apendisitis (repaired).docx

55
LAPORAN STUDI KASUS STASE ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT ISLAM MALANG Disusun untuk Memenuhi Tugas Clerkship Oleh: Indri Ari Ningtyas (209.121.0034) Pembimbing: Dr. VH. Pratomo

Upload: april-campbell

Post on 24-Nov-2015

82 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

LAPORAN STUDI KASUS STASE ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT ISLAM MALANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Clerkship

Oleh:Indri Ari Ningtyas(209.121.0034)

Pembimbing:Dr. VH. Pratomo

KEPANITERAAN KLINIK MADYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG2013

25

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat, hidayah, serta inayah-nya kepada penyusun sehingga laporan studi kasus stase ilmu penyakit dalam ini dapat diselesaikan sesuai dengan rencana yang diharapkan.Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai ujian kasus guna memenuhi tugas Clerkship serta melatih keterampilan klinis dan komunikasi dalam menangani kasus kedokteran keluarga secara holistik dan komprehensif.Penyusun menyadari bahwa laporan makalah ini belum sempurna. Untuk itu, saran dan kritik dari para dosen dan pembaca sangat diharapkan demi perbaikan laporan ini. Atas saran dan kritik dosen dan pembaca, penyusun ucapkan terima kasih.Semoga Laporan Studi Kasus ini bermanfaat bagi dosen, penyusun, pembaca serta rekan-rekan lain yang membutuhkan demi kemajuan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kedokteran.

Penyusun

Indri Ari Ningtyas

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 1DAFTAR ISI 2BAB I PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang51.2 Tujuan51.3 Manfaat51.3.1 Manfaat keilmuan51.3.2 Manfaat praktis6BAB II LAPORAN KASUS2.1 Anamnesa 72.1.1 Identitas pasien 72.1.2 Identitas orang tua 72.1.3 Keluhan utama 72.1.4 Harapan 72.1.5 Kekhawatiran 72.1.6 Riwayat penyakit sekarang 82.1.7 Riwayat penyakit dahulu 82.1.8 Riwayat pengobatan 82.1.9 Riwayat penyakit keluarga 82.1.10 Riwayat gizi82.1.11 Riwayat kebiasaan pasien dan keluarga 82.1.12 Riwayat sosial ekonomi 122.1.13 Anamnesis sistem 122.2 Pemeriksaan Fisik 102.2.1 Keadaan umum 102.2.2 Kesadaran 102.2.3 Tanda vital 102.2.4 Kulit 102.2.5 Kepala 102.2.6 Mata 102.2.7 Hidung 102.2.8 Mulut 102.2.9 Telinga 102.2.10 Tenggorokan 102.2.11 Leher 102.2.12 Thoraks 102.2.13 Ekstremitas 102.2.14 Abdomen 102.3 diagnosis Banding 102.4 Pemeriksaan Penunjang 112.4.1 Hematologi 112.4.2 USG abdomen 112.5 Flow Sheet 122.6 Resume122.7 Diagnosis Holistik132.7.1 Diagnostik holistik UI 132.7.2 Diagnostik holistik UNS 132.8 Penatalaksanaan Holistik 142.8.1 Non famakoterapi 142.8.2 farmakoterapi 14BAB III PEMBAHASAN ASPEK KEDOKTERAN KELUARGA3.1 Identifikasi fungsi Keluarga 203.1.1 Identifikasi fungsi keluarga 203.1.2 Fungsi holistik203.1.3 Fungsi fisiologis dengan alat APGAR score213.1.4 Fungsi patologis dengan alat SCREEMscore 233.1.5 Pola interaksi teman sekamar243.1.6 Genogram keluarga 243.2 Identifikasi Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kesehatan 253.3 Identifikasi Lingkungan Rumah 253.3.1 Lingkungan luar asrama 253.3.2 Lingkungan dalam asrama dan dalam kamar 253.3.3 Denah kamar25BAB IV TINJAUAN PUSTAKA4.1 Anatomi dan Fisiologi274.2 Definisi dan Klasifikasi Apendisitis 284.3 Klasifikasi Apendisitis284.4 Etiologi294.5 Morfologi Apendisitis294.6 Patofisiologi294.7 Gambaran Klinis30BAB V PEMBAHASAN5.1 Dasar Penegakan Diagnosa 325.1.1 Anamnesis 325.1.2 Pemeriksaan fisik 325.1.3 Pemeriksaan penunjang 325.1.4 Diagnosis banding335.2 Penatalaksanaan Apendisitis Akut 335.3 Komplikasi Apendisitis Akut 335.4 Prognosis Apendisitis Akut 34BAB VI PENUTUP6.1 Kesimpulan Holistik356.2 Saran Komprehensif35DAFTAR PUSTAKA36

