ASKEP HEMOROID

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HEMOROID

A. KONSEP DASAR MEDIK 1. Pengertian  Hemoroid adalah dilatasi dari vena homorrhoidal (Lewis, 2000, hal. 1186).  Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal (Brunner and Suddarth,

2002, hal. 1138).  Hemoroid adalah varices vena perianal. (Luckmann and Sorensen’s, hal. 1666).

 Haemorrhordectomy adalah eksisi bedah untuk mengangkat hemoroid.

2. Anatomi FisiologiBagian utama usus besar yang terakhir dinamakan rektum dan terbentang dari kolon

sigmoid sampai anus, kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk lekukan huruf S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri waktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum. Satu inci dari rectum dinamakan kanalis ani dan dilindungi oleh sfingter eksternus dan internus. Panjang rektum dan kanalis ani sekitar 15 cm. Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kanan dan belahan kiri sesuai dengan suplai darah yang diterimanya. Arteri mesentrika superior memperdarahi belahan bagian kanan yaitu sekum, kolon asendens dan dua pertiga proksimal kolon tranversum, dan arteria mesentrika inferior memperdarahi belahan kiri yaitu sepertiga distal kolon transversum, kolon desendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum. Suplai darah tambahan untuk rektum adalah melalui arteria sakralis media dan arteria hemoroidalis inferior dan media yang dicabangkan dari arteria iliaka interna dan aorta abdominalis.

Alir balik vena dari kolon dan rektum superior melalui vena mesentrika superior dan inferior dan vena hemoroidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal yang mengalirkan darah ke hati. Vena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi sistematik. Terdapat anastomosis antara vena hemoroidalis superior, media dan inferior, sehingga peningkatan tekanan portal dapat mengakibatkan aliran darah balik ke dalam vena-vena ini.

Terdapat dua jenis peristaltik propulsif : (1) kontraksi lamban dan tidak teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak ke depan, menyumbat beberapa haustra; (2) peristaltik massa, merupakan kontraksi yang melibatkan segmen kolon. Gerakan peristaltik ini menggerakkan massa feses ke depan, akhirnya merangsang defekasi. Kejadian ini timbul dua sampai tiga kali sehari dan dirangsang oleh refleks gastrokolik setelah makan, khususnya setelah makanan pertama masuk pada hari itu.

4. EtiologiHemoroid disebabkan oleh banyak faktor yang saling mendukung antara lain :

 Peningkatan tekanan intra abdominal (kegemukan, kehamilan) Konstipasi kronik (mengejan)  Kurang aktivitas, terlalu banyak duduk atau berdiri

Pola makan yang rendah serat

Hipertensi portal Kelainan anatomik (tidak ada katup pada vena-vena hemoroidalis).

Hipertrofi prostat Fibroma uter Tumor rectum

5. PatofisiologiDalam keadaan normal sirkulasi darah yang melalui vena hemoroidalis mengalir

dengan lancar sedangkan pada keadaan hemoroid terjadi gangguan aliran darah balik yang melalui vena hemoroidalis. Gangguan aliran darah ini antara lain dapat disebabkan oleh peningkatan tekanan intra abdominal. Vena porta dan vena sistematik, bila aliran darah vena balik terus terganggu makan dapat menimbulkan pembesaran vena (varices) yang dimulai pada bagian struktur normal di regio anal, dengan pembesaran yang melebihi katup vena dimana sfingter anal membantu pembatasan pembesaran tersebut. Hal ini yang menyebabkan pasien merasa nyeri dan faeces berdarah pada hemoroid interna karena varices terjepit oleh sfingter anal. Peningkatan tekanan intra abdominal menyebabkan peningkatan vena portal dan vena sistemik dimana tekanan ini disalurkan ke vena anorektal. Arteriola regio anorektal menyalurkan darah dan peningkatan tekanan langsung ke pembesaran (varices) vena anorektal. Dengan berulangnya peningkatan tekanan dari peningkatan tekanan intra abdominal dan aliran darah dari arteriola, pembesaran vena (varices) akhirnya terpisah dari otot halus yang mengelilinginya ini menghasilkan prolap pembuluh darah hemoroidalis. Hemoroid interna terjadi pada bagian dalam sfingter anal, dapat berupa terjepitnya pembuluh darah dan nyeri, ini biasanya sering menyebabkan pendarahan dalam faeces, jumlah darah yang hilang sedikit tetapi bila dalam waktu yang lama bisa menyebabkan anemia defisiensi besi. Hemoroid eksterna terjadi di bagian luar sfingter anal tampak merah kebiruan, jarang menyebabkan perdarahan dan nyeri kecuali bila vena ruptur. Jika ada darah beku (trombus) dalam hemoroid eksternal bisa menimbulkan peradangan dan nyeri hebat.

6. Tanda dan Gejala .1 Perdarahan pada faeces berwarna merah terang. 2 Nyeri 3 Keluar selaput lendir 4 Prolaps 5 Gatal 6 Duduk berjam-jam di WC.

7. Test Diagnostik.1 Hemoglobin, mengalami penurunan < 12 mg%. 2 Anoscopy, pemeriksaan dalam rektal dengan menggunakan alat, untuk mendeteksi ada atau tidaknya hemoroid.3 Digital rectal examination, pemeriksaan dalam rektal secara digital..4 Sigmoidoscopy dan barium enema, pemeriksaan untuk hemoroid yang disertai karsinoma.8. TerapiTerapi yang diberikan disesuaikan dengan klasifikasi hemoroid yaitu :Tingkat I.a. Dicoba dengan menghilangkan faktor-faktor penyebab, misalnya : konstipasi, dan menghindari mengejan berlebihan saat buang air besar, beri nasehat : diet tinggi serat, banyak makan sayur, buah dan minum air putih paling sedikit 2.000 cc/hari dan olahraga ringan secara teratur, serta kurangi makan makanan yang merangsang dan daging.

b. Menjaga higiene daerah anorektal dengan baik.c. Jika ada infeksi beri antibiotika peroral.d. Bila terdapat nyeri yang terus-menerus dapat diberikan suppositoria.e. Untuk melancarkan defekasi, dapat diberikan cairan parafin atau larutan magnesium sulfat 10%.f. Bila dengan pengobatan di atas tidak ada perbaikan, diberikan terapi skleroting (sodium moruat) 5% atau fenol. Penyuntikan dilakukan antara mukosa dan varices, dengan harapan timbul fibrosis dan hemoroid mengecil. Kontraindikasi pengobatan ini adalah hemoroid eksterna, radang dan adanya fibrosis hebat di sekitar hemoroid interna.Tingkat II.a. Terapi sklerosing, bila tidak berhasil operasi.Tingkat III.a. Rendaman dudukb. Operasi, bila ada peradangan diobati dahulu.Tehnik operasi pada hemoroid antara lain :a. Operasi whitehead, yaitu: seluruh dikupas hemoroidalis interna membebaskan mukosa dari sub mukosa dan mengadakan reseksi serta mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.b. Operasi langenbeck, yaitu varices hemoroidalis interna dijepit radier dengan klem, mengadakan penjahitan jelujur di bawah klm dengan chromic cat gut no 2/0, eksisi jaringan di atas klem, sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat.c. Ligasi pita karet, yaitu mengecilkan hemoroid dengan diikat pita, bagian distal jaringan pada pita karet yang telah rusak akan lepas dalam waktu 1 minggu.d. Hemoroidektomie kriosiruigi, yaitu metode untuk mengangkat hemoroid dengan cara membekukan jaringan hemoroid selama waktu tertentu sampai timbul nekrosis.e. Operasi hemoroidektomi, yaitu eksisi bedah untuk mengangkat semua jaringan yang terlibat.f. Laser Nd: YAG, yaitu: teknik eksisi hemorrhoid cepat, jarang menimbulkan komplikasi.Terapi setelah operasi :a. Suppositoria yang mengandung anastesi, antibiotika, analgetik dan astrigent.

b. Tiga hari post operasi diberikan diet rendah sisa untuk menahan buang air besar. c. Jika sebelum tiga hari ingin buang air besar, tampon dibuka dan berikan rendaman PK

hangat (37oC) dengan perbandingan 1:4000 selama 15-20 menit. Setelah buang air besar, lalu dipasang lagi tampon baru.

d. Jika setelah tiga hari post operasi pasien belum buang air besar diberi laxantia. e. Berikan rendaman duduk dengan larutan PK hangat (37oC), perbandingan 1:4000 selama

15-20 menit sampai dengan 1-2 minggu post operasi.Tingkat IV.

a. Istirahat baring b. Operasi, bila ada peradangan diobati dahulu. 9. Komplikasi 1. Anemia

2. Fistula ani 3. Inkaserasi 4. Stenosis anal 5. Retensi urine 6. Infeksi.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan.

1  Kurang olahraga 2  Diet rendah serat .3  Minum kurang dari 2.000 cc/hari .4  Riwayat penyakit sirorcis hepatis

Pola nutrisi metabolik 1 Obesitas, anemia .2 Diet rendah serat (kurang makan sayur dan buah) .3 Minum air putih kurang dari 2.000 cc/hari

Pola eliminasi 1 Ditemukan sering konstipasi 2 Nyeri waktu defekasi, duduk, jalan

3 Keluar darah segar dari anus, jumlah, warna .4 Mengejan hebat waktu defekasi, konsistensi feses, ada darah/nanah. .5 Prolap varices pada anus. 6 Gatal.

Pola aktivitas dan latihan .1 Kurang aktivitas .2 Kurang olahraga .3 Pekerjaan banyak duduk/berdiri 4 Mengangkat barang-barang berat

Pola persepsi kognitif 1  Nyeri 2  Gatal

Pola tidur dan istirahat  Gangguan pola tidur karena nyeri

Pola reproduksi seksual Riwayat persalinan dan kehamilan

 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d adanya pembengkakan, trombus pembuluh darah pada anus. 2. Konstipasi b.d mengabaikan dorongan untuk defekasi akibat nyeri selama defekasi.

3. Resti perdarahan b.d penekanan pada vena hemoroidal akibat konstipasi. 3. Perencanaan

DP1. Nyeri b.d adanya pembengkakan, trombus pembuluh darah pada anus. HYD: Nyeri berkurang setelah perawatan 1x24 jam dengan kriteria :

- Skala nyeri 0-1 - Wajah pasien tampak rileks.

Rencana tindakan: 1) Kaji skala nyeri

Rasional: Menentukan tingkat nyeri, untuk menentukan tindakan yang tepat. 2) Anjurkan untuk menarik nafas dalam setiap kali timbul nyeri.

Rasional: Mengurangi rasa nyeri.

3) Berikan posisi yang nyaman sesuai dengan keinginan pasien. Rasional: Memberikan rasa nyaman.

4) Observasi tanda-tanda vital. Rasional: Identifikasi dini komplikasi nyeri.

. DP2. Konstipasi b.d mengabaikan dorongan untuk defekasi akibat nyeri selama

defekasi. HYD: Dapat defekasi secara lancar setelah perawatan 2x24 jam dengan kriteria :

- Buang air besar 1 kali perhari. - Konsistensi faeces lembek, tidak ada darah dan pus - Buang air besar tidak nyeri dan tidak perlu mengejan lama.

Rencana tindakan: 1) Kaji pola eliminasi dan konsistensi faeces.

Rasional: Mengetahui pola kebiasaan buang air besar klien. 2) Berikan minum air putih 2-3 liter perhari (bila tidak ada kontraindikasi)

Rasional: Hidrasi yang adekuat membuat konsistensi faeces lembek. 3) Berikan banyak makan sayur dan buah.

Rasional: Meningkatkan massa faeces sehingga lebih mudah dikeluarkan. 4) Anjurkan untuk segera berespon bila ada rangsangan buang air besar.

