askep gangguan sistem pernafasan wsn

33
Askep gangguan sistem pernafasan. By : Ns.Wisnu F.P, Skep

Upload: zydad09

Post on 23-Nov-2015

54 views

Category:

Documents


10 download

DESCRIPTION

askep

TRANSCRIPT

  • Askep gangguan sistem pernafasan.By : Ns.Wisnu F.P, Skep

  • PengkajianPada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien.Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997)Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, social kultural, dan spiritual yang bisa mempengaruhi status kesehatannya.Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon, 1994)Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer.Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan penting dan catatan kesehatan klien.

  • Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Bandman dan Bandman, 1995). Metode pengumpulan data meliputi berikut ini :Melakukan wawancara.Riwayat kesehatan/keperawatan.Pemeriksaan fisik.Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan (rekam medik).

  • Riwayat Kesehatan

    Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan yang telah lalu.Perawat juga mengkaji keadaan pasien dan keluarganya.Kajian tersebut berfokus kepada manifestasi klinik keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, dan riwayat psikososial.Riwayat kesehatan dimulai dari biografi pasien. Aspek yang sangat erat hubungannya dengan gangguan sistem pernapasan adalah usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat kerja dan tempat tinggal.

  • Keluhan UtamaCommon coldPeningkatan Produksi Sputum SinusitisDispneaSinusitisHemoptisis

  • 1. Commond coldBiasanya menunjukkan gejala gejala infeksi saluran nafas atas, Ditandai kongesti nasal, sakit tenggorokan, bersin2, malaise, demam, menggigil, sakit kepala, sakit otot dan batukGejala berlangsung 5 hari 2 mingguPenatalaksanaan medis: tidak ada pengobatan spesifik.Intervensi keperawatan: Pendidikan pasien untuk memutus rantai infeksi.

  • 2. Peningkatan Produksi Sputum

    Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau bersihan tenggorokan. Percabangan trakheobronkial secara normal memproduksi sekitar 3ons mukus setiap hari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal. Produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau, dan jumlah dari sputum. Jika terjadi infeksi, sputum dapat berwarna kuning atau hijau, putih atau kelabu dan jernih. Pada keadaan edema paru-paru, sputum berwarna merah muda karena mengandung darah dengan jumlah yang banyak.

  • 3.DispneaDispnea merupakan suatu persepsi kesulitan bernapas/napas pendek dan merupakan perasaan subjektif pasien.Perawat mengkaji tentang kemampuan pasien saat melakukan aktivitas.

  • 4. SinusitisGejala mencakup tekanan, nyeri diatas area sinus dan sekresi nasal yg purulen.Penyebab infeksi traktus respiratorius atas terutama infeksi virus/eksaserbasi rinitis alergika, kongesti nasal yg disebabkan oleh inflamasi,edema dan transudasi cairan menyebabkan obstruksi rongga sinus tg dpt menjadi media yg baik untuk pertumbuhan bakteri Streptokokus pneumonia, haemophilus influenza, dan staphilokokus aureus

  • 5.Hemoptisis

    Hemoptisis adalah darah yang keluar dari mulut saat batuk. Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut. Darah yang berasal dari paru-paru biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru-paru distimulasi segera oleh reflek batuk.

  • InspeksiProsedur inspeksi yang dilakukan oleh perawat adalah:

    Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien harus dalam keadaan duduk.

    Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.

    Tindakan dilakukan dari atas sampai ke bawah.

    Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar, lesi dan massa) dan gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis dan lordosis).

    Catat jumlah (frekuensi napas), irama (reguler/irreguler), kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.

    Observasi tipe pernapasan seperti: pernapasan hidung atau pernapasan diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi intercostae.

    Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). Rasio pada fase ini normalnya adalah 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan napas dan sering ditemukan pada pasien dengan Chronic Airflow Limititation (CAL) / Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).

    Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter lateral/transversal (T). Rasio normal berkisar antara 1:2 sampai 5:7, tergantung dari kondisi cairan tubuh pasien.

  • Kelainan pada bentuk dada Barrel chest Timbul akibat terjadinya over inflation paru-paru. Terdapat peningkatan diameter AP:T (1:1), sering terjadi pada pasien emfisemia

  • Funnel chest (pectus excavatum)Timbul jika terjadi depresi pada bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfans syndrome atau akibat kecelakaan kerja.

