askep hipertensi

30
TINJAUAN TEORITIS A. Definisi Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolic 120 mmHg (Sharon, L.Rogen, 1996). Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHG dan tekanan darah diastolic lebih dari 90 mmHG (Luckman Sorensen,1996). Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolic 90 mmHg ataulebih. (Barbara Hearrison 1997) Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 – 104 mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini berdasarkan peningkatan tekanan diastolic karena dianggap lebih serius dari peningkatan sistolik ( Smith Tom, 1995 ). Berdasarkan definisi di atas, penulis dapat menyimpulkan bahwa hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih. B. Klasifikasi Dan Manifestasi Klinis Klasifikasi Hipertensi hasil Konsensus Perhimpunan Hipertensi Indonesia Kategori Systole (mmHg) Dan/atau Diastole(mmHg) Normal <120 dan <80 Prehipertensi 120-139 Atau 80-89 Hipertensi tahap 1 140-159 Atau 90-99 Hipertensi tahap 2 >=160 Atau >=100 Hipertensi sistol terisolasi >=140 Atau <90 Peninggian tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala. Bila demikian, gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otak atau jantung. Gejala lain yang sering ditemukan adalah sakit kepala,

Upload: rinanurulazmi

Post on 18-Feb-2017

491 views

Category:

Health & Medicine


0 download

TRANSCRIPT

TINJAUAN TEORITIS

 

A.    Definisi

Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolic 120 mmHg (Sharon, L.Rogen, 1996).

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHG dan tekanan darah diastolic lebih dari 90 mmHG (Luckman Sorensen,1996).

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolic 90 mmHg ataulebih. (Barbara Hearrison 1997)

Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 – 104 mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini berdasarkan peningkatan tekanan diastolic karena dianggap lebih serius dari peningkatan sistolik ( Smith Tom, 1995 ).

Berdasarkan definisi di atas, penulis dapat menyimpulkan bahwa hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg  atau lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih.

 

B.    Klasifikasi Dan Manifestasi Klinis

Klasifikasi Hipertensi hasil Konsensus Perhimpunan Hipertensi Indonesia

Kategori Systole (mmHg) Dan/atau Diastole(mmHg)Normal <120 dan <80Prehipertensi 120-139 Atau 80-89Hipertensi tahap 1 140-159 Atau 90-99Hipertensi tahap 2 >=160 Atau >=100Hipertensi sistol terisolasi

>=140 Atau <90

 Peninggian tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala. Bila demikian, gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otak atau jantung. Gejala lain yang sering ditemukan adalah sakit kepala, epitaksis, marah, telinga berdengung, rasa berat ditengkuk, sulit tidur, mata berkunang-kunang dan pusing.

Selain itu manifestasi klinik pada penderita hipertensi adalah sebagia berikut:

Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg Sakit kepala Epistaksis Pusing / migrain Rasa berat ditengkuk Sukar tidur

Mata berkunang kunang Lemah dan lelah Muka pucat Suhu tubuh rendah

Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif, yang memerlukan penanganan segera.

 

C.    Etiologi

Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer.

Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:

o Genetik: Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atautransport Na.o Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkantekanan darah meningkat.o Stress Lingkungan.

Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterisklerosis pada orang tua serta pelabaran pembuluh darah

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan, yaitu:

1. Hipertensi Esensial/Hipertensi Primer: yang tidak diketahui penyebabnya, disebut juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 95% kasus. Banyak faktor yang mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, sistem renin-angiotensin, defek dalam ekskresi Na. Peningkatan Na dan Ca intraseluler dan faktor-faktor yang meningkatkan resiko, seperti: obesitas, alkohol, merokok serta polisitemia.

Hipertensi primer kemungkinan memiliki banyak penyebab; beberapa perubahan pada jantung dan pembuluh darah kemungkinan bersama-sama menyebabkan meningkatnya tekanan darah.

Jika penyebabnya diketahui, maka disebut hipertensi sekunder. Pada sekitar 5-10% penderita hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal. Pada sekitar 1-2%, penyebabnya adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu (misalnya pil KB).

Penyebab hipertensi lainnya yang jarang adalah feokromositoma, yaitu tumor pada kelenjar adrenal yang menghasilkan hormon epinefrin (adrenalin) atau norepinefrin (noradrenalin).

