ash position paper

22
ASH POSITION PAPER: EVALUASI DAN PENGOBATAN HIPOTENSI ORTHOSTATIK Cyndya Shibao, MD;1 Lewis Arnold Lipsitz, MD; Italo Biaggioni, MD Tulisan ini memberikan rekomendasi tentang pengobatan hipotensi ortostatik (HO) yang dikaji oleh American Society of Hypertension. Tulisan ini berfokus pada laporan terbaru menegnai evaluasi dan pengelolaan HO dan memberikan advis praktis untuk dokter tentang cara untuk melakukan skrining, mendiagnosa, dan mengobati pasien menggunakan strategi perilaku, nonfarmacologis, dan farmakologis. Para penulis juga memberikan pendekatan bertahap tentang bagaimana mengaplikasikan temuan baru untuk mengendalikan HO dengan sukses dan mengurangi risiko sinkop dan jatuh pada pasien ini. Pengobatan HO juga dibahas dalam situasi khusus seperti pada pasien hipertensi dan dirawat di rumah sakit. Namun, perlu dicatat, bahwa penelitian di bidang ini sebagian besar terbatas pada studi dalam sejumlah kecil pasien. Sayangnya, percobaan dari jenis yang diperlukan untuk mengembangkan pedoman berbasis bukti tidak tersedia

Upload: fika-khulma-sofia

Post on 17-Feb-2016

262 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Ash Position Paper

TRANSCRIPT

ASH POSITION PAPER: EVALUASI DAN PENGOBATAN HIPOTENSI

ORTHOSTATIK

Cyndya Shibao, MD;1 Lewis Arnold Lipsitz, MD; Italo Biaggioni, MD

Tulisan ini memberikan rekomendasi tentang pengobatan hipotensi ortostatik

(HO) yang dikaji oleh American Society of Hypertension. Tulisan ini berfokus

pada laporan terbaru menegnai evaluasi dan pengelolaan HO dan memberikan

advis praktis untuk dokter tentang cara untuk melakukan skrining, mendiagnosa,

dan mengobati pasien menggunakan strategi perilaku, nonfarmacologis, dan

farmakologis. Para penulis juga memberikan pendekatan bertahap tentang

bagaimana mengaplikasikan temuan baru untuk mengendalikan HO dengan

sukses dan mengurangi risiko sinkop dan jatuh pada pasien ini. Pengobatan HO

juga dibahas dalam situasi khusus seperti pada pasien hipertensi dan dirawat di

rumah sakit. Namun, perlu dicatat, bahwa penelitian di bidang ini sebagian besar

terbatas pada studi dalam sejumlah kecil pasien.

Sayangnya, percobaan dari jenis yang diperlukan untuk mengembangkan

pedoman berbasis bukti tidak tersedia untuk kondisi ini. J Clin Hypertens

(Greenwich). 2013; 15: 147-153. ª2013 Wiley Periodicals, Inc

Hipotensi ortostatik (HO) didefinisikan sebagai penurunan berkelanjutan

tekanan darah sistolik (TDS) minimal 20 mmHg atau tekanan darah diastolik

(TDD) sebesar 10 mm Hg dalam 3 menit berdiri atau kepala miring sampai

setidaknya tilet table 60°.1 Diagnosis dapat dibuat dengan mudah di samping

tempat tidur (bedside) dengan mengukur tekanan darah (TD) dan denyut jantung

saat terlentang dan setelah 1 dan 3 menit saat berdiri.

