ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S. P DENGAN PREMATUR/BBLR/ SEDANG MASA KEHAMILAN DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

OLEH : SUBHAN NIM 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2003

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Anak dengan judul: ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S. P DENGAN PREMATUR/BBLR/ SEDANG MASA KEHAMILAN DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Telah mendapat persetujuan dari Pembimbing Klinik dan Akademik.

Menyetujui: Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik:

SUMARSINI NIP.

YESSY DESSY ARNA, Skp NIP. Mengetahui Kepala Ruangan Neonatologi/ Pembimbing Klinik:

SRI MURYATI NIP. 140 051 600

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S. P DENGAN PREMATUR/BBLR/SEDANG MASA KEHAMILAN DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Mahasiswa NIM

: Subhan : 010030170 B

Ruangan Jam

: Neonatologi : 08.00 wib

No. Register : 10067232

Pengkajian diambil tgl. : 24 Juli 2001

I. IDENTITAS KLIEN: Nama Jenis Kelamin Umur Anak Ke Nama Ayah Nama Ibu Pendidikan Ibu Agama Suku/Bangsa Alamat Tanggal MRS : By. S. P : Perempuan : 4 hari : Satu (pertama) : Tn. W : Ny. S. P : SLTA : Kristen : Jawa/Indonesia : Kedung Rukem Tengah No. 4 : 21 Juli 2001 (di Ruang Neonatologi)

Tempat Tgl. Lahir : Surabaya, 20 Juli 2001

Pendidikan Ayah: SLTA

Diagnosa Medis : NP/BBLR/SMK Sumber Informasi: Status/rekam medik II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS) 1.1 Keluhan utama 1.2 Lama keluhan : bayi lahir prematur (35 minggu), BBLR (2100 gram), : 4 hari. sif. 1.4 Faktor yang memperberat : tidak ada. 1.5 Upaya untuk mengatasi 1.6 Lainnya : dirawat di Ruang Neonatologi. : tidak ada. melalui SC (Sectio Caesar).

1.3 Akibat timbulnya keluhan : bayi dirawat terpisah dari ibu secara inten-

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY) (1) Prenatal : ibu eklamsi. (2) Natal (3) Post-Natal 30 cm; LLA= 12 cm. Luka/operasi : tidak ada. Alergi : tidak ada. : tidak terkaji. : belum diimunisasi. : baik, penurunan BB= 2100 gram menjadi 2000 gram. : tidak dikaji Pola kebiasaan Imunisasi Status gizi Psikososial Interaksi : Lainnya : 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Komposisi keluarga : belum bertemu orangtua klien. Klien tinggal bersama ayah, ibu & pembantu. Lingkungan rumah dan komunitas : tinggal di kampung yang padat penduduknya. Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga: ayah tamatan SLTA & bekerja swasta dengan dibantu oleh ibu. Kultur dan kepercayaan : adat Jawa. keluarga berharap banyak. Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan: ibu belum dapat menyusui klien. Persepsi keluarga tentang penyakit klien: keluarga pasrah terhadap apa yang terjadi & menerima-nya. Lainnya III. 1. : tidak dikaji. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe) (Khusus Neonatus) : positif. 1.1 Reflek moro Fungsi dam hubungan keluarga : klien merupakan anak pertama sehingga : lahir melalui sectio caesaria. : apgar score 7-9; BB= 2100 gram; PB= 47 cm; LK= 32 cm; LD=

Tumbuh kembang : tidak dikaji.

Psikosexual :

1.2 Reflek menggenggam : positif, lemah.

1.3 Reflek menghisap 1.4 Tonus otot/aktifitas 1.5 Kekuatan menangis 2. 2.1 Keadaan umum 2.2 Tanda-tanda vital 2.3 Kepala dan wajah

: positif, namun masih lemah. : positif. : kuat. : menangis kuat, lemah. : HR= 140x/mnt, RR= 38x/mnt, suhu= 36,5oC. : LK= 32 cm, rambut tipis, terdapat lanugo, tidak ada cephal hematom, fontanella tidak menonjol.

(Anak dan Neonatus)

2.4 Mata 2.5 Telinga 2.6 Hidung 2.7 Mulut 2.9 Leher 2.10 Dada 2.11 Paru-paru 2.12 Jantung 2.13 Abdomen 2.14 Ginjal 2.15 Genetalia 2.16 Rektum 2.17 Extremitas 2.18 Punggung 2.19 Neurologi 2.20 Endokrin IV. 1. 2. 3. 4. 5. V.

