ARTIKEL FARMAKOLOGI

OBAT ANTI HIPERTENSI

DOKTER PENGAMPU :

Dr.Ave Olivia Rahman,M.Sc

OLEH :

Calvindo Dwinanda G1A114067

M. Fahmi Ibnu Tsaqif G1A114114

PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI

2015/2016

PENDAHULUAN

Hipertensi merupakan manifestasi gangguan keseimbangan hemodinamik sistem

kardiovaskular, yang mana patofisiologinya adalah multi faktor, sehingga tidak bisa diterangkan

dengan hanya satu mekanisme tunggal. Menurut Kaplan hipertensi banyak menyangkut faktor

genetik, lingkungan dan pusat-pusat regulasi hemodinamik. Kalau disederhanakan sebetulnya

hipertensi adalah interaksi cardiac output (CO) dan total peripheral resistence (TPR).

Ada lebih dari sepuluh guideline yang telah disosialisasikan di seluruh dunia, tiap Negara

mempunyai guideline atau konsensus sendiri-sendiri sesuai dengan bukti klinis yang mereka

yakini, atau berdasarkan suatu kesimpulan studi metaanalisa. Maka pendekatan klinis hipertensi

hendaknya mengacu kepada guideline yang ada, yang bukti epidemiologis klinisnya kuat.

Sebagaimana diketahui hipertensi adalah penyebab kematian nomor satu di dunia, disusul

merokok lalu dislipidemia. Hipertensi juga merupakan faktor risiko independen, sebab terlibat

dalam proses terjadinya mortalitas dan morbiditas dari kejadian penyakit kardiovaskular (PKV).

Jadi hipertensi bukanlah suatu penanda risiko (risk marker) tapi memang betul-betui suatu faktor

risiko yang independen.

Hipertensi ditemukan pada semua populasi dengan angka kejadian yang berbeda-beda,

sebab ada factor-faktor genetic,ras,regional,sosiobudaya, yang juga menyangkut gaya hidup yang

berbeda. Hipertensi akan makin meningkat bersama dengan bertambahnya umur. 26% pada

populasi muda (umur dibawah 50 tahun) dan 74% pada populasi tua (umur diatas 50 tahun).

Menurut National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2000, prevalensi

tekanan darah tinggi pada populasi dewasa yang berumur diatas 20 tahun di Amerika Serikat

sebagai berikut: Normal 38%, prehipertensi 31%, hipertensi 31%.1

ISI

Terapi yang paling superior

Terapi lini pertama untuk kebanyakan pasien Petunjuk dari JNC 7 merekomendasikan

diuretik tipe tiazid bila memungkinkan sebagai terapi lini pertama untuk kebanyakan pasien, baik

sendiri atau dikombinasi dengan salah satu dari kelas lain (ACEI, ARB, penyekat beta, CCB).2

Diuretik tipe thiazide sudah menjadi terapi utama antihipertensi pada kebanyakan trial. Pada trial

ini, termasuk yang baru diterbitkan Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent

Heart Attack Trial (ALLHAT), diuretik tidak tertandingi dalam mencegah komplikasi

kardiovaskular akibat hipertensi. Kecuali pada the Second Australian National Blood Pressure

Trial; dimana dilaporkan hasil lebih baik dengan ACEI dibanding dengan diuretik pada laki-laki

kulit putih. Diuretik meningkatkan efikasi antihipertensi dari banyak regimen obat, berguna

dalam mengontrol tekanan darah, dan harganya lebih dapat dijangkau dibanding obat

antihipertensi lainnya. Sayangnya disamping kenyataan ini, diuretik tetap kurang digunakan

(underused). Pada gambar 2 dapat dilihat algoritme pengobatan hipertensi. Rekomendasi ini

terutama untuk pasien tanpa indikasi khusus dan berdasarkan bukti terbaik yang ada yang

menunjukkan penurunan mortalitas dan morbiditas. Walaupun begitu, diuretik juga berguna pada

pasien dengan indikasi tertentu, tetapi tidak selalu sebagai obat pilihan pertama.

