerasan harus berdasarkan obsevasi perubahan perilaku dan respon subjektif. Diharapkan klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan, akibat perilaku kekerasan, cara yang konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan, demonstrasikan perilaku yang terkontrol, memperoleh dukungan keluarga dalam mengontrol perilaku, penggunaan obat dengan benar.
Format evaluasi untuk menilai kemampuan pasien, keluarga dan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan perilaku kekerasan.
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PASIEN
DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM
Pengertian
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataanya yang tetap dipertahankan dan tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol.
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan kepada penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat inttelektual dan latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. (Kelliath, 1999)
Kesimpulan dari beberapa penulis, Waham (delusi) adalah keyakinan individu yang tidak dapat di validasi atau dibuktikan dengan realitas. Haber (1982) keyakinan individu tersebut tidak sesuai dengan tingkat intelektual dengan latar belakang budayanya. (Rawlin, 1993) dan tidak dapat digoyahkan atau diubah dengan alasan yang logis (Cook and Fontain 1987) serta keyakinan tersebut diucapkan berulang-ulang.
B.Type Waham
Tipe-tipe waham antaara lain :
Tipe Eritomatik: Klien dicintai mati-matian oleh orang lain, biasanya orang yang sangat terkenal, seperti artis, pejabat, atau atasannya. Klien biasaanya hidup terisolasi, menarik diri, hidup sendirian dan bekerja dalam pekerjaan yang sederhana.
Tipe Kebesaran(magalomania): Yaitu keyakinan bahwa seseorang memiliki bakat, kemampuan, wawasan yang luar biasa, tetapi tidak dapat diketahui.
Waham cemburu: Misalnya cemburu pada pasangannya. Tipe ini jarang ditemukan (0.2%) dari pasien psikiatrik. Onset sering mendadak dan hilang setelah perisahan/kematian pasangan. Tipe inimenyebabkan penyiksaan hebat dan fisik yang bermakna terhadap pasangan dan kemungkinan dapat membunuhpasangan, oleh karena delusinya.
Waham kejar : keyakinan dirinya merasa dikejar-kejar, diikuti oleh orang lain. Tipe ini paling sering ditemukan pada gangguan jiwa. Dapat berbentuk sederhana, ataupun terperinci dan biasanya berupa tema yang berhubungan difitnah secarakejam, diusik, dihalang-halangi, diracuni, atau dihalangi dalammengejar tujuan jangka panjang.
Waham tipe somatik atau Psikos Hipokondrial Monosimptomatik : perbedaan dengan hipokondrial adalah pada derajat keyakinanyang dimiliki klien. Menetapnya waham somatik yang tidak kacau tanpa adanya gejala psikotik lainnya menyatakan gangguan delusional/ waham tipe somatik.
C. Jenis / Klasifikasi Waham
Jenis jenis waham antara lain:
Waham Kebesaran
Keyakinan klien yang berlebihan tentang kebesarannya dirinya atau kekuasaan. Penderita merasanya dirinya orang, berpangkat tinggi, orang yang pandai sekali, orang kaya.
Waham Berdosa
Timbul perasaan bersalah yang luar biasa dan merasakan suatu dosa yang besar.
Penderita percaya sudah selayaknya dia dihukum berat.
Waham Dikejar
Individu merasa dirinya senantiasa dikejar-kejar oleh orang lain atau kelompok orang yang bermaksud berbuat jahat kepadanya.
Waham Curiga
Klien yakin bahwa ada orang atau kelompok orang yang sedang mengancam dirinya. Individu juga merasa selalu disindir oleh orang-orang sekitarnya. Biasanya individu yang mempuinyai waham ini mencari-cari hubungan antara dirinya dan orang lain disekitarnya, yang bermaksud menyindirnya atau menuduh hal-hal yang tidak senonoh terhadap dirinya. Dalam bentuk yang lebih ringan, kita kenal Ideas Of Reference yaitu ide atau perasaan bahwa peristiwa tertentu dari orang lain (senyuman, gerak-gerik tangan, nyanyian dan sebagainya)mempunyai hubungan dengan dirinya.
