aplikasi tes koagulasi pada trombosis

37
APLIKASI TES KOAGULASI APLIKASI TES KOAGULASI PADA TROMBOSIS PADA TROMBOSIS Rahajuningsih D Setiabudy Rahajuningsih D Setiabudy Departemen Patologi Klinik Departemen Patologi Klinik FKUI-RSCM FKUI-RSCM 7 April 2009 Departemen Bedah Vaskuler FKUI

Upload: elisa-vina-jayanti

Post on 24-Jan-2016

265 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

TRANSCRIPT

Page 1: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

APLIKASI TES KOAGULASI APLIKASI TES KOAGULASI PADA TROMBOSISPADA TROMBOSIS

Rahajuningsih D SetiabudyRahajuningsih D Setiabudy

Departemen Patologi Klinik Departemen Patologi Klinik

FKUI-RSCMFKUI-RSCM

7 April 2009 Departemen Bedah Vaskuler FKUI

Page 2: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Sistem koagulasiSistem koagulasi

Sebagian besar faktor koagulasi adalah Sebagian besar faktor koagulasi adalah

plasma protein ( F I – F XIII) yang plasma protein ( F I – F XIII) yang

merupakan enzim proteolitikmerupakan enzim proteolitik

Melibatkan juga ion Ca dan fosfolipid Melibatkan juga ion Ca dan fosfolipid

membran trombosit (platelet factor 3)membran trombosit (platelet factor 3)

Hasil akhir : bekuan fibrin Hasil akhir : bekuan fibrin

Page 3: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Mekanisme koagulasiMekanisme koagulasi

Dapat dimulai melalui jalur ekstrinsik atau jalur Dapat dimulai melalui jalur ekstrinsik atau jalur intrinsikintrinsik

Reaksi berantai perubahan proenzim menjadi Reaksi berantai perubahan proenzim menjadi enzimenzim

Trombin bersifat autocatalytic, pembentukan Trombin bersifat autocatalytic, pembentukan trombin makin banyaktrombin makin banyak

sehingga fibrin yang terbentuk juga makin sehingga fibrin yang terbentuk juga makin banyak dan dapat menghambat aliran darahbanyak dan dapat menghambat aliran darah

Page 4: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Mekanisme homeostatikMekanisme homeostatik

Aliran darahAliran darahHumoral : Humoral :

AntitrombinAntitrombin Protein C, protein SProtein C, protein S Tissue factor pathway inhibitorTissue factor pathway inhibitor

Seluler : sel hati dan RESSeluler : sel hati dan RES

Page 5: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

AntitrombinAntitrombin

Menetralkan trombin, F Xa, F IXa, F Menetralkan trombin, F Xa, F IXa, F

XIa, F XIIa, kallikrein, plasminXIa, F XIIa, kallikrein, plasmin

Heparin meningkatkan aktivitas Heparin meningkatkan aktivitas

antitrombinantitrombin

Page 6: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Protein C

PC diaktifkan oleh trombin dan PC diaktifkan oleh trombin dan trombomodulin menjadi activated trombomodulin menjadi activated Protein C (APC)Protein C (APC)

APC dengan bantuan protein S APC dengan bantuan protein S memecah F Va dan F VIIIa sehingga memecah F Va dan F VIIIa sehingga menjadi tidak aktif.menjadi tidak aktif.

Page 7: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Sistem fibrinolisisSistem fibrinolisis

Sistem yang menghancurkan fibrin Sistem yang menghancurkan fibrin secara enzimatik.secara enzimatik.

Terdiri atas : plasminogenTerdiri atas : plasminogen

plasminogen activator plasminogen activator

inhibitor (antiplasmin, PAI)inhibitor (antiplasmin, PAI)

Page 8: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

D dimer

Page 9: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis
Page 10: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Triad Virchow

Trombosis vena Trombosis arteri

Stasis

Hiperkoagulabel

Kelainan dinding vaskuler (aterosklerosis)

1.Kelainan dinding vaskuler

2.Perubahan aliran darah

3.Hiperkoagulabel

Page 11: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Perbedaan antara trombosis arteri dengan trombosis vena

Trombosis arteriTrombosis arteri White thrombiWhite thrombi Trombosit + fibrinTrombosit + fibrin BifurkasioBifurkasio Aliran cepat dan Aliran cepat dan

turbulenturbulen Defek dinding Defek dinding

vaskuler dan aktivasi vaskuler dan aktivasi trombosit trombosit

Trombosis venaTrombosis vena Red thrombiRed thrombi Eritrosit + fibrinEritrosit + fibrin Katup venaKatup vena Aliran stasisAliran stasis Hiperkoagulabel dan Hiperkoagulabel dan

stasis stasis

Page 12: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Menyokong atau menyingkirkan Menyokong atau menyingkirkan

diagnosisdiagnosis

Mencari faktor risikoMencari faktor risiko

Memantau terapiMemantau terapi

Peran laboratorium pada tata Peran laboratorium pada tata laksana trombosislaksana trombosis