Diuretik

Diuretik, terutama golongan tiazid, adalah obat lini pertama untuk kebanyakan pasien dengan hipertensi. Bila terapi kombinasi diperlukan untuk mengontrol tekanan darah, diuretik salah satu obat yang direkomendasikan. Empat subkelas diuretik digunakan untuk mengobati hipertensi: tiazid, loop, agen penahan kalium, dan antagonis aldosteron. Diuretik penahan kalium adalah obat antihipertensi yang lemah bila digunakan sendiri tetapi memberikan efek aditif bila dikombinasi dengan golongan tiazid atau loop. Selanjutnya diuretik ini dapat menggantikan kalium dan magnesium yang hilang akibat pemakaian diuretik lain. Antagonis aldosteron (spironolakton) dapat dianggap lebih poten dengan mula kerja yang lambat (s/d 6 minggu untuk spironolakton). Tetapi, JNC 7 melihatnya sebagai kelas yang independen karena bukti mendukung indikasi khusus. Pada pasien dengan fungsi ginjal cukup (± GFR> 30 ml/menit), tiazid paling efektif untuk menurunkan tekanan darah. Bila fungsi ginjal berkurang, diuretic yang lebih kuat diperlukan untuk mengatasi peningkatan retensi sodium dan air. Furosemid 2x/hari dapat digunakan. Jadwal minum diuretik harus pagi hari untuk yang 1x/hari, pagi dan sore untuk yang 2x/hari untuk meminimalkan diuresis pada malam hari. Dengan penggunaan secara kronis, diuretik tiazide, diuretik penahan kalium, dan antagonis aldosteron jarang menyebabkan diuresis yang nyata. Perbedaan farmakokinetik yang penting dalam golongan tiazid adalah waktu paruh dan lama efek diuretiknya. Hubungan perbedaan ini secara klinis tidak diketahui karena waktu paruh dari kebanyakan obat antihipertensi tidak berhubungan dengan lama kerja hipotensinya. Lagi pula, diuretik dapat menurunkan tekanan darah terutama dengan mekanisme extrarenal. Diuretik sangat efektif menurunkan tekanan darah bila dikombinasi dengan kebanyakan obat antihipertensif lain. Kebanyakan obat antihipertensi menimbulkan retensi natrium dan air; masalah ini diatasi dengan pemberian diuretik bersamaan. Efek samping diuretik tiazid termasuk hipokalemia, hipomagnesia, hiperkalsemia, hiperurisemia, hiperglisemia, hiperlipidemia, dan disfungsi seksual. Diuretik loop dapat menyebabkan efek samping yang sama, walau efek pada lemak serum dan glukosa tidak begitu bermakna, dan kadang-kadang dapat terjadi hipokalsemia. Studi jangka pendek menunjukkan kalau indapamide tidak mempengaruhi lemak atau glukosa

atau disfungsi seksual. Semua efek samping diatas berhubungan dengan dosis. Kebanyakan efek samping ini teridentifikasi dengan pemberian tiazid dosis tinggi (misalnya HCT 100mg/hari). Guideline sekarang menyarankan dosis HCT atau klortalidone 12.5 – 25 mg/hari, dimana efek samping metabolic akan sangat berkurang. Diuretik penahan kalium dapat menyebabkan hiperkalemia, terutama pada pasien dengan penyakit ginjal kronis atau diabetes dan pada pasien yang menerima ACEI, ARB, NSAID, atau supplemen kalium. Hiperkalemia sangat bermasalah terutama dengan eplerenone, antagonis aldosteron yang terbaru. Karena sangat selektif antagonis aldosteron, kemampuannya menyebabkan hyperkalemia melebihi diuretik penahan kalium lainnya, bahkan spironolakton. Eplerenone dikontraindikasikan untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau diabetes tipe 2 dengan proteinuria. Kalau spironolakton menyebabkan gynecomastia pada ± 10% pasien, dengan eplerenon gynecomastia jarang terjadi.4

Pedoman pada pasien yang terdiagnosis Hipertensi

Pedoman tatalaksana hipertensi menurut JNC 8 dibuat berdasarkan laporan dari anggota

panel yang ditunjuk, antara lain Paul A James MD, Suzanne Oparil MD, dan Barry L Carter

PharmD. Rekomendasi yang diusulkan adalah sebagai berikut:

Rekomendasi 1

Pada populasi umum yang berumur ≥ 60 tahun, terapi farmakologi dimulai ketika

tekanan darah sistolik ≥ 150 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg. Target terapi adalah

menurunkan tekanan darah sistolik menjadi <150 mmHg dan diastolik menjadi < 90 mmHg.