Kegemukan (obesitas), gaya hidup yang tidak aktif (malas berolah raga), stres, alkohol atau garam dalam makanan; bisa memicu terjadinya hipertensi pada orang-orang memiliki kepekaan yang diturunkan. Stres cenderung menyebabkan kenaikan tekanan darah untuk sementara waktu, jika stres telah berlalu, maka tekanan darah biasanya akan kembali normal.

1. Hipertensi Sekunder/Hipertensi Renal. Terdapat sekitar 5% kasus. Penyebab spesifiknya diketahui seperti penggunaan esterogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskular renal. Hiperaldosteronisme primer dan sindrom cushing, feokromusitoma, koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain.

Beberapa penyebab terjadinya hipertensi sekunder:

1. Penyakit Ginjal o Stenosis arteri renaliso Pielonefritiso Glomerulonefritiso Tumor-tumor ginjalo Penyakit ginjal polikista (biasanya diturunkan)o Trauma pada ginjal (luka yang mengenai ginjal)o Terapi penyinaran yang mengenai ginjal

2. Kelainan Hormonal o Hiperaldosteronismeo Sindroma Cushing o Feokromositoma

3. Obat-obatan o Pil KBo Kortikosteroido Siklosporino Eritropoietino Kokain o Penyalahgunaan alkohol o Kayu manis (dalam jumlah sangat besar)

4. Penyebab Lainnya o Koartasio aortao Preeklamsi pada kehamilano Porfiria intermiten akuto Keracunan timbal akut.

 

 D.     Patofisiologi

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai factor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhirespon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Rennin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi untuk pertimbangan gerontology. Perubahan structural dan fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut.

Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung ( volume sekuncup ), mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer ( Brunner & Suddarth, 2002 ).

 F.     Faktor Predisposisi

1. Factor yang tidak dapat diubah

Usia, jenis kelmin, RAS, riwayat TIA dan stroke, penyakit jantung koroner, fibrilasi atrium, heterozygote atau homozygote untuk homositinuria.

1. Factor yang dapat diubah

Hipertensi, Dm, hiperurisemia, merokok, pnyalahgunaan alcohol dan obat, kontrasepsi oral, Ht meningakat, bruit karotis asimtomatis dan displidemia.

 

G.    Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Laborat 1. Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan(viskositas) dan

dapat mengindikasikan factor resiko seperti : hipokoagulabilitas, anemia.2. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.3. Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapatdiakibatkan oleh

pengeluaran kadar ketokolamin.4. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal danada DM.5. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati6. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P adalah

salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.7. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal,perbaikan ginjal.8. Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,pembesaran jantung.

 

H.    Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Non Farmakologis o DietPembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat menurunkan tekanan

darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma.

o AktivitasKlien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan denganbatasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan, jogging,bersepeda atau berenang.

o Penatalaksanaan FarmakologisSecara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:

Mempunyai efektivitas yang tinggi. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal. Memungkinkan penggunaan obat secara oral.

Tidak menimbulakn intoleransi. Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien. Memungkinkan penggunaan jangka panjang.

Golongan obat – obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi sepertigolongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis kalsium,golongan penghambat konversi rennin angitensin.

 

I.       Konsep dasar asuhan keperawatan

1.      Proses keperawatan

Proses keperawatan adalah dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini disebut sebagai suatu pendekatan problem solving yang memerlukan ilmu, tehnik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan pasien baik sebagai individu, keluarga maupun mayarakat (Nursalam, 2001). Iyer et all (1996) mengemukakan dalam proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu: pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber, untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).

1)      Biodata

Mencakup identitas klien, meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, alamat, no. medrek, Dx medis, tanggal masuk, dan tanggal pengkajian.

 

2)      Riwayat kesehatan

a)      Keluhan Utama

Pada kasus hipertensi, ditemukan keluhan utama adanya pusing yang hebat.

b)      Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang ditemukan pada saat pengkajian yang sedang dijabarkan dari keluhan utama dengan menggunakan PQRST, yaitu:

P = paliative/provokatif; hal-hal yang menyebabkan bertambah/bekurannya keluhan utama.

Pada kasus hipertensi, ditemukan adanya rasa pusing. Keluhan dirasakan semakin berat bila melakukan aktivitas yang berat.

Q      =  Quality/Quantity; tingkat keluhan utama.

