askep cempaka

ANALISA DATANODATA FOKUSETIOLOGIMASALAH

1DS: Pasien mengeluh demam dan menggigil. Istri pasien mengatakan tubuh pasien terasa hangat.DO: Kulit teraba hangat Kulit berkeringat Suhu tubuh 38,4C Nadi 109x/menit RR 36x/menitProses penyakitHipertermi

2DS: Pasien mengatakan mengalami perubahan pola tidur dari biasanya Pasien mengatakan sering terbangun dan susah tidur kembali Pasien mengatakan tidak puas dengan jumlah tidurnya Pasien mengatakan merasa mengantukO : Pasien terlihat menguap beberapa kali Pasien terlihat tidak fresh TTV (TD=130/90mmHg; N=109; S=38,4C; RR=36).Fisiologis (Demam)Gangguan pola tidur

3DS : Klien mengatakan merasa mual Pasien mengatakan ada rasa ingin muntah Pasien mengatakan mulut terasa pahit Pasien mengatakan enggan makan

O : Pasien terlihat memegangi perutnya terus menerus Makan tidak habis, hanya beberapa sendok.Iritasi lambungMual

4DS: Pasien mengatakan sesak Pasien mengatakan batuk terus menerus dan berdahakDO: Perubahan frekuansi nafas (RR= 36x/menit) Suara nafas tambahan (wheezing) Pasien tampak gelisahMukus dalam jumlah berlebihKetidakefektifan bersihan jalan nafas

5DS: Pasien mengatakan mual Pasien mengatakan makanan tidak habis, hanta 3-5 sendok saja Pasien mengatakan selalu ingin muntah setiap mengunyah makanan pasien mengatakan mulut terasa pahitDO: Makanan terlihat tidak habis Bibir kering, pecah pecahKetidakmampuan menelan makananKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

PRIORITAS DIAGNOSA

No. PrioritasDiagnosa Keperawatan

1Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mukus dalam jumlah berlebih

2Hipertermi b/d Proses penyakit

3Mual b/d iritasi lambung

4Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan menelan.

5Gangguan pola tidur b/d Fisiologis (demam)

INTERVENSI NoDiagnosa KeperawatanNOCNIC

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mukus dalam jumlah berlebihRESPIRATORY STATUS :AIRWAY PATENCY, VENTILATIONSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, jalan nafas paten dengan kriteria hasil:1. Mendemonstrasikan batuk efektif (5)2. Tidak ada suara nafas tambahan (5)3. Tidak ada sianosis (5)4. Tidak ada dyspneu (5)5. Frekuensi pernafasan dalam rentang normal (5)AIRWAY MANAGEMENT, COUGH ENCHEMCMENT, RESPIRATORI MONITORING1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning.2. Berikan O2 sesuai kebutuhan3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam.4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu6. Ajarkan pasien batuk efektif7. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction8. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan9. Kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai kebutuhan10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai kebuutuhan11. Monitor respirasi dan status O212. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang13. penggunaan peralatan : O2, Suction,Nebulaizer.

Hipertermia berhubungan dengan Proses penyakitTERMOREGULATIONSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x24 jam suhu tubuh pasien normal dengan kriteria hasil :1. Suhu tubuh dalam rentang normal 36-37C (5)2. TD dalam batas normal (5)3. Nadi dalam rentang normal 60-100x/menit (5)4. RR dalam rentang normal 16-24x/menit (5)5. Tidak berkeringat (5)6. Tidak ada perubahan warna kulit (5)TERMOREGULATION1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam2. Monitor TD, nadi, dan RR3. Monitor warna dan suhu kulit4. Monitor adanya keringat.5. Kompres pasien pada lipat paha, ketiak dan kepala6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh8. Ajarkan pada pasien dan keluarga cara mencegah keletihan akibat panas9. Berikan antipiretik jika perlu10. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam.