(Rekomendasi kuat, tingkat rekomendasi A).

Pada populasi umum yang berumur ≥ 60 tahun, bila terapi farmakologi menghasilkan

penurunan tekanan darah sitolik yang lebih rendah dari target (misalnya < 140 mmHg) dan

pasien dapat mentoleransi dengan baik, tanpa efek samping terhadap kesehatan dan kualitas

hidup, maka terapi tersebut tidak perlu disesuaikan lagi (Opini ahli, tingkat rekomendasi E). 

Rekomendasi 2

Pada populasi umum berumur < 60 tahun, terapi farmakologi dimulai ketika tekanan

darah diastoliknya ≥ 90 mmHg. Target penurunan tekanan darahnya adalah < 90 mmHg.

(Untuk umur 30 – 59 tahun, rekomendasi kuat, tingkat rekomendasi A) (Untuk umur 18 – 29

tahun, opini ahli, tingkat rekomendasi E).

Rekomendasi 3

Pada populasi umum berumur < 60 tahun, terapi farmakologi dimulai ketika tekanan

darah sistoliknya ≥ 140 mmHg. Target terapi adalah menurunkan tekanan darah sistolik

menjadi < 140 mmHg (Opini ahli, rekomendasi E).

Rekomendasi 4

Pada populasi berumur ≥ 18 tahun yang menderita penyakit ginjal kronik, terapi

farmakologi dimulai ketika tekanan darah sistoliknya ≥ 140 mmHg atau tekanan darah

diastoliknya ≥ 90 mmHg. Target terapi adalah menurunkan tekanan darah sistolik menjadi <140

mmHg dan diastolik < 90 mmHg. (Opini ahli, tingkat rekomendasi E)

Rekomendasi 5

Pada populasi berumur ≥ 18 tahun yang menderita diabetes, terapi farmakologi dimulai

ketika tekanan darah sistoliknya ≥ 140 mmHg atau diatoliknya ≥ 90 mmHg. Target terapi

adalah menurunkan tekanan darah sistolik menjadi <140 mmHg dan diastolik < 90 mmHg.

(Opini ahli, tingkat rekomendasi E)

Rekomendasi 6

Pada populasi umum yang bukan ras berkulit hitam, termasuk yang menderita diabetes, terapi

antihipertensi awal hendaknya termasuk diuretika tipe tiazida, penghambat saluran

kalsium, penghambat enzim ACE, atau penghambat reseptor angiotensin. (Rekomendasi

sedang, tingkat rekomendasi B).

Rekomendasi 7

Pada populasi umum ras berkulit hitam, termasuk yang menderita diabetes, terapi antihipertensi

awal hendaknya termasuk diuretika tipe tiazida atau penghambat saluran kalsium. (Untuk

populasi kulit hitam secara umum: rekomendasi sedang, tingkat rekomendasi B) (Untuk ras kulit

hitam dengan diabetes: rekomendasi lemah, tingkat rekomendasi C)

Rekomendasi 8

Pada populasi berumur ≥18 tahun dengan penyakit ginjal kronik, terapi antihipertensi awal

atau tambahan hendaknya temasuk penghambat enzim ACE atau penghambat reseptor

angiotensin untuk memperbaiki fungsi ginjal. Hal ini berlaku bagi semua pasien penderita

penyakit ginjal kronik tanpa melihat ras atau status diabetes.(Rekomendasi sedang, tingkat

rekomendasi B).

