REFERATARGON LASER TRABEKULOPLASTIDisusun Oleh :Prieza Noor Amalia

Pembimbing :Dr. Hj. Elfi Hendriati, SpM

PENDAHULUANGlaukoma adalah suatu neuropati optik kronik didapat yang ditandai oleh pencekungan (cupping) diskus optikus dan pengecilan lapang pandang, biasanya disertai peningkatan TIO. Diperkirakan 3 juta penduduk Amerika Serikat terkena glaukoma, dan di antara kasus-kasus tersebut, sekitar 50% tidak terdiagnosis. Glaukoma sudut terbuka primer, bentuk tersering pada ras kulit hitam dan putih, menyebabkan penyempitan lapang pandang bilateral progresif asimptomatik yang timbul perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi penyempitan lapang pandang yang luas.

Pada semua pasien glaukoma perlu dilakukan pengukuran TIO (tonometri), inspeksi diskus optikus, dan pengukuran lapang pandang secara teratur.TIO diturunkan dengan cara mengurangi produksi aqueous humor atau dengan meningkatkan aliran keluarnya, menggunakan obat, laser, atau pembedahan.Operasi laser pada anyaman trabekula manusia untuk menurunkan tekanan intraokular (TIO) telah diperkenalkan sejak awal tahun 1970. Trabekuloplasti argon laser (ALT) adalah sebuah metode untuk menurunkan TIO dengan mengaplikasikan bakaran laser ke trabekula. ALT memberikan hasil yang cukup baik dalam bidang medis dan juga menunda atau mengeliminasi kebutuhan operasi filtrasi pada kasus glaukoma sudut terbuka.3

GLAUKOMA

DEFINISIGlaukoma adalah suatu neuropati optik kronik didapat yang ditandai oleh pencekungan (cupping) diskus optikus dan pengecilan lapang pandang, biasanya disertai peningkatan TIO.EPIDEMIOLOGIHampir 60 juta orang terkena glaukoma. 3 juta penduduk AS terkena glaukoma, dan di antara kasus-kasus tersebut sekitar 50% tidak terdiagnosis. Sekitar 6 juta orang mengalami kebutaan akibat glaukoma. Glaukoma sudut terbuka primer, sering pada ras kulit hitam dan putih, menyebabkan penyempitan lapang pandang bilateral progresif asimptomatik yang timbul perlahan dan sering tidak terdeteksi.Mekanisme peningkatan TIO pada glaukoma adalah gangguan aliran keluar aqueous humor akibat kelainan sistem drainase sudut bilik mata depan (glaukoma sudut terbuka) atau gangguan akses aqueous humor ke sistem drainase (glaukoma sudut tertutup).

Pada semua pasien glaukoma perlu dilakukan pengukuran TIO (tonometri), inspeksi diskus optikus, dan pengukuran lapang pandang secara teratur. TIO diturunkan dengan cara mengurangi produksi aqueous humor atau dengan meningkatkan aliran keluarnya, menggunakan obat, laser, atau pembedahan.1

Klasifikasi glaukoma

GLAUKOMA SUDUT TERBUKA PRIMERGlaukoma sudut terbuka primer adalah bentuk glaukoma yang paling sering pada ras kulit hitam dan putih. Di Amerika Serikat, 1,29-2% orang berusia lebih dari 40 tahun, meningkat hingga 4,7% pada orang berusia lebih dari 75 tahun, diperkirakan mengidap glaukoma sudut terbuka primer.1adanya proses degeneratif anyaman trabekula, termasuk pengendapan materi ekstrasel di dalam anyaman dan di bawah lapisan endotel kanal Schlemm Akibatnya ada penurunan drainase aqueous humor yang menyebabkan peningkatan TIO

Terdapat bukti kuat bahwa pengendalian TIO memperlambat kerusakan diskus optikus dan kehilangan lapangan pandang.Pada setiap penurunan TIO sebesar 1 mmHg, terdapat penurunan resiko progresivitas glaukoma kira-kira sebesar 10%.1Pada semua kasus, harus dipertimbangkan antara kenyamanan terapi dan komplikasi yang mungkin timbul. Banyak pasien glaukoma berusia lanjut serta lemah dan kemungkinan tidak dapat mentoleransi terapi yang agresif.1

Glaukoma sudut terbuka

DIAGNOSISTONOMETRITonometri adalah pengukuran TIO. Dapat digunakan tonometer aplanasi Goldmann, tonometer kontur dinamik Pascal, pneumatotonometer, tonometer Schiotz. Rentang TIO normal adalah 10-21 mmHg.