Mual b/d iritasi lambungNAUSEA & VOMITING SEVERITY, NAUSEA & VOMITING DISRUPTIVE EFFECTSSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam mual pasien teratasi dengan kriteria hasil :1. Melaporkan pengurangan mual (5)2. Perubahan sensasi rasa (5)3. Kehilangan selera makan (5)4. Malaise (5)5. Membran mukosa lembab (5)

NAUSEA MANAGEMENT, FLUID MANAGEMENT1. Lakukan penglajian mual secara komprehensif2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan terkait mual3. Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai klien4. Evaluasi dampak mual terhadap kualitas hidup klien5. Kontrol faktor lingkungan yang memperberat mual (seperti mau atau pandangan yang tidak sedap)6. Ajarkan tekhnk nonfarmakologi seperti relaksasi untuk mengurangi mual7. Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat)8. Anjurkan untuk makan pelan-pelan9. Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual10. Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan11. Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat12. Kolaborasi pemberian anti emetik sesuai dosis

Gangguan pola tidur berhubungan dengan KetidaknyamananSLEEP : EXTENT AND PATTERNSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:1. Jumlah jam tidur dalam batas normal (5)2. Pola tidur dalam batas normal (5)3. Kualitas dalam batas normal (5)4. Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat (5)

SLEEP ENHANCEMENT1. Lakukan pengkajian pola tidur pasien2. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur3. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat4. Bantu pasien menemukan aktivitas yang mempermudah tidur (seperti membaca, mendengar musik, dll).5. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)6. Ciptakan lingkungan yang nyaman7. Kolaborasi pemberian obat tidur

IMPLEMENTASI Diagnosa KeperawatanTgl / JamTindakanTTD

Dx 1

Dx 2

Dx 3,4,5

Dx 1

Dx 2

Dx 1,2

Dx 3, 5

Dx 4

Dx 2

Dx 2

Dx 1,2

Dx 1,2,3,4,507-09-201514. 30

14. 35

14. 40

14. 50

15. 10

16. 00

16. 30

16. 50

18. 00

20.00

20.10

20.30 Mengkaji nyeri yang dirasakan pasien secara komprehensif Mengobservasi raut wajah dan gerakan pasien Mengkaji perasaan tidak nyaman pasien dan menentukan sumber dari ketidaknyamanan tersebut

Mengukur suhu tubuh pasien (38,9C) Mengkaji perubahan warna kulit pasien (tidak ada) Mengkaji adanya keringat (pasien berkeringat) Mengganti infus pasien (NS 20tpm)

Mengkaji pola tidur pasien Mengkaji kemampuan mobilisasi pasien Mengkaji pola eliminasi pasien

Mengajarkan pasien dan istri pasien management nyeri dengan cara nafas dalam dan masase (pijat), dan kompres hangat. Meminta pasien untuk berbaring pada posisi yang paling nyaman menurut pasien.

Memberikan pasien paracetamol 500mg per oral Meminta keluarga untuk mengompres pasien di dahi dan ketiak.

Mengobservasi TTV (TD=120/70mmHg; N=88; S=38,8C; RR=20)

Menjelaskan pada pasien bahwa jumlah tidur yang cukup sangat penting untuk proses penyembuhan Menganjurkan klien untuk membaca buku atau mendengarkan musik untuk memancing rasa ngantuk. Menganjurkan pasien untuk makan makanan tinggi serat Meminta pasien untuk meningkatkan aktivitas

Membantu pasien melakukan Active-Assisted ROM

Mengukur suhu pasien (S=38,0C) Meminta keluarga untuk melanjutkan kompres Memberikan Cipro 400mg dan Metronidazole 500mg


Mengevaluasi nyeri yang dirasakan pasien Mengevaluasi suhu tubuh pasien Mengevaluasi pola tidur pasien Mengevaluasi mobilisasi klien Mengevaluasi konstipasi klien

EVALUASIDiagnosa KeperawatanTgl / JamTindakanTTD

Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik07-09-201520.30S : Klien mengatakan masih merasa nyeri dengan skala 5 (3) Klien mengatakan nyeri tetap terasa meski sudah menggunakan teknik nafas dalam dan kompres hangat (4) Klien mengatakan masih belum nyaman (3) Klien mengatakan tidak bisa tidur siang karena nyeri dan panas (4)

O : Klien mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, dan frekuensi nyeri) (5) Tanda vital dalam rentang normal (4)(TD=120/70mmHg; N=84; S=37,3C; RR=24)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Hipertermia berhubungan dengan Proses penyakit07-09-201520.30S : Pasien mengatakan panas sudah agak turun.