Rasional: Untuk mencegah rangsangan hilang dan akan terjadi konstipasi. DP3. Resti perdarahan b.d penekanan pada vena hemoroidal akibat konstipasi. HYD: Tidak terjadi perdarahan yang ditandai dengan:

- Tanda-tanda vital dalam batas normal. - Tidak timbul perdarahan pada faeses dalam waktu 1-2 hari.

Rencana tindakan: 1) Kaji tanda-tanda vital (S, N, P, TD, HR) setiap 4 jam.

Rasional: Indikator dini terhadap resiko perdarahan hebat. 2) Monitor tanda-tanda hipovolemia.

Rasional: Deteksi dini untuk tindakan segera. 3) Periksa daerah rectal setiap 2 jam/setelah bab.

Rasional: Deteksi dini perdarahan untuk pertolongan segera. 4) Beri air minum 2-3 liter/hari.

Rasional: Hidrasi yang adekuat membuat konsistensi faeses lembek

Askep ibu hamil dengan hipertensiA. KONSEP DASAR

1. PengertianPenyakit Hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan vaskuler yang terjadi sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada permulaan nifas.(Obsteri Patologi, Univ. Padjajaran Bandung, 1984)Hipertensi adalah kelainan yang tidak diketahui etiologinya yang terjadi dalam kehamilan, dimanifestasikan dengan hipertensi, (tekanan sistolik 30 mmHg dan atau tekanan diastolik 15 mmHg di atas nilai dasar) edema dan proteinura (preeklamasia) yang

dapat berlanjut pada kejang/koma (eklamsia).(Rencana Perawatan Material Bayi, 2001)2. EtiologiPenyebab hipertensi dalam kehamilan adalah :1. Hipertensi esensialPada wanita hamil dengan hipertensi esensial biasanya hanya menunjukkan gejala hipertensi tanda gejala-gejala lain. Terbanyak orang penderita hipertensi esensial yang jinak dengan tensi sekitar 140/90 – 160/100 mmHg. Jarang berubah menjadi hipertensi yang ganas dalam waktu singkat mencapai 200 mmHg atau lebih.Faktor yang mempengaruhi :- Faktor herediter- Emosi- Lingkungan2. Penyakit GinjalPenyakit ginjal dan gejala hipertensi dan dapat dijumpai pada wanita hamil adalah :- Glomerulonefritis akut dan kronik- Plelenofritus akut dan kronik(Sinopsis Obstruksi, 1989)3. KlasifikasiKlasifikasi menurut American Committee and Maternal Welfare :1. Hypertensi yang hanya terjadi dalam kehamilan dan khas untuk kehamilan ialah preeklamasi dan ekslamsi. Diagnosa dibuat atas dasar hipertensi dengan proteinuria atau oedem atau kedua-duanya pada wanita hamil setelah minggu ke-202. Hipertensi yang kronik (apapun sebenarnya)Diagnosa dibuat atas adanya hipertensi sebelum kehamilan atau pertemuan hipertensi sebelum minggu ke-20 dari kehamilan dan hipertensi ini tetap setelah kehamilan berakhir.3. Preeklamasi dan esklamsia yang terjadi atas dasar hipertensi kronis pasien dengan hipertensi yang kronis, seseorang memperberat penyakitnya dalam kehamilan denmgan gejala-gejala hipertensi naik, proteinura, oedem, dan kelainan retina.4. Transielit hypertentionDiagnosa dibuat kalau timbul hipertensi dalam kehamilan atau dalam 24 jam pertama dari nifas, pada wanita terjadi normotensip dan akan hilang dalam 10 hari post partum.(Obstetri Patologi, 1984)

ASKEP PREEKLAMSIA DAN EKLAMSIAA. PreeklamsiaPreeklamsia merupakan suatu kondisi spesifik kehamilan, Penyakit ini timbul sesudah minggu ke-20 dan paling sering terjadi pada primigravida muda dan pada wanita yang sebelumnya tekanan darahnya normal. Preeklamsia merupakan suatu penyakit vasospatik, yang melibatkan banyak system dan ditandai oleh hemokonsentrasi, hipertensi dan proteinuria, akan tetapi temuan yang paling penting ialah hipertensi di mana 20 % pasien tidak mengalami proteinuria yang berarti sebelum serangan kejang pertama.(willis, blanco. 1990)1. EtiologiSebab preeklamsi sebelum diketahui kondisinya hanya terjadi pada kehamilan manusia.

Ada beberapa resiko tertentu yang berkaitan dengan preeklamsi : primigravida, grand multi gravida, janin besar, kehamilan ganda, morbit obesitas.(keperawatan maternitas, bobak, lowdermilk, Jensen, 2004, 631)2. Tanda dan gejala1. HipertensiTD diambil 140 mmHg sistolik dan 90 mmHg diastolik tapi juga kenaikan systolik 30 mmHg atau di atas 15 mmHg. TD mencapai 180 mmHg sistolik dan 110 mmHg diastolik dan jarang mencapai 200 mmHg.2. OedemaTimbulnya gejala oedema didahului oleh bertambahnya berat badan yang berlebihan. Penambahan berat badan ½ kg pada 350 yang hamil anggap normal. Tapi kalau mencapai 1 kg seminggu atau 3 kg dalam sebulan preeklamsi harus dicurigai.3. ProteinuriaSering diketemukan pada preeklamasi, timbul lebih lambat dari hipertensi dan tambah berat.4. Gejala subjektif yaitu:• Sakit kepala yang keras karena vasospasmus atau oedema otak.• Sakit di hulu hati karena regangan selaput hati oleh haemoragia• Gangguan penglihatan- Penglihatan menjadi kabur kadang-kadangf buta.4. PatofisiologiPatofisiologi preeklamsi – eklamsi setidaknya berkaitan dengan perubahan fisiologis kehamilan, yaitu meliputi peningkatan volume darah, plasma darah, vasodilatasi, penurunan resistensi vaskularisistemik, peningkatan curang jantung dan penurunan tekanan osmotik kolid.Preeklamasi volume plasma yang beredar menurun, sehingga terjadi hemokonsentrasi dan peningkatan hemotroktrit maternal perubahan-perubahan ini membuat perpusi organ maternal menurun, termasuk perfusi ke janin – uteroplasenta.Vasospasme siklik lebih lanjut menurunkan perpusi organ dengan menghancurkan sel-sel darah merah, sehingga kapasitas oksigen menurun. Selain kerusakan endotelial, vasospasma arterial turut menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler, keadaan ini meningkatkan edema yang lebih lanjut, menurunkan volume intravaskuler, mempredisposisi pasien yang mengalami preeklamsi mudah menderita edema paru.(consensus resport, 1990)B. Eklamsia1. EtiologiSebuah eklamsi belum diketahui dengan pasti menurut saat terjadinya eklamsi, tetapi eklamsi sering terjadi dengan gejala atau tandanya yaitu kejang dan koma pada wanita hamil dan wanita dalam masa nifas yang disertai dengan hypertensi, oedema dan proteinuria.Menurut saat terjadinya eklamsi mengenal istilah yaitu :a. Eklamsia antepartum terjadi sebelum persalinanb. Eklamsia intra partum terjadi eklamsi sewaktu persalinanc. Eklamsia post partum eklamsia setelah persalinan2. Tanda dan gejalaEklamsi selalu didahului oleh gejala-gejala preeklamsia gejalanya seperti :

• Sakit kepala yang khas• Penglihatan kabur• Nyeri ulu hati• Kegelisahan dan hipertensiSerangan yang dapat dibagi dalam 4 tingkat :1. Tingkat invasi (permulaan)Mata terpaku, kepala dipanglingkan kesatu pihak dan kejang. Kejang halus terlihat pada muka, tingkat ini berlangsung beberapa detik.2. Tingkat kontraksi (tingkat kejang tonis)Seluruh badan menjadi kaku, kadang-kadang terjadi episthotonus lamanya 15-20 detik3. Tingkat konusi (tingkat kejang tonis)Terjadilah kejang yang timbul hilang, rahang membuka dan menutup begitu pula mata, otot-otot mata dan otot badan berkontraksi dan berelatsasi berulang, kejang ini sangat kuat hingga pasien dapat terdampar dari tempat tidur atau lidahnya tergigit, ludah yang berbuih bercampur darah keluar dari mulutnya, mata merah, muka biru, kejang berangsur berkurang dan akhirnya berhenti, lamanya ± 1 menit.4. Tingkat komaSetelah kejang kronis pasien jatuh dalam koma, lamanya koma ini dari beberapa menit sampai berjam-jam, kalau pasien sadar kembali maka ia tidak ingat sama sekli apa yang telah teradi (amnesi retrograde).(Obstetri Patologi, 1984)3. PatofisologiPatofisiologi preeklamsi – eklamsi setidaknya berkaitan dengan perubahan fisiologis kehamilan, yaitu meliputi peningkatan volume darah, plasma darah, vasodilatasi, penurunan resistensi vaskularisistemik, peningkatan curang jantung dan penurunan tekanan osmotik kolid.Preeklamasi volume plasma yang beredar menurun, sehingga terjadi hemokonsentrasi dan peningkatan hemotroktrit maternal perubahan-perubahan ini membuat perpusi organ maternal menurun, termasuk perfusi ke janin – uteroplasenta.Vasospasme siklik lebih lanjut menurunkan perpusi organ dengan menghancurkan sel-sel darah merah, sehingga kapasitas oksigen menurun. Selain kerusakan endotelial, vasospasma arterial turut menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler, keadaan ini meningkatkan edema yang lebih lanjut, menurunkan volume intravaskuler, mempredisposisi pasien yang mengalami preeklamsi mudah menderita edema paru.Tekanan Darah – VasospasmePerpusi Plasenta MenurunEkativasi Sel EndofoliumVasokontriksi Kaskade RedistribusiAktivasiKoagulasiPenurunan Organ Perfusi( Keperawatan Maternitas, 2004 )4. Penatalaksanaana. PreeklamsiDasar pengobatannya adalah :• Istirahat

Istirahat berbaring memperbaiki kelancaran sirkulasi retroplasenta• DiitDiit yang pantang garam, tinggi protein, vitamin, mengurangi lemak• SedatipMisalnya : Barbiturat, vailum, klorpomazim• Induksi persalinanUpayakan persalinan mulai berangsur sebelum atau sesudah kehamilan cukup bulan dengan jalan meangsang stimulasi timbulnya HIS.Mis : Dengan oxitasim, prostaglandin, dan memecahkan ke tuban.Pengobatan jalan adalah :Pengobatan ini hanya mempunyai tempat kalau preeklamsi ringan sekali misalnya tensi kurang dari 140/90 mmHg sedangkan oedema dan proteinuria tidak ada/ringan.Mengakhiri kehamilan :Pengobatan yang terbaik untuk preeklamsi adalah mengakhiri kehamilan karena :1. Mengingat bahaya solusio plasenta2. Mencegah timbulnya eklamsi3. Preeklamsi dengan sendirinya akan berangsur membaik, setelah persalinan4. Mengingat kemungkinan kematian anak dalam rahimb. EklamsiProfilaks : Dengan pencegahan, diagnosa dini terapi yang tepat dan intensif dari preeklamsi.Maka pengaturan diit dan berat badan, selanjutnya pengukuran tensi, pemeriksaan urine dan tambahnya berat badan merupakan pekerjaan yang sangat penting diusul dengan pengobatan dan kalau perlu pengakhiran kehamilan. Semua tindakan dia atas bermaksud mencegah eklamsi.(Obstetri Patologi, 1984)B. ASUHAN KEPERAWATAN1. PengkajianSirkulasi- Peningkatan tekanan darah menetap melebihi nilai setelah 20 minggu kehamilan- Riwayat hipertensi kronik- Nadi mungkin menurun- Dapat mengalami memar spontan, perdarahan lama atau epistakisEliminasi- Fungsi ginjal menurun (kurang dari 400 ml/24 jam) atau tidak adaMakanan/cairan- Mual/muntah- Malnutrisi (kelebihan/kurang berat badan 20% atau lebih besar)Masukan protein/kalori kurang- Edema mungkin ada dari ringan sampai berat/umumnya dapat meliptui wajah, ekstrenitas dan sistem organ- DMNeorosensori- Pusing-sakit kepala frontal- Diplopia (pengliohatan kabur)- Hiperrefleksia

