askeb komprehensifs

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE KOMPREHENSIF

PADA NY“S” DENGAN MASA GESTASI 38 MINGGU 1 HARI

DI RSUD H PADJONGA DG NGALLE TAKALAR

TANGGAL 11 NOVEMBER 2015

NO. REGISTER : 19 90 25

TANGGAL KUNJUNGAN : 11 November 2015, pukul 10.00 wita

TANGGAL PENGKAJIAN : 11 November 2015, pukul 10.00 wita

TEMPAT PENGKAJI : ANC/POLI KANDUNGAN

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri / suami

Nama : Ny “S” /Tn “M”

Umur : 40 th / 35 th

Nikah/lamanya : 2 kali / ± 5 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMP

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Manuju selatan

B. Riwayat kehamilan sekarang 1. GIV PII AI

2. HPHT tanggal 15 Februari 2015

3. HTP tanggal 22 November 2015

4. Ibu merasakan pergerakan janinnya pada perut sebelah kiri

5. Pemeriksaan kehamilan : 6x selama hamil di BPS

6. Imunisasi

TT I : 11 – 08 – 2015

TT II : 20 – 09 – 2015

7. Tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan selama hamil tanpa resep

dari dokter atau bidan

8. Terapi obat yang diberikan : SF ( Sulfat Ferrosus ) 90 tablet

C. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak

Ke-

Kehamilan Persalinan Nifas

tahun UK

Jenis

Persalina

n

Penolong BB Perlangsungan ASI

I 1999 Aterm Normal Bidan 3500 Normal 1 th

II 2003 Aterm Normal Bidan 2800 Normal 6 bln

III 2014 Abortus

IV 2015 Kehamilan sekarang

D. Riwayat Kesehatan Lalu

a. tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, DM dan

Hepatitis

b. tidak pernah di operasi

c. tidak pernah menderita penyakit menular seksual

d. tidak pernah merokok dan minum alkohol

E. Riwayat Reproduksi

1. Riwayat Haid

a. Menarche : 15 tahun

b. Siklus : 28 – 30 hari

c. Lama haid : 5 -6 hari

d. Dismenorhea : Tidak ada

2. Riwayat Ginekologi

a. tidak pernah mengalami penyakit menular seksual

b. tidak pernah mengalami gangguan organ reproduksi

3. Riwayat KB

Ibu pernah menjadi akseptor KB suntikan 3 bulan ( depo-provera ) selama

1 tahun pada tahun 2004 dan berhenti karena merencanakan kehamilan

berikutnya

F. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

1. Kebutuhan nutrisi

a. kebiasaan makan : 3x sehari pola makan teratur

b. kebiasaan makan : 6 – 8 gelas / hari

c. selama hamil tidak ada perubahan

2. Eliminasi

a. BAB : 1x sehari

b. BAK : 4 – 5 sehari

c. Selama hamil tidak ada perubahan

3. Kebutuhan Istirahat

a. Kebiasaan : tidur siang 1-2 jam , tidur malam 7-8 jam

b. selama hamil tidak ada perubahan

4. Personal hygine

a. Mandi 2x sehari dan ganti pakaian setiap habis mandi, gosok gigi 2x

sehari

b. selama hamil tidak ada perubahan

G. Riwayat Psikologi, Sosial dan Ekonomi

1. Suami dan keluarga bahagia atas kehamilan ibu

2. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

3. ibu mengatakan persalinannya ingin di tolong oleh bidan

4. ibu selalu berdoa untuk kesehatannya dan juga janinnya

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum baik dan kesadaran komposmentis

2. Pengukuran fisik

BB sebelum hamil : 60 kg

BB sekarang : 68 kg

TB : 160 cm

Lila : 24 cm

TTV : TD : 120/80 mmHg

N : 80 x / menit

S : 36,5’C

P : 22 x / menit

3. Kepala

Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

4. Wajah

Inspeksi : tidak ada closma gravidarum

Palpasi : tidak ada oedema

5. Mata

Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan sclera tampak

putih

6. Hidung

Inspeksi : tidak ada secret atau polip

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7. Telinga

Inspeksi : daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

8. Mulut dan gigi

Bibir lembab, tidak ada caries dan tidak ada gigi yang tanggal

9. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe

10. Payudara

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting menonjol, hyperpigmentasi

areola mammae

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan, colostrum (+)