Pengukuran yang paling sensitif dan konsisten adalah yang diperoleh saat

pagi hari, ketika pasien biasanya lebih bergejala. Pada pasien dengan hipertensi,

pengurangan TDS 30 mmHg lebih tepat untuk menentukan OH1 karena besarnya

penurunan TD tergantung pada TD awal (baseline). Namun, studi prospektif

menunjukkan bahwa penurunan TDS20 mm Hg merupakan faktor risiko untuk

jatuh, terutama pada pasien usia lanjut dengan hipertensi.2,3

Pengukuran denyut jantung berkelanjutan sangat penting karena tidak

adanya kenaikan denyut jantung kompensasi yang adekuat yang biasanya terdapat

pada HO neurogenik, sebuah bentuk patologis HO yang disebabkan oleh penyakit

sistem saraf pusat atau perifer yang mengakibatkan kegagalan otonom. Di sisi

lain, takikardia berlebihan (> 15 denyut per menit) akan menyebabkan dehidrasi,

deolesi volume, atau kondisi transient lain daripada HO neurogenik. Namun, Pada

orang usia tua, cardioacceleration kurang berguna sebagai alat diagnostik karena

terjadi reduksi terkait usia pada sensitivitas baroreflex.

Gejala khas HO antara lain kepala terasa ringan atau pusing mulai dalam

beberapa detik setelah berdiri; redup, kabur, atau penglihatan terowongan (tunnel

vision); dan nyeri tumpul di bagian belakang leher dan bahu (coat hanger

distribution). Pasien mungkin merasa samar-samar tentang gejala dan mengeluh

hanya kelelahan atau deskripsi tidak spesifik lainnya. Pada umumnya, gejala-

gejala ini seharusnya tidak pernah terjadi ketika telentang, lebih menonjol sambil

berdiri, dan seharusnya mereda dengan duduk atau berbaring. HO, yang terdeteksi

selama evaluasi pasien, mungkin bersifat asimtomatik, terutama pada pasien-

pasien dengan autoregulasi otak intak, tetapi pasien tetap harus dianggap berisiko

untuk jatuh dan sinkop.

HO relatif sering terjadi pada orang lanjut usia. Prevalensi HO dalam

komunitas masyarakat lebih dari 65 tahun adalah 16,2% 4 dan kejadian HO

meningkat secara eksponensial seiriing dengan usia, sebagian besar

mempengaruhi laki-laki5,6 dan pasien-pasien yang tinggal dj yayasan, seperti

mereka yang tinggal di panti jompo di mana prevalensi HO bisa sampai 50% atau

lebih. Jumlah obat yang diresepkan, terutama antihipertensi, dan adanya beberapa

penyakit penyerta adalah prediktor HO.7,8

Beberapa penelitian epidemiologi telah melaporkan bahwa HO

berhubungan dengan insiden penyakit arteri koroner, stroke, dan gagal jantung.9,10

Pada orang tua, HO telah diidentifikasi sebagai prediktor independen untuk

mortalitas11 dan jatuh.2,3 Pada orang tua dengan HO lebih cenderung berbentuk

kelemahan fisik dengan penurunan kapasitas fungsional. HO sering diabaikan

sebagai penyebab kelemahan pada pasien geriatri di antaranya tanda-tanda vital

ortostatik jarang diperoleh.

HO merupakan faktor risiko untuk sinkop dan jatuh.2,12 HO telah dicatat

dalam 24% sampai 31% dari pasien-pasien yang datang ke gawat darurat karena

sinkope.13,14 Kondisi ini, oleh karena itu, merupakan beban ekonomi yang

signifikan pada sistem kesehatan AS. Sebuah laporan baru-baru ini menggunakan

the national Impatient Sample Database menunjukkan bahwa tingkat tahunan

keseluruhan untuk rawat inap akibat HO adalah 36 per 100.000 orang dewasa AS.

Jumlah ini meningkat terus dengan usia dan bisa setinggi 233 per 100.000 pada

pasien usia 75 tahun atau lebih. Mengingat bahwa demografi AS berubah dengan

cepat, dengan populasi lansia yang mewakili hampir 20% dari total penduduk AS

dalam 20 tahun ke depan, dampak rawat inap terkait HO akan menjadi tantangan

yang meningkat untuk perencana kebijakan kesehatan dan komunitas medis.