GONIOSKOPIGonioskopi digunakan untuk memeriksa sudut bilik mata depan, yang memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut.PENILAIAN DISKUS OPTIKUSPenilaian klinis dapat dilakukan dengan oftalmoskopi langsung atau dengan pemeriksaan menggunakan lensa 78 dioptri atau lensa kontak kornea khusus yang memberi gambaran tiga dimensi.

PEMERIKSAAN LAPANG PANDANGPemeriksaan dilakukan dengan automated perimeter (missal Humphrey Octopus, atau Henson), perimeter Goldmann, Friedmann field analyzer, dan layar tangent.

Pemeriksaan Skrining untuk GlaukomaSewaktu pasien pertama kali menyadari adanya kehilangan lapangan pandang, biasanya telah terjadi kerusakan nervus optikus yang bermakna. Terapi harus diberikan pada tahap dini penyakit agar berhasil. Sayangnya, program skrining glaukoma sering terhambat karena ketidakandalan pemeriksaan TIO tunggal dalam mendeteksi glaukoma sudut terbuka primer dan komplesitas kelainan diskus optikus atau lapangan pandang.1

Perjalanan Penyakit dan PrognosisTanpa pengobatan, glaukoma sudut terbuka dapat berkembang secara perlahan dan menimbulkan kebutaan total. Apabila proses penyakit terdeteksi secara dini, sebagian besar pasien glaukoma dapat ditangani dengan baik secara medis.1

ARGON LASER TRABEKULOPLASTI

DEFINISITrabekuloplasti argon laser (ALT) adalah sebuah metode untuk menurunkan tekanan intraokular (TIO) dengan mengaplikasikan bakaran laser ke trabekula.Meskipun ALT bukan merupakan pengobatan, namun ALT memberikan hasil yang cukup baik dalam bidang medis dan juga menunda atau mengeliminasi kebutuhan operasi filtrasi pada kasus glaukoma sudut terbuka.3

LATAR BELAKANGOperasi laser pada anyaman trabekula manusia untuk menurunkan tekanan intraokular (TIO) telah diperkenalkan sejak awal tahun 1970.Krasnov berusaha untuk menciptakan lubang pada anyaman trabekula untuk menurunkan tahanan aliran dengan laser Q-switched ruby (disebut punktur laser).Pada beberapa pasien, mekanisme aliran membaik dan tekanan intraokular menurun dalam waktu 8 bulan.Worthen dan Wickham menggunakan argon laser untuk mengubah anyaman trabekula pada monyet dan manusia.

TIO menurun pada beberapa pasien dalam waktu kurang dari satu tahun.Wise dan Witter menyatakan bahwa argon laser membakar seluruh lingkaran anyaman trabekula.Mereka berteori bahwa penyusutan kolagen dan jaringan parut dari anyaman trabekula mengencangkan anyaman pada area bakaran laser dan membuka kembali perlekatan, yaitu ruang intertrabekula yang tidak terobati.Lebih dari 70% pasien, tekanan intraokular menurun setelah 4 tahun.Teknik Wise dan Witter tersebut telah dimodifikasi oleh para pekerja medis, dengan perbedaan dalam penempatan tempat, jumlah aplikasi, parameter bakar laser, dan pencegahan komplikasi.2,4

INDIKASIGlaukoma sudut terbuka yang tidak terkontrol dengan terapi medis maksimal.Terapi primer pada pasien glaukoma sudut terbuka yang tidak patuh terhadap terapi medis. Sebagai tambahan, ALT disertai terapi medis dibutuhkan, karena terapi laser hanya menunda kebutuhan operasi filtrasi pada pasien-pasien ini.Glaukoma sudut terbuka yang telah dilakukan operasi filtrasi, yang mana penurunan TIO lebih lanjut dibutuhkan.Sebelum ekstraksi katarak pada pasien yang disertai dengan glaukoma sudut terbuka yang tidak terkontrol.

