aplikasi tes koagulasi pada trombosis
DESCRIPTION
Aplikasi Tes Koagulasi Pada TrombosisTRANSCRIPT
APLIKASI TES KOAGULASI APLIKASI TES KOAGULASI PADA TROMBOSISPADA TROMBOSIS
Rahajuningsih D SetiabudyRahajuningsih D Setiabudy
Departemen Patologi Klinik Departemen Patologi Klinik
FKUI-RSCMFKUI-RSCM
7 April 2009 Departemen Bedah Vaskuler FKUI
Sistem koagulasiSistem koagulasi
Sebagian besar faktor koagulasi adalah Sebagian besar faktor koagulasi adalah
plasma protein ( F I – F XIII) yang plasma protein ( F I – F XIII) yang
merupakan enzim proteolitikmerupakan enzim proteolitik
Melibatkan juga ion Ca dan fosfolipid Melibatkan juga ion Ca dan fosfolipid
membran trombosit (platelet factor 3)membran trombosit (platelet factor 3)
Hasil akhir : bekuan fibrin Hasil akhir : bekuan fibrin
Mekanisme koagulasiMekanisme koagulasi
Dapat dimulai melalui jalur ekstrinsik atau jalur Dapat dimulai melalui jalur ekstrinsik atau jalur intrinsikintrinsik
Reaksi berantai perubahan proenzim menjadi Reaksi berantai perubahan proenzim menjadi enzimenzim
Trombin bersifat autocatalytic, pembentukan Trombin bersifat autocatalytic, pembentukan trombin makin banyaktrombin makin banyak
sehingga fibrin yang terbentuk juga makin sehingga fibrin yang terbentuk juga makin banyak dan dapat menghambat aliran darahbanyak dan dapat menghambat aliran darah
Mekanisme homeostatikMekanisme homeostatik
Aliran darahAliran darahHumoral : Humoral :
AntitrombinAntitrombin Protein C, protein SProtein C, protein S Tissue factor pathway inhibitorTissue factor pathway inhibitor
Seluler : sel hati dan RESSeluler : sel hati dan RES
AntitrombinAntitrombin
Menetralkan trombin, F Xa, F IXa, F Menetralkan trombin, F Xa, F IXa, F
XIa, F XIIa, kallikrein, plasminXIa, F XIIa, kallikrein, plasmin
Heparin meningkatkan aktivitas Heparin meningkatkan aktivitas
antitrombinantitrombin
Protein C
PC diaktifkan oleh trombin dan PC diaktifkan oleh trombin dan trombomodulin menjadi activated trombomodulin menjadi activated Protein C (APC)Protein C (APC)
APC dengan bantuan protein S APC dengan bantuan protein S memecah F Va dan F VIIIa sehingga memecah F Va dan F VIIIa sehingga menjadi tidak aktif.menjadi tidak aktif.
Sistem fibrinolisisSistem fibrinolisis
Sistem yang menghancurkan fibrin Sistem yang menghancurkan fibrin secara enzimatik.secara enzimatik.
Terdiri atas : plasminogenTerdiri atas : plasminogen
plasminogen activator plasminogen activator
inhibitor (antiplasmin, PAI)inhibitor (antiplasmin, PAI)
D dimer
Triad Virchow
Trombosis vena Trombosis arteri
Stasis
Hiperkoagulabel
Kelainan dinding vaskuler (aterosklerosis)
1.Kelainan dinding vaskuler
2.Perubahan aliran darah
3.Hiperkoagulabel
Perbedaan antara trombosis arteri dengan trombosis vena
Trombosis arteriTrombosis arteri White thrombiWhite thrombi Trombosit + fibrinTrombosit + fibrin BifurkasioBifurkasio Aliran cepat dan Aliran cepat dan
turbulenturbulen Defek dinding Defek dinding
vaskuler dan aktivasi vaskuler dan aktivasi trombosit trombosit
Trombosis venaTrombosis vena Red thrombiRed thrombi Eritrosit + fibrinEritrosit + fibrin Katup venaKatup vena Aliran stasisAliran stasis Hiperkoagulabel dan Hiperkoagulabel dan
stasis stasis
Menyokong atau menyingkirkan Menyokong atau menyingkirkan
diagnosisdiagnosis
Mencari faktor risikoMencari faktor risiko
Memantau terapiMemantau terapi
Peran laboratorium pada tata Peran laboratorium pada tata laksana trombosislaksana trombosis
Aktivasi koagulasi
Pembentukan thrombin
Aktivasi trombositFibrin
Trombus
Penanda aktivasi
Koagulasi Koagulasi • TAT complexedTAT complexed• F1.2F1.2• Fibrin monomerFibrin monomer• FPAFPA• D-dimerD-dimer
TrombositTrombosit• PF4, PF4, TGTG
• TxBTxB22
• s CD40Ls CD40L• MicroparticleMicroparticle• P selectin (CD 62 P)P selectin (CD 62 P)• GP IIbIIIa GP IIbIIIa • Acid hydrolase (CD Acid hydrolase (CD
63)63)
D-dimerD-dimer
Hasil degradasi cross-linked fibrinHasil degradasi cross-linked fibrin
Mencerminkan pembentukan fibrin yang Mencerminkan pembentukan fibrin yang
diikuti proses fibrinolisis diikuti proses fibrinolisis
Dimana letak D dimer Dimana letak D dimer dalam diagnosis DVT ?dalam diagnosis DVT ?