11. Abdomen

Inspeksi : tampak linea nigra, striae albicans dan tidak ada bekas oprasi

Palpasi : Leopold I : 36 cm, teraba bokong

Leopold II : Punggung Kanan

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur terutama pada daerah

perut kanan bawah ibu

12. Panggul

Distansia spinarum : 25cm

Distansia kristarum : 28 cm

Bodologue : 21 cm

Distansia tuberum : 10 cm

13. Ekstremitas

Inspeksi : tidak ada varices pada tungkai

Palpasi : tidak ada oedema

Perkusi : refleks patella kiri / kanan (+)

14. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

HB : 10,5 g/dl

Albumin : (-)

Reduksi : (-)

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIV PII AI , gestasi 38 minggu 1 hari, situs memanjang, Punggung

Kanan, Presentasi kepala, BDP, Intrauterine, tunggal, hidup, keadaan

ibu dan janin baik

1. GIV PII AI

DS : Ibu mengatakan ini kehamilan ke-empat

DO : - Tonus otot tampak kendor

- Tampak linea nigra dan striae albicans

- Teraba bagian-bagian janin pada saat dipalpasi

Analisa Dan Interpretasi Data

- Tonus otot perut kendor karena sudah pernah teregang pada kehamilan

sebelumnya ( Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, hal 110 )

- Pada seorang multi gravid,terdapat garis putih agak mengkilat dari

striae gravid pada kehamilan yang lalu disebut striae albicans (alba)

yang timbul akibat dari hiperpigmentasi glandula suprarenalis

- Teraba bagian – bagian janin dan terdengarnya DJJ menandakan ibu

hamil (Winkjosastro.H.2007.hal 256)

2. Gestasi 38 minggu 1 hari

DO : - ibu mengatakan umur kehamilannya kurang lebih 9 bulan

- HPHT tanggal 15 Februari 2015

DS : - HTP tanggal 22 November 2015

- TFU 36 cm, teraba bokong

Analisa dan Interpretasi data

Berdasarkan rumus Neagle dari HPHT tanggal 15 Februari 2015 hingga

tanggal pengkajian 11 November 2015 didapatkan bahwa kehamilan ibu

berumur 38 minggu 1 hari

3. Punggung Kanan

DS : Pergerakan janin lebih banyak dirasakan pada bagian sebelah kiri perut

ibu

DO : Leopold I : Teraba bokong



DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur disebelah kanan perut bawah ibu

Analisa dan Interpretasi Data

- Pada Leopold I teraba bokong didaerah fundus uteri

- Leopold II teraba tahanan besar, keras dan lebar yang menandakan

punggung yang terletak disebelah kanan perut ibu.

- Leopold III teraba bagian kepala, hal ini menandakan sumbu panjang bayi

sejajar dengan sumbu panjang perut ibu

- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada daerah punggung janin yang

terletak disebelah kanan perut bawah ibu

4. Presentasi Kepala

DS : -

DO : Palpasi Leopold III terab bulat, keras dan melenting


Pada bagan symphisis teraba bagian bulat, keras dan melenting yang

menandakan bahwa bagian terendah janin adalah kepala ( Manuaba, 1998.

Hal : 135 )

5. Situs Memanjang

DS :Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat di sebelah kanan

DO : Leopold I : 36 cm

Leopold II : Teraba bagian lebar seperti papan disebelah kanan perut ibu

dan bagian kecil di bagian kiri/sisi lain


Analisa Dan Interpretasi data

- Dalam ke hamilan ini situs memanjang karena sumbuh panjang

janin memanjang terhadap sumbuh panjang ibu

- Jika ukuran panjang janin adalah ukuran bokong kepala sesuai

dengan sumbuh panjang ibu maka anak di katakan tidak

memanjang. (Obstetri Fisiologi hal 186 )

6. BDP ( divergen )

DS : -

DO : Palpasi Leopold IV tampak kedua tangan sudah tidak saling bertemu


Pada pemeriksaan Leopold IV, kepala sudah tidak dapat digerakkan,

tangan sudah tidak bertemu. Hali ini menandakan bagian terendah janin sudah

memasuki pintu atas panggul ( Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB

untuk Pendididkian Bidan, hal.138 )

7. Intra uterin

DS : ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama

kehamilannya

DO : - pada saat palpasi ibu tidak pernah merasa nyeri tekan



Leopold IV : BDP

- DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu

dengan frekuensi 136 x / menit

Analisa Dan Interpretasi data

- Bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan perkembangan

janin adalah cavum uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat

tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa adanya rasa nyeri

- Terdengarnya DJJ pada kuadran kanan bawah perut ibu menandakan janin

hidup dan berada dalam cavum uteri (Obstetri Fisiologi hal.186)

8. Tunggal

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di sebelah kanan

DO : Leopold I : 36 cm



Leopold IV : BDP

DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut

ibu dengan frekuensi 136 x / menit

Analisa dan interpretasi data

Pembesaran perut sesuai umur ke hamilan,teraba, bokong dan 1

kepala,serta terdengar jelas pada 1 tempat serta pergerakan janin terasa lebih

kuat pada satu sisi perut,hal ini menandakan janin tunggal. (Ilmu Kebidanan

Sarwono, hal 252 )

9. Hidup

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat disebelah kiri

DO : - Terdengarnya DJJ pada kuadran kanan bawah perut ibu

- Palpasi teraba pergerakan janin.