R      = region; yaitu lokasi keluhan utama.

Pada kasus hipertensi ditemukan adanya pusing yang tak tertahankan di seluruh bagian kepala

S       =  savety; yaitu intensitas dari keluhan utama, apakah sampai mengganggu aktivitas atau tidak, seperti bargantug pada derajat beratnya.

T       = timing; yaitu kapan mulai muncul dan berapa lama berlangsungnya.

Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala; meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak). Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal.

c)      Riwayat Kesehatan Dahulu

Saat dikaji pasien hipertensi biasanya didapat riwayat penyakit jantung koroner, merokok, penyalahgunaan obat, tingkat stress yang tinggi, dan gaya hidup yang kurang beraktivitas.

d)      Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat penyakit kronis/generative keluarga yang ada hubungannya dengan adanya penyakit jantung, stroke, dan lain-lain.

e)      Aspek psikologis

Pada aspek psikologis, ditemukan adanya tingkat stress yang tinggi pada klien, emosi yang labil.

f)       Aspek Sosial

Pada aspek social tidak ditemukan hubungan ketergantungan karena klien masih bisa  melakukan aktifitasnya namun agak sedikit terganggu.

g)      Aspek spiritual

Pada aspek ini, ditemukan adanya keterbatasan melakukan aktivitas keagamaan.

 

2.      Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik meliputi:

1. Keadaan umum

Kaji tingkat kesadaran ( GCS ) kehilangan sensasi, susunan saraf dikaji (Nevrus I-XII )gangguan penlihatan, gangguan ingatan

Mengkaji tanda-tanda vital

Kesadaran bisa compos mentis sampai mengalami penurunan keadaran kehilangan sensasi, susunan saraf dikaji (I-XII) gangguan penglihatan, gangguan ingatan, tonus otot menurun dan kehilangan reflek tonus, BB biasanya mengalami penurunan, tanda-tanda vital biasanya melebihi batas normal.

Batas normal TTV menurut Hidayat, 2000 adalah sebagai berikut:

Umur Suhu Nadi Pernafasan TD18th/lebih 37,0oC 70-75x/mnt 15-20x/mnt 120/80 mmHg65th /lebih 36,0oC 70-75x/mnt 15-20x/mnt 140/90 mmHg

GCS (glaslow coma scale):

Respon membuka:

Spontan                                                                 4 Berdasarkan perintah verbal                                 3 Berdasarka rangsangan nyeri                                2 Tidak member respon                                            1

Respon motorik:

Menurut perintah                                                  6 Melikalisir rangsangan nyeri                                 5 Menarik/berlawanan rangsangan nyeri                  4 Fleksi abnormal (terhadap nyeri)                          3 Ekstensi (terhadap nyeri)                                      2 Tidak member respon                                            1

Respon verbal:

Orientasi baik                                                        5 Konversi kacau (bicara bingung)                          4 Kata-kata kacau (tidak sesuai)                              3 Bersuara inkomprehensif (suara tidak ada kata)   2 Tidak memberikan respon                                     1

NILAI:

15        : Compos mentis

12-14   : Somnolen

8-11     : Soporus

3-7       : Coma

 

1. System pengindraan (penglihatan)

Pada kasus hipertensi, terdapat gangguan penglihatan seperti penglihatan menurun, buta total, kehilangan daya lihat sebagian (kebutaan monokuler), penglihatan ganda, (diplopia)/gangguan yang lain. Ukuran reaksi pupil tidak sama, kesulitan untuk melihat objek, warna dan wajah yang pernah dikenali dengan baik.

1. System penciuman

Terdapat gangguan pada system penciuman, terdapat hambatan jalan nafas.

1. System pernafasan

Adanya batuk atau hambatan jalan nafas, suara nafas tredengar ronki ( aspirasi sekresi)

1. System kardiovaskular

Nadi, frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung atau kondisi jantung), perubahan EKG, adanya penyakit jantung miocard infark, rematik atau penyakit jantung vaskuler.

1. System pencernaan

Ketidakmampua menelan, mengunyah, tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri.

1. System urinaria

Terdapat perubahan system berkemih seperti inkontinensia.