- Kacau mental, tonik, kemudian fase tonic kronik, diikuti dengan periode kehilangan kesadaran.- Pemeriksaan fundus kopi dapat menunjukkan edema/spasme vaskulerNyeri/ketidaknyamanan- Nyeri epigastrik (region kuadran atas kanan)Pernapasan- Pernapasan kurang dari 14/menit- Krekels mungkin adaSeksualitas- Gerakan bayi mungkin berkurang- Tanda-tanda abrupsi plasenta mungkin ada2. Diagnosa Keperawatana. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan protein plasma, penurunan tekanan osmotik koloid plasma menyertai perpindahan cairan dari kompartemen vaskuler.b. Penurunan curang jantung berhubungan dengan hipovolemia/penurunan aliran balik vena, peningkatan tekanan vaskuler sistemik.c. Cedera resiko tinggi terhadap ibu berhubungan dengan edema/hipoksia jaringan kejang tonic-klonic, fropil darah abnormal dan faktor-faktor pembekuan.3. PerencanaanDX. ITujuan : Agar volume cairan dapat terpenuhiKriteria Hasil : Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan akan pemantauan yang ketat dan BB, TD, protein urine dan edema.IntervensiRasional1. Pantau masukan dan haluaran urine perhatikan warna urine dan ukur berat jenis sesuai indikasi2. Kaji perubahan pada kadar HT/HB3. Kaji bunyi paru/frekuensi usaha pernapasan1. Haluaran urine adalah indikator sensitive dari sirkulasi volume darah oliguria dan BJ 1,040 menandakan hipolemi bermasalah pada ginjal2. Mengidentifikasi derajat hemokontriksi yang disebabkan oleh perpindahan cairan3. Mengidentifikasi adanya edema paru yang membutuhkan tindakan segeraDX. IITujuan : Diharapkan curah jantung kembaliKriteria Hasil : Mengubah tingkat aktivitas sesuai kondisiIntervensiRasional1. Pantau TD dan nadi2. Lakukan tirah pada klien dengan posisi miring kiri3. KolaborasiPantau TD dan efek samping obat antihipertensi, berikan propanol dengan tepat1. Hipertensi karena terjadi peningkatan kepekaan pada angiotensin II yang menaiklan TD2. Meningkatkan aliran baik vena, curah jantung, dan perfusi ginjal, placenta3. Efek-efek samping meliputi takikardia, sakit kepala, mual, muntah dan palpitasi; dapat

diatasi dengan proponalDX. IIITujuan : Agar tidak mengalami edema dan kejang.Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam tindakan atau modifikasi lingkungan dengan untuk melindungi diri dan menaikkan keamanan.IntervensiRasional1. Kaji adanya masalah SSP (misa, sakit kepala, peka rangsangan, gangguan penglihatan atau perubahan pada pemeriksaan funduskopi2. Lakukan tindakan untuk menurunkan kemungkinan kejang. Misal: lakukan lingkungan tenang dan lampu tentram, batasi pengunjung dan atur perawatan dengan tingkatan istirahat3. KolaborasiRawat di rumah sakit bila ada masalah SSP1. Edema serebral dan vasokontriksi dapat dievaluasi dari masa perubahan gejala, perilaku/retina2. Menurunkan faktor-faktor lingkungan yang dapat kepekaan srebrum dan menyebabkan kejang3. Terapi yang segera dilakukan membantu dan menjamin keamanan dan menjamin keamanan dan membatasi komplikasi

ASKEP PADA KEHAMILAN BERMASALAH 1.    Defenisi

Kehamilan bermasalah pada remaja  adalah seorang wanita yang telah mengalami gangguan pada  kehamilan diusia remaja. (Sastrawinata. S, 1983 : 156). Kebanyakan ini disebabkan oleh hipertensi

2.    Patofisiologi Terdapat banyak akibat hypertensi karena kehamilan yang terjadi pada ibu, berikut akan

dibahas berdasarkan analisa kelainan kardiovaskuler, hematologik, endokrin, elektrolit, renal, hepatik dan serebral. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991: 616)

3.    Pemeriksaan Fisik a.    Sistem Kardiovaskuler

Meskipun terdapat peningkatan curah jantung pada ibu hamil normal, tekanan darah tidak meningkat, tetapi sebenarnya menurun sebagai akibat resistensi perifer berkurang. Pada ibu hamil dengan hypertensi, curah jantung biasanya tidak berkurang, karena curah jantung tidak berkurang sedang konstriksi arteriol dan tahanan perifer naik, maka tekanan darah akan meningkat. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 616)

b.   HematologikPerubahan-perubahan hematologik penting yang ditemukan pada wanita hypertensi ialah

penurunan atau sebenarnya tidak terjadinya hypervolemia yang normal pada kehamilan, perubahan-perubahan mekanisme koagulasi dan adanya peningkatan dekstruksi eritrosit. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 619)

c.    Endokrin

Pada kehamilan normal, kadar plasma renin, angiotensin II dan aldosteron meningkat. Sebaliknya pada hypertensi karena kehamilan, bahan tersebut biasanya menurun mendekati batas normal pada keadaan tidak hamil.

Peningkatan aktivitas hormon anti deuritik juga menyebabkan oliguri, kadar chorionic gonadotropin dalam plasma meningkat secara tidak tetap sebaliknya lactogen placenta menurun. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 620)

d.   Cairan dan ElektrolitBiasanya volume cairan ekstraselular pada wanita dengan preeklampsia dan eklampsia

sangat bertambah melebihi penambahan volume yang biasanya terjadi pada kehamilan normal. Mekanisme yang menyebabkan ekspansi cairan yang patologis belum jelas. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 621)

e.    Perubahan HeparPada HKK (Hipertensi Karena Kehamilan) yang berat, kadang terdapat kelainan hasil

pemeriksaan hati yang meliputi peningkatan SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminace), hyperbilirubin yang berat jarang terjadi. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 623)

4.    Pengaruh  Terhadap KehamilanSebagai akibat penurunan sirkulasi uteroplasenta maka konsumsi makanan terhadap janin

juga mengalami penurunan. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan badan janin merupakan akibat yang paling sering, dalam penelitian mendapatkan frekuensi 15% bayi IUGR dan 27% bayi premature walaupun dilakukan perawatan standart. (Winardi. B, 1991 : 5)

Diduga bahwa kapasitas nutrisi plasenta dalam keadaan tersebut dipacu oleh peningkatan tekanan perfusi, dengan ini pula maka peningkatan klirens dehidroisoandosteron sulfat. (Winardi. B, 1991 : 6)

Solusio placenta sejak lama diketahui lebih sering dijumpai pada ibu dengan hypertensi. Insiden tertinggi didapatkan pada ekslampsi 23,6% disusul hypertensi kronis 10% dan pre  eklampsi 2,3%.(Winardi. B, 1991 : 6)

5.    Pengaruh Kehamilan Terhadap Hypertensi RemajaDikatakan 60% dari wanita yang menderita hypertensi kronis, pada saat hamil akan

mengalami kenaikan tekanan darah, 15-30% mempunyai resiko untuk mendapatkan superimposed pre eklampsia.

Resiko terjadinya superimposed pre eklampsi tidak tergantung pada tingkat hypertensinya. Bila terjadi penurunan fungsi renal (BUN > 20mg%) kreatinin serum > 1,5mg% pada keadaan hypertensi kronis, maka resiko terjadinya superimposed pre eklampsi mendekati angka 100%.

Dengan meningkatnya tensi pada saat hamil maka resiko lain juga menjadi lebih tinggi misalnya infark miokard akut, CVA, payah jantung, gagal ginjal, hematuria. (Winardi. B, 1991 : 6)

6.    DiagnosaDiagnosa hypertensi ditegakkan dengan pengukuran secara serial dalam waktu berbeda-

beda, dengan selang waktu beberapa jam sampai beberapa hari, teknik pemeriksaan sangat penting diperhatikan, karena harus dilakukan dengan benar. (Winardi. B, 1991 : 7)

a.    Cara Pengukuran Cara pengukuran tekanan darah yang dianjurkan adalah sebagai berikut :

1)   Memakai alat sphygnomanometer air raksa dengan menggunakan sthetoscope yang baik (peka)

2)   Posisi duduk praktis untuk skrining

3)   Posisi berbaring lebih memberikan hasil yang bermakna 4)   Lengan atas harus bebas dari baju yang ketat 5)   Memakai cuff yang sesuai (dapat melingkari 2/3 panjang lengan atas).  (Winardi. B, 1991 :

7) b.    Diagnosa hypertensi kronis Diagnosa hypertensi kronis harus memnuhi kriteria sebagai berikut :

1)   Terjadi sebelum hamil atau sebelum 20 minggu kehamilan 2)   Tidak ada proses mola (Winardi. B, 1991 : 7)

Apabila penderita datang pertama kali sesudah minggu 20-24 kehamilan, sulit untuk membedakannya dengan PIH. Secara khusus kita bisa mengadakan diagnosa banding dengan beberapa ciri yang agak berbeda dengan PIH antara lain sebagai berikut :

c.    Pemeriksaan LabotariumPemeriksaan pendahuluan diperlukan untuk menyingkirkan penyakit yang secara sekunder

dapat menyebabkan hypertensi antara lain :\1)   Faal ginjal     : Untuk mengetahui kemungkinan penyakit ginjal menahun seperti pielonefritis

akut, polikistik,dll.2)   Cultur urine  : Untuk mengetahui kemungkinan infeksi ginjal.

(Winardi. B, 1991 : 8) d.   Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakan diagnosa hipertensi kronis adalah sebagai berikut :

Pemerik pemeriksaan mata       :  Dengan funduscopy untuk evaluasi lamanya penyakit dideritaPemeri pemeriksaan jantung   :  Dengan bantuan ECG dapat kita diagnosa adanya komplikasi

pembesaran jantung yang meng-gambarkan lamanya proses hypertensi. (Winardi. B, 1991 : 8)

7.    Pemantauan Kesejahteraan JaninOleh karena penyakit hypertensi kronis sering kali menyebabkan gangguan pertumbuhan

dan perkembangan janin, maka pemantauan kesejahteraan janin mutlak harus dilakukan. Pemantauan bisa dilaksanakan dengan cara paling sederhana berupa pemantauan pertambahan berat badan, tinggi furdus uteri hingga paling canggih dengan pamakaian USG, NST dll. (Winardi. B, 1991 : 9)

8.    PenatalaksanaanTujuan dari pengelolaan/pengobatan penderita hypertensi kronis pada wanita hamil

adalah :-       Untuk mempertahankan aliran darah pada uterus terutama pada saat pembentukan plasenta.