: mengeluarkan sekret banyak, terutama mata kiri, berkedip bila terpapar cahaya. : reflek terkejut positif. : dapat bersin : mukosa kering. : tidak ada kelainan. : LD= 30 cm. : Ves/vel, ronchi -/-; wheezing -/-, RR= 38x/mnt. : S1 S2 tunggal, murmur positif sistole, HR= 140x/mnt. : SOEPL, terdengar bunyi bising usus, tali pusat masih basah, tidak terdapat distensi abdomen. : tidak ada kelainan. : jenis kelamin perempuan. : terdapat anus, iritasi/kemerahan di sekitar anus. : plantar crease > 1/3 anterior. : tidak terdapat spina bifida. : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan.

2.8 Tenggorokan : tidak ada kelainan.

POLA FUNGSI KESEHATAN Nutrisi dan metabolisme : ASI/PASI 12x25 cc. Eliminasi Istirahat dan tidur Aktifitas dan latihan Lainnya : BAB/BAK biasa. : cukup ( 18 jam sehari). : lemah. : tidak dikaji.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK TEST)

1. -

Laboratorium : GDA= 82 mg/L. Leukosit= 6600 x 109/L. Hb= 24,0 gr/DL. Diff Eosinofil: SC= 73 Ly= 27 Thrombosit= cukup. Foto : tidak ada. Lainnya : HV/A, B = 16,8 mg%. PROGRAM TERAPI

2. 3. VI. -

Tanggal 24 Juli 2001: /B15 12 x 25 cc s/d 12 x 40 cc + extra. Thermoregulasi.

Tanggal 26 Juli 2001: Fototherapy: 1x12 jam I. 1x 24 jam II.

I. ANALISA DATA No/ Tgl 1. 200 1 DATA KEMUNGKINAN MASALAH DIAGNOSA hipotermia deimmaturitas,

PENYEBAB S: Bayi tidak Immaturitas, transisi Risiko lingkungan, ekstra termia. O: -Suhu= uterus neonatus. 36oC. -RR= 38x/mnt, -HR= 140x/ mnt. -Kulit dingin.

hipo- Risiko ngan

24/7/ aktif, lemah

berhubungan

transisi lingkungan ekstra uterus neonatus.

2. 24/7/ 200 1

S: Lemah ser- Letargi ta cengeng O: -Reflek mengisap lemah. -NGT terpasang. -BB= 2000 gr. -Ada muntah 5-10 cc. ma-sih

sekunder Ketidakefektif

Ketidakefektifan

akibat prematuritas.

an pola pem- pola pemberian maberian makan kan bayi berhububayi. ngan dengan lethargi sekunder akibat prematuritas.

3. 200 1

S= tidak dikaji. kitar

Kerentanan

terha- Risiko terha- Risiko

kerusakan dengan terhairitan sekun-

24/7/ O: -Kulit dise- dap infeksi nosoko- dap kemerahan -Lembab pada daerah genital & anus. -BAB/BAK +. kungan sekunder. kulit.

kerusa- integritas kulit berkerentanan mial, der. efek

anus mial efek iritan ling- kan integritas hubungan

dap infeksi nosokolingkungan

4. 25/7/ 200 1

S: Klien agak Immaturitas, radiasi Ketidakseimce-ngeng. bir kering. -Turgor kulit masih baik. -BB= 2000 gr. -Klien mendapat fototherapy pada tgl. 26 2001 sebanyak 2 seri. S: tidak dikaji. ning. masih sah. -Umur 4 hari, lahir prema-tur. -Belum mendapat imunisasi. baJuli O: -Mukosa bi- ngan melalui kulit/ an & elektrolit paru.

Ketidakseimbangcairan berhudengan radilingkungan, bungan immaturitas, asi

lingkungan, kehila- bangan cair- an

kehilangan melalui kulit/paru.

5. 200 1

Kerentanan

bayi/ Risiko terha- Risiko infeksi rentanan maturitas,

terhadap berhububayi/imbahaya luka

25/7/ O: -Tubuh ku- immaturitas, baha- dap infeksi. ya lingkungan, luka -Tali pusat terbuka (tali pusat).

ngan dengan ke-

lingkungan,

terbuka (tali pusat).

II. ASUHAN KEPERAWATAN No/ Tgl 1. DIAGNOSA Risiko hipotermia berhubungan de24/7/ ngan immaturi2001 tas, transisi lingkungan ekstra uterus neonatus. 3. Tujuan: Hipotermia terjadi. Kriteria Hasil: Mempertahankan suhu lingkungan normal. tetap 5. Hindarkan 4. Kaji status infant menunjukkan tidak Kaji suhu setiap 2 rectal/axilla RENCANA INTERVENSI 1. Tempatkan bayi di 1. RASIONAL Agar suhu tubuh 0715 0820 engatur 2. Agar lingkungan kubator. klien= 36,4oC. S/D emantau lingkungan. enghindarikan sedini ada 1020 1040 bila dengan makaikan M bayi mepakaian/ M M suhu M tidak mempengaruhi kondi-si klien. 3. Untuk memantau perubahan segera di su-hu tubuh bayi, bila a-da dapat 4. suhu Jam IMPLEMENTASI 24 Juli 2001: M inEVALUASI S: tidak dikaji. O: -Klien tetap hangat, 36,7oC. -Akral hangat. sebagian. P: Teruskan rencana intervensi. suhu=

bawah pemanas/inkubator. 2. Pertahankan suhu ruang perawatan.