KONTRAINDIKASIGlaukoma sudut tertutup atau sempit dimana trabekula tidak terlihat meskipun sudah dilakukan iridektomi perifer atau gonioplasti.Kornea keruh yang mana menghalangi penglihatan dari sudut glaukoma.Pada glaukoma yang parah atau progresif, dimana terapi medis buruk dan waktunya tidak cukup untuk melihat respon ALT sebelum dilakukan operasi filtrasi.Adanya inflamasi intraokular aktif atau darah pada bilik mata depan.Pasien kurang dari 25 tahun.Kondisi dimana tidak ada keuntungan untuk dilakukan ALT (misalnya glaukoma pada anak dan glaukoma sekunder).

METODE DAN TEKNIKPERSIAPAN PASIENRejimen pengobatan untuk menurunkan tekanan intraokular harus dilakukan sebelum dilakukan ALT.Apraklonidin (alfa-2-agonis) diberikan 1 jam sebelum dan sesaat sesudah tindakan laser atau hanya segera setelah tindakan laser, hal ini efektif menurunkan besar dan frekuensi lonjakan TIO pada pasien yang telah mendapatkan terapi medis.Brimonidin (alfa-2-agonis yang lebih spesifik) juga efektif bila diberikan sebelum atau segera setelah ALT. Jika tidak ada obat penurun TIO yang diberikan sebelum ALT, maka profilaksis dengan beta bloker atau pilokarpin dosis tunggal sesaat sebelum terapi laser juga efektif.

Pada pasien yang tidak toleransi pemberian lama penghambat karbonik anhidrase, bisa diberikan asetazolamid atau metazolamid kira-kira 1-2 jam sebelum tindakan laser.Pada mata dengan glaukoma yang gawat, yang mana rentan terhadap tingginya TIO, obat hiperosmotik seperti gliserin oral atau isosorbid, juga dapat membantu menurunkan peningkatan TIO pasca operasi.Robin meneliti 5 obat tersebut sebagai obat penurun TIO untuk mencegah lonjakan tekanan pasca operasi. Frekuensi peningkatan tekanan dengan 1% apraklonidin hanya sebanyak 3%, dibandingkan dengan obat-obat lainnya yang mencapai 10 kali lipat, yaitu asetazolamid 39%, dipivefrin 38%, 4% pilokarpin yaitu sebanyak 33%, dan 0,5% timolol sebanyak 32%.2

TEKNIK ALTSatu tetes apraklonidin 1% diberikan sebelum tindakan untuk mencegah peningkatan TIO pasca tindakan.Penyetelan laser, yaitu : ukuran titik 50 m, durasi 0,1 detik, dan kekuatan awal 700 mW.Goniolens dengan lapisan antirefleksi dimasukkan.Dengan menggunakan cermin pada arah jam 12 akan tampak sudut bagian bawah. Sclera, anyaman trabekula, dan garis Schwalbe akan teridentifikasi.Tujuannya adalah untuk fokus pada penghubung antara trabekula yang berpigmen dan tidak berpigmen.

Reaksi ideal adalah perubahan pemucatan atau munculnya gelembung gas sebagai dampak dari bakaran laser. Jika reaksinya belum cukup, kekuatan dapat dinaikkan 200 mW bertahap sampai 1200 mW. Pada sudut yang berpigmen tebal, kekuatan dengan 400 mW biasanya cukup, sedangkan beberapa sudut yang tidak berpigmen mungkin akan membutuhkan kekuatan sampai dengan 1200 mW (rata-rata 900 mW).Dua puluh lima bakaran diaplikasikan pada interval jarak yang teratur dari salah satu ujung cermin ke ujung yang lain.Geniolens diputar 90 searah jarum jam dan diberikan tambahan 25 bakaran laser, sehingga terdapat total 50 bakaran laser untuk sudut 180.