LAPORAN STUDI KASUS STASE ILMU PENYAKIT DALAM

BAB IPENDAHULUAN

1.1LATAR BELAKANGApendisitis akut adalah satu masalah kegawatdaruratan yang umum didapat dimasyarakat. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insiden tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insiden pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding kecuali pada umur 20-30 tahun, insiden pada laki-laki lebih tinggi. Apendisitis terjadi karena proses obstruksi di lumen apendiks. Gejala dan tanda apendisitis akut adalah sakit perut kuadran kanan bawah disertai mual, muntah, nafsu makan menurun, diare dan kadang-kadang demam.Karena berlatar belakang tingginya insiden apendisitis dan kebutuhan penegakan diagnosis yang cepat inilah, penulis mengangkat kasus ini sebagai pembelajaran dalam upaya pendekatan kedokteran keluarga terhadap penanganan apendisitis akut pada Nn.N.

1.2TUJUAN Tujuan penyusunan laporan ini adalah untuk melatih keterampilan berkomunikasi mahasiswa dalam berhadapan langsung dengan pasien, guna mencari informasi sebanyak-banyaknya yang berhubungan dengan penyakit pasien untuk menunjang diagnosis kasus penyakit dalam yang terjadi pada Nn.N, dengan upaya pendekatan kedokteran keluarga yang bersifat holistik dan komprehensif.

1.3MANFAAT1.3.1Manfaat KeilmuanDiharapkan makalah ini dapat memberikan tambahan ilmu pengetahuan tentang keluhan yang terjadi pada Nn.N yaitu diare dan ditemukannya nyeri perut bagian kanan bawah.1.3.2 Manfaat PraktisSebagai media pembelajaran dan evaluasi terhadap aspek kedokteran keluarga dalam diagnosa dan penatalaksanaannya secara holistik.

LAPORAN STUDI KASUS STASE ILMU PENYAKIT DALAM

BAB IILAPORAN KASUS

1.1 ANAMNESIS2.1.1Identitas PasienNama: Nn.NUmur: 18 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Jl. Gajayana no.50 malangAgama: IslamTanggal MRS: 02 Oktober 2013No. RM: 15-68-692.1.2Identitas orang tuaIdentitas ayahNama ayah: Tn.AUmur: 40 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: BuruhPendidikan: SMPAgama: IslamAlamat: TrenggalekIdentitas ibuNama ibu: Ny.SUmur: 38 tahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SMPAlamat: Trenggalek2.1.3 Keluhan Utama: Diare lebih dari 10x2.1.4 Harapan: Ingin cepat sembuh2.1.5Kekhawatiran: Takut untuk dioperasi2.1.6Riwayat Penyakit SekarangNn.N datang dengan keluhan diare lebih dari 10 kali (Sabtu, 02 November 2013). Diare mulai dirasakan sejak hari Kamis, 31 Oktober 2013. Diare terus-menerus disertai dengan mual, muntah dan pusing. Keluhan lain disangkal.2.1.7Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi obat: (-) Riwayat magh: (-) Riwayat alergi makanan: (+) alergi ikan laut Hiperkolesterol: (-) Diabetes mellitus : (-) Hipertensi: (-) Riwayat konstipasi: (-) Riwayat diare: (+)2.1.8Riwayat Pengobatan Riwayat MRS: (-) Riwayat operasi: (-) Riwayat konsumsi obat: kotrimoksazol, attalpulgite, asam mefenamat, sanmag2.1.9 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : (-) Riwayat gangguan saluran pencernaan pada keluarga : (-) Riwayat Alergi: (-) Riwayat DM: (-) Riwayat hipertensi : (-)2.1.10 Riwayat GiziSehari-hari pasien makan di warung sekitar kampusnya. Makanan yang biasa dibeli lalapan ikan mujaer dengan sayur. Pasien tidak teratur dalam pola makan sehari-hari.2.1.11 Riwayat Kebiasaan Pasien dan Keluarga Riwayat merokok : (-) Riwayat minum alkohol : (-) Riwayat pengisian waktu luang:digunakan untuk beristirahat dan mengerjakan laporan Riwayat olahraga: jarang 2.1.12 Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien dan ibu pasien bekerja sebagai petani dan orang tua pasien sebagai anggota masyarakat biasa, tidak memiliki jabatan khusus di masyarakat.2.1.13Anamnesis Sistem1. Kulit: kulit gatal (-), bintik merah di kulit (-)1. Kepala: pusing (+), rambut rontok (-), luka (-), benjolan (-)1. Mata: merah (-/-), katarak (-/-)1. Hidung: tersumbat (-/-), mimisan (-/-), sekret/rhinorrea (-/-)1. Telinga : Cairan (-/-), nyeri (-/-)1. Mulut: Sariawan (-), mulut hiperemis (-)1. Tenggorokan: Sakit menelan (-), serak (-), ada rasa tersendat (-)1. Pernafasan: Sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-)1. Kardiovaskuler: Berdebar-debar (-), nyeri dada (-),1. Gastrointestinal: Mual (+), muntah (+), diare (+), nyeri perut (+), kembung (-)1. Genitourinaria: BAK normal1. Neurologic: Kejang (-), lumpuh (-), kaki kesemutan (-)1. Muskuluskeletal: Kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot(-)1. Ekstremitas:13. Atas kanan: bengkak (-), hangat (-), pucat (-), luka (-), dingin (-)13. Atas kiri: bengkak (-), hangat (-), pucat (-), luka (-), dingin (-)13. Bawah kanan: bengkak (-),hangat (-), pucat (-), luka (-), dingin (-)13. Bawah kiri: bengkak (-),hangat (-), pucat (-), luka (-), dingin (-)