PATOFISIOLOGI HO

Pada orang sehat, mengubah posisi dari telentang ke postur tegak

menyebabkan sekitar 700 mL pooling vena di ekstremitas bawah dan sirkulasi

splanknikus, penurunan aliran balik vena ke jantung, mengurangi pengisian

ventrikel, dan penurunan sementara curah jantung dan TD. Hal ini menghasilkan

aktivasi simpatik kompensasi dimediasi barorefleks dan penurunan aktivasi

parasimpatis yang meningkatkan aliran balik vena, denyut jantung, dan resistensi

vaskuler dengan tujuan memulihkan cardiac output dan TD. Gangguan pada satu

atau lebih dari mekanisme kompensasi akhirnya menghasilkan HO (Gambar 1).

Pasien dengan gagal otonom yang kurang pengalaman respon

kompensasinya mengalami HO parah. Kegagalan autonomik dapat disebabkan

oleh gangguan autonom neurodegeneratif primer seperti kegagalan autonom

murni dan multiple system atrophy. Kondisi-kondisi ini jarang terjadi. Paling

umum, penyakit yang berhubungan dengan kerusakan perifer saraf otonom adalah

diabetes mellitus dan penyakit Parkinson. Jika seorang pasien menyajikan dengan

onset subakut dari HO dengan perkembangan yang cepat, proses autoimun utama

yang menyebabkan kegagalan autoimun otonom atau sindrom paraneoplastic

(karsinoma paru sel kecil, gammopathies monoklonal, penyakit light chain, atau

amiloid) harus dikesampingkan. Semua kondisi ini merupakan bagian dari

spektrum neuropati otonom yang terkait dengan HO yang juga dikenal sebagai

HO neurogenik.

HO lebih sering terlihat dalam orang tua yang lemah dengan berbagai

patologi dan polifarmasi, tanpa penyebab tunggal yang jelas. Orang tua sangat

rentan untuk mengembangkan OH karena penuaan dikaitkan dengan gangguan

berbagai mekanisme kompensasi untuk Orthostasis. Orang lanjut usia mengalami

penurunan sensitivitas baroreflex, dengan berkurangnya respon denyut jantung15

dan gangguan vasokonstriksi a1-adrenergik.16 Terdapat pengurangan terkait usia

pada tonus parasimpatis yang menyebabkan berkurangnya cardioacceleration

selama penarikan vagal saat berdiri.17 Orang tua sangat rentan terhadap dehidrasi,

karena mereka sering memiliki respon haus terganggu, dan ginjal yang sudah tuaa

kehilangan beberapa kemampuannya untuk menghemat garam dan air selama

periode pembatasan cairan atau penyusutan volume karena penurunan renin,

angiotensin, dan aldosteron dan peningkatan padai peptida natriuretik. Jantung

yang mulai tua juga menjadi kaku dan tidak lentur, sehingga terjadi gangguan

pengisian diastolik, yang mengurangi stroke volume, terutama selama penurunan

aliran balik vena yang dihasilkan dari Orthostasis. Semua perubahan fisiologis

yang berkaitan dengan usia ini meningkatkan risiko HO pada orang tua. Sebuah

periode tidak aktif selama rawat inap atau penyakit akut dapat memicu HO.

Gejala-gejala yang parah dapat muncul saat menghadapi stres tambahan seperti

hipertensi yang tidak terkontrol, yang selanjutnya merusak mekanisme

kompensasi diatas, serta obat-obatan tertentu seperti diuretik dan situasi lain yang

mengurangi volume intravaskular akut, misalnya, muntah dan diare.18

PERTIMBANGAN PRAKTIS DAN REKOMENDASI

Pendekatan kami untuk evaluasi dan pengelolaan pasien dengan HO

ditunjukkan pada Gambar 2. Penilaian awal harus mencakup TD dan pengukuran

denyut jantung ketika pasien telah terlentang selama minimal 5 menit dan

idealnya pada saat 1 dan 3 menit saat berdiri. Pendekatan ini menghasilkan

penurunan langsung TD, yang merupakan risiko untuk jatuh selama periode

rentan ini, serta kasus onset penurunan TD tertunda. Dalam praktek yang sibuk ini

sering tidak mungkin, sehingga pengukuran tunggal pada posisi duduk (bukan

terlentang) dan berdiri tegak merupakan alternatif. Hal ini dapat mengurangi

sensitivitas tapi lebih baik daripada tidak ada pengukuran sama sekali.