bayi tetap stabil.

engukur suhu tu-buh A: Masalah terata-si

jam bila per-lu.

lakukan tindakan. Untuk yang mengetahui mungkin

dari sumber dingin

stress dingin.

riwayat/keadaan yang stress terhadap dingin.

popok yang kering.

Bayi tidak kedinginan.

meletak-kan bayi dekat deng-an sumber dingin/ daerah terbuka.

5.

Agar

terhindar secara akibat

emberikan

ma-kan

dari penurunan suhu tu-buh menda-dak

melalui sonde susu 25 cc tiap 2 jam. emberikan melalui botol. engkaji nutrisi klien. M kebutu-han M susu

pengaruh lingkungan.

2.

Ketidakefektifan pola pemberian

1. bayi

Kaji pola makan & kebutuhan

1.

Agar

dapat secara nut-risi 1115 sangat secara 1120 1230 -

24 Juli 2001: M engganti pakaian basah. M emberikan pada tertekan. M enimbang BB (2000 daerah popok/ bayi bila

S: tidak dikaji. O:- PASI diberikan personde + extra. -Reflek menghi& per oral, 40 cc

diketahui kebutuhan bayi.

24/7/ makan bayi ber2001 hubungan dengan lethargi sekunder akibat prematuritas. Tujuan: Pola pemberian makan bayi efek-

nutrisi.

tepat pola ma-kan &

2.

Diskusikan orangtua pemberian

2.

Keterlibatan

dengan mengenai ASI. 3.

orangtua diperlukan aktif. 3. Agar

masa-se sap mulai kuat. yang A: Masalah belum teratasi seluruh-nya. P: Rencana intervensi tetap dite-

Berikan intervensi

spesifik untuk mening

kemampuan

ba-yi

tif. Kriteria Hasil: Bayi meneri-ma de-ngan nutrisi Bayi dapat makan tanpa bantuan sonde. Reflek mengi-sap bayi meningkat terus se-

katkan

pemberian

untuk makan/ mi-num dapat dilakukan per oral. -

gr). M engkaji TTV: Suhu= 36,7oC, HR= 144x/mnt, RR= 36x/

ruskan.

makan per oral yang efektif selain melalui sonde. 4. oral enteral dengan efektifnya mulut Tingkatkan pemberi-an makan per & penurunan makan se-jalan makin bayi pemberi-an

4.

Meningkatkan bayi

mnt.

adekuat.

ke-mampuan ma-kan per oral.

makan /minum melalui

hingga dapat di berikan per oral. 3. Risiko kerusakan integritas kulit 1. Ganti bayi 1. Untuk mencegah 0720 aki-bat 25 Juli 2001 M engukur suhu tu-buh S: tidak dikaji. O: - Kulit disekitar anus masih

popok/pakaian setiap kali basah

ter-jadinya kelembaban

24/7/ berhubungan de-

2001 ngan kerentanan terhadap iritan infeksi 2. Berikan talk setiap popok/panosokomial, efek lingkungan sekunder. 3. Tujuan: Integritas kulit baik. Kriteria Hasil: Iritasi pada daerah perineal minimal. Popok/pakaian tidak dibiarkan lembab & basah Masase kulit dengan yang lem-but mengganti kaian.

kencing bayi. 2. Untuk iritasi pada menghindari terutama perineal. 3. Untuk 0920 merangsang sirkulasi.

klien

&

suhu M

kemerahan/iritasi. - Popok/pakaian selalu diganti. sebagian. P: Rencana intervensi tetap di

lingkungan. engkaji status in-fant, apakah stress dingin. M engganti pakaian basah. bayi popok/ yang M emberikan susu botol & sonde 30 cc tiap 2 1120 jam. elakukan 1210 enghitung M masase dengan lembut pa-da punggung bayi. M kebututerhadap

daerah sekitar anus/

terda-pat A: Masalah teratasi

sehat, terutama pada dae-rah yang tertekan. 4. Monitor terus perubahan kondisi/

teruskan.

yang ter-jadi.

4.

dapat 1030 diketahui kondisi kulit klien & dapat dilakukan in-tervensi secepatnya.