  • Pigeon chestTimbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan terjadi peningkatan diameter AP. Terjadi pada pasien dengan kifoskoliosis berat.

  • Kyphoscoliosis Terlihat dengan adanya elevasi scapula yang akan mengganggu pergerakan paru-paru. Kelainan ini dapat timbul pada pasien dengan osteoporosis dan kelainan musculoskeletal lain yang mempengaruhi toraks. Kifosis adalah meningkatnya kelengkungan normal columna vertebrae thoracalis menyebabkan pasien tampak bongkok. Sedangkan skoliosis adalah melengkungnya vertebrae thoracalis ke samping, disertai rotasi vertebrae.

  • Palpasi

    Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi). Palpasi toraks berguna untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti massa, lesi, dan bengak. Perlu dikaji juga kelembutan kulit terutama jika pasien mengeluh nyeri.Perhatikan adanya getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara (vocal premitus).

  • Perkusi

    Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu:a) Suara perkusi normal 1)Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya bergaung dan bersuara rendah. 2)Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru- paru 3)Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical.

  • b) Suara perkusi abnormal

    1)Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara. 2)Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.

  • Auskultasi

    Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih..

  • Jenis suara napas normal 1)Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal.2)Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutup oleh dinding dada.3) Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).

  • Jenis suara napas tambahan Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang menyempit.

    Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.

    Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.

    Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.

    Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.

  • Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respons aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya (Carlson et al, 1991; Carpenito, 1995). Setelah merumuskan diagnosa keperawatan spesifik, perawat menggunakan keterampilan berpikir kritis untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat peringkat dalam urutan kepentingannya.Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah atau perubahan multiple (Carpenito, 1995).

  • Data Subjektif (DS)nafas sesak dan terasa beratData Objektif (DO)Bunyi napas tambahan (misalnya Ronkhi basah halus, ronchi basah kasar, dan ronkhi kering).Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan.Batuk tidak ada atau tidak efektif.Sianosis.Kesulitan untuk bersuara.Penurunan bunyi napas

  • Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Yaitu ketidak mampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih.

  • IntervensiAjarkan pasien batuk efektifMonitor frekuensi/Kedalaman pernapasan dan gerakan pernapasan Bantu klien latihan napas sering. Berikan Cairan sedikitnya 2500 ml (Kecuali Kontraindikasi). Berikan air hangat daripada air dingin.

  • Gangguan pertukaran gasKelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida dimembrane kapiler-alveolar.Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih.

  • Data SubjektifDispnea.Sakit kepala pada saat bangun.Gangguan penglihatan

    Data ObjektifGas darah arteri yang tidak normal.pH arteri tidak normal.Ketidak normalan frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan.Warna kulit tidak normal (misalnya pucat atau kehitaman).Cianosis (hanya pada neonates).Karbondioksida menurun.

  • IntervensiMonitor frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernapas.

    Observasi warna kulit,membran mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (Subkumoral).

    Kolaborasi dengan team medis untuk terapi Oksigen dengan benar,misal berikan nasal canul, NRM, RM

  • Pola nafas tidak efektif ketidakefektifan pernapasan (ARF) merupakan kondisi ketika individu berisiko mengalami ancaman pada jalan masuk udara menuju saluran pernapasan dan/ ancaman pada pertukaran gas (O2-CO2) antara paru-paru dan system vaskuler.

  • DS.nafas terasa berat dan susah.DO.Retraksi dinding dada (+)Penggunaan otot bantu napas (+)Napas cuping hidung (-)RR = 30 x/menitSianosis (-)

  • IntervensiKaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Observasi pola batuk dan karakter sekret.

  • EvaluasiEvaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. (Alfaro-LeFevre, 1994).Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya (Griffith & Christensen, 1986).Evaluasi disimpulkan berdasarkan pada sejauh mana keberhasilan mencapai kriteria hasil, sehingga dapat diputuskan apakah intervensi tetap dilanjutkan, dihentikan, atau diganti jika tindakan yang sebelumnya tidak berhasil.

    Pasien mempertahankan patensi jalan napas yang ditunjukkan dengan:Peningkatan jalan napasFrekuaensi dan kedalaman napas sesuaiGas-gas darah dalam batasan normal

  • SEKIAN DULUSELAMAT BELAJARSEMOGA SUKSES

    *.