Deteksi OH mungkin memerlukan beberapa pengukuran pada hari yang

berbeda, yang dapat dicapai dengan meminta pasien untuk menjaga buku harian

catatan TD dengan catatan TD saat terlentang dan berdiri pada waktu yang

berbeda pada hari tersebut atau setelah tekanan situasional tertentu (misalnya,

obat-obatan, makanan, olahraga, atau puasa semalam). Pasien biasanya memburuk

pada terbangun akibat nightmare pressure natriuresis, sehingga pengukuran

ortostatik pagi tersebut lebih sensitif untuk mendeteksi HO. Pemantauan TD

otomatis ambulasi mungkin berguna hanya jika postur pasien dicatat.

Setelah diagnosis HO telah ditetapkan, anamnesis dan pemeriksaan fisik

yang cermat harus dilakukan. Sebuah anamnesis rinci mengenai penggunaan obat

diperlukan karena obat-obat tertentu seperti β-blocker, diuretik, vasodilator,

agonis dopamin, venodilator, atau antidepresan trisiklik dapat menyebabkan atau

memperburuk HO. Penilaian komorbiditas seperti kerugian volume (dehidrasi,

muntah berlebihan atau diare, dan perdarahan) adalah penting untuk menentukan

kemungkinan kontributor akut OH. Infeksi yang tampak jinak seperti infeksi

saluran kemih dapat sangat memperburuk OH, begitu pula dengan de-

conditioning (bahkan durasi pendek istirahat pada pasien dengan gangguan refleks

otonom). Selain itu, gejala retensi urin, konstipasi parah, penurunan keringat, dan

disfungsi ereksi pada pria menunjukkan penyebab neurogenik dari HO, namun

gejala ini tidak spesifik dan umumnya tejadi pada pada orang tua. Di sisi lain,

tidak adanya disfungsi ereksi pada pasien dengan HO signifikan akan membuat

diagnosis neurogenik HO diragukan.

Beberapa pasien mungkin mengeluh peningkatan keringat lokal (misalnya,

di wajah) yang mungkin merupakan kompensasi untuk anhidrosis tempat lain.

Evaluasi yang ditargetkan harus dilakukan untuk mencari tanda-tanda amiloidosis,

keganasan, atau penyakit lain yang menyebabkan neuropati perifer. Evaluasi

neurologis penting untuk menilai tanda-tanda awal gangguan motorik yang dapat

meningkatkan kecurigaan penyakit Parkinson atau sistem multi atrofi. Dementia

Lewy body harus dipertimbangkan dengan adanya demensia dan tanda-tanda

parkinsonian (kekakuan motorik, peningkatan tonus motorik, dan cara jalan slow

shuffling gait).

Tes fungsi otonom sangat membantu untuk diagnosis neurogenik HO

dengan menilai arkus refleks otonom. Sebagai respon terhadap manuver Valsalva,

gangguan otonom ditandai dengan penurunan berlebihan dan berkelanjutan pada

TD tanpa kompensasi peningkatan denyut jantung selama fase 2 (strain) dan

kurangnya TD overshoot selama fase 4 (release). Respon ini bermakna diagnostik

neurogenik untuk HO. Pemantauan TD terus menerus yang diperlukan untuk

melakukan tes ini sekarang mungkin dengan perangkat non-invasif, tetapi ini

tidak banyak tersedia pusat spesialisasi. Meskipun demikian, pengukuran TD

orthostatic sederhana sesuai dalam banyak kasus. Sangat sedikit kondisi selain

HO neurogenik yang dapat menjelaskan penurunan besar dalam TD tanpa

peningkatan denyut jantung kompensasi yang memadai.

