askeb perinatologi dengan asfiksia ringan

ASUHAN KEBIDANAN PERINATOLOGI PADA BAYI NY “W”

DENGAN BCB/SMK/ASFIKSIA RINGAN

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 06 OKTOBER 2010

No. Register : 20 72 32

Tanggal MRS : 06 Oktober 2010 Jam 08.00 wita

Tanggal Lahir : 06 Oktober 2010 Jam 09.45 wita

Tanggal Pengkajian : 06 Oktober 2010 jam 09.45 wita

Langkah I Identifikasi Data dasar

A. Identitas

1. Identitas Bayi

Nama : By Ny. “W”

Tempat/tgl lahir : Makassar, 06 Oktober 2010

Umur : 1 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Anak ke : II

Alamat : Jl. Bontomanai, Barombong

2. Identitas Orang Tua (Ibu/Ayah)

Nama : Ny “W ” / Tn “H ”

Umur : 30 Tahun / 35 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMK

Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta


Nikah/Lamanya Nikah : 1x / 5 Tahun

B. Data Biologis

1. Riwayat Kehamilan Ibu :

a. GIIPIA0

b. HPHT 15 Januari 2010

c. Tafsiran persalinan tanggal 22 Oktober 2010

d. ANC sebanyak 4 kali di Puskesmas

e. Imunisasi TT 2x selama kehamilannya

2. Riwayat Persalinan/ Kelahiran

a. Bayi lahir tanggal 06 Oktober 2010 jam 09.45

b. BBL : 2900 gram, PB : 48 cm, A/s : 5/8

c. Jenis kelamin laki-laki

d. Keadaan umum asfiksia ringan

e. Masa gestasi : 39 minggu 1 hari

f. Jenis persalinan : SC indikasi Post SC 1x + Oligihidramnion

g. Bayi lahir tidak segera menangis

h. Penolong persalinan : dr. wiliong SPOG.

i. Tempat persalinan : RSUD. Labuang Baji

3. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bayi

a. Nutrisi/Cairan

1) Kemampuan mengisap dan menelan cukup baik

2) Bayi diberi minum susu formula

b. Eliminasi

1) BAB : Sudah

2) BAK : Sudah

c. Personal Hygienen

1) Kebersihan badan bayi baik

2) Tali pusat masih basah , belum puput, masih terbungkus gass

steril

3) Ganti popok bila basah

d. Tidur/Istirahat

1) Bayi terbangun bila BAB, BAK dan lapar

2) Bayi banyak tidur/istirahat

e. Bayi tidak rawat gabung dengan ibunya.

4. Hasil pengukuran pada saat lahir :

a. Lingkar kepala : 34 cm

b. Lingkar dada : 31 cm

c. Lingkar perut : 30 cm

d. Lingkar lengan atas : 12 cm

e. Panjang badan lahir : 48 cm

f. Panjang lengan : 17 cm

g. Panjang kaki : 11 cm

h. APGAR score : 5/10

Tanda 0 1 2Men

it

Appearance

(warna kulit)Biru/pucat

Tubuh

kemerahan,

ekstremitas

biru

Seluruh tubuh

kemerahan1 2

Pulse

(frekuensi

jantung)

Tidak ada < 100 >100 1 2

Grimace

(reaksi

rangsangan)

Tidak

bereaksi

Sedikit

gerakanBatuk/bersin 1 2

Activity

(tonus otot)Tidak ada Sedikit Gerakan aktif 1 2

Respiratory

(pernapasan)Tidak ada

Lambat/

tidak teraturBaik/menangis 1 2

Penilaian 1 menit setelah lahir lengkap 5

Penilaian 5 menit setelah lahir lengkap 10

C. Data Psikologis

1. Pola Emosional Bayi:

a. Bayi menangis bila basah dan lapar

b. Refleks isap dan menelan cukup baik

c. Bayi tampak tenang setelah minum susu dan popoknya diganti

2. Pola emosional Ibu:

a. Ibu dan keluarga senang dengan kelahirannya bayinya

b. Ibu rajin membawakan pakaian untuk mengganti popok bayinya

bila basah di bantu oleh keluarga

c. Ibu dan keluarga berharap bayi dan ibunya cepat sehat dan dapat

segera pulang ke rumah.

d. Ibu dapat berinteraksi dengan bayinya secara baik.

D. Riwayat Sosial Ekonomi

1. Biaya rumah sakit di tanggung oleh suami.

2. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.