Page 13: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Aktivasi koagulasi

Pembentukan thrombin

Aktivasi trombositFibrin

Trombus

Page 14: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Penanda aktivasi

Koagulasi Koagulasi • TAT complexedTAT complexed• F1.2F1.2• Fibrin monomerFibrin monomer• FPAFPA• D-dimerD-dimer

TrombositTrombosit• PF4, PF4, TGTG

• TxBTxB22

• s CD40Ls CD40L• MicroparticleMicroparticle• P selectin (CD 62 P)P selectin (CD 62 P)• GP IIbIIIa GP IIbIIIa • Acid hydrolase (CD Acid hydrolase (CD

63)63)

Page 15: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

D-dimerD-dimer

Hasil degradasi cross-linked fibrinHasil degradasi cross-linked fibrin

Mencerminkan pembentukan fibrin yang Mencerminkan pembentukan fibrin yang

diikuti proses fibrinolisis diikuti proses fibrinolisis

Page 16: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Dimana letak D dimer Dimana letak D dimer dalam diagnosis DVT ?dalam diagnosis DVT ?

Page 17: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Wells’s Score

CancerCancer 11

Paralysis 1Paralysis 1

Immobilisation Immobilisation 11

Bed restBed rest 11

SurgerySurgery 11

Localized tenderness 1Localized tenderness 1

Edema of both thigh 1Edema of both thigh 1

Localized calf edema 1Localized calf edema 1

Pitting edema 1Pitting edema 1

Superf. vein dilatation 1 Superf. vein dilatation 1

Alternative diagnosis - 2

Page 18: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Probabilitas klinikProbabilitas klinik

Tinggi jika skor total 3

Rendah jika skor total 0

Intermediate jika skor total 1 - 3

Page 19: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Low

D dimer

normal abnormal

Clinical follow up

Colorflow dupleximaging

treatment Clin. Follow up

Colorflow dupleximaging

normalabnormal

Page 20: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

intermediate

Colorflow duplex imaging

normal abnormal

treatment

abnormal normal

venogram Clin. Follow up Colorflow duplex imaging

abnormalnormalClin. Follow up

D dimer

D dimer

Page 21: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

High

Colorflow duplex imaging

abnormal

treatment

normal

D dimer

abnormalnormal

Clinical follow up Colorflow duplex imaging

venogram

Page 22: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Faktor risiko DVT

Kondisi klinisKondisi klinis Tindakan bedahTindakan bedah TraumaTrauma KeganasanKeganasan ImmobilitasImmobilitas Payah jantung Payah jantung

kongestifkongestif Sindroma nefrotikSindroma nefrotik Oral contraceptivesOral contraceptives SepsisSepsis ObesitasObesitas

Defek darah/trombositDefek darah/trombosit APC resistance APS Def. Antithrombin Def. Protein C Def. Protein S Sticky platelet syndrome Hyperhomocysteinemia. Def. Plasminogen Def. tPA Dysfibrinogenemia

Page 23: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Masalah pada pemeriksaan Masalah pada pemeriksaan D-dimer D-dimer

Spesifisitas antibodiSpesifisitas antibodi berbeda berbeda

Tidak adanya Tidak adanya satuan yang bakusatuan yang baku

dalam pemeriksaandalam pemeriksaan

Belum adanya konsensus Belum adanya konsensus

mengenai mengenai nilai kritis (cut off)nilai kritis (cut off)

Belum adanya Belum adanya rujukan standarrujukan standar

Page 24: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Hiperkoagulabel

Defisiensi antikoagulan alamiah : AT, PC, PSDefisiensi antikoagulan alamiah : AT, PC, PS Peningkatan faktor koagulasi : Peningkatan faktor koagulasi :

FibrinogenFibrinogen Prothrombin (Proth. 20210A)Prothrombin (Proth. 20210A) F VIIIF VIII

Aktivasi faktor koagulasi:Aktivasi faktor koagulasi: F V Leiden (APC resistance)F V Leiden (APC resistance) Masuknya TF ke dalam darah (cedera, Masuknya TF ke dalam darah (cedera,

operasi)operasi)

Page 25: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Deteksi faktor risiko

Trombosis venaTrombosis vena APC resistance ACA, LA, Anti 2GP1

Antitrombin Protein C, protein S Fibrinogen Lipoprotein a Homosistein

Trombosis arteriTrombosis arteri Profil lipidProfil lipid GlukosaGlukosa Agregasi trombositAgregasi trombosit ACA, LA, Anti 2GP1 Lipoprotein aLipoprotein a HomosisteinHomosistein

Page 26: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Pemantauan terapi Pemantauan terapi

Page 27: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Pemantauan secara Pemantauan secara laboratoriumlaboratorium

Untuk mencapai dosis optimalUntuk mencapai dosis optimal

Untuk mencegah perkembangan Untuk mencegah perkembangan

trombustrombus

Untuk mencegah komplikasi Untuk mencegah komplikasi

perdarahan perdarahan

Page 28: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Pemantauan terapiPemantauan terapi