Analisa dan interpretasi data :

Tanda hidup adalah adanya pergerakan janin dan terdengarnya DJJ

dengan jelas. (Ilmu kebidanan Sarwono, hal.252)

10. Keadaan ibu dan janin baik

DS : - Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius dan tidak

merasa pusing

- Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di sebelah kiri

- DJJ terdengar 136 x/ menit kuadran kanan bawah perut ibu

DO : TTV - TD : 120/80 mmHg N : 80 x/ menit

P : 22 x/ menit S : 36,5 ‘c

Hb : 10,5 g/dl

Analisa dan interpretasi data

Tanda – tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan

baik. Adanya pergerekan janin yang kuat dan DJJ yang terdengar jelas dan

teratur serta frekuensi dalam batas normal (120 – 160 x/menit) menandakan

janin dalam keadaan baik. (Obstetri Fisiologi Padjajaran. Hal 170)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan pemeriksaan USG

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Tujuan :

1. Proses kehamilan berlangsung normal ( 37-42 minggu )

2. Janin dapat berkembang dengan baik

3. Keadaan janin dan ibu baik

Kriteria :

1. Pertumbuhan dan perkembangan janin sesuai dengan umur kehamilan

2. Tidak ada tanda bahaya kehamilan

3. TTV dalam batas normal

a. TD : Sistole 90-120 mmHg dan diastole 70-90 mmHg

b. N : 60 – 90 x / menit

c. P : 16 – 24 x / menit

d. S : 36,5 – 37,5x / menit

4. DJJ dalam batas normal ( 120-160x/menit )

5. Pergerakan janin dirasakan ibu minimal 1x/jam

Intervensi

Tanggal 11 November 2015 jam : 10.00 wita

1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Rasional : Dengan memberitahu hasil pada ibu dan keluarga, ibu dapat

mengetahui kondisinya dan juga janinnya

2. Ajarkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya setiap jam yaitu

1x/jam atau >10x/sehari

Rasional : ibu dapat menghitung pergerakan janinnya dan mencatat setiap

kali bergerak, jika tidak terjadi pergerakan maka ibu dapat

mengetahui dan segera memeriksakannya ke bidan/dokter

3. Jelaskan pada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan

a. Perdarahan pervaginam

b. Penglihatan kabur

c. Sakit kepala menetap

d. Pergerakan janin berkurang

e. Kejang

f. Demam

g. Nyeri perut yang hebat

h. Oedema pada wajah dan tungkai

i. Mual dan muntah yang berlebihan

j. Ketuban pecah dini

Rasional : Agar ibu mengerti tentang 10 tanda bahaya kehamilan sehingga

dapat ke tempat pelayanan kesehatan segera apabila saja salah

satu tanda bahaya tersebut di alami ibu

4. Anjurkan ibu untuk berjalan-jalan pada pagi hari

Rasional : dengan melakukan aktivitas jalan pagi akan mempercepat

proses penurunan kepala janin dan memudahkan saat proses

persalinan nanti

5. Jelaskan tanda-tanda persalinan pada ibu, seperti :

a. Adanya rasa sakit pada perut tembus ke tulang belakang

b. Adanya kontraksi

c. Adanya pelepasan lendir, darah dan air ketuban dari jalan lahir

Rasional : dengan mengetahui tanda persalinan maka ibu akan segera ke

rumah sakit untuk diberi pertolongan oleh bidan/dokter apabila

mengalami hal tersebut

6. Diskusikan tentang persiapan persalinan seperti BAKSOKUDO

Rasional : dengan diskusi akan membantu persiapan ibu baik secara fisik,

psikis dan finansial

7. Lakukan konseling pada ibu mengenai rencana KB

Rasional :konseling KB bertujuan untuk memotivasi ibu untuk

merencanakan keluarga berencana dalam rangka menjarangkan

kehamilan dan jumlah anak

8. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian atau

apabila ada keluhan

Rasional :Kunjungan ulang bertujuan untuk memantau kemajuan

kehamilan serta memantau keadaan ibu dan janinnya

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 11 November 2015 Pukul 10.00 wita