Waham Cemburu
Selalu cemburu pada orang lain\
Waham Somatik atau Hipokondria
Keyakinan tentang berbagai penyakit yang berada dalam tubuhnya seperti ususnya yang mebusuk, otak yang mencair.
Waham Keagamaan
Keyakina klien terhadap suatu agama secara berlebihan, keyakinan dan
pembicaraan klien selalu tentang agama.
Waham Nihilistik
Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada lagi didunia atau sudah meninggal
dunia.
Waham Pengaruh
Klien merasa pikiran, emosi dan perbuatannya diawasi atau dipengaruhi oleh
orang lain atau kekuatan.
Waham Somatik
Klien yakin bahwa bagian tubuhnya terganggu, terserang penyakit atau didalam tubuhnya terdapat binatang
Waham Sipir Pikir
Klien yakin bahwa ada pikiran orang lain yang disisipkan/dimasukan kedalam pikirannya.
Waham Siar Pikir
Klien yakin bahwa orang lain mengetahui isi pikirannya, padahal dia tidak pernah manyatakan pikirannya kepada orang tersebut.
Waham Kontrol Pikir
Klien yakin bahwa pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
D.Rentang Respon Neurobiologis
Respon Adaptif
Respon Maladaptif
-Pikiran logis
-Distorsi pikiran
-gangguan proses
-Persepsi akurat
-Ilusi
pikir
-Emosi konsisten
-Reaksi emosi berlebihan atau -Waham
dengan pengalaman
kurang
-Perilaku
-Perilaku sesuai
-Perilaku aneh atau tidak biasa disorganisasi
-Behubungan sosial
-Menarik diri
-Isolasi sosial
-Perilaku sesuai -Sulit berespon emosi
E.Proses Terjadinya Waham (Delusi)
Faktor yang mempengaruhi terjadinya waham adalah :
Gagal melalui tahap perkembangan dengan sehat
Klien disingkirkan oleh orang lain dan merasa kesepian
Hubungan yang tidak harmonis dengan orang lain
Perpisahan dengan orang yang dicintainya
Kegagalan yang sering dialami
Keturunan, paling sering pada kembar satu telur
Sering menggunakan penyelesaian masalah yang tidak sehat, misalkan menyalahkan orang lain.
F.Asuhan Keperawatan Jiwa Klien Waham
Pengkajian
Selama pengkajian, perawat harus mendengarkan, memperhatikan, dan mendokumentasikan semua informasi, baik melalui wawancara maupun observasi yang diberikan oleh pasien trentang wahamnya. Berikut ini beberapa contoh pertanyaan yang dapat perawat gunakan sebagai panduan untuk mengkaji pasien waham.
Apakah pasien memiliki pikiran / isi pikir yang berulang-ulang diungkapkan dan menetap?
Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien
cemas secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya?
Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan
tidak nyata?
Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada di luar tubuhnya?
Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan orang lain?
Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh orang lain atau kekuatan dari luar?
Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain dapat membaca pikirannya?
Isi pengkajian gangguan orientasi realita yang terfokus pada klien waham yaitu :
Alasan Masuk / Dirawat
Umumnya klien dengan gangguan orientasi dibawa ke rumah sakit karena mengungkapkan kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang. Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, marah atau merusak barang barang dan tidak mampu mengendalikan diri.
Klien juga mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar. Serta klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataanya. Biasanya klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak diri (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak menilai lingkungan/realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.
Masalah Keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal,
Gangguan proses pikir: waham,
Harga diri rendah kronik.
Pohon Masalah
Kerusakan komunikasi verbal
Effect
Perubahan proses pikir : Waham
Core Problem
Harga diri rendah kronik
Causa
Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang sering muncul dan dapat disimpulkan dari hasil pengkajian adalah:
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir : waham
Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
Data objektif :
klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.
Diagnosa Keperawatan :
Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah.
Intervensi
Diagnosa Keperawatan : perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan
harga diri rendah.
Tujuan Umum:Proses pikir baik sesuai realita.
Tujuan Khusus: 1.Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
2.Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki.