2.2 PEMERIKSAAN FISIK2.2.1 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang2.2.2 Kesadaran: compos mentis (GCS 456)2.2.3 Tanda Vital Tensi: 100/70 mmHg Nadi: 88 x/menit, reguler, isi cukup, simetris Pernafasan : - x/menit Suhu : 36o C BB: 42 kg TB: 158 cm BMI: 16,822.2.4 Kulit: Ikterik (-), sianosis (-)2.2.5 Kepala: Bentuk kepala normal (simetris), tidak ada luka, makula (-), papula (-), nodul (-)2.2.6 Mata: Conjunctiva hiperemi (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (-/-). Mata cowong (-/-)2.2.7 Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis(-), deformitas hidung (-)2.2.8 Mulut: Bibir pucat (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-) 2.2.9 Telinga: Secret (-), pendengaran berkurang (-)2.2.10 Tenggorokan: Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)2.2.11 Leher: Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-)2.2.12 Thoraks: Simetris, bentuk normal2.2.13 Ekstremitas: bengkak (-), luka (-), hiperemi (-)2.2.14 Abdomen: Nyeri tekan (+)

2.3 DIAGNOSIS BANDINGDifferential diagnosis/Diagnosis banding pada Nn.N adalah: Gastroenteritis Apendisitis akut Adenitis mesentrika2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG2.4.1 HematologiPemeriksaan02 Oktober2013

Jumlah sel darah

Hemoglobin (g/dl)-

-hematokrit (%)-

-leukosit (ribu/uL)-

-trombosit (ribu/uL)-

-eritrosit (juta/uL)-

-PDW (fL)(>)

-MPV (fL)(>)

-PCT (%)-

Index

-MCV (%)-

-MCH (pg)-

-MCHC (%)-

Differential

-Basofil (%)-

-Eosinofil (%)-

-Limfosit (%)()

-Netrofil (%)-

2.4.2 USG abdomen (Senin, 04 November 2013): Hepar: Ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, vascularisasi dan echo pattern normal Vesica felea: Normal Bile duct: Normal Ren D/S: Normal Vesica urinaria: Normal Uterus dan adnexa: Normal Appendix: Menebal, nyeri tekan (+)

2.5 FLOW SHEETNama: Nn. NDiagnosis: Apendisitis akutNOTanggalSubjectiveObjectiveAssessmentPlanning

106/10/2013(jam 11.45)Diare (+) 7 hari yang lalu, lemas (+), sakit perut (+)