Wells’s Score
CancerCancer 11
Paralysis 1Paralysis 1
Immobilisation Immobilisation 11
Bed restBed rest 11
SurgerySurgery 11
Localized tenderness 1Localized tenderness 1
Edema of both thigh 1Edema of both thigh 1
Localized calf edema 1Localized calf edema 1
Pitting edema 1Pitting edema 1
Superf. vein dilatation 1 Superf. vein dilatation 1
Alternative diagnosis - 2
Probabilitas klinikProbabilitas klinik
Tinggi jika skor total 3
Rendah jika skor total 0
Intermediate jika skor total 1 - 3
Low
D dimer
normal abnormal
Clinical follow up
Colorflow dupleximaging
treatment Clin. Follow up
Colorflow dupleximaging
normalabnormal
intermediate
Colorflow duplex imaging
normal abnormal
treatment
abnormal normal
venogram Clin. Follow up Colorflow duplex imaging
abnormalnormalClin. Follow up
D dimer
D dimer
High
Colorflow duplex imaging
abnormal
treatment
normal
D dimer
abnormalnormal
Clinical follow up Colorflow duplex imaging
venogram
Faktor risiko DVT
Kondisi klinisKondisi klinis Tindakan bedahTindakan bedah TraumaTrauma KeganasanKeganasan ImmobilitasImmobilitas Payah jantung Payah jantung
kongestifkongestif Sindroma nefrotikSindroma nefrotik Oral contraceptivesOral contraceptives SepsisSepsis ObesitasObesitas
Defek darah/trombositDefek darah/trombosit APC resistance APS Def. Antithrombin Def. Protein C Def. Protein S Sticky platelet syndrome Hyperhomocysteinemia. Def. Plasminogen Def. tPA Dysfibrinogenemia
Masalah pada pemeriksaan Masalah pada pemeriksaan D-dimer D-dimer
Spesifisitas antibodiSpesifisitas antibodi berbeda berbeda
Tidak adanya Tidak adanya satuan yang bakusatuan yang baku
dalam pemeriksaandalam pemeriksaan
Belum adanya konsensus Belum adanya konsensus
mengenai mengenai nilai kritis (cut off)nilai kritis (cut off)
Belum adanya Belum adanya rujukan standarrujukan standar
Hiperkoagulabel
Defisiensi antikoagulan alamiah : AT, PC, PSDefisiensi antikoagulan alamiah : AT, PC, PS Peningkatan faktor koagulasi : Peningkatan faktor koagulasi :
FibrinogenFibrinogen Prothrombin (Proth. 20210A)Prothrombin (Proth. 20210A) F VIIIF VIII
Aktivasi faktor koagulasi:Aktivasi faktor koagulasi: F V Leiden (APC resistance)F V Leiden (APC resistance) Masuknya TF ke dalam darah (cedera, Masuknya TF ke dalam darah (cedera,
operasi)operasi)
Deteksi faktor risiko
Trombosis venaTrombosis vena APC resistance ACA, LA, Anti 2GP1
Antitrombin Protein C, protein S Fibrinogen Lipoprotein a Homosistein
Trombosis arteriTrombosis arteri Profil lipidProfil lipid GlukosaGlukosa Agregasi trombositAgregasi trombosit ACA, LA, Anti 2GP1 Lipoprotein aLipoprotein a HomosisteinHomosistein
Pemantauan terapi Pemantauan terapi
Pemantauan secara Pemantauan secara laboratoriumlaboratorium
Untuk mencapai dosis optimalUntuk mencapai dosis optimal
Untuk mencegah perkembangan Untuk mencegah perkembangan
trombustrombus
Untuk mencegah komplikasi Untuk mencegah komplikasi
perdarahan perdarahan
Pemantauan terapiPemantauan terapi
Heparin dengan APTT atau Thrombin Heparin dengan APTT atau Thrombin timetime
Low molecular weight heparin dengan Low molecular weight heparin dengan Anti XaAnti Xa
Antikoagulan oral dengan INR atau Antikoagulan oral dengan INR atau ThrombotestThrombotest
Pemantauan heparin dengan APTT Paling sering dipakai Paling sering dipakai
Sensitivity APTT 0,1 – 1 unit/mLSensitivity APTT 0,1 – 1 unit/mL
