7/21/2019 Asesmen Restrain Versi KARS

1/1

Petunjuk : Beri tanda () pada kolom yang Anda anggap sesuai

Tanggal : ............................. Pukul : ...............................

ASESMEN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : GCS : E ...... ....... ! ....... "e#leks Ca$aya : ka %%%%%% & ki %%%%%%

'kuran Pupil : Ka %%%%% mm & ki %%%%% mm

Tanda ital : Tekanan dara$ : %%%%%% mmg Su$u : %%%%%%C

Perna#asan : %%%%%*&menit +adi : %%%%%% *&menit

asil ,-serasi :

/ Pasien gelisa$ atau delirium dan -erontak

/ Pasien tidak kooperati#

/ Ketidakmampuan dalam mengikuti perinta$ untuk tidka meninggalkan tempat tidur

PERTIMBANGAN KLINIS:

/ !em-a$ayakan diri sendiri

/ !em-a$ayakan orang lain

PENILAIAN DAN INSTRUKSI DOKTER

/ "estrain +on 0armakologi :/ "estrauin pergelangan tangan

/ "estrain pergelangan kaki

/ "estrain -adan

/ 1ain2lain : %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

/ "estrain 0armakologi :

3. %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%4. %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

5. %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

PENDIDIKAN RESTRAIN PADA KELUARGA

/ Keluarga suda$ dijelaskan tentang restrain

Keluarga yang menyetujui

__________________________ _______________________

Perawat/ Bidan

PROTOKOL RESTRAIN

3. Pasien yang memenu$i kriteria #iksasi4. !engisi 6n#ormed Consent se7ara umum

5. Pengikatan #isik dapat dilakukan tanpa instruksi dokter8 namun sesegera mungkin (93 jam) peraat melaporkan

kepada dokter untuk legalitas

;. 1akukan pengkajian #isik apaka$ ada 7idera

. Pengikatan dilakukan pada sisi tempat tidur dengan posisi terlenta-#

8. 0iksasi kimia dilakukan segera setela$ #iksasi #isik8 disesuaikan dengan kondisi pasien. Pili$an #iuksasi kimia

dapat -erupa ?ia@epam 3 mg (oral8 68 re7tal atau $aloperidol 48< 3 mg ,ral&6!). Pem-erian aloperidol

dapat diulangi tiap 5 menit dengan dosis maksimal ; mg. Pem-erian ?ia@epam merupakan kontraindikasi untukpasien dengan penurunan kesadaran.

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN

ln. Sei Batang ari no. 4258 !edan Baru

Telp. (=3) 35=3< 35=3= 35=3> 35=30a*. (=3) ;