Usaha – usaha yang di perlukan untuk mencapai usaha tersebut adalah : a.    Tirah baring

Tirah baring terutama pada siang hari mulai setidak-tidaknya 1 jam dalam sehari dan ditingkatkan sesuai umur kehamilan. Curet menganjurkan bed rest selama 4 jam pada siang hari disamping tidur malam 10 jam. (Winardi. B, 1991: 10)

Keunggulan tirah baring ini dapat meningkatkan perfusi utero placenta terutama pada posisi tidur miring kiri.

b.    Pemberian Obat

Pemberian phenobarbital dikatakan dapat meningkatkan keberhasilan program tirah baring ini. Apabila tirah baring dan pemberian sedatif  ringan tak memberikan respon, perlu dipikirkan pemberian anti hypertensi. (Winardi. B, 1991: 12)

c.    Diet

Diet yang baik diperlukan bagi pertumbuhan janin dalam rahim. Kandungan protein minimal 90 gr setiap hari. Diet rendah garam tidak ada keuntungan, bila didapatkan proteinuri maka suplement pengganti protein yang hilang harus dipikirkan. Pada penderita obesitas ada baiknya menurunkan berat badan. (Winardi. B, 1991 : 12)

ASKEP  KEHAMILAN LEWAT WAKTU / BULAN    Defenisi

Kehamilan lewat bulan (serotinus) ialah kehamilan yang berlangsung lebih dari perkiraan hari taksiran persalinan yang dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT), dimana usia kehamilannya telah melebihi 42 minggu (>294 hari). Kehamilan umumnyab erlangsung4 0 minggu atau 280 hari dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan aterm ialah usia kehamilan antara 38 sampai 42 minggu dan ini merupakan periode dimana terjadi persalinan normal. Kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap disebut sebagai post term atau kehamilan lewat waktu.

    PenyebabPenyebab pasti kehamilan lewat waktu sampai saat ini belum kita ketahui.

Diduga penyebabnya adalah siklus haid yang tidak diketahui pasti, kelainan pada janin (anenefal, kelenjar adrenal janin yang fungsinya kurang baik, kelainan pertumbuhan tulang janin/osteogenesis imperfecta; atau kekurangan enzim sulfatase plasenta).Beberapa faktor penyebab kehamilan lewat waktu adalah sebagai berikut:

-       Kesalahan dalam penanggalan, merupakan penyebab yang paling sering. -       Tidak diketahui. -       Primigravida dan riwayat kehamilan lewat bulan. -       Defisiensi sulfatase plasenta atau anensefalus, merupakan penyebab yang jarang terjadi. -       Jenis kelamin janin laki-laki juga merupakan predisposisi. -       Faktor genetik juga dapat memainkan peran.

Jumlah kehamilan atau persalinan sebelumnya dan usia juga ikutmempengaruhi terjadinya kehamilan lewat waktu. Bahkan, ras juga merupakanfaktor yang berpengaruh terhadap kehamilan lewat waktu. Data menunjukkan, ras kulit putih lebih sering mengalami kehamilan lewat waktu ketimbang yangberkulit hitam.  

Di samping itu faktor obstetrik pun ikut berpengaruh. Umpamanya, pemeriksaan kehamilan yang terlambat atau tidak adekuat (cukup), kehamilansebelumnya yang lewat waktu, perdarahan pada trisemester pertama kehamilan,jenis kelamin janin (janin laki-laki lebih sering menyebabkan kehamilan lewatwaktu ketimbang janin perempuan), dan cacat bawaan janin.

    DiagnosisDiagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus

Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila adakeraguan, maka pengukuran tinggi fundus uterus serial dengan sentimeter akan

memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yangmungkin ditemukan ialah air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yangjarang.

Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi dalam mendiagnosis kehamilanlewat waktu, antara lain:

a.    HPHT jelas. b.    Dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan 16-18 minggu. c.    Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan Doppler, dan 19-20 minggu

dengan fetoskop). d.   Umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan USG pada umur kehamilan kurang dari

atau sama dengan 20 minggu. e.    Tes kehamilan (urin) sudah positif dalam 6 minggu pertama telat haid.

Bila telah dilakukan pemeriksaan USG serial terutama sejak trimesterpertama, maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Sebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan. Diagnosis juga dapat dilakukan dengan penilaian biometrik janin pada trimester I kehamilan dengan USG. Penyimpangan pada tes biometrik ini hanya lebih atau kurang satu minggu. Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik >20%) mempunyai sensitifitas 75% dan tes tanpa tekanan dengan KTG mempunyai spesifisitas 100% dalam menentukan adanya disfungsi janin plasenta atau postterm. Kematangan serviks tidak bisa dipakai untuk menentukan usia kehamilan.

    Tanda Kehamilan Lewat WaktuTanda kehamilan lewat waktu yang dijumpai pada bayi dibagi atas tiga

stadium: a.    Stadium I. Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit

kering, rapuh, dan mudah mengelupas. b.    Stadium II. Gejala stadium I disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit. c.    Stadium III. Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat.

Yang paling penting dalam menangani kehamilan lewat waktu ialahmenentukan keadaan janin, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan resiko kegawatan. Penentuan keadaan janin dapat dilakukan:

1)   Tes tanpa tekanan (non stress test). Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin. Bila diperoleh hasil reaktif maka nilai spesifisitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar janin baik. Bila ditemukan hasil tes tekanan yang positif, meskipun sensitifitas relatif rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan dengan keadaan postmatur.

2)   Gerakan janin. Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif (normal rata-rata 7 kali/ 20 menit) atau secara objektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/ 20 menit), dapat juga ditentukan dengan USG. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal >1 cm/ bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban, bila ternyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu.

3)   Amnioskopi. Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami resiko 33% asfiksia.

   Penatalaksanaan

Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakanpengakhiran kehamilan. Cara pengakhiran kehamilan tergantung dari hasilpemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian skor pelvik (pelvic score=PS).Ada beberapa cara untuk pengakhiran kehamilan, antara lain:

a.    Induksi partus dengan pemasangan balon kateter Foley. b.    Induksi dengan oksitosin. c.    Bedah seksio sesaria.

Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harusmemenuhi beberapa syarat, antara lain kehamilan aterm, ada kemunduran his,ukuran panggul normal, tidak ada disproporsi sefalopelvik, janin presentasikepala, serviks sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar, dan mulaimembuka). Selain itu, pengukuran pelvik juga harus dilakukan sebelumnya.

Induksi persalinan dilakukan dengan oksitosin 5 IU dalam infus Dextrose5%. Sebelum dilakukan induksi, pasien dinilai terlebih dahulukesejahteraan janinnya dengan alat KTG, serta diukur skor pelvisnya. Jikakeadaan janin baik dan skor pelvis >5, maka induksi persalinan dapat dilakukan. Tetesan infus dimulai dengan 8 tetes/menit, lalu dinaikkan tiap 30 menit sebanyak 4 tetes/menit hingga timbul his yang adekuat. Selama pemberian infus, kesejahteraan janin tetap diperhatikan karena dikhawatirkan dapat timbul gawat janin. Setelah timbul his adekuat, tetesan infus dipertahankan hingga persalinan.

Namun, jika infus pertama habis dan his adekuat belum muncul, dapat diberikan infus drip oksitosin 5 IU ulangan. Jika his adekuat yang diharapkan tidak muncul, dapat dipertimbangkan terminasi dengan seksio sesaria.    Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kehamilanyang teratur, minimal 4 kali selama kehamilan, 1 kali pada trimester pertama(sebelum 12 minggu), 1 kali pada trimester ke dua (antara 13 minggu sampai 28minggu) dan 2 kali trimester ketiga (di atas 28 minggu). Bila keadaanmemungkinkan, pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan sekali sampai usia 7bulan, 2 minggu sekali pada kehamilan 7 – 8 bulan dan seminggu sekali padabulan terakhir. Hal ini akan menjamin ibu dan dokter mengetahui dengan benarusia kehamilan, dan mencegah terjadinya kehamilan serotinus yang berbahaya.Perhitungan dengan satuan minggu seperti yang digunakan para dokterkandungan merupakan perhitungan yang lebih tepat.. Untuk itu perlu diketahuidengan tepat tanggal hari pertama haid terakhir seorang (calon) ibu itu.Perhitungannya, jumlah hari sejak hari pertama haid terakhir hingga saat itudibagi 7 (jumlah hari dalam seminggu).

Misalnya, hari pertama haid terakhir Bu A jatuh pada 2 Januari 1999. Saat ini tanggal 4 Maret 1999. Jumlah hari sejak hari pertama haid terakhir adalah 61. Setelah angka itu dibagi 7 diperoleh angka 8,7. Jadi, usia kehamilannya saat ini 9 minggu.

Pengkajian

Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan bagi klien. Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah :

a.    Biodata : mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi ; nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke- , lamanya perkawinan dan alamat

b.    Keluhan utama : Kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya perdarahan pervaginam berulang

c.    Riwayat kesehatan , yang terdiri atas : 1)   Riwayat kesehatan sekarang yaitu keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah Sakit atau

pada saat pengkajian seperti perdarahan pervaginam di luar siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.

2)   Riwayat kesehatan masa lalu d.   Riwayat pembedahan : Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis

pembedahan , kapan , oleh siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung. e.    Riwayat penyakit yang pernah dialami : Kaji adanya penyakit yang pernah dialami

oleh klien misalnya DM , jantung , hipertensi , masalah ginekologi/urinary , penyakit endokrin , dan penyakit-penyakit lainnya.

f.     Riwayat kesehatan keluarga : Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga.

g.    Riwayat kesehatan reproduksi : Kaji tentang mennorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya dismenorhoe serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluahan yang menyertainya

h.    Riwayat kehamilan , persalinan dan nifas : Kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana keadaan kesehatan anaknya.

i.      Riwayat seksual : Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang digunakan serta keluahn yang menyertainya.

j.      Riwayat pemakaian obat : Kaji riwayat pemakaian obat-obatankontrasepsi oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya.

k.    Pola aktivitas sehari-hari : Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi (BAB dan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik sebelum dan saat sakit.

    Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik, meliputi :

1.    Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidung.Hal yang diinspeksi antara lain : mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya

2.    Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari. a.    Sentuhan : merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat kelembaban dan tekstur

kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus b.    Tekanan : menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, memperhatikan posisi janin

atau mencubit kulit untuk mengamati turgor. c.    Pemeriksaan dalam : menentukan tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang abnormal 3.    Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan tubuh

tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada dibawahnya.

a.     Menggunakan jari : ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang menunjukkan ada tidaknya cairan , massa atau konsolidasi.

b.     Menggunakan palu perkusi : ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada kontraksi dinding perut atau tidak

4.     Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bentuan stetoskop dengan menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang terdengar. Mendengar : mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin. (Johnson & Taylor, 2005 : 39) .    Diagnosa Keperawatan

a.    Devisit Volume Cairan s.d perdarahan b.    Gangguan Aktivitas s.d kelemahan, penurunan sirkulasi c.    Gangguan rasa nyaman: Nyeri s.d kerusakan jaringan intrauteri

      Rencana Keperawatan a.   Devisit Volume Cairan s.d Perdarahan

Tujuan : Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun

kualitas.Intervensi :

1)   Kaji kondisi status hemodinamika Rasional : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat abortus memiliki karekteristik

bervariasi 2)   Ukur pengeluaran harian

Rasional : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal

3)   Berikan sejumlah cairan pengganti harianRasional : Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan massif

b.   Gangguan Aktivitas s.d kelemahan, penurunan sirkulasi

Tujuan : -       Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi

Intervensi : 1)   Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas

Rasional : Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan masif perlu diwaspadai untuk menccegah kondisi klien lebih buruk

2)   Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi uterus/kandungan Rasional : Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ reproduksi

3)   Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari Rasional : Mengistiratkan klilen secara optimal

4)   Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan / kondisi klien Rasional : Mengoptimalkan kondisi klien, pada abortus imminens, istirahat mutlak sangat

diperlukan 5)   Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas

Rasional : Menilai kondisi umum klien c.    Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d Kerusakan jaringan intrauteri

Tujuan :

-       Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialamiIntervensi :

1)   Kaji kondisi nyeri yang dialami klien Rasional : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun dsekripsi.