1. System persarafan

Nevrus 1 Olfaktori (penciuman) Nevrus II Optic (penglihatan) Nevrus III Okulomotor ( gerak ekstraokuler mata, kontriksi dilatasi pupil) Nevrus IV Trokhlear (gerak bola  mata ke atas ke bawah) Nevrus V Trigeminal (sensori kulit wajah, penggerak otot rahang) Nevrus VI Abdusen (gerak bola mata menyamping) Nevrus VII Fasial (ekspresi fasial dan pengecapan) Nevrus VIII Oditori (pendengaran) Nevrus IX Glosovaringeal (gangguan pengecapan, kemampuan menelan, gerak lidah) Nevrus X Vagus (sensasi faring, gerakan pita suara) Nevrus Asesori (gerakan kepala dan bahu) Nevrus XII Hipoglosal (posisi lidah)

1. System musculoskeletal

Kaji kekuatan dan gangguan tonus otot, pada klien hipertensi didapat klien merasa kesulitan untuk melakuakn aktvitas karena kelemahan, kesemuatan atau kebas.

1. System integument

Keadaan turgor kulit, ada tidaknya lesi, oedem, distribusi rambut.

J.      Analisa data

No. Data fokus Etiologi Masalah1. DS: Medulla Peningkatan tekanan

–          Riwayat hipertensi

–          Ateroskelosis

–          Penyakit jantung koroner/katup dan penyakit serebrovaskular

–          Epsodepalpitasi

–          Perpirasi

DO:

–          Kenaikan TD

Saraf simpatis

Ganglia simpatis

Tekanan darah

Kontriksi

Peningkatan tekanan darah

darah

2. DS:

–          Kelemahan

–          Letih

–          Nafas pendek

–          Gaya hidup monoton

DO:

–          Frekuensi jantung meningkat

–          Perubahan irama jantung

–          Takipnea

Peningkatan CO

Peningkatan afterload

Frekuensi jantung meningkat

Kelelahan

Tachipnea

Aktivitas terhambat

Intoleransi aktivitas

3. DS:

–          Keluhan pusing/pening, berdenyut

–          Sakit kepala suboksipital

–          Gangguan penglihatan

DO:

–          Perubahan keterjagaan

Saraf  simpatis

Ach

Saraf pasca ganglion

Aorepinefrine

Konriksi

Sakit kepala

Gangguan rasa nyaman: nyeri(sakit) kepala

–          Afek

–          Orientasi

–          Proses piker4. DS:

–          Gangguan ginjal (infeksi/obstruksi atau riwayat penyakit gnjal sebelumnnya)

DO:

–          Gangguan pola eliminasi

Ginjal/rennin

Angiotention I

Angiotension II

Aldosteron

Retersi Na dan H2O

Intravascular

Perubahan perfusi jaringan

Potensial perubahan perfusi jaringan

 

K.    Diagnosa keperawatan

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.

3. Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.4. Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi

L.     Perencanaan

1. Diagnosa Keperawatan 1. :Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak terjadi iskemia miokard.Kriteria Hasil : Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah / beban kerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapatditerima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam rentangnormal pasien.Intervensi :

o Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang tepat.o Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.o Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.o Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler.o Catat edema umum.o Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas.o Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt tidur/kursio Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan

o Lakukan tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan lehero Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihano Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan daraho Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasio Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi.

Diagnosa Keperawatan 2. :Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.Tujuan : Aktivitas pasien terpenuhi.Kriteria Hasil :Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan / diperlukan,melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.Intervensi :

o Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter :frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat peningkatanTD, dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat,pusig atau pingsan. (Parameter menunjukan respon fisiologis pasienterhadap stress, aktivitas dan indicator derajat pengaruh kelebihan kerja/ jantung).

o Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan kelemahan / kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian padaaktivitas dan perawatan diri. (Stabilitas fisiologis pada istirahatpenting untuk memajukan tingkat aktivitas individual).

o Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri. (Konsumsioksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatantiba-tiba pada kerja jantung).

o Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi, menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya. (teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen).

o Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas.(Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas danmencegah kelemahan).

Diagnosa Keperawatan 3. :Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebralTujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat.Kriteria Hasil : Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala dan tampak nyaman.Intervensi :

o Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangano Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan.o Batasi aktivitas.o Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin.o Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan.o Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti kompres es, posisi nyaman, tehnik

relaksasi, bimbingan imajinasi, hindari konstipasi.