PENGOBATAN

Pengobatan OH dapat

menantang. Kita seharusnya tidak

bertujuan untuk mencapai tujuan

TD sewenang-wenang; sebaliknya,

pengobatan harus diarahkan ke arah

perbaikan gejala dan status

fungsional pasien dan mengurangi

risiko jatuh dan sinkop. Strategi

pengobatan dapat dibagi menjadi

penanggulangan fisiologis dan

intervensi farmakologis (Tabel I).

Perlu dicatat bahwa rekomendasi ini

sebagian besar didasarkan pada

studi yang dilakukan di sejumlah

kecil pasien yang terdefinisi dengan

bentuk primer kegagalan otonom,

yang secara klinis berbeda dari situasi yang lebih umum dari pasien usia lanjut

dengan beberapa penyakit penyerta yang mengembangkan HO. Bahkan pasien

yang terpilih ini, terdapat bukti terbatas berdasarkan pada long-term randomized

controlled clinical trials.19

PENANGGULANGAN FISIOLOGIS

Penanggulangan fisiologis merupakan pengobatan lini pertama untuk HO.

Mereka harus dilaksanakan pada setiap pasien, dan mungkin merupakan satu-

satunya pengobatan yang dibutuhkan pada banyak pasien. Pasien dengan bentuk

HO yang lebih parah mungkin merasa bahwa langkah-langkah ini tidak cukup

untuk memperbaiki gejala dan mungkin merasa putus asa untuk menggunakannya.

Meskipun demikian, bahkan jika diperlukan obat-obatan, maka akan ditambahkan

apda stratego pengobatan, bukan menggantikan penanggulangan fisiologis.

Langkah pertama yang melibatkan penghapusan dari setiap obat potensial

dapat memicu atau berkontribusi pada HO. Di antaranya agen umum adalah β-

bloker yang biasa digunakan untuk mengobati gejala hiperplasia prostat, diuretik,

dan antidepresan trisiklik. Pada pasien dengan hipertensi dan HO, obat-obatan

tertentu harus dihindari, tetapi pengobatan antihipertensi tidak boleh ditinggalkan

(lihat Perlakuan dalam Situasi Khusus).

Pasien harus dididik tentang penggunaan penanggulangan fisik sederhana

yang bertujuan untuk mengurangi pooling vena di ekstremitas bawah dan dengan

demikian meningkatkan curah jantung saat berdiri. Manuver tersebut meliputi

bergerak dari telentang ke posisi berdiri secara bertahap, menghindari berdiri

tanpa bergerak, melintasi satu kaki di depan yang lain sambil berdiri (postur

cocktail), jongkok, dan menegangkan otot-otot kaki. Manuver ini telah terbukti

meningkatkan toleransi ortostatik dan dapat diterapkan untuk meringankan gejala

instan sementara saat berdiri.20 stoking kompresi Custom yang pas yang

menerapkan dinilai tekanan untuk bagian bawah tubuh dapat digunakan untuk

mengurangi penyatuan vena saat berdiri. Cara terbaik adalah dengan

menggunakan thigh-high stocking atau waist-high stocking yang menghasilkan

setidaknya 15 hingga 20-mm Hg tekanan. Sayangnya, mereka sulit untuk

memakai, membatasi kepatuhan. Pengikat perut, dipakai sekencang mungkin,

mungkin lebih mudah untuk menggunakan dan sama-sama efektif karena sebagian

besar pooling terjadi di sirkulasi spanknik.21.

Pasien harus didorong untuk meningkatkan konsumsi garam hingga 6

sampai 10g natrium klorida setiap hari dan 1,5 sampai 2L air sehari. Jika

diperlukan, pasien dapat menggunakan sodium klorida tablet (1g setiap kali

makan). Aktivitas fisik dianjurkan untuk menghindari de-conditioning dan

memperbaiki status fungsional. Latihan harus didorong, sebagian ditoleransi.