3.Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
4.Klien dapat menetapkan kegiatan sesuai kondisi.
5.Klien dapat menggunakan sistem pendukung yang ada.
Perencanaan
:
Bina hubungan saling percaya
Diskusikan kemampuan dan aspek yang dimiliki.
Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selam sakit.
Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan.
Beri kesempatan pada klien mencoba kegiatan yang telah direncanakan.
Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.
4.Implementasi
Tindakan keperawatan untuk pasien :
Tujuan
Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap.
Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar.
Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan.
Pasien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.
b.Tindakan
Bina hubungan saling percaya
Sebelum memulai mengkaji pasien dengan waham, saudaara harus membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi dengan kita. Tindakan harus dilakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya adalah :
Mengucapkan salam terapeutik
Berjabat tangan
Menjelaskan tujuan interaksi
Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien.
Bantu orientasi realita
Tidak mendukung atau membantah waham pasien
Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman
Observasi pengaruh waham terhadap kehidupan sehar-hari
Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya, dengarkan tanpa
memberikan dukungan atau menyangkal pembicaraan sampai pasien
berhenti membicarakannya.
Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan
realita.
Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi sehingga
menimbulkan kecemasan, rasa takut dan marah.
Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional
pasien.
Berdiskusi tentang kemampuan positif yang dimiliki.
Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki.
Berdiskusi tentang obat yang diminum.
Melatih minum obat yang benar.
c.Tindakan keperawatan pasien dengan menggunakan pendekatan Strategi Pelaksanaan (SP)
SP 1 Pasien : membina hubungan saling percaya, mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan, mempratekan pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi.
SP 2 Pasien : mengidentifikasi kemampuan positif yang dimiliki pasien dan
membantu mempraktikannya.
SP 3 Pasien : mengajarkan dan melatih cara minum obat yang benar.
Tindakan keperawatan untuk keluarga
Tujuan :
Keluarga mampu mengidentifikasi waham pasien.
Keluarga mampu memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhannya.
Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan pasien secara
optional.
Tindakan :
Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga saat merawat pasien di
rumah.
Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami pasien.
Diskusikan dengan keluarga tentang :
-Cara merawat pasien waham dirumah
-Follow up dan keteraturan pengobatan
-Lingkungan yang tepat untuk pasien
d)Diskusikan dengan keluarga tentang obat pasien (nama obat, dosis,
frekuensi, efek samping, akibat penghentian obat).
e)Diskusikan kepada keluarga tentang kondisi pasien yang memerlukan
konsultasi segera.
f)Latih cara merawat.
g)menyusun rencana pulang pasien bersama keluarga.
Tindakan keperawatanuntuk keluarga pasien dengan pendekatan Strategi
Pelaksanaan (SP)
SP 1 Keluarga : membina hubungan saling percaya dengan keluarga,
mengidentifikasi masalah, menjelaskan proses terjadinya masalah dan obat pasien.
SP 2 Keluarga : Melatih keluarga cara merawat pasien.
SP 3 Keluarga : Membuat perencanaan pulang bersama keluarga.
Evaluasi
Format evaluasi untuk menilai kemampuan pasien, keluarga dan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan waham.
ANCAMAN ATAU KEBUTUHAN
STRESS
ANSIETAS
MARAH
MERASA BERKUASA
MERASA TIDAK ADEKWAT
MENGUNGKAPKAN KEMARAHAN
MENYADARKAN ORLA AKAN KEBUTUHANNYA
MENANTANG
MENANTANG
MEMENUHI KEBUTUHANNYA
MENGINGINKAN KEMARAHAN
TIDAK ADA PENYELESAIAN MASALAH
TIDAK MENGEKSPRESIKAN
MARAH TERATASI
MARAH BERKEPANJANGAN
-DEPRESI
-PENYAKIT FISIK
KEMARAHAN DIARAHKAN KELUAR
-AGRESIF
-PERILAKU KEKERASAN
KEMARAHAN DIARAHKAN KEPADA DIRI SENDIRI
BERUMUSUHAN KRONIK
PENGEMBANGAN KEMARAHAN