2)   Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya Rasional : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri

3)   Kolaborasi pemberian analgetika Rasional : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika

oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik C.  KEHAMILAN KEMBAR

KONSEP MEDIK 1.    Pengertian a.    Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin . b.    Kehamilan ganda adalah proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu. c.     Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau

lebih.    2.    Etiologi a.    Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah :bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi

kehamilan kembar 2 telur. b.    Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan hormon gonadotropin dapat

menyebabkan kehamilan dizigotik dan  kembar lebih dari dua. c.    Faktor keturunan d.   Faktor yang lain belum diketahui.

Terdapat 2 jenis kehamilan ganda, yaitu:      Hamil ganda monozigot (satu telur, identik):1/3 dari seluruh kehamilan ganda.      Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi

yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.            Hasil akhir dariprosespengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :

-       Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.        

-        Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

-        Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

-        Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

      Hamil ganda dizigot ( dua telur ,fraternal) : 2/3 dari seluruh kehamilan ganda.

-       Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas..    Patofisiologi

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.   Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.

    Tanda dan gejalaBerikut adalah tanda dan gejala yang mengidentifikasikan kemungkinan kehamilan kembar menurut Bobak (2004):

a.    Ukuran uterus, tinggi fundus uteri dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang seharusnya untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester kedua.

b.    Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG). c.    Riwayat bayi kembar dalam keluarga. d.   Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomifen (Clomid) atau

menotropins (Pergonal). e.    Pada palpasi abdomen didapat dua atau lebih bagian besar dan atau banyak bagian

kecil, yang akan semakin mudah diraba terutama pada trimester tiga. f.     Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang jelas-jelas

berbeda satu sama lain (berbeda lebih dari 10 denyut jantung per menit dan terpisah dari detak jantung ibu)

.    Letak pada Presentasi JaninPada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula

letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, persentasi dan posisi bissa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:

-       Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%) -       Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-380) -       Keduanya presentasi bokong ( 8-10%) -       Letak lintang  dan presentasi kepala (5-5,3) -       Letak lintang dan presentasi bokong ( 1,5-2%) -       Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%) -       Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-

mengunci(interlocking).    

    Penanganan a.    Penanganan selama kehamilan -       Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah

komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan harus lebih sering (1x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu).

-       Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.

-       Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah. -       Penilaian pertumbuhan janin penanganan bila ada masalah.      Kemajuan pertumbuhan janin (fetometri)      Deteksi kelainan kongenital. -       Penilaian retardasi pertumbuhan secara USG. -       Pematangan paru janin: bila ada tand-tanda partus prematurus yang mengancam dengan

pemberian betamethason 24 mg/hari. -       Rawat inap bila :      Ada kelainan obstetri      Ada his/pembukaan serviks      Adanya hipertensi      Pertumbuhan salah satu janin terganggu      Kondisi sosial yang tidak baik      Profilaksis/ mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik      Pemasangan jerat (shirodkar’s operation).

b.    Pada persalinan

-       Prinsip-prinsip penanganan.Sebaiknya, persalinan ditangani oleh penolong persalinan yang terampil agar mampu

mengenali berbagai komplikasi, antara lain:      Persalinan preterm      Disfungsi uterus       Presentasi abnormal      Prolapsus tali pusat      Solusio plasenta      Perdarahan postpartum -       Tenaga penolong persalinan tersebut harus selalu mendampingi dan menangani proses

persalinan. -       Siapkan instrumen dan bahan untuk kondisi gawat darurat, termasuk persediaandarah yang

sesuai. -       Pasang infus profilaksis. -       Siapkan tenaga terlatih dan berpengalaman untuk resusitasi atau mengatasi kondisi gawat

darurat. -       Tersedianya fasilitas dan sarana yang memadai untuk persalinan ganda. -       Persalinan sebaiknya dilaksanakan di rumah sakit.

    Komplikasi -       Pada Ibu : anemia, abortus, PIH, dan preklamsia, hidramnion, kontraksi hipotonik, retensio

plasenta, perdarahan pasca persalinan. -       Pada Janin : plasenta previa, solusio plasenta, insufisiensi plasenta, partus prematurus, bayi

kecil,malpresentasi, prolaps tali pusat,kelainan congenital. Konsep Keperawatan

1.    Pengkajian a.    Anamnesis -       Riwayat adanya turunan kembar dalam keluarga -       Telah mendapat pengobatan infertilitas -       Adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri >4 cm dari amenorea b.    Pemeriksaan klinis -        Besar uterus melebihi lamanya amenorea -       Uterus cepat membesar pada pemeriksaan ulangan -       Pemeriksaan berat badan bertambah dengan cepat tanpa adanya edema atau obesitas -       Teraba 2 balotemen atau lebih -       Teraba 3 bagian besar janin -       Terdengar 2 denyut jantung janin dengan perbedaan 10 atau lebih c.    Pemeriksaan USG -       Kelihatan 2 bayangan janin dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG

sudah dapat ditegakkan pada kehamilan 10 minggu. d.   Pemeriksaan X-Ray a.     Pemeriksaan dengan rontgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosis kehamilan

ganda karena bahaya penyinaran. b.    Diagnosis pasti -       Secara klinis: teraba 2 kepala, 2 bokong, 1atau 2 punggung. Terdengar 2 denyut jantung

janin ditempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut per menit atau lebih -       USG atau Foto rontgen : bayangan janin lebih dari 1

c.    Diagnosis diferensial -       Kehamilan tunggal dengan janin besar -       Hidramnion -       Mola hidatidosa -       Kehamilan dengan tumor d.   Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi

HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang- kadang sampai 1/ 200. Hal ini dikacaukan dengan mola hidatidosa.

e.     Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dam toksemia gravidarum.

   Diagnose Keperawatan a.    Resiko tinggi terhadap pertukaran gas b/d perubahan aliran darah,penurunan kapasitas

pembawa oksigen darah. b.    Resiko cedera tinggi terhadap janin b/d masalah kesehatan ibu. c.    Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d ketidakmampuan untuk mencerna dan 

menyerap cairan.

Intervensi / Tindakan

a.    Resiko tinggi terhadap pertukaran gas b/d perubahan aliran darah,penurunan kapasitas pembawa oksigen darah.Intervensi:

1.    Kaji adanya kelainan pernapasan yang dapat mempengaruhi fungsi paru, sererti asma atau TB. Perhatkan prekuensi pernapasan atau upaya ibu dan munculnya bunyi napas.

Rasional   :            Kondisi ini, baik yang ada sebelum atau selama kehamilan, yang menurunkan atau mempengaruhi kapasitas pertukaran oksigen, mengganggu pertukaran gas normal.

2.    Perhatikan kondisi yang menimbulkan perubahan vaskuler/ penurunan sirkulasi plasenta atau yang mengubah kapasitas pembawa oksigen.

Rasional   :            Luasnyamasalah vaskuler maternal dan penurunan kapasitas pembawa O2 berpengaruh langsung pada sirkulasi dan pertukaran gas uteroplasenta.

3.    Pantau TD dan nadi. Rasional   :            Peningkatan TD dapat menandakan HAK ; penurunan TD dan peningkatan

nadi dapat menyertai hemoragi.

4.     Tingkatkan istirahat di tempat tidur/ kursi pada posisi semi-fowler bila upaya pernapasan menurun.

Rasional   :            Menurunkan upaya pernapasan dan meningkatkan konsumsi O2 sesuai penurunan difragma, meningkatkan diameter dada vertical.

. b.   Resiko cedera tinggi terhadap janin b/d masalah kesehatan ibu.

Intervensi: 1.     Perhatikan kondisi ibu yang berdampak pada sirkulasi janin, seperti HK, diabetes,

jantung atau ginjal, anemia, dan hemoragi.

Rasional   :            Janin yang tidak  O2 yang cukup untuk kebutuhan metabolism dari sirkulasi ibu, menggunakan metabolism anaerob yang menghasilkan asam laktat yang menimbulkan asidosis.

2.    Kaji terhadap mual/muntah berlebihan. Rasional   :            Memajankan perkembangan janin pada status asidosik dan malnutrisi

dan pertumbuhan otak yang buruk. 3.    Kaji atau periksa adanya kontraksi uterus preterm, yang mungkin ataupun tidak disertai

dengan dilatasi serviks. Rasional   :            Terjadi pada 6%-7% dari semua kehamilan dan dapat mengakibatkan

kelahiran janin prterm bila penatalaksanaan tokolitik tidak berhasil dalam menurunkan kontraktilitas dan kepekaan uterus.

4.    Pantau DJJ selama krisis sel sabit. Rasional   :            Asidosis/hipoksia ibu,khususnya pada trimester ketiga dapat

mengakibatkan kelainan SSP janin.krisis berulang mempredisposisikan klien dan janin pada peningkatan mortalitas dan laju morbiditas.

.

c.    Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d ketidakmampuan untuk mencerna dan  menyerap cairan.Intervensi:

1.    Tentukan adanya/ frekuensi mual dan muntah berlebihan atau menetap. Rasional   :            Muntah yang sering mengakibatkan dehidrasi,hipovolemia, pertukaran

metabolic,pemajanan perkembangan janin pada status asidosis dan malnutrisi, dan dapat   atau memperberat IUGR  dan pertumbuhan otak buruk atau kemungkinan kematian.

2.    Pantau TD dan nadi. Rasional   :            Dehidrasi/ hipovolemi dapat menyebabkan hipotensi atau takikardia.

3.    Catatan masukan dan haluaran. Rasional:  Memberikan informasi mengenai hidrasi dan keefektifan penggantian cairan.

4.    Berikan perawatan oral sering. Rasional   :            Dehidrasi  dan muntahan asam dapat menyebabkan kekeringan dan iritasi

membrane mukosa. Anjurkan penggunaan sikat gigi yang lembut dan mencerna makanan  yang lembut.

5.    Anjurkan tirah baring. Rasional   :            Menghemat energy;memungkinkan untuk pemantauan status fisik.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A. Pengertian

Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan sehingga pekerjaan sehari-hari terganggu dan keadaan umum ibu menjadi buruk. (Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, 1999).

Penyebab Hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Perubahan-perubahan anatomik pada otak, jantung, hati dan susunan saraf disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat-zat lain akibat inanisi.

Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang ditemukan :

a)      Faktor predisposisi yang sering dikemukakan adalah primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda memimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua keadaan tersebut hormon Khorionik gonadotropin dibentuk berlebihan.

b)      Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu tehadap perubahan ini merupakan faktor organik.

c)      Alergi. Sebagai salah satu respon dari jaringan.ibu terhadap anak, juga disebut sebagai salah satu faktor organik.

d)     Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini walaupun hubungannya dengan terjadinya hiperemesis gravidarum belum diketahui dengan pasti. Rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian karena kesukaran hidup. Tidak jarang dengan memberikan suasana yang baru sudah dapat membantu mengurangi frekwensi muntah klien

1. PatofisiologiAda yang menyatakan bahwa, perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen, oleh karena keluhan ini terjadi pada trimester pertama.Pengaruh psikologik hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan.Tanda Dan GejalaHiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam 3 (tiga) tingkatan yaitu :

a)      Tingkatan I :

Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan nyeri pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 kali per menit, tekanan darah sistol menurun turgor kulit berkurang, lidah mengering dan mata cekung.

b)      Tingkatan II :

Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih berkurang, lidah mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikterus. Berat badan menurun dan mata menjadi cekung, tensi rendah, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi.

c)      Tingkatan III:

Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dan somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu badan meningkat dan tensi menurun. Komplikasi fatal dapat terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensefalopati Wemicke, dengan gejala : nistagtnus dan diplopia. Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus adalah tanda adanya payah hati.