Latihan air sangat membantu karena peningkatan aliran balik vena yang

dihasilkan oleh tekanan air. Jika tidak, latihan berbaring (bersepeda telentang atau

dayung) yang lebih baik untuk orang-orang yang tegak (treadmill).

Strategi lain untuk mencapai peningkatan pesat dalam TD terdiri dari

konsumsi air keran yang cepat (16 ons dalam 3 sampai 4 menit). Hal ini dapat

digunakan sebagai ukuran penyelamatan ketika pasien bergejala karena hipotensi

berlebihan pada berdiri. Efek TD diamati dalam 5 sampai 10 menit pertama dan

puncak sekitar 30 menit setelah konsumsi. Hal ini dianggap sebuah refleks

simpatik disebabkan oleh hipotonisitas air daripada volume efek.22

INTERVENSI FARMAKOLOGIS

Jika agen farmakologis dibutuhkan untuk pengobatan HO, kehadiran

hipertensi harus dipertimbangkan ketika memilih agen yang tepat. Pada pasien

nonhypertensi, fludrocortisone atau midodrine bisa dicoba. Fludrocortisone adalah

analog mineralokortikoid sintetik yang memperluas volume intravaskular dengan

meningkatkan reabsorpsi natrium ginjal. Pengobatan biasanya dimulai dengan 0,1

mg / hari, bersama-sama dengan diet natrium tinggi, dan kemudian meningkat

hingga 0,3 mg / hari. Dosis yang lebih tinggi (> 0,3 mg / d) dapat menyebabkan

efek kortikosteroid seperti dan harus dihindari. Gagal jantung merupakan

kontraindikasi relatif terhadap penggunaan fludrocortisone. Pengaruh

fludrocortisone pada volume plasma hanya sementara. Manfaat jangka panjang

mungkin berhubungan dengan potensiasi efek pressor norepinefrin dan

angiotensin II.23,24 efek samping yang umum termasuk hipokalemia, hipertensi

terlentang, gagal jantung, dan sakit kepala. Pasien harus dipantau untuk volume

yang berlebihan dan hipokalemia. Suplemen kalium mungkin diperlukan untuk

mempertahankan tingkat kalium serum normal.

Pada pasien dengan HO dan hipertensi terlentang atau gagal jantung, agen

pressor short-acting seperti α1- midodrine agonis adrenergik, lebih disukai.

Pengobatan sebaiknya dimulai dengan dosis 2,5 mg tunggal, karena terkadang

pasien yang hipersensitif bahkan pada agen pressor dosis rendah. Kemudian dapat

ditingkatkan hingga 10 mg. Agen ini akan meningkatkan TD selama 2 sampai 3

jam pada suatu waktu dan terbaik diberikan pada saat dibutuhkan, yang akan

diambil 30 sampai 45 menit sebelum kegiatan tselanjutnya. Tujuan pengobatan

adalah untuk memperbaiki gejala ortostatik, dan agen pressor tidak boleh

digunakan jika pasien akan tetap duduk atau telentang. Dosis malam harus

dihindari karena peningkatan risiko yang menyebabkan hipertensi terlentang.

Strategi farmakologis alternatif untuk mengarahkan vasokonstriktor adalah

untuk memanfaatkan aktivitas simpatik residual pasien yang mungkin memiliki

dan membesarkan TD dengan meningkatkan norepinefrin plasma. Di antara

strategi ini, penghambatan farmakologis dari transporter norepinefrin (NET)