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaannya dan

janinnya cukup baik

Hasil : ibu merasa tenang setelah mengetahui keadaannya

2. Mengajarkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya setiap jam yaitu


Hasil :Ibu mengerti dan bersedia menghitung pergerakan janinnya lebih sering

3. Menjelaskan pada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan





e. Kejang

f. Demam





Hasil : Ibu mengerti tentang 10 tanda bahaya dan akan segera ke tempat

pelayanan kesehatan apabila mengalami salah satu tanda tersebut

4. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan pada pagi hari

Hasil : Ibu bersedia berjalan-jalan pagi

5. Menjelaskan tanda-tanda persalinan pada ibu, seperti :


b. Adanya kontraksi


Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

6. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan seperti BAKSOKUDO

Hasil : ibu telah mempersiapkan segala hal dalam menghadapi persalinannya

7. Melakukan konseling pada ibu mengenai rencana KB

Hasil : ibu berencana untuk ber-KB dengan menggunakan KB pil

8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian

atau apabila ada keluhan

Hasil : ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang pada waktu yang

ditentukan atau apabila ada keluhan

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 11 November 2015 Pukul 10.00 Wita

1. Kehamilan berlangsung normal, ditandai dengan :

a. TFU sesuai umur kehamilan

b. Presentasi Kepala

c. BDP

d. Usia Gestasi 38 minggu 1 hari

2. Belum ada tanda-tanda inpartu

3. Keadaan ibu baik di tandai dengan TTV dalam batas normal

a. TD : 120/80 mmHg

b. N : 80 x/ menit

c. P : 22 x / menit

d. S : 36,5’ C

4. Keadaan janin baiik ditandai dengan :

a. DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 136x/menit

b. Gerakan janin dirasakan oleh ibu lebih sering

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENALCARE

PADA NY “ S ”DENGAN GESTASI 38 MINGGU 1 HARI






TEMPAT PENGKAJI : ANC/POLI KANDUNGAN

Identitas istri / suami

Nama : Ny “S” /Tn “J”








DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat

2. HPHT tanggal 15-02-2015

3. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama

hamil

4. Ibu telah mendapatkan imunisasi TT1 dan TT2

5. Selama hamil ibu senantiasa mengomsumsi Tablet SF

DATA OBJEKTIF (O)

1. HTP 22 November 2015

2. Keadaan umum baik dan kesadaran composmentis

3. BB sebelum hamil : 60 kg

4. BB sekarang : 68 cm

5. TB : 160 cm

6. Lila : 24 cm

7. TTV : TD :120/80 mmHg

N : 80 x / menit

S : 36,5’C

P : 22 x / menit

8. Konjungtiva merah muda dan sclera putih

9. Palpasi abdomen

Leopold I : 36 cm, teraba bokong



Leopold IV : BDP

Auskultasi DJJ : 136X/menit

10. Panggul

Distansia spinarum : 25cm

Distansia kristarum : 28 cm

Bodologue : 21 cm

Distansia tuberum : 10 cm

11. HB : 10,5 g/dl

ASSESMENT (A)

Diagnosa : GIV PII AI , gestasi 40 minggu 3 hari, situs memanjang, Punggung

Kanan, Presentasi kepala, BDP, Intrauterine, tunggal, hidup, keadaan

ibu dan janin baik

PLANNING (P)

Tanggal 11 November 2015 jam 10.00 wita

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaannya dan

janinnya cukup baik

Hasil : ibu merasa tenang setelah mengetahui keadaannya

2. Mengajarkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya setiap jam yaitu


Hasil : Ibu mengerti dan bersedia menghitung pergerakan janinnya lebih

sering

3. Menjelaskan pada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan





e. Kejang

f. Demam





Hasil : Ibu mengerti tentang 10 tanda bahaya dan akan segera ke tempat

pelayanan kesehatan apabila mengalami salah satu tanda tersebut

4. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan pada pagi hari

Hasil : Ibu bersedia berjalan-jalan pagi

5. Menjelaskan tanda-tanda persalinan pada ibu, seperti :


b. Adanya kontraksi


Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

6. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan seperti BAKSOKUDO

Hasil : ibu telah mempersiapkan segala hal dalam menghadapi persalinannya

7. Melakukan konseling pada ibu mengenai rencana KB

Hasil : ibu berencana untuk ber-KB dengan menggunakan KB pil

8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian

atau apabila ada keluhan

Hasil : ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang pada waktu yang

ditentukan atau apabila ada keluhan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY”S” DENGAN KALA I FASE AKTIF






TEMPAT PENGKAJI : INC/KIA










SOAP KALA I

A. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat

2. Ibu mengatakan umur kehamilanya ± 9 bulan

3. Ibu mengatakan HPHT 15 Februari 2015

4. Ibu merasakan adanya nyeri perut tembus ke belakang disertai

pelepasan lendir dan darah pada tanggal 22 November 2015 pukul

09.30 wita dini hari.