Rekomendasi 9

Tujuan utama tatalaksana hipertensi adalah untuk mencapai dan menjaga target tekanan

darah.Bila target tekanan darah tidak tercapai dalam waktu sebulan terapi, naikkan dosis obat

awal atau tambahkan obat kedua dari kelompok obat hipertensi pada rekomendasi 6 (diuretika

tipe tiazida, penghambat saluran kalsium, penghambat enzim ACE, dan penghambat reseptor

angiotensin). Penilaian terhadap tekanan darah hendaknya tetap dilakukan, sesuaikan regimen

terapi sampai target tekanan darah tercapai. Bila target tekanan darah tidak tercapai dengan terapi

oleh 2 jenis obat, tambahkan obat ketiga dari kelompok obat yang tersedia. Jangan menggunakan

obat golongan penghambat ACE dan penghambat reseptor angiotensin bersama-sama pada satu

pasien.

Bila target tekanan darah tidak tercapai dengan obat-obat antihipertensi yang tersedia pada

rekomendasi 6 oleh karena kontra indikasi atau kebutuhan untuk menggunakan lebih dari 3

macam obat, maka obat antihipertensi dari kelompok yang lain dapat digunakan. Pertimbangkan

untuk merujuk pasien ke spesialis hipertensi.

Pedoman pemilihan obat antihipertensi tanpa penyakit kormobid lain menurut JNC-8:

Farmakologis hipertensi.

a. Farmakologis

Dalam beberapa kasus hipertensi, pasien kadang perlu mengonsumsi obat-obatan seumur

hidup. Namun, jika tekanan darah telah terkendali dalam bertahun-tahun, Anda mungkin

boleh menghentikan pengobatan.

Pemberian obat anti hipertensi dilakukan jika dalam waktu 2 minggu atau 1 bulan pasca

modifikasi gaya hidup target tekanan darah belum tercapai yang dilakukan dengan cara

pemberian monoterapi pada kasus hipertensi derajat I dan kombinasi 2 obat hipertensi

pada hipertensi derajat II serta sesuai indikasi pada pasien dengan indikasi khusus.

Strategi untuk memberikan dosis obat antihipertensi:

Dan berikut table yang menunjukan kontraindikasi pemakaian obat antihipertensi pada

pasien hipertensi dengan komorbid lainnya:

Pada kasus krisis hipertensi yaitu tekanan darah lebih dari 180/110 mmHg perlu

dibedakan antara hipertensi urgency (tanpa kerusakan organ tubuh) dan hipertensi emergency

(dengan kerusakan organ tubuh). Hipertensi urgency dapat diobati secara rawat jalan dengan

terapi anti hipertensi oral, dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah secara perlahan dalam 24

- 48 jam. Obat yang dianjurkan adalah captopril 50 mg sublingual atau oral. Pemberian

nifedipine sublingual atau oral tidak lagi direkomendasikan untuk hipertensi urgency karena

dapat menyebabkan hipotensi berat dan iskemia organ.

Hipertensi emergency memerlukan penanganan cepat, termasuk perawatan ICU. Terapi

dengan obat anti hipertensi secara intravena sangat disarankan dalam kondisi ini. Pemilihan obat

harus didasarkan karakteristik obat yang spesifik (efek samping). Penurunan tekanan darah harus

terkontrol untuk menghindari hipoperfusi organ dan iskemia atau infark. Obat-obatan yang biasa

dipakai adalah labetalol, sodium nitroprusside, Nicardipine, Minoxidil, Fenoldopam3

Dibawah ini kami akan mencantumkan beberapa obat yang dapat dikombinasikan:

Terapi Kombinasi

Rasional kombinasi obat antihipertensi:

Ada 6 alasan mengapa pengobatan kombinasi pada hipertensi dianjurkan:46

1. Mempunyai efek aditif

2. Mempunyai efek sinergisme

3. Mempunyai sifat saling mengisi

4. Penurunan efek samping masing-masing obat

5. Mempunyai cara kerja yang saling mengisi pada organ target tertentu

6. Adanya “fixed dose combination” akan meningkatkan kepatuhan pasien

(adherence)

Fixed-dose combination yang paling efektif adalah sebagai berikut:47

1. Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI) dengan diuretik

Kombinasi ini merupakan kombinasi lini pertama bagi pasien hipertensi tanpa komorbid.

