Presentasi Case Report Stase Bedah

PresentasiCase ReportCholelhitiasisStase BedahOleh:Taufik Rizal,S.ked

Pembimbing : dr. Yusmaidi, Sp.B

Nama: Ny. T PerempuanUmur: 49 tahunPekerjaan: WiraswastaAlamat: Karang AnyarBangsa: Indonesia Agama: Islam

IDENTITAS PASIENDiambil dari AutoanamnesisTanggal: 05/10/2015Jam : 10.00 WIBI. AnamnesisOs datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan atasKeluhan UtamaOs datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 bulan yang lalu, nyeri dirasakan bersifat tajam serta hilang dan timbul pada durasi yang lama. Os mengaku nyeri yang dirasakannya menjalar sampai ke punggung dan bahu. Os mengaku nyeri perut timbul bertambah berat pada malam hari. Os juga mengaku seluruh badan dan matanya kuning sejak 2 minggu yang lalu yang disertai keluhan demam dan menggigil.

Riwayat Penyakit SekarangOs juga mengeluh mual daan muntah(+), nafsu makan berkurang sejak keluhannya muncul. Keluhan BAK dengan frekuensi 8 x/hari, warnya kuning pekat, nyeri saat kemih (-), darah dan batu (-). Keluhan BAB pasien dengan frekuensi 1x/hari, warna kuning pucat

Keluhan TambahanDM (-)T.D (-)Riw. Alergi obat (-)Riwayat PenyakitTidak AdaRiwayat Keluargaa. P. terdahulu : (-)b.Trauma: (-)c. Operasi : (-)d. Sistem saraf : (-)e. Sistem Kardiovaskuler : (-)f. Sistem GIT : (-)g. Sistem Urinarius : (-)h. Sistem Genitalis : (-)i. Sistem muskuluskeletal : (-)Riwayat Masa LampauStatus Umum :Kesadaran : Compos Mentis/GCS E4V5M6Kulit: tampak kekuninganII. Status PresentTanda VitalTekanan darah : 120/80 mmHgNadi: 88x/menit, reguler, isi cukupPernafasan: 21x/menitSuhu: 37,7CPemeriksaan FisikWarna: cokelat sawo, ikterik (jaundice), dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasiLesi: tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul, pustule maupun lesi skunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lainRambut: tumbuh rambut pada permukaan kulit baikTurgor: baik

KulitBentuk dan ukuran: normocephaliSimetri wajah: simetrisNyeri tekan sinus: tidak terdapat nyeri tekan sinusPertumbuhan rambut: pertumbuhan rambut baikPembuluh darah: tidak terdapat pelebaran pembuluh darahDeformitas: tidak terdapat deformitasKepala dan MukaBentuk: normal, kedudukan bola mata simetrisKonjungtiva : pucat (+/+)Refleks cahaya : langsung dan tidak +/+Sklera: ikterik (+)Pupil : bulat, isokhor +/+

MataBentuk: normal (eutrofilia)Nyeri tarik auricular : -/-Liang telinga: lapangnyeri tekan tragus : -/-Serumen: -/-

TelingaBagian luar: normal, tidak terdapat deformitasSeptum: terletak ditengah dan simetrisMukosa hidung: tidak hiperemis, bulu hidung (+)Cavum nasi: perdarahan (-)

HidungBibir: normal, tidak pucat, tidak sianosisGigi geligi: baik, karies gigi (+), perdarahan gusi (-)Mukosa mulut: normal, tidak hiperemis, tanda-tanda jamur (-)Lidah: normal, tidak kotorTonsil: tonsil normal, tidak hiperemisFaring: mukosa tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula baik

Mulut dan TenggorokanLeher: pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)Aksila: pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)Inguinal: pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

KGBPembesaran kalenjar tiroid (-)Kalenjar TiroidParu-paruInspeksi: tampak permukaan dinding dada ikterik, simetris, pulsasi (-), pernafasan torakoabdomial, gerak tertinggal (-)Palpasi: gerak simetris pada kedua hemithoraks vocal fremitus +/+ suara kuat, ketinggalan gerak lapang paru (-), nyeri tekan sela iga (-)Perkusi: sonor pada kedua hemithoraks, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anteriorAuskultasi : suara nafas vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Dada (Thoraks : paru & jantung)JantungInspeksi: tidak tampak pulsasi iktus cordisPalpasi: teraba pulsasi iktus cordisPerkusi: batas jantung kanan : ICS III, IV, V linea sternalis dx Batas jantung kiri : ICS V, 1-2 cm disebelah medial linea midclavicula sinistra Batas pinggang jantung : ICS III linea sternalis sinistraAuskultasi : bunyi jantung 1&2 regular, murmur (-), gallop (-)Inspeksi: tampak seluruh lapang perut ikterik, simetris, permukaan datar, distensi (-), jaringan parut (-), pelebaran vena (-)Auskultasi: peristaltik usus (+), normalPalpasi : nyeri tekan (+) pada perut kanan atas, Murphy Sign (+), nyeri ulu hati (+), massa (-), Perkusi: timpani pada lapang perut, nyeri ketok CVA(-), shifting dullness (-)

Perut (Abdomen)Superior: tampak icterus, simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas kaki kanan dan kiri DBN, edema (-)Inferior: tampak icterus, simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas kaki kanan dan kiri DBN, edema (-)

EkstremitasB. Regio hypocondriaca dextra Inspeksi (Look) : tampak seluruh lampang perut ikterik, simetris, tidak ada massa, tidak ada kemerahan, tidak ada pelebaran vena.Palpasi (Feel) : nyeri tekan (+) pada hypocondriaca dextra, Murphy Sign (+), nyeri ulu hati (+), massa (-), rabaan suhu sama seperti kulit sekitar.

III. Laboratorium RutinOs datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 bulan yang lalu, nyeri dirasakan bersifat tajam serta hilang dan timbul pada durasi yang lama. Os mengaku nyeri yang dirasakannya menjalar sampai ke punggung dan bahu. Os mengaku nyeri perut timbul bertambah berat pada malam hari. Os juga mengaku seluruh badan dan matanya kuning sejak 2 minggu yang lalu yang disertai keluhan demam dan menggigil. Os juga mengeluh mual daan muntah(+), nafsu makan berkurang sejak keluhannya muncul. Keluhan BAK dengan frekuensi 8 x/hari, warnya kuning pekat, nyeri saat kemih (-), darah dan batu (-). Keluhan BAB pasien dengan frekuensi 1x/hari, warna kuning pucat. Tampak seluruh lapang perut ikterik, Sklera ikterik (+) nyeri tekan (+) pada perut kanan atas, Murphy Sign (+), nyeri ulu hati (+),

IV. ResumeV. Diagnosis KerjaAnemia + kolik abdomen + ikterus obstruktif et causa cholelithiasis

VI. Diagnosis Banding

VIII. Rencana TerapiKolesistektomi, Koledoktomi

IX. PrognosisDubia ad bonam

X. Tinjauan Pustaka Tinjauan PustakaAnatomi Fisiologi Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang ditemukan dalam kantung empedu atau didalam duktus koledokus atau pada kedua-duanya.

DEFINISIISTILAH

Jenis KelaminUsiaObesitasMakananRiwayat keluargaAktifitas fisikPenyakit usus halusNutrisi intravena jangka lamaFaktor Resiko Faktor Resiko Daftar PustakaTerima Kasih