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. HTP : 22-11-2015

2. Gestasi 39 minggu 5 hari

3. Pemeriksaan umum

a. Penampilan wajah ibu tampak meringis saat ada his

b. Kesadaran komposmentis

c. Keadaan umum ibu baik

4. TTV : TD : 110/80 mmHg N : 80x/i

P : 22x/i S : 36,6oc

5. Tidak ada oedema dan closma pada wajah

6. Konjungtiva merah muda dan scelera tidak ikterus

7. Tidak ada pembesaran limfe, tyroid, dan vena jangularis

8. Payudara simetris kiri dan kanan, putting menonjol, kolostrum (+)

9. Abomen

a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

b. Tidak ada bekas operasi

c. Palpasi : Leopold I : 37 cm

Leopold II :PU-KA

Leopold III :Kepala

Leopold IV :BDP

DJJ : 138x/i

d. His 4 x10 menit, durasi 30-40 detik

10. Genetalia

a. Tidak ada luka dan varises

b. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 22 November 2015 pukul 10.05

Wita pada fase aktif, yaitu :

1) Vulva dan vagina : T.A.K

2) Portio : Tipis, lunak

3) Pembukaan : 8 cm

4) Ketuban : (+) jernih

5) Presentasi : Kepala

6) Penurunan : Hodge 3

7) Penumbungan : Tidak ada

8) Molase : Tidak ada

9) Kesan Panggul : Normal

10) Pelepasan : Lendir dan darah

11. Ekstrimitas atas dan bawah tidak ada oedema dan varises

12. Pemeriksaan penunjang

Hb : 10,5 gr%, Alb : (-), Red : (-)

C. ASSESMENT (A)

Ny “S” GIV PII AI dengan inpartu kala I fase Aktif

D. PLANNING (P)

Tanggal 22 November 2015 , pukul 10.00 wita

1. Menganjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki sebelum pemeriksaan

dilakukan

Hasil : ibu telah BAK dan cuci kaki

2. Memberitahu setiap tindakan dan hasil pemeriksaan pada pasien

Hasil : ibu faham akan kondisinya saat ini

3. Menginformasikan pada ibu untuk memenuhi intake (nutrisi)

Hasil : ibu bersedia makan dan minum

4. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang baik (samping

kiri/kanan)

Hasil : ibu telah samping kiri

5. Menginformasikan pada ibu cara meneran yang baik

Hasil : ibu faham akan informasi yang diberikan

6. Melanjutkan pemantauan

Hasil :

7.

Menyiapkan alat partus

8. Kala I berlangsung normal, catat pada partograf

SOAP KALA II


1. Ibu merasa adanya dorongan kuat untuk meneran

2. Ibu merasa mulas dan ingin BAB

3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat


1. Ekspresi wajah ibu meringis

2. Tampak tekanan pada anus

3. Perenium mulai menonjol

4. Vulva dan anus tampak membuka

5. VT2 tanggal 24 November 2015 pukul 11.40 wita

Hasil :