dengan atomoxetine telah menunjukkan hasil yang menjanjikan. Penghambatan

NET akan meningkatkan norepinefrin sinaptik yang tonically dirilis, yang harus

menghasilkan peningkatan TD Memang, bukti-of-konsep studi menemukan

bahwa atomoxetine adalah agen pressor efektif pada pasien dengan gagal otonom

dan akut meningkatkan toleransi ortostatik bahkan dalam dosis pediatrik (18

mg) .25 Atau, seseorang dapat menggunakan alkaloid ephedra seperti

pseudoefedrin, sebuah amina simpatomimetik. Sebuah penilaian perbandingan

pengaruh berbagai agen pressor, termasuk pseudoefedrin, pada TDpada pasien

gagal otonom sebelumnya telah diterbitkan.26

Agen potensi terapi lain adalah pyridostigmine, inhibitor cholinesterase

yang memfasilitasi kolinergik neurotransmisi pada tingkat ganglia otonom dan,

oleh karena itu, dapat meningkatkan TD terutamasaat berdiri, ketika tonus

simpatik residual meningkat. Memang, 60 mg pyridostigmine tampaknya

meningkatkan TD ortostatik dan memperbaiki gejala tanpa peningkatan yang

signifikan saat TD telentang.27 Pyridostigmine muncul kurang efektif pada pasien

dengan bentuk HO berat.28 Dan juga, penggunaannya mungkin dibatasi oleh efek

samping, meliputi mual, muntah, mencret, urgensi urin, frekuensi, dan kram perut.

Octreotide juga sangat efektif, bahkan ketika agen lain gagal, sebagian

karena kemampuannya untuk menyempitkan sirkulasi splanknikus, di mana

sebagian besar pooling darah ortostatik terjadi.21 Penggunaannya dibatasi oleh

kebutuhan untuk pemberian parenteral dan dengan efek samping gastrointestinal

seperti sebagai nyeri perut dan mual. Pasien dengan diabetes mellitus tipe 2

berada pada risiko tinggi untuk efek samping dan jarang mentolerir obat ini.

Droxidopa (L-dihydroxyphenylserine) merupakan terapi yang diteliti

untuk pengobatan HO. Droxidopa memiliki struktur yang mirip dengan

norepinefrin namun memiliki gugus karboksil. Hal ini dapat diberikan secara oral

dan diubah menjadi norepinefrin melalui enzim dopa dekarboksilase-yang

terdapat di mana-mana dalam jaringan. Dosis optimal bervariasi antara 200 mg

dan 2000 mg dan pasien memerlukan titrasi hati-hati. Obat ini belum disetujui

oleh Food and Drug Administration, dan penelitian lebih lanjut perlu dilakukan

sebelum dibawa ke pasar.

Pada pasien dengan HO refrakter terhadap pengobatan, terapi kombinasi

harus dipertimbangkan (Tabel I). Fludrocortisone dan midodrine dalam dosis

rendah dapat digunakan dalam kombinasi jika agen ini gagal untuk memperbaiki

gejala sebagai terapi mandiri. Midodrine dan agen simpatomimetik lainnya seperti

alkaloid ephedra, yaitu 30 mg efedrin, dapat dikombinasikan dengan bolus air

(480 ml) untuk menghasilkan efek aditif pada TD, yang jika digunakan dengan

hati-hati, juga dapat menjadi terapi alternatif bagi penderita HO refrakter.29

PERLAKUAN DALAM SITUASI KHUSUS

HO pada Pasien hipertensi. Pasien dengan riwayat hipertensi juga bisa

mengalami HO. Obat antihipertensi tidak boleh berhenti pada pasien dengan HO.

Meskipun ada kepercayaan konvensional bahwa menurunkan dan mengendalikan

TD dengan obat antihipertensi dapat memperburuk HO dan meningkatkan jatuh,

data yang ada tidak mendukung teori ini. Sebuah penelitian baru menunjukkan

bahwa risiko jatuh hampir 2,5 kali lebih tinggi pada usia lanjut dengan hipertensi

yang tidak terkontrol dan OH.3 Selain itu, memotong pengobatan antihipertensi

sering memperburuk HO (melalui tekanan diuresis). Sebaliknya, obat

antihipertensi harus digunakan secara bijaksana. Angiotensin-converting enzyme

inhibitor atau angiotensin receptor blocker dapat memperbaiki peraturan BP dan

aliran darah otak pada pasien usia lanjut dan mencegah HO.3,30 agen ini harus

dimulai dalam dosis rendah dan perlahan-lahan meningkat pada interval 1 sampai

2 minggu, sementara hati-hati memantau ortostatik tanggapan BP.