Agar

-

1245 -

han cairan bagi klien. M engukur TTV: su-hu= 36,8oC, mnt. endiskusikan M dengan orangtua apakah klien bisa diberikan ASI langsung dari ibunya (ternya-ta tidak bisa karena ASI tidak keluar. HR= 148x/mnt, RR= 40x/

4.

Ketidakseimbang- 1. Berikan cairan sesuai 1. Untuk an cairan berhukebutuhan bayi & usia. BB setiap dengan hari. nya

mencegah/ terjadi0725 ketidakseimba-

26 Juli 2001: M engukur suhu tu-buh & suhu inkuba-tor. 0845 M

S: tidak dikaji. O: -Klien mendapat terapi fototerapi sebanyak 2 seri.

menghindari ngan cairan.

25/7/ bungan asi

2001 immaturitas, radi- 2. Timbang lingkungan,

2. Untuk memantau a-

kehilangan melalui kulit/paru. 3. Monitor & catat intake output Tujuan: Mempertahankan keseimbangan cairan & elektrolit. untuk ngan. 4. Pertahankan mal. suhu setiap bandingkan jumlah

pabila terjadi perubahan, sehingga dapat segera diatasi. pencegahan ketidakseim0935 S/D sedini mungkin bila terjadi bangan. hari, 3. Upaya

enyarankan tua untuk

orang membe-

-Intake ditingkatkan, 12x40 extra. PASI cc +

suk klien & memberikan perhatian. M emberikan susu botol & sonde tiap 2 jam. S etiap popok/pakaian

-Mukosa kering, klien cengeng. A: Masalah belum

menentukan

status ketidakseimba-

mengganti teratasi. me- P: Rencana intervensi tetap di teruskan.

lingkungan tetap nor- 4. Untuk cairan 5. Kaji kebutuhan TTV: ningkatan tubuh. Hip Pe suhu tanda-tanda cairan &

mencegah karena pe-

terjadinya kehilangan 1025 1100 ningkatan/penurunan suhu tubuh. 5. Untuk dilakukan upaya pencegahan & penanganan sedini & setepat mungkin. -

mantau keadaan tali pusat serta tan-datanda infeksi. M enimbang BB= 2000 gram. M onitor tanda-tan-da terjadinya gang-guan keseimbang-an S/D cairan.

peningkatan

ovolemik shock. psis. ksia & hipoksia. 6. Monitor laboratorium. Asfi Se 6. Untuk memantau perkembangan/perubahan yang terjadi secepat mungkin, terutama bila ada kecurigaan terjadinya ketidakseimbangan cairan.

elakukan sesuai pencegahan seperti:

M tindakan prosedur infeksi,

cuci tangan sebelum dah klien. Membatasi/mengurangi 1130 1245 raksi klien. Menerapkan teknik steril setiap klien. melakukan pada prosedur intedengan & sesumemegang

darah. onitor TTV:

M engambil spesi-men M suhu= 37,1oC, HR= 140x/ mnt, RR= 40x/mnt.

5.

Risiko infeksi

terhadap 1. Berikan berhubu-

lingkungan 1. Agar bayi terhindar dari risiko terjadinya 0710 infeksi. S/D protap 0910

27 Juli 2001: M M popok/ M tangan & sesesudah M engukur suhu tubuh. engganti pakaian bayi. encuci belum -

S: tidak dikaji. O: -Tubuh klien terlihat kuning. -Suhu= 37,2oC, HR= x/mnt. -Leukosit= 6600. A: Masalah belum teratasi. vensi tetap dite144x/ mnt, RR= 40

yang melindungi klien dari infeksi seperti: cuci sebe-lum menyentuh klien. Ikuti isolasi pada bayi. lakukan/terapka n teknik steril saat melakukan tindakan pada bayi. tangan

25/7/ ngan dengan ke2001 rentanan bayi/immaturitas, bahaya lingkungan, sat). Tujuan: Infeksi dapat di cegah. luka terbuka (tali pu-

memegang klien. emberikan

2. Kaji perubahan suhu 2. Untuk

mengetahui

0920

susu P: Rencana inter-

botol & sonde 40 cc/

tubuh serta tanda/gejala klinis yang timbul 3. Monitor hasil riksaan laboratorium. 4. Monitor tau serta

setiap

perubahan mengetahui

2 jam + extra. untuk gr. bservasi O keadaan M pembe-rian M engatur posisi klien fototerapi. enimbang BB= 2000

ruskan.

yang terjadi. apabila terjadi infeksi secara dini.

peme- 3. Untuk

tanda-tanda 4. Agar tanda & gejala terjadinya infeksi da- 1255 pat segera diketahui. rawat tali

terjadi infeksi & panpusat benar. bayi secara

umum & suhu klien setiap 3 jam. M engukur TTV: suhu= 37,2oC, HR= 144x/ mnt, RR= 40 x/mnt.