2. Penyekat reseptor angiotensin II (ARB) dengan diuretic

Penambahan diuretik dosis rendah akan meningkatkan efikasi antihipertensi dari ARB.

3. Penyekat beta dengan diuretik

Diuretik adalah obat utamanya, dan penyekat beta ditambahkan untuk menurunkan tekanan darah.

4. Diuretik dengan agen penahan kalium

5. Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI) dengan antagonis kalsium

6. Agonis α-2 dengan diuretic

Metildopa harus diberikan bersama diuretik untuk mencegah tumpulnya efek antihipertensi yang terjadi dengan penggunaan jangka panjang, kecuali pada kehamilan.

7. Penyekat α-1 dengan diuretic

Menurut European Society of Hypertension 2003, kombinasi dua obat untuk

hipertensi ini dapat dilihat pada gambar 3 dimana kombinasi obat yang

dihubungkan dengan garis tebal adalah kombinasi yang paling efektif.

Gambar 3. Kombinasi yang memungkinkan dari kelas yang berbeda untuk obatobat

Antihipertensi

Dan berikut adalah table beberapa kombinasi obat antihipertensi yang harus dihindari karena dapat berinteraksi dengan yang lain:

Kesimpulan

Pasien hipertensi esensial tanpa disertai oleh penyakit penyerta sebanyak 277 pasien atau sebanyak 72,9%. Adapun terapi yang paling sering diberikan pada pasien hipertensi tanpa penyakit penyerta menggunakan golongan diuretik karena dinilai paling aman dan efektif. Pasien hipertensi yang disertai dengan penyakit penyerta sebanyak 103 pasien atau sebanyak 27,1% dari keseluruhan pasien. Penyakit penyerta terbanyak pada penderrita hipertensi esensial adalah diabetes melitus dengan jumlah sebanyak 63 pasien atau 61,2% dari 103 pasien hipertensi yang disertai dengan penyakit penyerta. Kombinasi obat yang paling sering pada hipertensi esensial

yang disertai dengan penyakit penyerta ini adalah dari golongan diuretik dan ACE-inhibitor atau dari golongan diuretik dan ARB.2

Berdasarkan artikel diatas, pemberian obat anti hipertensi dilakukan jika dalam waktu 1

bulan pasca terapi non farmakologis target tekanan darah belum tercapai yang dilakukan dengan

cara pemberian monoterapi pada kasus hipertensi derajat I dan kombinasi 2 obat hipertensi pada

hipertensi derajat II serta sesuai indikasi pada pasien dengan indikasi khusus.

Jika pasien berusia ≥ 60 tahun atau ≤60 tahun tanpa penyakit ginjal kronis dan tanpa

diabetes, diberikan antihipertensi golongan diuretik atau ACEI atau ARB atau CCB sebagai

monoterapi atau kombinasi dengan golongan antihipertensi lainnya.

Pasien semua usia dengan diabetes, diberikan antihipertensi golongan diuretik atau ACEI

atau ARB atau CCB sebagai monoterapi atau kombinasi dengan golongan antihipertensi lainnya.

Pasien semua usia dengan penyakit ginjal kronis diberikan antihipertensi golongan ACEI

atau ARB sebagai monoterapi atau kombinasi dengan golongan antihipertensi lainnya.

Daftar Pustaka

1. Perhimpunan Dokter Penyakit Dalam Indonesia. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi VI. Jakarta: InternalPublishing.

2. Penggunaan Obat Antihipertensi pada Pasien Hipertensi Esensial di Poliklinik Ginjal Hipertensi RSUP DR. M. Djamil Tahun 2011

3. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

4. Pharmatceutical Care untuk Penyakit Hipertensi. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan 2006

5. An Update Management Concept in Hypertension Ria Bandiara SubBagian Ginjal Hipertensi Bag. Ilmu penyakit Dalam FK UNPAD/RS Dr.Hasan Sadikin Bandung