Baarid Luqman Hamidi

Pembimbing :

Dr. FX. Soetedjo Sp.S (K)

Stase Neurobehaviour

Jeffrey L. Saver

Pendekatan pada pasien dengan

PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNS-RSUD Dr. Moewardi

Surakarta

2014

Cerebral dominan neuroanatomi Patofisiologi

Stroke lesi focal lesi difus

Etiologi

Kelancaran (fluency)

Gangguan auditori komprehensif Kesulitan dalam menemukan kata

Manifestasi Klinis

Riwayat Pemeriksaaan fisik Pemeriksaan penunjang

Evaluasi

Aphasia parasylvian Aphasia extrasylvian Sindroma aphasia subcortical Sinrdoma klasik yang lain

Diagnosa

Dysarthria Mutism Gangguan berpikir

Differential diagnosa

Perjalanan penyakit

penanganan 2

pengantar

Definisi afasia :

Gangguan atau kehilangan

pengolahan bahasa

yang disebabkan kerusakan otak

3

patofisiologi

Dominasi cerebral utk bahasa

Hemisfer cerebri kiri

99 % pada pengguna tangan

kanan

60 % pada orang kidal

neuroanatomi

Sekitar fissura slyvian pada

hemisfer dominan

4

5

Area bahasa inti perisylvian : brocca area pada gyrus frontalis inferior, gyrus supramarginal dan angularis di lobus parietalis, substansia alba fasiculus arcuatus dan area wernick di gyrus temporalis superior Area Extrasylvian : sekitar kortex bahasa init perislyvian

ETIOLOGY

Stroke Paling banyak menyebabkan afasia Stroke iskemik > stroke hemoragik

Lesi focal yang lain Tumor otak primer ,metastase, dan abses Aphasia progresif primer

sindrom neurodegeneratif : slow progresif, gangguan bahasa terisolasi pd usia tua, dan atrofi fokal di korteks frontotemporal. Berkembang menjadi demensia general pada 2 tahun pertama sakit

Penyebab : demensia lobus frontotemporal yang berhub. Dgn Tauopathy Focal variant of alzheimer disease

Lesi difus Secara epidemiologi penyebab paling sering : traumatic

brain injury (TBI) dan alzheimer disease meskipun tidak sebagai afasia terisolasi

6

MANIFESTASI KLINIS

Lancar/tidak lancar

Gangguan Pengulangan

Gangguan Pemahaman auditorik

Parafasia

Gangguan menemukan kata (anomia)

Gangguan membaca (alexia)

Gangguan menulis (agraphia)

7

MANIFESTASI KLINIS

A. Bicara Lancar/tidak lancar o Laju/ kecepatan bicara

o Kuantitias

o Kemudahan produksi kata

o Nonfluent Vs fluent (tabel)

o Korelasi anatomi : nonfluency mengindikasikan lesi di frontal area bahasa anterior sampai fisura centralis rolando

8

non Fluent Fluent

Verbal output < 50 kata/menit Verbal output berlimpah

pemendekan frase (1-4 kata/frase) Panjang frase normal

produksi kata yang penuh usaha Mudah memproduksi kata

Artikulasi sering buruk Artikulasi terjaga

Kontur melodi terganggu Kontur melodi intak

Sering Menggunakan kata2 substantif (telegraphic speech)

MANIFESTASI KLINIS

9

B. Gangguan pemahaman auditorik Ketidakmampuan memahami bahasa lisan

(dari yang berstrukur lengkap ,kata sederhana sampai kaliamat komplex)

Pasien memanfaatkan gestur,penekanan kalimat, dan setting untuk membantu pemahaman

jika pasien gagal memahami isyarat non verbal singkirkan adanya gangguan pemahaman auditorik

Korelasi anatomi : lesi pada temporoparietal area bahasa posterior sampai fissura rolando

Pengeualian pada pasien yang tidak memahami tata bahasa, agramatism berhubungan dengan area bahasa frontalis inferior