Diagnosa keperawatan 4. :Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi.Tujuan : Sirkulasi tubuh tidak terganggu.Kriteria Hasil : Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti ditunjukkan dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal.Intervensi :

o Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur.o Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk dengan pemantau tekanan arteri

jika tersedia.

o Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan.o Amati adanya hipotensi mendadak.o Ukur masukan dan pengeluaran.o Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan.o Ambulasi sesuai kemampuan; hindari kelelahan.

 

M.   Implementasi

Implementasi adalah pelaksanaan dari aapa yang sudah direncanakan dari setiap diagnose yang muncul.

 

N.    Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan, proses yang continue yang penting untuk menjamin kualitas dan ketetapan perawatan yang diberikan dan dilakukan dengan meninjau respon pasien untuk menentukan keaktifan rencana perawatan dan memenuhi kebutuhan pasien.

 

BAB III

TINJAUAN KASUS

 

A.    Pengkajian

a.      Identitas klien

Nama                                       : Ny. U

Umur                                       : 60 tahun

Jenis kelamin                           : perempuan

Agama                                     : islam

Pekerjaan                                 : ibu rumah tangga

Alamat                                     : Desa “P” kecamatan “C” – Tasikmalaya

No. medrek                             : 055347

Ruangan                                  : cempaka

Dx. Medis                               : hipertensi

Tanggal masuk                        : 08 April 2011 jam 12.00 WIB

Tanggal pengkajian                 : 08 April 2011 jam 14.00 WIB

 

b.      Identitas penanggung jawab

Nama                                       : Tn. E

Umur                                       : 40 tahun

Jenis kelamin                           : laki-laki

Agama                                     : Islam

Alamat                                                : desa pakemitan kidul kec. Ciawi Tasikmalaya

Hubungan dengan klien          : anak

 

c.       Keluhan utama

Pusing / sakit kepala

 

d.      Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 07 April 2011 jam 11.00 WIB klien sedang beraktivitas seperti biasa, beberapa saat kemudian klien merasakan sakit kepala, pada saat yang bersamaan klien sedang flu. Kemudian sakit kepala yang dirasakan semakin berat setelah klien mandi dengan mengguanakan air dingin. Kemudia pada tanggal 08 April 2011 jam 08.30 WIB oleh keluarga klien dibawa ke UGD YARSI Tasikmalaya dan dirawat di Ruang melati jam 09.00 WIB, pada saat dikaji jam 10.00 WIB keluarga klien mengatakan pada malam harinya klien tidak bias tidur karena sakit kepala yang dirasakannya, ditambah juga klien merasa sakit perut. Selama dirawat klien agak terbatas memenuhi ADL sehingga untuk memenuhinya dibantu sebagian oleh keluarga.

 

e.       Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hiperteni 5 tahun yang lalu sejak usia klien 55 tahun, klien rutin mengontrol tekanan darahnya karena klien mempumyai alat pengukur tekanan darah sendiri dirumahnya, terakhir sebelum dibawa ke rumah sakit tekanan darahnya 170/100 mmHg. Klien juga mempunyai penyakit maag karena pola makan yang tidak teratur.

f.       Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan di keluarga hanay klien yang mempunyai riwayat hipertensi, dan di keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit kronis lainnya, seperti TBC, DM, asma dan lain-lain.

g.      Aspek psikologis

keluarga klien mengatakan klien mudah panic dan gelisah jika mendengar sesuatu yang mengejutkan dan setelah itu tekanan darahnya akan naik.

h.      Aspek social

Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, terbukti anaknya bergantian menjaganya selama di Rumah Sakit. Hubungan klien dengan lingkungan juga sangat baik, terbukti banyak yang menjenguknya,

i.        Aspek spiritual

Klien dan keluarga beragama islam menurut keluarga selama sehatnya klien rajin beribadah, begitu juga selama dirawat di rumah sakit.

 

B.     Pemeriksaan fisik

a.      Pemeriksaan umum

–          Keadaan umum     : lemah

–          Kesadaran             : compos mentis

Nilai GCS                         : 15

Respon membuka              : 4

Respon motorik                 : 6

Repon verbal                     : 5

–          TD                         : 180/100 mmHg

–          R                           : 25x/menit

–          N                           : 85x/menit

–          S                            : 36oC

 

b System kardiovaskuler

Tachicardi, cyanotic negative pada akral bibir klien, tidak terdapat peningakatan vena juularis, tidak ada bunyi tambahan.