O : Suhu tubuh 37,3C (4) TD dalam batas normal (5) Nadi dalam rentang normal = 84x/menit (5) RR dalam rentang normal = 24x/menit (5) Tidak berkeringat (4) Tidak ada perubahan warna kulit (5)



Gangguan pola tidur berhubungan dengan Ketidaknyamanan fisik07-09-201520.30S : Pasien mengatakan tidak bisa tidur siang karena nyeri dan panas (3) Pasien mengatakan beberapa kali tertidur beberapa menit dan terbangun lagi (3) Pasien mengatakan tidur siang hanya sekitar beberapa menit saja (3) Pasien mengatakan merasa lemah karena kurang tidur (3)

O : Pasien terlihat mengantuk

A : Masalah tidak teratasi


Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Ketidaknyamanan07-09-201520.30S : Pasien mengatakan masih belum berani banyak bergerak khususnya bagian kepala dan leher serta tangan kanan.O : Peningkatan aktivitas fisik (5) Gerakan otot (4) Gerakan sendi (4) Tidak melaporkan nyeri (3) Ekspresi wajah terhadap nyeri (3)



Konstipasi berhubungan dengan aktivitas fisik tidak adekuat07-09-201520.30S : Pasien mengatakan masih belum bisa BAB (1).O : Feses lunak (1) Cairan adekuat (4) Aktivitas adekuat (3)



IMPLEMENTASIDiagnosa KeperawatanTgl / JamTindakanTTD

Dx 1

Dx 2

Dx 3,4,5

Dx 1,2

Dx 3, 4, 5

Dx 2

Dx 1,2

Dx 1,2,3,4,508-09-201514. 20

14. 30

15. 30

16. 00

16. 20

18. 00

20.00

20.30 Mengkaji nyeri yang dirasakan pasien secara komprehensif Mengobservasi raut wajah dan gerakan pasien Mengkaji perasaan tidak nyaman pasien dan menentukan sumber dari ketidaknyamanan tersebut. Menganjurkan pasien dan istri melanjutkan management nyeri dengan cara nafas dalam, masase (pijat), dan kompres hangat. Meminta pasien untuk berbaring pada posisi yang paling nyaman menurut pasien.

Mengukur suhu tubuh pasien (37,8C) Mengkaji perubahan warna kulit pasien (tidak ada) Mengkaji adanya keringat (pasien berkeringat) Meminta keluarga untuk mengompres pasien di dahi dan ketiak.

Mengkaji pola tidur pasien Mengkaji mobilisasi pasien Mengkaji pola eliminasi pasien


Menjelaskan lagi pada pasien bahwa jumlah tidur yang cukup sangat penting untuk proses penyembuhan Menganjurkan klien untuk minum susu sebelum tidur. Menganjurkan kembali pasien untuk makan makanan tinggi serat Meminta pasien untuk meningkatkan aktivitas Membantu pasien melakukan Active-Assisted ROM

Mengukur suhu pasien (S=37,0C)

Memberikan Cipro 400mg dan Metronidazole 500mg Mengobservasi TTV (TD=120/70mmHg; N=88; S=36,3C; RR=22)



Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik08-09-201520.30S : Klien mengatakan nyeri berkurang, terasa pada skala 2 (4) Klien mengatakan nyeri tetap terasa meski sudah menggunakan teknik nafas dalam dan kompres hangat (4) Klien mengatakan masih belum nyaman (4) Klien mengatakan tidur siang hanya 30 menit (4)




Hipertermia berhubungan dengan Proses penyakit07-09-201520.30S : Pasien mengatakan panas sudah turun.