E. Pemeriksaan Fisik Umum

1. Pemeriksaan tanda-tanda vital.

a. Berat Badan : 2900 gr

b. Suhu Badan : 36,5 C

c. Denyut Jantung :130 x/i

d. Pernapasan : 50 x/i

2. Pemeriksaan Inpeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi

a. Kepala dan Rambut

1) Rambut hitam, tipis, lurus dan tidak mudah tercabut

2) Ubun-ubun belum menutup

3) Sutura tampak jelas

4) Caput succedaneum: Tidak ada

5) Cephal Hematoma : Tidak ada

b. Wajah

1) Simetris kiri dan kanan

2) Tidak ada oedema

c. Mata

1) Konjungtiva merah muda

2) Skelera putih bersih


d. Telinga


2) Tidak ada secret (serumen)

e. Hidung


2) Pernapasan baik (tidak ada pernapasan cuping hidung)

3) Tidak ada polip

4) Hidung tampak bersih

f. Mulut

1) Bibir tidak ada kelainan

2) Bibir tampak masih merah

3) Refleks isap dan rooting baik

g. Leher

1) Tidak ada pembesaran vena jugularis

2) Tidak ada benjolan

h. Dada

1) Bentuk dada normal

2) Payudara terbentuk kiri dan kanan

3) Tidak ada retraksi

4) Tidak ada nyeri tekan

5) Bunyi nafas normal

i. Ekstremitas Atas


2) Jumlah jari-jari tangan lengkap

3) Refleks menggenggam baik

j. Sistem Saraf

1) Refleks morrow baik

2) Refleks rooting baik

3) Refleks sucking baik

4) Refleks palmar baik

5) Refleks babysky baik

k. Abdomen

1) Tali pusat terbungkus dengan kain kasa

2) Penonjolan tali pusat yang masih basah

3) Tidak ada pembesaran perut

4) Tidak ada massa

l. Punggung dan bokong

1) Tonjolan punggung : Baik

2) Lipatan kulit bokong : Bersih

m. Genetalia

Ujung Penis berlubang, testis 2 buah terbungkus oleh skrotum.

Lubang anus (+)

n. Extremitas Bawah

1) Pergerakan : Baik

2) Jari-jari : Lengkap kiri dan kanan

3) Refleks Moro : Kiri dan kanan baik

o. Kulit

Tampak kemerahan, lanugo tipis di daerah lengan atas

F. Data Tambahan

Pemberian injeksi Vit. K 1 strip IM pada jam 10.30 wita

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : BCB /SMK

Data Dasar :

Data Subjektif : Ibu mengatakan HPHT Tanggal 15 Januari 2009

Data Objektif : Tanggal lahir 06 Oktober 2010 jam 09.45 wita

Bayi lahir tgl 8-5-2007

BBL:2900 gram, PB : 48 cm

Masa gestasi 39 minggu 1 hari

Analisa & Interpretasi Data

Dari HPHT tanggal 15 Januari 2010 sampai tanggal bayi lahir 06 Oktober

2010, BB : 2900 gram, PB : 48 cm, maka masa gestasi cukup bulan dengan

BB sesuai umur masa kehamilan.

(ilmu kebidanan, penyakit kandungan &KB hal.157 )

Masalah aktual: Asfiksia ringan

Data Dasar

Data Subjektif : -

Data Objektif : - Bayi lahir tidak segera menangis

- Pada mulut bayi banyak terdapat lendir

- Denyut jantung : 90 X/ mnt

- Pernafasan : 28 X/mnt

- Suhu : 36,5°C

- Nampak kuku agak pucat

- A/s : 5/10

Analisa & Interpretasi Data

Salah satu penyebab asfiksia BBL adalah factor persalinan meliputi partus

lama yang mengakibatkan gangguan pertukaran gas & transfor oksigen

sehingga bayi mengalami asfiksia yang progresif, konstruksi rahim yang

terjadi pada saat inpartu mengalami aliran oksigen ke plasenta sehingga

setelah bayi lahir akan menunjukkan gejala seperti sianosis, tonus otot

berkurang. ( Ilmu kebidanan, sarwono hal. 209 )

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi Asfiksia berat

Data Subjektif : -

Data Objektif : - Bayi lahir tidak segera menangis

- Nampak pada hidung dan mulut bayi, banyak terdapat

lendir.

Analisa dan interpretasi data.