Heparin dengan APTT atau Thrombin Heparin dengan APTT atau Thrombin timetime

Low molecular weight heparin dengan Low molecular weight heparin dengan Anti XaAnti Xa

Antikoagulan oral dengan INR atau Antikoagulan oral dengan INR atau ThrombotestThrombotest

Page 29: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Pemantauan heparin dengan APTT Paling sering dipakai Paling sering dipakai

Sensitivity APTT 0,1 – 1 unit/mLSensitivity APTT 0,1 – 1 unit/mL

1970s: rentang terapi 1,5 – 2,5 x kontrol 1970s: rentang terapi 1,5 – 2,5 x kontrol

(setara dengan 0,3- 0,7 unit/mL anti Xa (setara dengan 0,3- 0,7 unit/mL anti Xa

units)units)

Harus diperiksa 6 jam setelah bolus Harus diperiksa 6 jam setelah bolus

heparinheparin

Page 30: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Low Molecular Weight Heparin

Waktu paruh > panjang dari UHWaktu paruh > panjang dari UH

Bioavailailitas lebih baik dari UH Bioavailailitas lebih baik dari UH

Respon antikoagulan dapat diprediksiRespon antikoagulan dapat diprediksi

Pemberian sekali sehari, tanpa pemantauan Pemberian sekali sehari, tanpa pemantauan

kecuali pada insufisiensi ginjal dan obesitas: kecuali pada insufisiensi ginjal dan obesitas:

Anti Xa 4 jam setelah injeksi Anti Xa 4 jam setelah injeksi

(0,3 – 0,7 unit/mL)(0,3 – 0,7 unit/mL)

Insiden HIT dan osteoporosis lebih rendahInsiden HIT dan osteoporosis lebih rendah

Page 31: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

International Normalized Ratio International Normalized Ratio (INR)(INR)

INR = PT ratioINR = PT ratioISIISI

ISI = International sensitivity indexISI = International sensitivity index

Ratio = PT patient / mean normal Ratio = PT patient / mean normal

range of PTrange of PT

Page 32: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Rentang terapiRentang terapi

Ada 3 level intensitas yg dianjurkan:Ada 3 level intensitas yg dianjurkan:

Intensitas rendah : INR 1,3 – 1,8 (target 1,5) Intensitas rendah : INR 1,3 – 1,8 (target 1,5)

untuk pencegahan primer terhadap IMAuntuk pencegahan primer terhadap IMA

Intensitas sedang: INR 2,0 – 3,0 (target 2,5) untuk Intensitas sedang: INR 2,0 – 3,0 (target 2,5) untuk

kebanyakan indikasikebanyakan indikasi

Intensitas tinggi: INR 2,5 – 3,5 (target 3,0) untuk Intensitas tinggi: INR 2,5 – 3,5 (target 3,0) untuk

katup jantung mekanik, APSkatup jantung mekanik, APS

Page 33: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Dirancang untuk monitor pasien dengan Dirancang untuk monitor pasien dengan

antikoagulan oralantikoagulan oral

Penggunaan untuk kondisi lain (liver Penggunaan untuk kondisi lain (liver

disease, kelainan faktor koagulasi herediter) disease, kelainan faktor koagulasi herediter)

masih kontroversimasih kontroversi

Hirsh, Poller Arch Intern Med 1995 Hirsh, Poller Arch Intern Med 1995 Johnston et al J Lab Clin Med 1996Johnston et al J Lab Clin Med 1996

INRINR

Page 34: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Thrombotest

Lebih spesifik dari INR/ PT untuk Lebih spesifik dari INR/ PT untuk

pemantauan antikoagulan oralpemantauan antikoagulan oral

Rentang therapi : 5 – 10%, Rentang therapi : 5 – 10%,

Untuk tindakan bedah 15 – 25%Untuk tindakan bedah 15 – 25%

Page 35: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

Obat antitrombositObat antitrombosit

Menghambat agregasi trombositMenghambat agregasi trombosit

Mekanisme kerja:Mekanisme kerja: Menghambat pembentukan thromboxan Menghambat pembentukan thromboxan

(ASA)(ASA)

Menghambat ADP receptor (ticlopidine, Menghambat ADP receptor (ticlopidine,

clopidogrel)clopidogrel)

Antagonis GP IIbIIIa (abciximab, tirofiban, Antagonis GP IIbIIIa (abciximab, tirofiban,

eptifibatide)eptifibatide)

Page 36: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis

RingkasanRingkasan

Aspek laboratorium pada trombosisAspek laboratorium pada trombosis : :

Diagnosis : penanda aktivasi (koagulasi, Diagnosis : penanda aktivasi (koagulasi,

trombosit)trombosit)

Mencari faktor risiko: venous thrombosis Mencari faktor risiko: venous thrombosis

(hypercoagulable state), arterial thrombosis (hypercoagulable state), arterial thrombosis

(atherogenic)(atherogenic)

Pemantauan terapi: APTT, Anti Xa, INR, Pemantauan terapi: APTT, Anti Xa, INR,

agregasi trombositagregasi trombosit

Page 37: Aplikasi Tes Koagulasi Pada Trombosis