1. Komplikasi

Dehidrasi berat, ikterik, takikardia, suhu meningkat, alkalosis, kelaparan gangguan emosional yang berhubungan dengan kehamilan dan hubungan keluarga, menarik diri dan depresi

1. Pemeriksaan Diagnostik

a)      USG (dengan menggunakan waktu yang tepat) : mengkaji usia gestasi janin dan adanya gestasi multipel, mendeteksi abnormalitas janin, melokalisasi plasenta.

b)      Urinalisis : kultur, mendeteksi bakteri, BUN.

c)      Pemeriksaan fungsi hepar: AST, ALT dan kadar LDH.

1. Penatalaksanaan

Pencegahan terhadap Hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan pcnerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala yang flsiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, mengajurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat.Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Makanan dan minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin.

Obat-obatan

Sedativa yang sering digunakan adalah Phenobarbital. Vitamin yang dianjurkan Vitamin B1 dan B6 Keadaan yang lebih berat diberikan antiemetik sepeiti Disiklomin hidrokhloride atau Khlorpromasin. Anti histamin ini juga dianjurkan seperti Dramamin, Avomin

Isolasi

Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang tetapi cerah dan peredaran udara yang baik. Tidak diberikan makan/minuman selama 24 -28 jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejaia-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.

Terapi psikologik

Perlu diyakinkan pada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan yang serta menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.

Cairan parenteral

Berikan cairan- parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan Glukosa 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter per hari. Bila perlu dapat ditambah Kalium dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan vitamin C. Bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intra vena.

Penghentian kehamilan

Pada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatri bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, tachikardi, ikterus anuria dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil, oleh karena di satu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tak boleh menunggu sampai terjadi gejala ireversibel pada organ vital.

1. PrognosisDengan penanganan yang baik prognosis Hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

1. Aktifitas istirahatTekanan darah sistol menurun, denyut nadi meningkat (> 100 kali per menit).

2. Integritas egoKonflik interpersonal keluarga, kesulitan ekonomi, perubahan persepsi tentang kondisinya, kehamilan tak direncanakan.

3. EliminasiPcrubahan pada konsistensi; defekasi, peningkatan frekuensi berkemih Urinalisis : peningkatan konsentrasi urine.

4. Makanan/cairanMual dan muntah yang berlebihan (4 – 8 minggu) , nyeri epigastrium, pengurangan berat

badan (5 – 10 Kg), membran mukosa mulut iritasi dan merah, Hb dan Ht rendah, nafas berbau aseton, turgor kulit berkurang, mata cekung dan lidah kering.

5. PernafasanFrekuensi pernapasan meningkat.

6. KeamananSuhu kadang naik, badan lemah, icterus dan dapat jatuh dalam koma

7. SeksualitasPenghentian menstruasi, bila keadaan ibu membahayakan maka dilakukan abortus terapeutik.

8. Interaksi sosialPerubahan status kesehatan/stressor kehamilan, perubahan peran, respon anggota keluarga yang dapat bervariasi terhadap hospitalisasi dan sakit, sistem pendukung yang kurang.

9. Pembelajaran dan penyuluhan

1. Segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, apalagi apalahi kalau belangsung sudah lama.

2. Berat badan turun lebih dari 1/10 dari berast badan normal

3. Turgor kulit, lidah kering

4. Adanya aseton dalam urine

B. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan frekuensi mual dan muntah berlebihan.

2. Deflsit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan.3. Koping tidak efektif berhubungan dengan perubahan psikologi kehamilan.

C. Rencana Keperawatan

1)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan frekuensi mual dan muntah berlebihan.

Intervensi

1. Batasi intake oral hingga muntah berhenti.Rasional : Memelihara keseimbangan cairan elektfolit dan mencegah muntah selanjutnya.

2. Berikan obat anti emetik yang diprogramkan dengan dosis rendah, misalnya Phenergan 10-20mg/i.v.Rasional : Mencegah muntah serta memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit

3. Pertahankan terapi cairan yang diprogramkan.Rasional : Koreksi adanya hipovolemia dan keseimbangan elektrolit

2)      Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan

Intervensi

1. Tentukan frekuensi atau beratnya mual/muntah.Rasional :

Memberikan data berkenaan dengan semua kondisi. Peningkatan kadar hormon Korionik gonadotropin (HCG), perubahan metabolisme karbohidrat dan penurunan motilitas gastrik memperberat mual/muntah pada trimester

1. Tinjau ulang riwayat kemungkinah masalah medis lain (misalnya Ulkus peptikum, gastritis.Rasional :

Membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain untuk mengatasi masalah khusus dalam mengidentifikasi intervensi.

1. Kaji suhu badan dan turgor kulit, membran mukosa, TD, input/output dan berat jenis urine. Timbang BB klien dan bandingkan dengan standarRasional : Sebagai indikator dalam membantu mengevaluasi tingkat atau kebutuhan hidrasi.

2. Anjurkan peningkatan asupan minuman berkarbonat, makan sesering mungkin dengan jumlah sedikit. Makanan tinggi karbonat seperti : roti kering sebelum bangun dari tidur.Rasional : Membantu dalam meminimalkan mual/muntah dengan menurunkan keasaman lambung.

3)      Cemas berhubungan dengan Koping tidak efektif; perubahan psikologi kehamilan

Intervensi :

1. Kontrol lingkungan klien dan batasi pengunjungRasional : Untuk mencegah dan mengurangi kecemasan

2. Kaji tingkat fungsi psikologis klienRasional : Untuk menjaga intergritas psikologis

3. Berikan support psikologisRasional : Untuk menurunkan kecemasan dan membina rasa saling percaya.

D. Evaluasi

1. Mual dan mutah tidak ada lagi.2. Keluhan subyektif tidak ada.3. Tanda-tanda vital baik

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENPERDARAHAN ANTEPARTUM

Perdarahan antepartum merupakan pendarahan dari traktus genitalis yang terjadi antara kehamilan minggu ke-28 dan awal partus.Pada satu kehamilan perdarahan  dari traktus genitalis lebih sering dan serius jika terjadi pada tempat plasenta dibandingkan dari sumber lain. Walaupun demikian plasenta menjadi  organ defenitif jauh lebih dini dari kehamilam 28 minggu dan perdarahan dapat terjadi lebih dini . Meskipun perdarahan sesudah saat ini lebih sering terjadi. Walaupun perdarahan vaginal  setelah minggu ke–29 harus dianggap mempunyai potensi serius . perdarahan pada saat yang lebih dini dapat merupakan indikasi dari dua penyebab utama pedarahan anterpatum yaitu;• Plasentaprevia• Solutoplasenta1.Plasentaprevia

EtiologiApa sebab terjadinya implatasi plasenta didaerah segmen bawah uterus tidak dapat dijelaskan. Namun  demikian terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan peningkatan kekerapan  terjadi plasenta previa yaitu  :•    ParistaMakin banyak parista ibu, makin besar kemungkinan mengalami plasenta previa•    Usia ibu pada saat hamil. Bila usia ibu pada saat hamil 35 tahun atau lebih, makin besar kemungkinan kehamilan plasenta previa.•    Umur dam paritas-    Pada primigravida umur diatas 35 th lebih sering dari umur dibawah 25 th.-    Pada paritas tinggi lebih sering dari pada paritas rendah-    Di Indonesia plasenta previa banyak dijumpai pada umur paritas kecil disebabkan banyak

3.1.3. Manifestasi klinis•    Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang terjadi pertama kali, biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya. Perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga.•    Pasien yang dating dengan perdarahan karena plasenta previa tidak mengeluh adanya rasa sakit.•    Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang.•    Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul dan tidak jarang terjadi letak janin (letak lintang atau letak sunsang)•    Janin mungkin masih hidup atau sudah mati, tergantung banyaknya perdarahan. Sebagian besar kasus, janinnya masih hidup.

Gejala utama•    Perdarahan yang terjadi berwarna segar, tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama

Komplikasi•    Anemia karena perdarahan•    Syok•    Janin mati lahir dalam keadaan premature dan asphyxia berat.

3.1.4. PatofisiologiPerdarahan anterpatum yang disebabkan oleh plasenta previa umumnya terjadi pada triwulan ketiga kehamilan . Karena pada saat itu segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan berkaitan dengan makin tuanya  kehamilan .Kemungkinan perdarahan anterpatum akibat plasenta previa dapat sejak kehamilan berusia 20 minggu. Pada usia kehamilan ini segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai menipis.Makin tua usia kehamilan segmen bawah uterus makin melebar dan serviks membuka. Dengan demikian plasenta yang berimplitasi di segmen bawah uterus tersebut akan mengalami pergeseran dari tempat implantasi dan akan menimbulkan perdarahan. Darahnya berwarna merah segar, bersumber pada sinus uterus yang atau robekan sinis marginali dari plasenta.

Asuhan keperawatan Perawatan adalah pelayanan esensial dilakukan oleh perawatan propesional. Bagi individu, keluarga dan masyarakat yang mempunyai masalah kesehatan dengan tujuan menolong mereka meningkatkan kesehatan semaksimal mungkin sesuai dengan profesinya.Pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien HAP atas indikasi plasenta previa akan berhasil apabila asuhan keperawatan yang diberikan baik dan benar. Berdasarkan hal ini perawat dituntut memiliki pengetahuan tentang penyakit klien dan tindakan apa saja yang harus dilakukan, selain itu perawat harus berfikir dan bekerja secara dinamis.Proses kererawatan digunakan oleh perawat untuk memecahkan masalah yang dihadapi klien, secara tuntas yang didasari prinsip-prinsip ilmiah sertamempertimbangkan klien sebagai makluk yang utuh (bio, psiko, social, dan spiritual) dan bersifat unik.Penerapan proses keperawatan klien ni adalah empat tahap yaitu pengkajian, intervestasi dan evaluasi.

1.     PengkajianPengkajian adalah pendekatan yang sistematis untuk mengumpulkan data perkelompok dan menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan untuk perawatan klien. Tujuan utama pengkajian adalah untuk memberi gambaran secara terus menerus mengenai keadaan kesehatan yang memungkinkan perawat merencanakan asal keperawatan pada klien HAP. Langkah pertama dalam pengkajian terhadap klien HAP adalah mengumpulkan data. Adapun data-data yang dikumpulkan yaitu :a. Identitas umumb. Riwayat kesehatan1.     Riwayat kesehatan dahulu- Adanya kemungkinan klien pernah mengalami riwayat diperlukan uterus seperti seksio sasaria curettage yang berulang-ulang.- Kemungkinan klien mengalami penyakit hipertensi DM, Hemofilia serta mengalami penyakit menular seperti hepatitis.- Kemungkinan pernah mengalami abortus

2.     Riwayat kesehatan sekarang-     Biasanya terjadi perdarahan tanpa alasan-    Perdarahan tanpa rasa nyeri-    Perdarahan biasanya terjadi sejak triwulan ketiga atau sejak kehamilan 20 minggu.

3.     Riwakat kesehatan keluarga-    Kemungkinan keluarga pernah mengalami kesulitan kehamilan lainnya.- Kemungkinan ada keluarga yang menderita seperti ini-    Kemungkinan keluarga pernah mengalami kehamilan ganda.-    Kemungkinan keluarga menderita penyakit hipertensi DM, Hemofilia dan penyakit menular.