O : Suhu tubuh 36,3C (5) TD dalam batas normal (5) Nadi dalam rentang normal = 88x/menit (5) RR dalam rentang normal = 22x/menit (5) Tidak berkeringat (5) Tidak ada perubahan warna kulit (5)

A : Masalah teratasi


Gangguan pola tidur berhubungan dengan Ketidaknyamanan fisik07-09-201520.30S : Pasien mengatakan bisa tidur siang meskipun sebentar saja (3) Pasien mengatakan beberapa kali tertidur beberapa dan terbangun lagi (3) Pasien mengatakan tidur siang hanya sekitar 30 menit saja (3) Pasien mengatakan merasa lemah karena kurang tidur (3)

O : Pasien terlihat tidak fresh



Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Ketidaknyamanan07-09-201520.30S : Pasien mengatakan masih belum berani banyak bergerak khususnya bagian kepala dan leher serta tangan kanan.O : Peningkatan aktivitas fisik (5) Gerakan otot (4) Gerakan sendi (4) Tidak melaporkan nyeri (4) Ekspresi wajah terhadap nyeri (4)






IMPLEMENTASIDiagnosa KeperawatanTgl / JamTindakanTTD

Dx 2,1

Dx 2

Dx 3,4,5

Dx 1,2

Dx 3,4,5

Dx 1,2,3,4,509-09-201508.10

08. 35

08. 40

09.15

11.00

12.00

13.20 Memberikan Cipro 400mg Mengkaji nyeri yang dirasakan pasien secara komprehensif Mengobservasi raut wajah dan gerakan pasien Mengkaji perasaan tidak nyaman pasien dan menentukan sumber dari ketidaknyamanan tersebut. Menganjurkan pasien dan istri melanjutkan management nyeri dengan cara nafas dalam, masase (pijat), dan kompres hangat.

Mengukur suhu tubuh pasien (37C) Mengkaji perubahan warna kulit pasien (tidak ada) Mengkaji adanya keringat (tidak berkeringat)

Mengkaji pola tidur pasien Mengkaji mobilisasi pasien Mengkaji pola eliminasi pasien

Melakukan rawat luka


Menganjurkan klien untuk mengurangi jumlah tidur siang. Menganjurkan kembali pasien untuk makan makanan tinggi serat Meminta pasien untuk meningkatkan aktivitas Membantu pasien melakukan Active-Assisted ROM



Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik08-09-201520.30S : Klien mengatakan nyeri terasa pada skala 3 (4) Klien mengatakan nyeri tetap terasa meski sudah menggunakan teknik nafas dalam dan kompres hangat (4) Klien mengatakan masih belum nyaman (3) Klien mengatakan tidak bisa tidur setelah rawat luka karena nyeri (3)




Hipertermia berhubungan dengan Proses penyakit07-09-201520.30S : Pasien mengatakan kulit sedikit hangat.

O : Suhu tubuh 37,3C (4) TD dalam batas normal 120/70 mmHg (5) Nadi dalam rentang normal = 88x/menit (5) RR dalam rentang normal = 20x/menit (5) Tidak berkeringat (5) Tidak ada perubahan warna kulit (5)



Gangguan pola tidur berhubungan dengan Ketidaknyamanan fisik07-09-201520.30S : Klien mengatakan tidak bisa tidur setelah rawat luka karena nyeri (3)

O : Pola tidur (3) Jumlah jam tidur (3) Pasien terlihat fresh (3)



Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Ketidaknyamanan07-09-201520.30S : Pasien mengatakan masih belum berani banyak bergerak khususnya bagian kepala dan leher.O : Peningkatan aktivitas fisik (5) Gerakan otot (4) Gerakan sendi (4) Tidak melaporkan nyeri (4) Ekspresi wajah terhadap nyeri (4)






askep cempaka

Documents