MANIFESTASI KLINIS

10

B. Gangguan repetisi (pengulangan) Pengulangan bahasa secara lisanfungsi

bahasa yang terpisah secara lingustik dan anatomik gangguan repetisi terisolasi afasia konduksi Repetisi bagus dengan gangguan bicara spontan afasia transcortical

pasien yang menunjukkan echolalia (Jarang)kecenderungan kuat dan wajib untuk mengulang semua frase terdengar

Korelasi anatomik : pada area bahasa inti parasylvian

MANIFESTASI KLINIS

11

D. Parafasia Terdapat kesalahan penggantian kata-kata yang dimaksud. Ada 3 klasifikasi : Literal/phonemic paraphasia : kesalahan hanya bagian dari kata. contoh : apple tapple apfle Verbal/ global paraphasia: kesalahan pada semua kata contoh : apple orange/bycycle Semantic paraphasia : apple orange jargon paraphasia : verbal paraphasia+fluent output Neologistic paraphasia : muncul kata baru contoh : apple brifun Korelasi anatomis : secara anatomis tidak berimplikasi kuat, Pada phonemic paraphasia area bahasa frontal Pada global paraphasia area temporoparietal

MANIFESTASI KLINIS

E. Kesulitan menemukan kata (anomia)

Pada aphasia, pencarian kosa kata yang tepat biasanya selalu terganggu.

pasien menunjukkan keraguan dalam usaha bicara spontan. Terkesan berputar-putar, menjelaskan definisi pada kalimat yang tidak mampu disebutkan

Korelasi anatomis : lesi pada hemisfere dominan dan meliputi nilai topis yang kecil

12

MANIFESTASI KLINIS

F. Membaca dan menulis

alexia dan agraphia berhub dgn pemahaman bahasa oral dan defisit produksi kata.

gangguan terisolasi dapat terjadi pada pasien dengan fungsi bahasa oral yang normal

Korelasi anatomis : area bahasa inti perisylvian + topis fungsi spesific tambahan

Membaca : proses visual tingkat lanjut di occipital dan lobus parietal inferior

Menulis : area memori visual di lobus parietalis inferior dan area graphomotor di lobus frontal

13

EVALUASI

Anamnesa

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan status mental

Pemeriksaan fungsi bahasa bicara spontan, repetisi, pemahaman, penamaan, verbal automatisme, membcara, menulis

Pemeriksaan penunjang

14

EVALUASI

A. Anamnesa

Onset mendadak(akut) : lesi vascular

Onset subakut : tumor,abses,dll

Onset lambat/kronis : penyakit degeneratif (AD ataou degenerasi lobus frontotemporal)

Wawancara dengan keluarga PENTING

15

EVALUASI

A. Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda neurologis :

identifikasi motorik, sensorik atau defisit visual yang menyertai gangguan bahasa membantu penentuan lokasi lesi

Tanda-tanda penting : hemiparesis, hemianopsia homonim/quadranopsia, dan apraxia

Pemeriksaan status mental : Membantu untuk menilai kesadaran dan atensi gangguan bahasa beratDiperlukan Test nonverbal

untuk evaluasi memory, visuospatial, fungsi eksekutif

16

EVALUASI : pemeriksaan bahasa

Bicara spontan Bedakan fluency atau nonfluency Adakah paraphasia? Gunakan kalimat terbuka

Repetisi Mengulang kalimat kompleks Jika tidak bisa, gunakan kata sederhana s.d kompleks

Pemahaman Penilaian awaldari riwayat medis dan komunikasi

spontan Pada pasien dgn gangguan produksi kata-kata berat dan

pasien yang terintubasi dievaluasi dari respon non verbal/ respon verbal minimal

17

EVALUASI : pemeriksaan bahasa

Pemahaman Perintah : ambil kertas ini, lipat menjadi

dua dan letakkan di meja. Perhatikan pada pasien dgn apraxia dan defisit

motorik

Respon ya/tidak : kalimat pertanyaan sederhana s.d kompleks

menunjuk : Coba tunjuk hidung anda/pintu,dll

Coba tunjuk sumber cahaya di ruangan ini

18

EVALUASI : pemeriksaan bahasa Penamaan

Hampir terjadi pada semua pasien afasia Sensitif tapi tidak spesifik, tapi bermakna untuk

mengevaluasi afasia Penamaan konfrontasi :

pasien diminta menyebutkan nama benda, bagian-bagiannya,warna.