TD : 110/70 mmHg N : 100x/menit To : -oC Gastroenteritis Observasi febris Kotrimoksazol 2x2 Attapulgite 3x2 Asam Mefenamat 3x1 Sanmag 3x1

201/11/2013(jam 11.07)Diare mulai kemarin lebih dari 10x, mual, muntah 1x, panas (-), pusing (+) TD : 110/70 mmHg N : 88x/menit To : 36oC Gastroenteritis Attapulgite 3x2 Loperamide 2x1 Domperidon 3x1

302/11/2013(jam 09.90)Diare, muntah-muntahTD : 100/70 mmHg Gastroenteritis Infus Asering / D5% (3/1) Loperamide 2x1 Attapulgite 3x1 Domperidon 3x1

403/11/2013(jam 10.90)Muntah-muntah, Nyeri tekan perut kanan bawahTD : 110/70 mmHg Domperidon 3x1

504/11/2013Nyeri tekan perut kanan bawahUSG Abdomen Apendisitis akut Ondancetron 4 mg 2x1 injeksi Diet : TD III dan TSSB (Tanpa Serat Sayur Buah)

605/11/2013Muntah Domperidon 3x1 Vit. B Complex 1x1

*tanggal 05-11-2013 pasien minta pulang paksa

2.6RESUME Nn.N datang dengan keluhan diare lebih dari 10 kali (Sabtu, 02 November 2013). Diare mulai dirasakan sejak hari Kamis, 31 Oktober 2013. Diare terus-menerus disertai dengan mual, muntah dan pusing. Keluhan lain disangkal. Pemeriksaan fisik Nn.N didapatkan Nyeri tekan (+) Pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan PDW, MPV, monosit dan penurunan limfosit USG abdomen: didapatkan hasil apendisitis akut Pasien meminta pulang paksa dan menolak diadakan operasi

2.7 DIAGNOSIS HOLISTIK2.7.1Diagnosis Holistik UI Diagnosis dari segi biologisWorking diagnosis: Apendisitis akutDifferential diagnosis: 0. Gastroenteritis0. Adenitis mesentrika Diagnosis dari segi psikososialNn. N tinggal diasrama putri, dimana pasien tinggal bersama teman-temannya. Hubungan Nn.N dengan keluarganya harmonis, saling mendukung dan perhatian begitu juga dengan teman-teman diasramanya. Diagnosa dari segi sosialAyah pasien bekerja sebagai buruh dan ibu pasien menjadi ibu rumah tangga. Diasrama pasien tidak memiliki kedudukan khusus, hanya sebagai mahasiswa biasa.2.7.2Diagnosis Holistik UNS Aspek PersonalKeluhan Utama: Diare lebih dari 10xHarapan: ingin cepat sembuhKekhawatiran: takut untuk dioperasi Aspek KlinisApendisitis akut Aspek Resiko InternalUmur pasien 18 tahun (biasa terjadi pada dewasa muda, insiden tertinggi pada umur 20-30 tahun untuk mengalami apendisitis akut) Aspek Resiko Eksternal Pasien sering membeli makan didekat asrama yang kurang higienis Sering makan buah jambu (buah berbiji)

Aspek FungsionalDerajat 3 Pasien kurang mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit.

2.8 PENATALAKSANAAN HOLISTIK2.8.1 Non farmakoterapi Memberikan pengertian dan pemahaman kepada pasien dan keluarga pasien mengenai sakit yang dialami Nn.N (definisi, etiologi, gejala dan tanda, pengobatan, komplikasi, prognosis, serta pencegahan agar tidak terulang). Memberikan masukan dan pengertian bahwa dukungan dan peran aktif dari keluarga dan orang sekitar (teman) sangat diperlukan untuk membantu pemulihan keadaan Nn.N2.8.2 Farmakoterapi R/ Kotrimoksazol 2x2Antibiotik yang digunakan adalah kombinasi antara Sulfonamid dan Trimetoprim yang biasa dikenal dengan nama Kotrimoksazol.Indikasi: infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas, infeksi saluran cerna, infeksi oleh Pneumocytis carini, infeksi genitalia, dan infeksi lainnya.Kontraindikasi: Hipersensitif pada obat golongan sulfa, trimethoprim atau komponen lain dalam obat; anemia megaloblastik karena kekurangan asam folat; bayi dengan usia