4.    Riwayar ObstetriRiwayat Haid/Menstruasi- Minarche                    : 12 th- Siklus        : 28 hari- Lamanya        : ± 7 hari- Baunya        : amis- Keluhan pada haid  : tidak ada keluhan nyeri haid

5.    Riwayat kehamilan dan persalinan- Multigravida- Kemungkinan abortus- Kemungkinan pernah melakukan curettage

6.    Riwayat nipas- Lochea RubraBagaimana baunya, amis-  Banyaknya 2 kali ganti duk besar- Tentang laktasiColostrum ada

c.    Pemeriksaan tanda-tanda vital- Suhu tubuh, suhu akan meningkat jika terjadi infeksi- Tekanan darah, akan menurun jika ditemui adanya tanda syok- Pernapasan, nafas jika kebutuhan akan oksigen terpenuhi- Nadi, nadi melemah jika ditemui tanda-tanda shok

d.    Pemeriksaan fisik- Kepala, seperti warna, keadaan dan kebersihan- Muka, biasanya terdapat cloasmagrafidarum, muka kelihatan pucat.- Mata biasanya konjugtiva anemis- Thorak, biasanya bunyi nafas vesikuler, jenis pernapasan thoracoabdominal- Abdomen•    Inspeksi : terdapat strie gravidarum•    Palpasi   :    Leopoid I  : Janin sering belum cukup bulan,jadi fundus uteri masih rendah    Leopoid II    :  Sering dijumpai kesalahan letak    Leopoid III : Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala biasanya kepala masih goyang atau terapung(floating) atau mengolak diatas pintu atas panggul.    Leopoid IV   : Kepala janin belum masuk pintu atas panggul•    Perkusi  : Reflek lutut +/+

•    Auskultasi : bunyi jantung janin bisa cepat lambat. Normal 120.160- Genetalia biasanya pada vagina keluar dasar berwarna merah muda- Ekstremitas. Kemungkinan udema atau varies. Kemungkinan akral dingin.

e.    Pemeriksaan penunjang- Data laboraturium, memungkinkan Hb rendah. Hb yang normal (12-14gr%)leokosit meningkat (Normal 6000-1000 mm3). Trombosit menurun (normal 250ribu – 500 ribu).

f.   Data sosial  ekonomiPlaesnta previa dapat terjadi pada semua tingkat ekonomi namun pada umumnya terjadi pada golongan menengah kebawah , hal ini juga dipengaruhi oleh tingkat pendidikan yang dimilikinya.Dari pengkajian yang telah diuraikan diatas dapat disusun beberapa diagnosa keperawatan yang memungkinkan ditemukan pada klien HAP atas indikasi plasenta precia antara lain :1.    Resiko perdarahan berulang berhubungan dengan efek penanaman plasenta pada segmen bawah rahim ( Susan Martin Tucker,dkk 1988:523)2.    Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan ketidak mampuan merawat diri. Sekunder keharusan bedrest (Linda Jual Carpenito edisio :326)3.    Resiko rawat janin : fital distress berhubungan dengan tidak ada kuatnya perfusi darah ke plasenta (Lynda Jual Carpenito,2000: 1127) post seksio.4.    Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot perut (Susan Martin Tucker,dkk 1988 : 624).5.    Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik (Barbara Enggram :1998:371)6.    Resiko infeksi berhubungan dengan terbukanya tempat masuknya mikro organisme sekunder terhadap luka operasi sesarea.7.    Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang perawatan dan pengobatan (Susan Martin Tucker,dkk 1988).

2.    PerencanaanPerencanaan keperawatan adalah bagian selanjutnya dari proses keperawatan. Dan hasil pengkajian seorang perawat mampu menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan pada klien. Perencanaan ini dikembangkan sesuai dengan kebutuhan klien dan mengatasi masalahnya. Adapun rencana tindakan dari diagnosa tersebut adalah :

DX IResiko perdarahan berulang berhubungan dengan efek penanaman plasenta pada segmen bawah rahimTujuan :Klien tidak mengalami perdarahan berulangIntervensi :1.    Anjurkan klien untuk membatasi perserakanRasional : Pergerakan yang banyak dapat mempermudah pelepasan plasenta sehingga dapat terjadi perdarahan

2.    Kontrol tanda-tanda vital (TD, Nadi, Pernafasan, suhu)Rasional : Dengan mengukur tanda-tanda vital dapat diketahui secara dini kemunduran atau kemajuan keadaan klien.

3.    Kontrol perdarahan pervaginamRasional : Dengan mengontrol perdarahan dapat diketahui perubahan perfusi jaringan pada plasenta sehingga dapat melakukan tindakan segera.

.

DX IIGangguan pemenuhan ketuban sehari-hariberhubungan dengan ketidakmampuan merawat diri sekunder keharusan bedresTujuan :Pemenuhan kebutuhan klien sehari-hari terpenuhiIntervensi :1.    Bina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien dengan menggunakan komunikasi therapeutikRasional : Dengan melakukan komunikasi therapeutic diharapkan klien kooperatif dalam melakukan asuhan keperawatan.

2.    Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan dasarRasional engan membantu kebutuhan klien seperti mandi, BAB,BAK,sehingga kebutuhan klien terpenuhi,

3.    Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhanRasional : Dengan melibatkan keluarga, klien merasa tenang karena dilakukan oleh keluarga sendiri dan klien merasa diperhatikan.

DX IIIResiko rawat janin berhubungan dengan tidak adekuatnya perfusi darak ke plasentaTujuan :Gawat janin tidak terjadiIntervensi :1.    Istirahatkan klienRasional : melalui istirahat kemungkinan terjadinya pelepasan plasenta dapat dicegah2.    Anjurkan klien agar miring kekiriRasional :  Posisi tidur menurunkan oklusi vena cava inferior oleh uterus dan meningkatkan aliran balik vena ke jantung3.    Anjurkan klien untuk nafas dalamRasional : Dengan nafas dalam dapat meningkatkan konsumsi O2 pada ibu sehingga O2 janin terpenuhiSolusio PlasentaPengertianSolusio plasenta adalah lepasnya plasenta  dari insersi  sebelum waktunya

EtiologiBelum diketahui pasti. Faktor predisposisi yang mungkin ialah hipertensi kronik, trauma eksternal, tali pusat pendek, dekompresi terus mendadak, anomali atau tumor uterus, difisiensi gizi, merokok, konsumsi alcohol, penyalahgunaan kokain, serta obstruksi vena kana inferior dan vena ovarika.

PatofisiologiTerjadinya solusio plasentae dipicu oleh perdarahanke dalam basalis yang kemudian terbelah dan meninggalkan lapisan tipis yang melekat pada miometrium sehingga terbentuk hematoma desidual yang menyebabkan pelepasan,kompresi dan akhirnya penghancuran plasenta yang berdekatan dengan bagian tersebut.Ruptur pembuluh arteri spiralis desidua menyebabkan hematoma retroplasenta yang akan memutuskan lebih banyak pembuluh darah. Hingga pelepasan plasenta makin luas dan mencapai tepi plasenta. Karena uterus tetap berdistensi dengan adanya janin, uterus tidak mampu berkontraksi optimal untuk menekan pembuluh darah tersebut. Selanjutnya darah yang mengalir keluar dapt melepaskan selaput ketuban.

Manifestasi Klinis•    Anamnesis : perdarahan biasanya pada trimester ketiga, perdarahan pervaginam berwarna kehitam-hitaman yang sedikit sekali dan tanpa rasa nyeri sampai dengan yang disertai nyeri perut, uterus tegang, perdarahan pervaginam yang banyak, syok dak kematian janin intrauterine.•    Pemeriksaan fisik tanda vital dapat normal sampai menunjukkan tanda syok.•    Pemeriksaan obstetric : nyeri tekan uterus dan tegang, bagian-bagian janin sukar dinilai, denyut jantung janin sulit dinilai atau tidak ada, air ketuban berwarna kemerahan karena tercampur darah.

Manajemen TerapeutikHarus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas operasi. Sebelum dirujuk anjuran pasien untuk tirah baring total dengan menghadap ke kiri, tidak melakukan senggama, menghindari peningkatan tekanan rongga perut (misalnya batuk, mengedan karena sulit buang air besar). Pasang infus cairan NaCl fisiologis. Bila tidak memungkinkan, berikan cairan peronai.Pantau tekanan darah dan frekuensi nadi tiap 15 menit untuk mendeteksi adanya hipotensi atau syok akibat pendarahan. Pantau pula BJJ dan pergerakan janin.Bila terdapat rejatan,segera lakukan resusitasi cairan dan tranfusi darah. Bila tidak teratasi, Upayakan Penyelamatan optimal bila teratasi. Perhatikan keadaan janin.Setelah rejatan diatasi, pertimbangkan seksio sesarea bila janin masih hidup atau persalinan pervaginam diperkirakan akan berlangsung lama. Bila rejatan tidak dapat diatasi, upayakan  tindakan penyelamatan yang optimal.Setelah syok teratasi dan janin mati, lihat pembukaan. Bila lebih dari 6 cm,pecahkan ketuban lalu infuse oksitosin. Bila kurang dari 6cm lakukan seksio sesarea.Bila tak terdapat rejatan dan usia gestasi kurang dari 37 minggu atau taksiran berat janin kurang dari 2.500 gr.Penanganan berdasarkan berat atau ringannya penyakit yaitu :a). Solusio Plasenta Ringan•    Ekspektatif, bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, kontraksi uterus tidak ada, janin hidup) dengan tirah baring atasi anemia dan KTG serial,lalu tunggu persalinan spontan.•    Aktif, bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, uterus berkontraksi, dapat mengancam ibu/janin). Usahakan partus pervaginam dengan amniotomi atau infuse

oksitosin bila memungkinkan. Jika terus pendarahan,skor pelvic kurang dari 5 atau persalinan masih lama, lakukan seksio sesarea.

b). Solusio plasenta sedang/berat    Resusitasi cairan    Atasi anemia dengan pemberian transfuse darah    Partus pervaginam bila diperkirakan dapat berlangsung dalam 6 jam, perabdominan bila tak dapatBila terdapat rejatan, usia gestasi 37 minggu atau lebih, taksiran berat janin 2.500 gr atau lebih. Pikirkan partus perabdominan bila persalinan pervaginam diperkirakan berlangsung lama.

PrognosisPrognosis ibu tergantung luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya hipertensi menahun atau preeklamsia, tersembunyi tidaknya perdarahan. Dan jarak antara terjadinya solusio plasentae sampai pengosongan uterus. Diperkirakan resiko kematian ibi 0.5-5% dan kematian janin 50-80%.

Asuhan Keperawatana). Pengkajian1). Data Biografi DemografiUsia, jenis kelamin, pekerjaan serta identitas lain yang mendukug.2). Riwayat Kesehatan    Riwayat penyakit dahulu(DM,gagal ginjal dan hipertensi)    Riwayat kesehatan keluarga    Riwayat kehamilan yang lalu    Riwayat ginekologis    Status kesehatan sekarang    Riwayat status nutrisi3). Kebiasaan (merokok, penggunaan obat-obatan dan alkohol)4). Status psikologis5). Kepercayaan Keagamaan6). Pemeriksaan Fisik    Vital sign (TD, nadi, respirasi dan suhu)    Tinggi badan dan berat badan (sebelum hamil dan setelah hamil)    Sistem kardiovaskuler, hipotensi, tachicardi, dan cyanosis)    Sistem perkemihan (intake dan output)    Sistem integument (udem,pucat, kulit dingin)    Sistem reproduksi (pemeriksa leopoid I – IV, kontraksi uterus yang meningkat. Status serviks, perdarahan dengan darah warna merah kehitaman. Fundus uteri yang makin tinggi).    Status janin (DJJ menurun, pergerakan janin menurun).7). Pemeriksaan penunjang (EKG,USG, laboraturium{darah lengkap, urine, dan kimia darah})

b). Diagnosa Keperawatan1)    Gangguan perfusi jaringan serta umum berhubungan dengan hipovelemik shock.