 

C.    Kebiasaan sehari-hari

No. ADL(Activity Daily Living) Sebelum Masuk RS Di RS1. Nutrisi

1. Makan

–          Frekuensi

–          Jenis

–          Porsi/Jumlah

–          Makanan pantangan

1. Minum

–          Frekuensi

–          Jumlah

3x/hari

Nasi dan lauk-pauk (sayur, ikan, tempe, dll)

Tidak Ada

6-7 gls/hari

± 1.500 – 1.750 ml/hari

Kalori

Diet rendah garam 1.500 kall/hari

2. Eliminasi

1. BAB

–          Frekuensi

–          Konsistensi

1. BAK

–          Frekuensi

–          Jumlah urine output

–   Warna

–   Terpasang kateter

1-2 x/hari

Lembek

1/2 -1 cc/kg berat badan/jam

± 900 – 1.000 ml/hari

Jernih

tidak

1 x/hari

Lembek

Tidak tentu

± 900 – 1.000 ml/hari

Jernih

Ya3. Istirahat Tidur

–          Waktu Tidur  : Malam

Siang

–          Lama Tidur    : Malam

Siang

–          Masalah tidur

21.00 – 05.00 WIB

12.00 – 13.00 WIB

± 8 jam

± 1 jam

Tidak

21.00 – 05.00 WIB

11.30 – 13.30 WIB

± 8 jam

± 2 jam

Tidak4. Personal Hygiene

1. Mandi

–          Frekuensi

–          Penggunaan Sabun

–          Cara

1. Oral Hygiene

–          Frekuensi

–          Penggunaan pasta gigi

–          Cara melakukan

1. Pemeliharaan Rambut

–          Frekuensi

–          Penggunaan shampoo

–          Cara melakukan

1. Pemeliharaan Kuku

–          Frekuensi

–          Cara melakukan

2x sehari

Ya

Sendiri

2x sehari

Ya

Sendiri

2x Seminggu

Ya

Sendiri

Tidak tentu

sendiri

2x sehari

Ya

Sendiri

Tidak

Tidak

Belum cuci rambut

Tidak tentu

–5. Aktivitas Klien mengatakan mulai beraktivitas

pada jam 05.30 – 16.30 WIB sebagai Petani

Klien melakukan aktivitasnya Sendiri

 

D.    Pemeriksaan penunjang

a.      Laboratorium tanggal 08-04-2011

Hb                   = 11,5 gr/dl                 (13,5 – 18 gr/dl)

L                      = 5.900/mm3                (4.500 – 10.000/mm3)

T                      = 155.000/mm3               (150.000 – 400.000/mm3)

Ht                    = 30 %                         (40 – 48 %)

GD puasa        = 105 mg/dl                 (75 – 105 mg/dl)

Kalium             = 4,05                          (3,5 – 5,1 mmol/l)

Natrium           = 146                           (135 – 148 mmol/l)

 

b.      Terapi 08-04-2011

Clorotiazid                  2×1

Ctm                             3×1

Antasida doen             3×1

Pct                               3×1

B1                               3×1

 

E.     Analisa data

No. Data fokus Etiologi masalah1. DS:

–          Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi

DO:

–          TD klien meningkat

Medulla

Saraf simpatis

Ganglia simpatis

Tekanan darah

Kontriksi

Peningkatan tekanan darah

Peningkatan TD

2. DS:

–          Keluarga klien mengatakan klien merasa sakit kepala yang sangat hebat

DO:

–          Klien meringis sampai menangis menahan sakit kepala yang dirasakan

–          TD: 170/100 mmHg

–          ADL klien sedikit

Saraf  simpatis

Ach

Saraf pasca ganglion

Aorepinefrine

Konriksi

Sakit kepala

Sakit kepala

terhambat

3. DS:

–          Keluarga klien mengatakan klien tidak tidur semalaman dan terus merasakan sakit kepala nya.

DO:

–          TD: 170/100 mmHg

–          Mata klien tampak cekung

Peningkatan tekanan vaskular serebral

Saraf  simpatis

Tidak mampu mengatasi nyeri

Gangguan pola istirahat

insomnia

Gangguan pola istirahat

4. DS:

–          Keluarga klien mengatakan klien merasa sakit perut karena klien tidak makan apapun dan hanya minum saja sejak sakit kepala dirasakan.