Adanya lendir yang banyak terdapat pada saluran nafas bagian atas dapat

menghambat jalan nafas sehingga proses respirasi terganggu dan

menimbulkan Asfiksia ringan dan tanpa penanganan lebih lanjut akan

menjadi Asfiksia berat (Ilmu kebidanan Sarwono.hal 211)

LANGKAH IV KOLABORASI TINDAKAN SEGERA / EMERGENCY.

Tidak ada indikasi.

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN.

Diagnosa : BCB/SMK

Masalah aktual : Asfiksa ringan

Masalah potensial : Asfiksia berat

Tujuan : - Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan

lingkungan dari intra uterin ke lingkungan ekstra

uterin

- Asfiksia teratasi

- Tidak terjadi infeksi pada tali pusat

Kriteria : - Bayi tidak mengalami gangguan suhu tubuh,

metabolisme & gastro interstinal

- Tanda- tanda vital dalam batas normal

- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat

Intervensi :

Tanggal 06 Oktober 2010

1. Bungkus dan keringkan badan bayi dengan kain yang kering dan bersih

Rasional : Bayi sangat mudah kehilangan panas melalui evaporasi,

konveksi, radiasi, dan konduksi karena bayi berada di tempat yang

suhunya lebih rendah dari suhu bayi

2. Atur posisi bayi ekstensi

Rasional : Dengan mengatur posisi bayi dalam keadaan ekstensi dapat

membantu melonggarkan jalan nafas dan mencegah terjadinya aspirasi

lendir yang terdapat pada mulut dan hidung ke paru-paru

3. Bersihkan jalan nafas dari lendir

Rasional : Dengan membersihkan saluran nafas dari lendir yang

menyumbat saluran nafas maka proses perforasi dapat berjalan dengan

baik sehingga bayi dapat bernafas dengan sepontan dan teratur.

4. Ukur tanda-tanda vital

Rasional : Mengukur TTV merupakan suatu indikator mengetahui KU bayi

sehingga dapat dilakukan tindakan selanjutnya

5. Pemberian Vit. K 1 mg dengan IM

Rasional : Kejadian perdarahan karena devisiensi Vit.K pada bayi baru

lahir , cukup tinggi mencegah perdarahan tersebut, maka semua bayi lahir

diberi Vit.K

6. Beri minum bayi segera mungkin

Rasional : Fungsi otak membutuhkan glukosa dalam jumlah tertentu pada

saat tali pusat di jepit bayi harus mempertahankan kadar glukosa dalam

darah akan cepat turun 1-2 jam

7. Rawat tali pusat

Rasional : Membantu dan menghambat perkembangan kuman dan

disebut juga mikroorganisme pada tali pusat sehingga infeksi dapat

dicegah

8. Observasi tanda-tanda infeksi

Rasional : Dengan observasi tanda-tanda infeksi dapat di ketahui dengan

segera apabila ada infeksi pada tali pusat

9. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi

Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Diagnosa : BCB / SMK

Masalah Aktual : Asfiksia ringan

Masalah potensial : Asfiksia berat

Tanggal 06 Oktober 2010

1. Membungkus dan mengeringkan badan bayi dengan kain yang kering dan

bersih

2. Mengatur jalan nafas

3. Membersihkan jalan nafas dari lendir

4. Mengukur TTV :

a. Denyut jantung :130 X/mnt

b. Pernafasan : 50 x/mnt

c. Suhu : 36,5°C

5. Memberikan Vit.K 1 mg dengan cara IM

6. Memberi minum bayi sesegera mungkin

Hasil : Bayi diberi susu formula

7. Merawat tali pusar

Hasil : Tali pusar dibungkus kasa steril

8. Mengobservasi tanda-tanda infeksi

Hasil : Tidak terjadi tanda-tanda infeksi

9. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi

LANGKAH VII EVALUASI

Diagnosa tanggal 06 Oktober 2010

1. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi pada bayi

2. Asfiksia sudah teratasi

3. Tanda-tanda vital dalam batas normal

a. Denyut jantung : 130 X/mnt

b. Pernafasan : 50 X/mnt

c. Suhu : 36,5°C

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PERINATOLOGI

PADA BAYI NY “W” DENGAN BCB/ SMK/ ASFIKSIA RINGAN

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 06 OKTOBER 2010

No. Register : 20 72 32

Tanggal MRS : 06 Oktober 2010 Jam 08.00 wita

Tanggal Lahir : 06 Oktober 2010 Jam 09.45 wita

Tanggal Pengkajian : 06 Oktober 2010 jam 09.45 wita

Identitas

A. Identitas Bayi

Nama : By Ny. “W”

Tempat/tgl lahir : Makassar, 06 Oktober 2010

Umur : 1 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Anak ke : II


B. Identitas Orang Tua (Ibu/Ayah)

Nama : Ny “W ” / Tn “H ”

Umur : 30 Tahun / 35 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMK

Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta


Nikah/Lamanya Nikah : 1x / 5 Tahun

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 15 Januari 2010

2. Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 06 Oktober 2010 jam 09.45 wita dengan

jenis kelamin laki-laki.