Dari yang sering digunakan (pensil,jam tangan) sampai yang jarang digunakan (tali jam tangan, simpul dasi)

Menyebutkan deretan kata : diminta menyebutkan kata atau golongan kata (cth : hewan) yang diawali dgn huruf tertentu (F,A,S) 12 atau lebih dlam 1 menit

Automatisme verbal pada pasien dgn gangguan pada produksi kata

Urutan verbal :Diminta menyebutkan angka 1-10, urutan hari dalam 1 minggu,

Material verbal : sumpah kesetiaan Menyanyi : lagu selamat ulang tahun

19

EVALUASI : pemeriksaan bahasa

Membaca

Diminta untuk membaca kalimat perintah dengan keras :pejamkan mata anda

fx membaca dan pemahaman dlm membaca

Menulis

Menulis 1 huruf, kata, maupun kalimat pendek

Tanda tangan = tidak cukup bermakna kemampuan ini masih dapat dipertahankan walapun semua fungsi graphomotor hilang

20

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT : mungkin normal pada 24 jam pertama onset

MRI : >>sensitif dari CT

Potongan axial,sagital,coronal sekaligus sangat membantu

21

DIAGNOSA SINDROM

8 clasical syndrom (60 % pasien afasia) dinilai dari fluency, pemahaman dan repetisi Mempertimbangkan onset kejadian Sindrom afasia bermakna secara topis 3 minggu-3 bulan setelah onset Pembagian:

1. Afasia perisylvian 2. Afasia extrasilvian 3. Afasia subcortical 4. Sindrom klasik tambahan 5. aprosodia

22

-

23

-

AFASIA PERISYLVIAN

Afasia broca Nonfluent,disartria,penuh usaha utk bicara,

Gangguan repetisi Pemahaman relatif intak, dgn ggx ringan pada

pemahaman syntax dan tata bahasa relational Verbal output : telegraphic Kebanyakan pasien mengalami hemiparesis

faciobrachial, sering frustasi krn defisit bahasa Korelasi Anatomi :

gyrus frontalis inferior bagian posterior, meluas disekitar area motor dan premotor MCA divisi superior

Lesi pd area brocca saja aphasia transient ringan dgn disartria yang lebih persistent

24

-

25

-

AFASIA PERISYLVIAN Afasia Wernicke

Fluent(lancar tanpa usaha),artikulasi baik, hampir selalu disertai dengan parafasia dan neologisme

Repetisi : lancar tapi parafasia Gangguan pemahaman auditorik berat, Pd fase akut tdp 2

respon : kebanyakan pasien tidak memperhatikan yang dikatakan, jawaban

thd pertanyaan tidak sesuai dan parafasia (+) Pada kasus yang lebih jarang : iritabel dan paranoic krn

ketidakmampuan memahami

Sering didapatkan quadranopsia homonim superior Dgn Tidak adanya defisit motorik/sensorik dan bicara yang

melimpah kadang terdiagnosa sebagai psikosis atau ggx metabolik

Korelasi anatomi : girus temporalis superior sepertiga posterior (area asosiasi auditorik), lesi sering meluas ke girus temporalis media dan lobus parietalis inferior MCA

26

-

27

AFASIA PERISYLVIAN

Afasia global Afasia yang paling sering ditemui Non fluent, pemahaman yang buruk, kemampuan

repetisi yang minimal Tidak didapatkan bicara spontan,ditandai dengan

produksi suara yang stereotipik Tidak bisa menulis dan membaca Hampir selalu disertai hemiplegi, sering didapatkan

hemihipestesia,hemianopsia Korelasi anatomi :

seluruh area perisylvian (meliputi area broca,wernicke, dan semua cortex parietofrontal)

Kasus jarang lesi menyebar di area broca dan wernick afasia global tanpa hemiparese