DO:

–          Peristaltik usus 12x/menit

–          Terpasang infus

Tidak ada makanan masuk ke lambung

Tidak ada proses pencernaan

Peningakatan asam lambung

Peningkatan peristaltik usus

Nyeri abdomenalis

Nyeri abdomenalis

 

F.     Diagnose keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1. Peningkatan TD berhubungan dengan penurunan curah jantung2. Nyeri/sakit kepala berhubungan dengan peningkatan vascular serebral3. Insomnia berhubungan dengan ketidakmampuan mengatasi nyeri4. Nyeri abdomenalis berhubungan dengan tidak terpenuhinya kebutuhan nutrisi

 

G.    Perencanaan

No. Dx Tujuan Intervensi Rasional1. Peningakatan TD

berhubunagn dengan penurunan curah jantung

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24

1. Pantau TD klien

Amati warna kulit, kelembaban , suhu, dan masa pengisian.

1. Adanya pucat, dingin, kulit lembab, dan masa pengisian kapiler lambat

DS:

–          Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi

DO:

TD klien meningkat

jam TD klien dapat kembali normal

Tupan:

Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD/beban kerja jantung

Tupen:

–          Keluarga klien mengatakan sakit kepala yang dirasakna klien berkurang

1. Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas/ keributan lingkungan. Batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.

1. Pertahankan pembatasan aktivitas, spt. Istirahat di tempat tidur/kursi; jadwal periode istirahat tanpa gangguan; bantu klien melakukan aktivitas perawatan diri sesuai  kebutuhan.

1. Lakukan tindakan- tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan leher, meninggikan kepla tempat tidur

1. Kolaborasi dalam pemberian tiazid, mis. Klorotiazid (diuril); hidroklorotiazi(esidrix/hidroDIURIL)

2. Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan/ bidang masalah vascular

mungkin berkaitan dengan vasokontriksi atau mencerminkan deskompensasi / penurunan CO.

1. Membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis; meningkatkan relaksasi.

1. Menurunkan stresss dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan darah dan perjalanan penyakit hipertensi

1. Mengurangi ketidaknyamanan dan dapat menurunkan rangsangan simpatis.

1. Tiazid mungkin digunakan sendiri atau dicampur dengan obat lain untuk menurunkan TD pada pasien dengan fungsi ginjal relative normal.

2. Nyeri/ sakit kepala berhubungan dengan peningkatan vascular serebral

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1. Mempertahankan tirah baring selama fase akut

1. Tindakan yang menurunkan tekanan vascular serebral dan yang

DS:

–          Keluarga klien mengatakan klien merasa sakit kepala yang sangat hebat

DO:

–          Klien meringis sampai menangis menahan sakit kepala yang dirasakan

–          TD: 170/100 mmHg

–          ADL klien sedikit terhambat

selama 1×24 jam dengan criteria:

Tupan:

Klen dapat kembali beraktifitas dengan  normal

Tupen:

–          Keluarga klien mengatakan sakit kepala yang dirasakan klien berkurang.

1. Berikan tindakan nonfarmakologis untuk menghilangkan sakit kepala, mis. Kompres dingin pada dahi pijat punggung bdan leher, redupkan lampu kamar, teknik relaksasi, dan aktivitas di waktu senggang

1. Kolaborasi dalam pemberian analgesic

memperlambat/ memblok respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya.

1. Menurunkan/ mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf simpatis

Meminimalkan stimulasi/meningakatkan relaksasi

3. Insomnia berhubungan dengan ketidakmampuan mengatasi nyeri

DS:

–          Keluarga klien mengatakan klien tidak tidur semalaman dan terus merasakan sakit kepala nya.

DO:

–          TD: 170/100 mmHg

Mata klien tampak cekung

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1×24 jam, dengan criteria:

Tupan:

Tidak mengalami lagi gangguan pola aktifitas

Tupen:

–          Keluarga klien mengatakan klien tidak terbangun lagi pada malam hari.

1. Batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal

1. Kolaborasi dalam pemberian antihistamin

1. Membacakan aya suci al-quran sebelum waktu tidur

2. Agar klien dapat istirahat

 Vasodilatasi pada system saraf simpatis

1. Memberikan ketenangan batin pada klien dan memperkuat keimanan klien sebagai umat islam.

4. Nyeri abdomenalis berhubungan dengan tidak terpenuhinya kebutuhan nutrisi.

DS:

–          Keluarga klien mengatakan klien merasa sakit perut karena klien tidak makan apapun dan hanya minum saja sejak sakit kepala dirasakan.