1970s: rentang terapi 1,5 – 2,5 x kontrol 1970s: rentang terapi 1,5 – 2,5 x kontrol
(setara dengan 0,3- 0,7 unit/mL anti Xa (setara dengan 0,3- 0,7 unit/mL anti Xa
units)units)
Harus diperiksa 6 jam setelah bolus Harus diperiksa 6 jam setelah bolus
heparinheparin
Low Molecular Weight Heparin
Waktu paruh > panjang dari UHWaktu paruh > panjang dari UH
Bioavailailitas lebih baik dari UH Bioavailailitas lebih baik dari UH
Respon antikoagulan dapat diprediksiRespon antikoagulan dapat diprediksi
Pemberian sekali sehari, tanpa pemantauan Pemberian sekali sehari, tanpa pemantauan
kecuali pada insufisiensi ginjal dan obesitas: kecuali pada insufisiensi ginjal dan obesitas:
Anti Xa 4 jam setelah injeksi Anti Xa 4 jam setelah injeksi
(0,3 – 0,7 unit/mL)(0,3 – 0,7 unit/mL)
Insiden HIT dan osteoporosis lebih rendahInsiden HIT dan osteoporosis lebih rendah
International Normalized Ratio International Normalized Ratio (INR)(INR)
INR = PT ratioINR = PT ratioISIISI
ISI = International sensitivity indexISI = International sensitivity index
Ratio = PT patient / mean normal Ratio = PT patient / mean normal
range of PTrange of PT
Rentang terapiRentang terapi
Ada 3 level intensitas yg dianjurkan:Ada 3 level intensitas yg dianjurkan:
Intensitas rendah : INR 1,3 – 1,8 (target 1,5) Intensitas rendah : INR 1,3 – 1,8 (target 1,5)
untuk pencegahan primer terhadap IMAuntuk pencegahan primer terhadap IMA
Intensitas sedang: INR 2,0 – 3,0 (target 2,5) untuk Intensitas sedang: INR 2,0 – 3,0 (target 2,5) untuk
kebanyakan indikasikebanyakan indikasi
Intensitas tinggi: INR 2,5 – 3,5 (target 3,0) untuk Intensitas tinggi: INR 2,5 – 3,5 (target 3,0) untuk
katup jantung mekanik, APSkatup jantung mekanik, APS
Dirancang untuk monitor pasien dengan Dirancang untuk monitor pasien dengan
antikoagulan oralantikoagulan oral
Penggunaan untuk kondisi lain (liver Penggunaan untuk kondisi lain (liver
disease, kelainan faktor koagulasi herediter) disease, kelainan faktor koagulasi herediter)
masih kontroversimasih kontroversi
Hirsh, Poller Arch Intern Med 1995 Hirsh, Poller Arch Intern Med 1995 Johnston et al J Lab Clin Med 1996Johnston et al J Lab Clin Med 1996
INRINR
Thrombotest
Lebih spesifik dari INR/ PT untuk Lebih spesifik dari INR/ PT untuk
pemantauan antikoagulan oralpemantauan antikoagulan oral
Rentang therapi : 5 – 10%, Rentang therapi : 5 – 10%,
Untuk tindakan bedah 15 – 25%Untuk tindakan bedah 15 – 25%
Obat antitrombositObat antitrombosit
Menghambat agregasi trombositMenghambat agregasi trombosit
Mekanisme kerja:Mekanisme kerja: Menghambat pembentukan thromboxan Menghambat pembentukan thromboxan
(ASA)(ASA)
Menghambat ADP receptor (ticlopidine, Menghambat ADP receptor (ticlopidine,
clopidogrel)clopidogrel)
Antagonis GP IIbIIIa (abciximab, tirofiban, Antagonis GP IIbIIIa (abciximab, tirofiban,
eptifibatide)eptifibatide)
RingkasanRingkasan
Aspek laboratorium pada trombosisAspek laboratorium pada trombosis : :
Diagnosis : penanda aktivasi (koagulasi, Diagnosis : penanda aktivasi (koagulasi,
trombosit)trombosit)
Mencari faktor risiko: venous thrombosis Mencari faktor risiko: venous thrombosis
(hypercoagulable state), arterial thrombosis (hypercoagulable state), arterial thrombosis
(atherogenic)(atherogenic)
Pemantauan terapi: APTT, Anti Xa, INR, Pemantauan terapi: APTT, Anti Xa, INR,
agregasi trombositagregasi trombosit