Penyebab tersering pada oklusi pada A.carotis interna dan MCA

28

-

29

AFASIA PERISYLVIAN

Afasia konduksi Ditandai dengan gangguan repetisi Pemahaman intak, kelancaran bicara kadang

terhambat dan parafasia fonemik Penamaan disertai parafasia sedang Defisit motorik dan sensorik biasanya tidak

ada/ringan Korelasi anatomi :

Girus supramarginal, kadang meluas ke subinsular substansia alba

Kortes auditorik primer, insulae,dan substansia alba dibawahnya, fasikulus arcuatus sering terlibat

Divaskularisasi oleh MCA divisi superior dan inferior

30

-

31

-

AFASIA EXTRASYLVIAN

Ditandai dengan repetisi (+)

Sering disebabkan karena infark di watershed, bisa juga krn tumor,abses, hemoragik,dll

Terdapat 4 pembagian Afasia transcortical motorik

Afasia transcortical sensorik

Afasia transcortical campuran

Afasia anomik

32

AFASIA EXTRASYLVIAN

Afasia transcortical motorik Ketidakcocokan antara bicara spontan dan

repetisi nonfluent, tp repetisi kata demi kata baik,pemahaman baik,naming terganggu ringan

Korelasi anatomi,kerusakan 1 dari 2 fokus,yaitu: kortex prefrontal dan substantia alba dibawah

area broca anterior dan posterior MCA dan ACA

Area motorik sekunder dan girus cingulatum : diskoneksi antara area broca dan area limbic ACA

33

-

34

-

AFASIA EXTRASYLVIAN

Afasia transcortical sensorik Pemahaman buruk, dgn repetisi (+)

Bicara spontan (+), dgn paraphasia

Echolalia (+)

Membaca baik,tp pemahaman membaca buruk

Tidak ada defisit motorik, tp biasanya tdp defisit sensorik

Korealsi anatomis : Regio perisilvian posterior luas dan superoposterior

gyrus temporalis medial dan gyrus angularis dan substansi alba dibawahnya diskoneksi area wernicke

Lesi tdp pada area watershed antara PCA dan MCA

35

-

36

-

AFASIA EXTRASYLVIAN

Afasia transcortical campuran Jarang terjadi mirip dgn afasia global,tp Repetisi (+) Sering terdapat echolalia Pemahaman,nama,membaca,menulis (-) Echolalia (+) Hemiparesis dan hemihipestesi ringan (ext

proximal > ext distal) Korelasi anatomi : kombinasi antara transcortical

motorik dan sensorik menyebabkan area broca dan area wernicke terisolasi dgn area lain isolation of speech area

wathershed antara ACA,MCA,PCA

37

-

38

AFASIA EXTRASYLVIAN

Afasia anomik Kesulitan menerima kutipan verbal dan

penamaan Fluent,repetisi, membaca-menulis normal,

kesulitan menemukan kata Pada kasus yang berat output memanjang

tapi kosong, berbelit-belit Korelasi anatomi : bervariasi hemisfer dominan dan nondominan

Lobus inferoparietal dominan (gyrus angularis) Kortex temporalis anterior dominan Berhubungan

dengan category-spesific naming deficits Divascularisasi MCA divisi inferior

39

-

40

AFASIA SUBCORTICAL

terbatas pada struktur subkortikal yang saling berhubungan dengan korteks. Blm ada ketentuan pasti,masih dlm perdebatan tapi dapat dibedakan menjadi 2 macam : Afasia striatocapsular

Menyerupai afasia transcortical motorik dan anomik Nonfluent,disartria, anomia ringan-sedang, dgn pemahaman (+),

repetisi (+), membaca-menulis (-) Biasanya tdp hemiparesis, hemihipestesi bervariasi, jarang tdp

hemianopsia Lesi : putament dominant,lobus caudatus dorsolateral, capsula

interna crus anterior, rostral periventricular

Afasia thalamic Menyerupai afasia transcortical campuran dan sensorik Nonfluent-fluent realtif, pemahaman (-), penamaan(-), pemahaman

membaca (-),menulis (-), repetisi(+) Biasanya tdp emosional facial paresis kontralateral dan hypokinesia

kontralateral Lesi : anterolateral thalamus

41

42

43

SINDROM KLASIK YANG LAIN

Tdp gangguan membaca,menulis dan fungsi bahasa lisan. Tdp 3 sindrom :