Jam His(fekuensi) Durasi DJJ Nadi TD Suhu

10.00 3x10 35-40 138 80x/i 110/80 36,6

10.30 4x10 >40 140 84x/i

11.00 5x10 >40 140 80x/i

1. 11.30 2. 5x10 3. > 40 140 80x/i

a. Vulva dan vagina : T.A.K

b. Portio : Melesap

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : (-), jernih

e. Presentasi : Kepala

f. Penurunan : Hodge IV

g. Penumbungan : Tidak ada

h. Molase : Tidak ada

i. Kesan Panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban

5. HIS 5 x 10 menit (45-50 detik)

6. Djj 140 x/i

7. Ibu tampak ingin meneran

C. ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala II

D. PLANNING (P)

Tanggal 24 November 2015, pukul 11.00 wita

1. Melihat tanda dan gejala kala II (doran, teknus, perjol, vulka)

2. Memeriksa kelengkapan alat dan siapkan diri

3. Memakai alat perlindungan diri (APD)

4. Mencuci tangan menggunakan sabun pada air yang mengalir

5. Memakai sehelai sarung tangan pada tangan kanan

6. Mengisi oksitosin 10 IU ke dalam spoit

7. Membersihkan vulva dan perineum dengan air DTT

8. Memastikan pembukaan lengkap, pukul 11.40 wita

Vulva dan vagina : T.A.K

Portio : Melesap

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (+), utuh

Presentasi : Kepala

Penurunan : Hodge IV

Penumbungan : Tidak ada

Molase : Tidak ada

Kesan Panggul : Normal

Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban

9. Mendekontaminasikan sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5%

10. Mendengarkan DJJ : 140 x/i

11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap

12. Meminta keluarga untuk bantu menyiapkan posisi ibu

13. Memimpin ibu meneran pada saat ada his dan ada dorongan untuk

meneran

14. Informasikan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk

meneran diantara jeda his

15. Meletakkan kain bersih diatas perut bawah ibu

16. Meletakkan kain 1/3 bagian di bawah bokong ibu

17. Membuka partus set

18. Memakai sarung tangan

19. Membantu lahirnya kepala, sokong apabila tampak kepala bayi dengan

diameter 5-6 cm didepan vulva

20. memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat

hasil : tidak ada lilitan tali pusat

21. menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan.

22. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang bayi secara biparetal

23. Melahirkan badan dan lengan bayi dengan menyanggah

24. Melahirkan tungkai bawah dengan cara menyusuri, pukul 12.00 wita, JK

perempuan

25. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan Melakukan penilaian sepintas pada

bayi, A/S : 8/10

26. Mengeringkan bayi dan menggati kain basah dengan kain kering

27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan bayi tunggal atau ganda