9.Pelebaran sudut dibutuhkan pada mata dengan sudut sempit karena ALT hanya bisa dilakukan bila trabekula mudah terlihat dan paling tidak 180 sudutnya terbuka. Sudut yang sempit dapat dilebarkan dengan iridektomi laser perifer, yang mana bagus bila dilakukan 24 jam sebelum tindakan ALT, atau genioplasti, yang mana sudutnya dibuat lebih dalam dengan menggunakan sedikit bakaran (200 m, 0,2 detik, 200 mW) ke iris perifer melalui bagian tengah goniolens.3

Bakaran laser dengan interval yang teratur

Argon Laser Trabekuloplasti

MANAJEMEN PENYERTASatu tetes apraklonidin 1% biasanya cukup. Jika apraklonidin tidak tersedia, dapat diberikan kapsul Diamox 250SR.Idealnya, TIO diperiksa tiap setengah jam dalam 3 jam.Jika, dalam 3 jam TIO tidak meningkat, pasien dapat dipulangkan dengan pemberian tetes steroid topikal lemah (fluorometolon atau klobetason) empat kali sehari dalam satu minggu. Obat-obat antiglaukoma sebaiknya dilanjutkan.Setelah 1 minggu, pasien diperiksa kembali. Terkadang ALT cepat menurunkan TIO, namun biasanya butuh waktu 4-6 minggu hingga TIO turun.Setelah 6 minggu, jika penurunan TIO memuaskan, bisa dikurangi pemberian obat-obat glaukoma secara bertahap. Tujuan utama dari ALT adalah untuk memperoleh TIO yang aman dan untuk mengurangi pemberian obat glaukoma. Jika tindakan hanya 180 dan TIO masih tetap tinggi, ALT dapat dilakukan pada 180 sudut sisanya. Bagaimanapun juga tindakan penuh 360 dalam satu kali tindakan kurang bermanfaat.3

KOMPLIKASISelama ALT pembakaran laser yang tidak tepat tempatnya dapat menimbulkan sinekia anterior perifer, jika pembakarannya terlalu ke belakang, atau perdarahan kecil, jika pembuluh darah di perifer iris atau badan siliar tidak sengaja terbakar.Segera setelah ALT bisa terjadi kenaikan TIO akut.2,4 Pada kebanyakan kasus kenaikannya rendah, terjadi dalam jam pertama, meningkat hingga puncaknya dalam 3 jam pertama dan menetap sampai kurang dari 24 jam. Kenaikan TIO setelah waktu tersebut jarang terjadi.3

HASIL ALTPada mata yang fakia (berlensa asli), sekitar 75% memiliki penurunan TIO kira-kira 8 mmHg, meskipun mata dengan TIO awal yang tinggi memiliki penurunan TIO yang lebih besar daripada mereka yang TIO-nya lebih rendah.Pada mata afakia atau pseudofakia tingkat keberhasilan sebanyak 70% jika glaukoma sudah ada sebelum ekstraksi katarak dan 50% jika glaukoma muncul setelah operasi katarak.Setelah ALT awal berhasil, tingkat kegagalan dapat terjadi setelahnya sebanyak 25% pada tahun pertama dan sebanyak 10% dapat terjadi setelah tahun pertama.

Jadi, tingkat keberhasilan sebanyak 75% pada tahun pertama menurun sampai 50% pada 5 tahun berikutnya.Sampai dengan 50%, mata yang telah di ALT akan butuh ALT lanjutan atau operasi filtrasi dalam waktu 5 tahun.Jika TIO terkontrol dalam 1 tahun, kemungkinan kontrol setelah 4 tahun adalah 70%. Setelah ALT awal berhasil, pengulangan tindakan dapat diterapkan untuk mengontrol TIO, namun tingkat keberhasilannya rendah (30% setelah 1 tahun dan hanya 15% setelah 2 tahun).3

Hasil ALT baik pada glaukoma pseudoexfoliatif dan glaukoma pigmented, seperti pada glaukoma sudut terbuka primer.3,4 Bagaimanapun juga, hasil ALT buruk pada kebanyakan glaukoma sekunder dan glaukoma anak, dan ALT biasanya tidak dilakukan pada kasus tersebut.3

DAFTAR PUSTAKAPaul Riordan Eva, John P. Whitcher.2013. Glaukoma dalam Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta : EGC; hlm. 212 229. Robert Rich, M. Bruce Shields, Theodore Krupin. 1996. Laser Trabeculoplasty dalam The Glaucomas. Volume III. Second Edition. Missouri : Mosby; hlm.1575 1590.Kanski. 1997. The Glaucomas dalam Clinical Opthtalmology. Third Edition. London : Butterworth-Heinemann; hlm. 237-279.Roger Coakes. 1992. Laser Trabeculoplasty. British Journal of Ophtalmology; 76: 624-626.