Alexia tanpa agrafia (alexia murni) Membaca (-), bicara spontan,repetisi,pemahaman

auditorik normal Menulis normal,tapi tidak bisa membaca Pengenalan huruf dan mengeja normal Biasanya tdp hemianopsia homonim sinistra Mungkin disertai ganggguan pada penglihatan warna

(achromatopsia/buta warna) Lesi :

Biasanya di lobus ocipital sinistra dan corpus callosum bagian splenium

Lesi single pada paraventricular, bagian mesial dari forcep mayor

44

SINDROM KLASIK YANG LAIN

Alexia dengan agrafia Membaca-menulis (-), dgn fungsi bahasa lisan normal Sering terdapat anomia Defisit hemisensorik (+), kdg disertai hemiparesis dan

hemivisual Dapat disertai dgn gerstmanns syndrome Lesi : Lobus parietalis inferior (girus angular dan supramarginal)

Tuli kata murni Mirip afasia wernicke Tidak/jarang dijumpai parafasia,pemahaman membaca dan

menulis DBN. Dapat embedakan suara nonverbal (suara telepon,klakson) Lesi :

Disconnect pada area wernick dan cortex auditorik primer Gyrus temporalis superior bilateral

45

APROSODIA

produksi,pemahaman dan pengulangan prosody (melodi, irama, timbre,tekanan, perubahan nada suara)

Korelasi anatomis :

Hemisfer non dominant berperan penting produksi dan pemahaman emotional prosody

46

DIFERENSIAL DIAGNOSA

Disartria : articulasi terganggu, tdp 5 jenis disartria nonafasia : Disartria Paresis : kelemahan otot artikulasi, suara

sengau (khas) myopati,MG,lesi LMN Disartria Spastic :kaku,lambat dan monoton bilateral

UMN Disartria Ataxic : irama dan volume irreguler

cerebellum Disartria Extrapiramidal : hipokinetik

parkinsonism,choreic disartria,huntington disease Disartria aphemia/cortical : lesi kecil pada arrea

broca/kortex motor frontal dominant

Aphasic disartria anterior afasia (sindrom broca)

Nonaphasic disartria fungsi bahasa masih baik,terutama fungsi menulis 47

DIFERENSIAL DIAGNOSA

Mutism Differensial diagnosa mutism meliputi :

Etiologi psikiatrik

Abulia/akinetik mutism

Lesi acute pada area motorik sekunder

Pseudobulbar palsy

Lock-in syndrom

Lesi akut di cerebellum bilateral

Lesi LMN

Gangguan pada larynx

48

Gangguan isi pikir

49

afasia skizofrenia

parafasia (+) jarang

neologisme Sering (+) dan berubah-ubah

Jarang dan konsisten

Pertanyaan terbuka Respon lebih singkat Respon lebih panjang

Waham aneh/delusi (-) (+)

PERJALANAN PENYAKIT

Pada beberapa kasus recovery spontan

Tahap akselerasi :Mengalami perbaikan dalam beberapa hari-minggu setelah ada perbaikan edema,iskemik

Tahap kedua : lebih lama, berkaitan dengan plastisitas neural, perbaikan sirkuit paralel, latihan ulang 3 bulan-1 tahun

Recovery paling baik afasia broca dan afasia konduksi >< afasia anomik (end stage

50

PENANGANAN

Neurologis Konfirmasi adanya afasia,klarifikasi jenis afasia, etiologi dan farmakoterapi, TMS

Ahli patologi bahasa dan wicara Program latihan individual dan terapi wicara

Neuropsikologis Pada pasien dgn defisit utama kognitif nonbahasa, dan tdp diagnosa yang tidak jelas

Support group

51

Terima Kasih

52