SOAP KALA III


1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

2. Ibu merasa letih dan capek

3. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya


1. Bayi lahir spontan tanggal 24 November 2015 pukul 12.00 wita dengan

jenis kelamin : laki-laki, BBL : 3700 gram, PBL : 48 cm A/S : 8/10

2. Kala II berlangsung ± 10 menit

3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat

4. Keadaan ibu dan bayi baik

5. TFU setinggi pusat

6. Plasenta belum lepas

7. Pendarahan ±100cc

C. ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala III

D. PLANNING (P)

28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik

29. Dalam waktu 1 menit kelahiran bayi suntik ibu dengan oxytosin 10 IU

pada 1/3 paha kiri lateral ibu

30. 2 menit kelahiran bayi regangkan tali pusat dengan satu tangan ,

kemudian menjepit tali pusat ± 3cm dari pangkal tali pusat kemudian

klem yang ke dua ± 2 cm dari klem yang pertama

31. Memotong tali pusat diantara kedua klem

32. Meletakkan bayi tengkurap didada ibu

33. Memindahkan klem tali pusat dengan jarak ± 5-10 cm dari vulva

34. Meletakkan tangan di atas sympisis sementara tangan kanan

merengangkan tali pusat

35. Melakukan PTT atau saat uterus bekontraksi regangkan tali pusat kearah

bawah sambil tangan yang satunya melakukan dorsal-cranial secara

hati-hati

36. Melahirkan plasenta kearah bawah dan atas sesuai kurve jalan lahir

37. Saat plasenta muncul di introitus vagina jemput plasenta dengan kedua

tangan kemudian putar searah jarum jam untuk melahirkan plasenta

hingga selaput ketuban terpilin

Hasil : Plasenta lahir pukul 12.10 WITA dengan keadaan utuh serta

kotiledon lengkap

38. Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir maka lakukan masase

Hasil : Massase dilakukan, Kontraksi uterus baik teraba keras dan

bundar

39. Memeriksa kelengkapan plasenta dan pastikan pasenta lahir lengkap

Hasil : Plasenta utuh serta kotiledon lengkap

SOAP KALA IV


Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan


1. Plasenta lahir lengkap, tanggal 22 November 2015 Pukul 12.10 wita

2. Kala III berlangung ±10 menit

3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat

4. TFU 1 jrbpt

5. Perdarahan kala IV ±100 cc

6. Ibu tampak lelah setelah melahirkan

C. ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala IV

D. PLANNING (P)

40. Memeriksa kemungkinan adanya laserasi pada jalan lahir

Hasil : Tidak terjadi rupture

41. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi

perdarahan aktif

Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, (-) Perdarahan

aktif

42. Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5% untuk

menghilangkan paparan darah dan cairan tubuh lainnya

43. Memastikan uterus berkontraksi baik dan kandung kemih kosong

44. Memberitahu ibu dan keluarga cara melakukan massase dan menilai

kontraksi

45. Mengevaluasi jumah kehilangan darah. Hasil : ±100 cc

46. Memeriksa nadi dan pastikan keadaan umum ibu baik.

47. Memantau pernafasan dan keadaan bayi

48. Merendam alat bekas pakai kedalam larutan clorin 0,5 %

49.Membuang bahan yang terkontaminasi pada tempat sampah yang sesuai

50. Membersihkan ibu dari paparan darah dengan air DTT

51. bantu ibu memberi ASI dan berikan makan dan minum yang iinginkn

52. Mendekontaminasikan tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5% dan

Memastikan ibu dalam keadaan nyaman

53. Merendam sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5%

54. Mencuci tangan menggunakan sabun di bawah air mengalir kemudian

keringkan dengan handuk bersih

55. Melakukan pemeriksaan fisik bayi

56. 1 jam pertama beri salep mata profilaksis dan injeksi neo-K 1 mg

57. Memberikan vaksin HB-0 1 jam setelah pemberian neo-K

58. Merendam sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5 %

59. Mencuci tangan menggunakan sabun pada air yang mengalir

60. lengkapi patograf

Pemantauan kala IV

Jam Wakt

u

TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Perkemihan Pendarahan

1 12.25 120/80 80 36,6 1 Baik Kosong 20 cc

jrbpst

12.40 120/70 80 1

jrbpst

Baik Kosong 20 cc

12.55 120/70 80 1

jrbpst

Baik Kosong 10 cc

13.05 120/80 80 1

jrbpst

Baik Kosong 10 cc

2 13.35 110/80 80 36,6 1

jrbpst

Baik Kosong 10 cc

14.05 110/80 80 1

jrbpst

Baik Kosong 10 cc

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE

PADA NY“S” DENGAN NYERI DAERAH PERINEUM HARI PERTAMA




TANGGAL PARTUS : 22 November 2015, pukul 09.00 wita


TEMPAT PENGKAJI : PNC /KIA










SOAP HARI PERTAMA


1. Ibu mengatakan melahirkan tangal 22 November 2015, pukul 12.00 wita

2. Ibu mengatakan nyeri daerah perineum

3. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

4. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, asma, dan

hipertensi

5. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan

organ reproduksi

6. Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi


1. Keadaan umum ibu baik

2. TTV dalam batas normal

TD : 110/70 mmHg N : 80x/i

S : 36,7ºC P : 20x/i

3. TFU 1 jrbpst

4. Kontraksi uterus baik

5. Putting susu terbentuk dan ada ASI bila dipencet

6. Tampak pengeluaran darah dari jalan lahir

C. ASSESMENT (A)

Postpartum hari I berlangsung normal

D.PLANNING (P)


1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya

2. Mengobservasi keadaan umum dan TTV ibu

Hasil : - Keadaan umum ibu : baik

- TTV : TD : 120/70 mmHg N : 80x/i

S : 36,7 ºC P : 20x/i

- Kontraksi uterus baik

- TFU 1 jrbpst

3. Menjelaskan kepada ibu tentang HE tentang personal hygiene

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

4. Menjelaskan HE mengenai KB dan ibu mengerti

5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin


6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori, protein

dan vitamin

Hasil : Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori, protein dan

vitamin

7. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini


SOAP HARI KE-2


1. Nyeri pada luka tingkat 1

2. Sudah bisa berjalan untuk mengatasi nyeri


1. Keadaan umum ibu baik, keadaran composmentis

2. Kontraksi uteru teraba kera dan bundar

3. Ekpresi wajah semakin tenang

4. TTV

TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/i

Suhu : 36,60c Pernapasan : 24 x/i

5. Vulva dan vagina tampak basah

6. Pengeluaran lochia rubra

C. ASSESMENT (A)

Post partum hari ke2

D. PLANNING (P)


1. Mengobservasi pengeluaran ASI, TFU, kontraki, kandung kemih, dan

pengeluaran lochia

Hasil : ASI lancar, TFU 2jrbpst, kontraksi baik, kandung kemih

kosong

2. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sering mungkin

3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

4. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap kali basah dan

kotor

5. Menganjurkan ibu untuk ber-KB menunda kehamilan

Hasil : ibu bersedia menjadi akseptor KB pil

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PERINATOLOGI

PADA BY”S” DENGAN BCB/SMK/SPONTAN PADA HARI I






TEMPAT PENGKAJI : PERINATOLOGI /KIA

Identitas Bayi

Nama : By “S”