Pasien dengan OH neurogenik mungkin memiliki hipertensi berat dalam

posisi terlentang. Hal ini dapat diobati siang hari hanya dengan menghindari

postur terlentang, dan dengan menaikkan kepala tempat tidur pada 6 sampai 9 inci

pada malam hari, atau bahkan menyarankan pasien untuk tidur di kursi malas.

obat antihipertensi antihipertensi Short-acting yang diberikan pada waktu tidur

mungkin diperlukan dalam cases ini.31,32

OH PADA PASIEN RAWAT. INAP

OH adalah kondisi umum relatif antara rumah sakit lansia patients.6 Rawat pasien

dengan OH sering terbatas pada tempat tidur oleh tenaga medis karena penyakit

akut atau risiko jatuh. Dalam situasi ini, agen pressor tidak boleh diresepkan

karena mereka dapat memperburuk hipertensi terlentang dan memprovokasi

tekanan diuresis. Pasien harus didorong untuk menggunakan kursi atau tetap

dalam posisi duduk di siang hari, dan agen pressor harus digunakan hanya jika

diperlukan dalam persiapan untuk kegiatan tegak (misalnya, 30 menit sebelum

sesi rehabilitasi rawat inap).

Siapa, Kapan, dan di mana untuk merujuk Pasien yang Dengan HO. HO

untuk Evaluasi otonom. Rujukan ke pusat disfungsi otonom khusus dapat

diindikasikan pada pasien dengan menonaktifkan HO tanpa peningkatan denyut

jantung kompensasi yang sesuai yang tidak responsif terhadap pilihan pengobatan

yang diuraikan di atas. Situasi yang harus diwaspadai dokter untuk rujukan dini

presentasi akut atau subakut dari HO dengan gejala berat presyncopal dan / atau

gangguan pencernaan yang signifikan (gastroparesis, ileus), dapat meningkatkan

mencurigakan untuk sindrom autoimun atau paraneoplastik.

Daftar dokter dan pusat-pusat yang mengkhususkan diri dalam evaluasi

dan pengelolaan pasien dengan gangguan otonom dapat ditemukan di situs Web

Amerika otonom Masyarakat (http://www.americanautonomicsociety.org/).

REKOMENDASI AKHIR

Diagnosis HO dapat dibuat dengan mudah di kantor dengan mengukur

denyut jantung dan TD terlentang (atau duduk) dan setelah 1 dan 3 menit

berdiri. Pasien sering memiliki OH awal lebih besar di pagi hari.

Pengobatan OH harus difokuskan pada mengurangi gejala dan mengurangi

risiko jatuh dan sinkop daripada mencapai tujuan BP sewenang-wenang.

Pengelolaan OH harus dimulai dengan penanggulangan perilaku dan

fisiologis seperti penghapusan agen yang menyinggung (α-blocker,

antidepresan, diuretik), penggunaan pinggang tinggi stoking kompresi atau

pengikat perut, minum air, diet tinggi garam, dan elevasi kepala tempat

tidur.

Fludrocortisone harus dianggap sebagai pengobatan lini pertama dari

farmakoterapi pada pasien nonhiperteni. Pada pasien hipertensi atau pada

pasien dengan riwayat gagal jantung midodrine adalah obat pilihan karena

memiliki waktu paruh yang pendek tidak menghasilkan retensi cairan yang

berlebihan.

Pada pasien refrakter, terapi kombinasi refraktori baik dengan dua agen

farmakologis atau dengan minum air harus dipertimbangkan.