2)    Gangguan perfusi jaringan : perdarahan berhubungan dengan gangguan pembekuan darah3)    Kecemasan berhubungan dengan kemungkinan efek negatif dari perdarahan atau pengeluaran kehamilan

c).    Intervensi Keperawatan1)    Gangguan perfusi jaringan secara umum berhubungan dengan hipovolemik shockTujuan : pefusi jaringan adekuatKriteria :    Tanda vital dalam batas normal    Kulit hangat dan kering    Nadi perifer adekuat

Tindakan mandiri :a).    Monitor tanda vital (TD, nadi, nafas,suhu, dan palpasi nadi perifer secara rutin)R : permonitoran tanda vital dapat menunjukkan indikasi terjadinya pemulihan atau penurunan sirkulasib.)    Kaji dan catat perdarahan pervaginam dan peningkatan tinggi fundus uteri.R : Sebagai petunjuk untuk tindakan kedaruratan selanjutnyac.)    Monitor intake dan output untuk memperbaiki sirkulasi volume cairan.R : pemberian intake cairan (secara parenatal) dapat membantu mempertahankan volume sirkulasi

Tindakan kolaborasi :a.    Pemberian oksigen sesuai indikasiR : Pemberian oksigen dapat meningkatkan sirkulasi O2 pada jaringanb.    Pemberian tranfusi darah sesuai indikasiR : pemberian tranfusi darah dapat membantu sirkulasi ke jaringan

2).    Gangguan perfusi jaringan : perdarahan berhubungan dengan gangguan pembekuan darahTujuan : perfusi jaringan adekuatnya dan perdarahan teratasiKriteria :•    Keadaan umum ibu baik•    Pembekuan darah normal•    Tanda vital dalam batas normal•    Sirkulasi darah baik

Tindakan mandiri :a.    Kaji dan monitor perdarahan pervaginam yang abnormalR : dapat dijadikan sebagai indikator dari faktor kegagalan pembekuan darahb.    Monitor sirkulasi darah serta tanda DIC (turunnya tingkat kekenyalan fibrinogen, pertambahan prothrombin, tromboplastin dan pembekuan darah)R : dapat mengintervensi tindakan selanjutnya yang cepat dan sesuai dengan masalah yang ditemukan.

c.    Pemberian trasfusi dan komponen darah sesuai dengan indikasiR : tranfusi darah dapat membantu pengurangan faktor pembekuan karena proses pembekuan yang abnormal .

d.    Pemberian  obat sesuai dengan indikasiR : pemberian obat untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi kegagalan faktor pembekuan darah

3).    Resiko tinggi terjadinya fetal distress berhubungan dengan perfusi oksigen yang tidak adekuat pada plasentaTujuan : perfusi oksigen pada janin adekuatKriteria :•    DJJ normal (120-160 x/menit)•    Kebutuhan oksigen janin terpenuhi•    Kontraksi uterus normal•    HIS normal•    Pergerakan janin baik

Tindakan mandiri :a)    Monitor DJJ dan pergerakan janinR : gangguan perfusi plasenta dapat menurunkan oksigenisasi pada janin, sehingga pergerakan janin dan DJJ tidak normal

b).    Anjurkan ibu mempertahankan posisi tidur lateralR : posisi lateral dapat memberikan sirkulasi yang optimum pada uterus dan plasenta

Tindakan kolaborasi :a). Pemberian Oksigen sesuai indikasiR : pemberian oksigen akan membantu sirkulasi oksigen ke janin menjadi adekuat

b).    Menyiapkan klien untuk memeriksakan amniosintesis jika diperlukanR : pemeriksaan amniosintesis dapat dijadikan indicator kegawatan darurat janin.

c).    Persiapkan klien untuk dilakukan tindakan emergensi seperti section caesariaR : tindakan section merupakan salah satu alternative menghindari terjadinya fetal distress

GANGGUAN HEMATOLOGI

1. ANEMIA DALAM KEHAMILANBaik di Negara maju maupun di Negara berkembang, seseorang di sebut menderita anemia bika kadar hemoglobin ( HB ) kurang dari 10 gr%, di sebut anemia berat, atau bila kurang dari 6 gr%, di sebut anemia gravis .Wanita tidak hamil mempunyai nilai normal hemoglobin 12-15 gr% dan hematokrit 35-54%. Angka-angka tersebut juga berlaku untuk wanita hamil. Oleh karena itu, pemeriksaan, hematokrit dan hemoglobin harus menjadi pemeriksaan darah rutin selama pengawasan antenatal.

Penyebab anemia umumnya adalah:• Kurang gizi (malnutrisi )• Kurang zat besi dalam diet• Malabsorbsi• kehilangan darah yang banyak: persalinan yang lalu, haid  dll.• Penyakit –penyakit kronik: tbc, paru, cacing usus, malaria dll.

Dalam kehamilan, jumlah darah bertambah (hyperemia / hipervolumia) karena itu terjadi pengenceran darah karena sel-sel darah tidak sebanding pertambahannya dengan plasma darah. Perbandingan pertambahan tersebut adalah:• Plasma darah bertambah: 30%• Sel-sel darah bertambah : 18%• Hemoglobin bertambah : 19%Secara fisiologis  pengenceran darah ini adalah untuk membantu meringankan kerja jantung.

Pengaruh Anemia terhadap Kehamilan , persalinan , dan Nifas:• Keguguran• Partus Prematurus• Inersia uteri dan partus lama, ibu lemah• Atonia uteri dan  menyebabkan pendarahan• Syok• Afibrinogenemia dan hipofibrinogenimia• Infeksi intrapartum dan dalam nifas• Bila terjadi anemia gravis (Hb di bawah 4 gr%) terjadi payah jantung, yangbukan saja menyulitkan kehamilan dan persalinan, bahkan bisa fatal.

Pengaruh Anemia terhadap hasil konsepsiHasil konsepsi (janin, plasenta, darah) membutuhkan zat besi dalam jumlah besar untuk pembuatan butir-butir darah merah dan pertumbuhannya, yaitu sebanyak berat besi. Jumlah ini membutuhkan 1\10 dari seluruh besi dalam tubuh. Terjadinya anemia dalam kehamilan bergantung dari jumlah persediaan besi dalam hati, limfa,dan sumsum tulangSelama masih mempunyai cukup persediaan besi, Hb tidak akan turun dan bila persediaan ini habis, Hb akan turun. Ini terjadi pada bulan 5-6 kehamilan, pada waktu janin membutuhkan banyak zat besi. Bila terjadi anemia, pengaruhnya terhadap hasil konsepsi adalah:• Keguguran• Kematian jann dalam kandungan• Kematian janin waktu lahir• Kematian perinatal tinggi• Prematuritas• Dapatterjadi cacat bawaan• Cadangan besi kurang

Klasifikasi Anemia dalam kehamilan• Anemia defisiensi besi (62,3%)• Anemia megaloblastik (29,05)

• Anemia hipoplastik (8,0%)• Anemia hemolitik ( sel sickle) (0,7%)

Anemia defisiensi besi (62,3%)Anemia jenis ini biasanya berbentuk normositik dan hipokromik serta paling banyak di jumpai. Penyebabnya telah dibicarakan di atas sebagai penyebab anemia umumnya.

PengobatanKeperluan zat besi untuk wanita non-hamil, hamil, dan dalam laktasi yang di anjurkan adalah:• FNB Amerika Serikat (1958): 12 mg-15mg-15mg.• LIPI Indonesia (1968): 12mg-17mg-17mg.Kemasan zat besi dapat di berikan peroral atau parenteral.• Per oral: sulfas ferosus atau glukonas ferosus dengan dosis 3-5 x0,20mg.• Parenteral: di berikan bila ibu hamil tidak tahan pemberian  per oral atau absorbsi di saluran pencernaan kurang baik, kemasan diberikan secara intra muskuler atau intravena. Kemasan ini antara lain : imferon, jectover, dan ferrigen. Hasilnya lebih cepat dibandingkan per oral.

Anemia megaloblastikAnemia megaloblastik biasanya berbentuk makrositik tau pernisiosa. Penyebany adalah karena kekurangan asam folik, jarang sekali akibat karena kekurangan vitamin B12. biasanya karena malnutrisi dan infeksi yang kronik

Pengobatan:•  asam folik 15-30mg per hari• vitamin B12 3×1 tablet per hari• sulvas ferosus 3×1 tablet per hari• pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban sehingga dapat diberikan tranfusi darah.Anemia hipoplastikAnemia hipoplastik disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel-sel darah merah baru, untuk diagnosis diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan:• Darah tepi lengkap• Pemeriksaan pungsi sternal• Pemeriksaan retikulosit dan lain-lain.

Anemia hemolitikAnemia hemolitik disebabkan oleh penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya ini disebabkan oleh :• Faktor intracorpusculer : dijumpai pada anemia hemolitik heriditer ; talasemia;anemia sickle ( sabit); hemoglobinopati C, D,G, H , I; dan parasismal nocturnalhemoglobinuria.• Faktor ekstrakorpuskuler: disebabkan malaria, sepsis, keracunan zat logam, dandapat beserta obat-obatan ; leukemia, dll

Gejala utama adalah : Anemia dengan kelainan- kelainan gambaran darah, kelemahan, kelelahan serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ vital.

II LEOKEMIA DAN KEHAMILANLeokemia dan kehamilan  tidak begitu saling mempengaruhi, namun pada wanita leukemia, bila hamil, harus memeriksakan diri secara lebih teratur dan lebih sering, karena ancaman terhadap kehamilan dan jiwanya tetap ada.Terhadap hasil konsepsi  dapat terjadi abortus dan prematuritas. Bahaya perdarahan paska persalinan cukup besar, karena pada leukemia terjadi gangguan pembekuan darah. Prognosis untuk ibu dan janin tidak begiti baik.Sampai sat ini belum ada obat-obat yang memuaskan terhadap leukemia. Cara pengobatan adalah :• Radiasi : ini sangat membehayakan janin dalam kandungan, karena akan menimbulkan kelainan teratogenik atau kematian janin dalam kandungan. Bila akan diberikan terapi radiasi dan kemoterapi, sebaiknya terlebih dulu hasil konsepsi dikeluarkan ( abortus terapeutik)• Transfusi darah• Kemoterapi dan sirtotastika• Anti metabilit• Kortikosteroid

Pencegahan• Wanita leukemia sebaiknya jangan hamil• Dianjurkan memakai kontrasepsi / tubektomi

HEMOSTATIS DAN KELAINAN PEMBEKUAN DARAHPenyakit ini adalah terhentinya atau penghentian aliran darah dari pembuluh darah yang terbuka atau terluka.

Ada 3 faktor dalam proses hemostasis:1.  Faktor ekstra vaskuler : factor jaringan seperti kulit, otot, subkutis danjaringan lain.2.  Faktor vaskuler yaitu dinding pembuluh darah3. Faktor intra vaskuler yaitu : zat yang terdapat dalam pembuluh darah:

ImplementasiSetelah  rencana tindakan keperawatan selanjutnya rencana tindakan tersebut diterapkan dalam situasi yang nyata untuk mencapai tujuan yang diterapkan. Tindakan keperawatan harus mendetail agar semua tenaga perawatan dapat menjalankan dengan baik dalam jangka waktu yang telah ditetapkan.Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan, perawat dapat langsung melaksanakannya pada klien dan perawat dapat mendelegasikannya kepada orang lain yang dipercayai dibawah pengawasan yang masih seprofesi dengan perawat.

EvaluasiEvaluasi dari proses keperawatan adalah menilai hasil yang diharapkan terhadap perubahan peilaku klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien teratasi. Disamping itu perawat juga melakukan umpan balik atau pengkajian ulang jika tujuan yangh ditetapkan belum tercapai dan proses keperawatan segera dimodifikasi.