3. ASI masih kurang

Data Objektif (O)

1. Tafsiran persalinan tanggal 22 Oktober 2010

2. Tanggal lahir 06 Oktober 2010

3. BB : 2900 gr, PB : 48 cm

4. Masa gestasi 39 minggu 1 hari

5. Ibu merasa belum tahu teknik menyusui yang baik dan benar.

6. Kulit bayi tipis

7. Tali pusat masih basah

8. TTV :

HR : 130 x/i

S : 36,5C

P : 50 x/i

9. Hasil pengukuran pada saat lahir :

a. Lingkar kepala : 34 cm

b. Lingkar dada : 31 cm

c. Lingkar perut : 30 cm

d. Lingkar lengan atas : 12 cm

e. Panjang badan lahir : 48 cm

f. Panjang lengan : 17 cm

g. Panjang kaki : 11 cm

h. APGAR score : 5/10

10.Pemeriksaan Fisik

a. Kepala dan Rambut

1) Rambut hitam, tipis, lurus dan tidak mudah tercabut

2) Ubun-ubun belum menutup

3) Sutura tampak jelas

4) Caput succedaneum: Tidak ada

5) Cephal Hematoma : Tidak ada

b. Wajah


2) Tidak ada oedema

c. Mata

1) Konjungtiva merah muda

2) Skelera putih bersih


d. Telinga


2) Tidak ada secret (serumen)

e. Hidung


2) Pernapasan baik (tidak ada pernapasan cuping hidung)

3) Tidak ada polip

4) Hidung tampak bersih

f. Mulut

1) Bibir tidak ada kelainan

2) Bibir tampak masih merah

3) Refleks isap dan rooting baik

g. Leher

1) Tidak ada pembesaran vena jugularis

2) Tidak ada benjolan

h. Dada

1) Bentuk dada normal

2) Payudara terbentuk kiri dan kanan

3) Tidak ada retraksi

4) Tidak ada nyeri tekan

5) Bunyi nafas normal

i. Ekstremitas Atas


2) Jumlah jari-jari tangan lengkap

3) Refleks menggenggam baik

j. Sistem Saraf

1) Refleks morrow baik

2) Refleks rooting baik

3) Refleks sucking baik

4) Refleks palmar baik

5) Refleks babysky baik

k. Abdomen

1) Tali pusat terbungkus dengan kain kasa

2) Penonjolan tali pusat yang masih basah

3) Tidak ada pembesaran perut

4) Tidak ada massa

l. Punggung dan bokong

1) Tonjolan punggung : Baik

2) Lipatan kulit bokong : Bersih

m. Genetalia dan Anus

Ujung Penis berlubang, testis 2 buah terbungkus oleh skrotum.

Lubang anus (+)

n. Extremitas Bawah

1) Pergerakan : Baik

2) Jari-jari : Lengkap kiri dan kanan

3) Refleks Moro : Kiri dan kanan baik

o. Kulit

Tampak kemerahan, lanugo tipis di daerah lengan atas

Assessment (A)

Diagnosa : BCB/ SMK

Masalah Aktual : Asfiksia Ringan

Masalah Potensial : Asfiksia Berat

Planning (P)

1. Membungkus dan mengeringkan badan bayi dengan kain kering dan

bersih

2. Mengatur jalan nafas

3. Membersihkan jalan nafas dari lendir

4. Mengukur TTV :

a. Denyut jantung : 130 X/mnt

b. Pernafasan : 50 X/mnt

c. Suhu : 36,5°C

5. Memberikan vit.K 1 mg dengan cara IM

6. Member minum bayi segera mungkin

Hasil : Bayi diberi minum susu formula

7. Merawat tali pusar

Hasil : Tali pusar di bungkus dengan kasa steril

8. Mengobservasi tanda-tanda infeksi

Hasil : Tidak terjadi tanda-tanda infeksi

9. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi

askeb perinatologi dengan asfiksia ringan

Documents