Tempat/ tgl/ lahir : Takalar, 22 November 2015, pukul 12.00 wita

Jenis kelamin : perempuan

Anak ke : Ke empat

Umur : 1 hari

Identitas orang tua









SOAP HARI PERTAMA


1. HPHT tanggal 15 Februari 2015

2. Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 6x di BPS

3. Ini merupakan kehamilan keempat dan pernah keguguran 1 kali

sebelumnya

4. Ibu mengkonsumsi Fe selama hamil

5. Ibu melahirkan tanggal 22 November 2015 pukul 12.00 wita di RSUD

H Pajonga Dg Ngalle


1. keadaan bayi baik

2. HTP tanggal 22 November 2015, gestasi 39 minggu 5 hari

3. BBL : 3700 gr PBL : 48 cm

LILA : 10 cm LK : 33 cm

LD : 32 cm LP : 33 cm

A/S : 8/10

4. TTV

Nadi : 142x/i

Suhu : 36,70c

Pernapasan : 42x/i

5. BAB/BAK : +/+

6. Mata tidak ikterus, simetris kiri dan kanan

7. Tidak ada polip

8. Refleks isap/menelan +/+

9. Leher tidak ada benjolan

10. Payudara menonjol (bentuk areola sudah ada), talin pusat basah

11. Punggung dan bokong tidak ada kelainan

12. Ekstrimitas atas dan bawah : jari-jari lengkap, refleks menggenggam

(+), refleks plantar (+), reflek babysky (+)

13. Lubang vagina dan klitoris ada dan tidak ada kelainan

14. Terdapat lubang uretra dan anus

C. ASSESMENT (A)

Diagnosa : BCB/SMK/SPT/PBK

Masalah Potensial : potensial terjadi infeki tali pusat

D. PLANNING (P)


1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah memandikan

Hasil : Tangan telah dicuci.

2. Jelaskan tindakan kepada orang tua yang akan dilakukan

3. Mengobservai TTV

N : 142x/i S : 36,70c P : 42x/i

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara ondemand

5. Melakukan perawatan tali pusat dengan cara membersihkan dari

pangkal ke ujung tali pusat

6. Menggatikan kain/popok kotor dan basah dengan kain yang bersih

dan kering

Hasil : Bayi dibungkus dengan kering dan bersih

7. Mengobservai tanda-tanda infeksi

Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi yaitu

a. Tali pusat berwarna kemerahan (dolor)

b. Panas (color)

c. Bengkak

d. Berbau busuk

SOAP HARI KE-2


1. Bayi mengisap kuat

2. ASI lancar

3. Bayi sudah BAB/BAK


1. KU bayi baik

2. BBS : 3700 gram

3. TTV

S : 36,60c

P : 40x/i

N : 124x/i

C. ASSESMENT (A)

BBL hari ke-2

D. PLANNING (P)

Tanggal 24 November 2015 jam : 09.00 wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Hasil : sudah di lakukan

2. Menjelaskan kepada orang tua tindakan yang akan dilakukan

Hasil : ibu mengerti

3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara ondemand

Hasil : ibu bersedia menyusui anaknya secara ondemand

4. Menggati pakaian setiap kali kotor/basah

Hasil : setiap kali basah/ kotor diganti

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KB

PADA NY”S” DENGAN KB PIL PROGESTIN






TEMPAT PENGKAJIAN : POLI KANDUNGAN ANC/KB

Identitas istri/suami










1. Ibu ingin menjadi akseptor

2. Ibu melahirkan tanggal 22 November 2015, pukul 12.00 wita

3. Suami mendukung ibu untuk ber-KB

B. DATA OBJEKTIF (O)1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Dari tanggal melahirkan 22 Novemeber 2015, pukul 12.00 wita sampai

sekarang post partum hari ke-7

3. BB : 64 kg

4. TTV

TD : 120/80 mmHg N : 80x/i

S : 36,8oc P : 20x/i

C. ASSESMENT (A)

Akseptor KB pil progestin

D. PLANNING (P)


1. Menjelaskan tentang macam-macam KB serta menganjurkan ibu untuk

memilih alkon sesuai yang diinginkannya

Hasil : ibu bersedia dan memilih alkon KB pil

2. Menjelaskan tentang kelebihan dan keterbatasan alkon pil progestin

Hasil : ibu mengerti

3. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan seimbang

Hasil : ibu bersedia

4. Memotivasi ibu untuk menjadi akseptor KB

Hasil : ibu bersedia menjadi akseptor KB

5. Menganjurkan ibu datang kembali jika KB pil nya sudah habis dan jika

timbul efek samping dalam mengkonsumsi pil progestin tersebut

Hasil : ibu bersedia datang jika KB pil habis atau jika ada efek

samping dalam mengkonsumsi KB pil progestin

ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA NY”S”/TN“M” DENGAN GIV PII AI

DI RSUD H PADJONGA DG NGALLE

TANGGAL 22-28 N0VEMBER 2015

DISUSUN OLEH

NAMA : ISLAMIATI

NIM : 13 3145 106 229

TINGKAT : III.F

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

STIKES MEGA REZKY MAKASSAR

T.A 2015

askeb komprehensifs

Documents