DO:

–          Peristaltik usus 12x/menit

Terpasang infuse

Setelah klien diberikan tindakan keperawatan selama 1×24 jam, dengan criteria:

Tupan:

Nutrisi terpenuhu sehingga metabolism tubuh kembali normal

Tupen:

–          Keluarga klien mengatakan klien sudah mau makan kembali sesuai diet yang disarankan

1. Kolaborasi dalam Pemberian antasida dan antimual

1. Memberikan ko,pres hangat di nagian perut klien

1. Berikan makanan sesuai dengan diet yang disarankan

1. Merangsang peristaltic usus sehingga gerakan peristaltiknya kembali normal

1. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien

Menirmalkan kadar asam lambung sehingga dapat mengurangi kembung dan mual

 

H.    Implementasi

No. Hari/tgl/jam Dx Implementasi Paraf1. Senin,

08-04-2011

07.30 WIB

I T = mengakaji TTV,

TD:170/100 mmHg

R = klien kooperatifT = mengamati warna kulit (sedikit pucat),           kelembaban(berkeringat sehingga lembab), dan suhu (36oC)

R = klien kooperatif08.00 WIB III T = memberikan kompres hangat di perut klien

R = klien mau dikompresT = memberikan antasida dan antimual ½ jam sebelum makan

R = klien mau minum obat08.30 WIB T = menyajikan dan memberikan makana rendah

garam

R = klien mau makan08.45 WIB I T = memberikan obat oral klorotiazid 2×1

R = klien mau minum obatII T = memberikan obat oral pct 3×1

R = klien mau minum obatIV T = memberikan obat oral Ctm 3×1

R = klien mau minum obat11.30 WIB I T = meninggikan kepala tempat tidur dan

menganjurkan klien untuk ROM

R = klien kooperatif dan mau melakukan apa yang disuruh

I T = melakukan pijitan di punggung dan leher klien

R = klien mau dipijit dan merasa nyaman sampai tertidur

12.00 WIB III T = menyajikan dan membari makanan rendah garam dan menyajikan obat sesuai resep

R = klien kooperatif13.00 WIB I T = mengaji TTV klien

TD: 150/95 mmHg

R = klien kooperatif16.00 WIB I T =  menyarankan pada klien untuk membatasi

jumlah pengunjung dan lamanya tinggal

R = klien kooperatif18.30 WIB I T = mengkaji TTV klien

TD: 140/90 mmHg

R = klien kooperatif20.00 WIB IV T = menganjurkan keluarga untuk membacakan ayat

suci al-qur’an kepada klien

R = keluarga kooperatif2. Selasa, I T = mengkaji TTV klien

09-04-2011

07.30 WIB

TD: 140/80 mmHg

R = klien kooperatifIII T = menyaajikan dan memberikan makanan rendah

garam dan menyiapkan obat sesuai resep

R = klien kooperatif10.00 WIB I T = memberikan penyuluhan kepada klien dan

keluarga sebelum pulang

R + klien dan keluarga kooperatif

 

1. I.       Evaluasi

No. Hari/tgl/jam Dx Catatan perkembangan Paraf1. Selasa,

09-04-2011

10.30 WIB

I S : keluarga klien mengatakan  TD klien sudah normal

O : TD: 140/90 mmHg

A : masalah teratasi

P : –

I : –

E : terapi cukup berhasil dan klien pulangII S : keluarga klien mengatakan klien tidak mengeluj

sakit kepala lagi

O : TD: 140/90 mmHg

A : masalah teratasi

P : –

I : –

E : terapi cukup berhasil dan klien pulangIII S : keluarga klien mengatakan kliem tidak lagi

susah tidur

O : TD: 140/90 mmHg

Mata klien tidak cekumg.

A : masalah teratasi

P : –

I : –

E : terapi cukup berhasil dan klien pulangIV S :keluarga klien mengatakan klien tidak mengeluh

sakit perut lagi

O : perut tidak kembung

Peristaltic usus 8x/menit]

A : masalah teratasi

P : –

I : –

E : terapi cukup berhasil dank lien pulang.