Antraks pada ManusiaAspek Klinik

Cara terjadinya penyakitTerjadi secara alamiah (natural disease) Sengaja dibuat (untuk terror: bioterrorism )

Bentuk klinis (yang terjadi secara alamiah)Antraks kulit (cutaneus anthrax) Paling sering ditemukan ~ 95%

Antraks pencernaan (gastrointestinal anthrax) Jarang < 5%

Antraks paru / inhalasional (inhalational anthrax) Sangat jarang < 3% dahulu: akibat pekerjaan Baru-baru ini: lebih sering akibat bioterrorism Yang populer (2001): Surat antraks di USA

Antraks meningitis Jenis penyakit antraks

Kasus antraks terdapat di seluruh dunia

Laki-laki & perempuan, semua umur

Daerah endemik: Asia & Afrika

Insidens yg sebenarnya tidak diketahui sekitar 20 100 ribu kasus per tahun di dunia

USA (2001): 14 kasus antraks paru / inhalasional (20 tahun sebelumnya tidak ada kasus serupa!)

Indonesia: Antraks kulit (Jateng, Jabar dll) Antraks gastrointestinal (Boyolali) Antraks inhalasional belum pernah dilaporkan Epidemiologi

EpidemiologiAntraks pada manusia merupakan penyakit fatal

Angka kematian (CFR):Antraks kulit: < 5 % (jika diterapi) ~ 20% (tanpa terapi)Antraks gastrointestinal: ~ 100%Antraks paru / inhalasional: 85-100%

Spora Bacillus anthracis, dapat bertahan di lingkungan (tanah dll) bertahun-tahun

Patogenesis antraks

Patogenesis antraks

Dimulai sebagai papul vesikel nekrosis di bagian tengah yang berwarna hitam (eschar)

Bisa terjadi edema, kemerahan atau nekrosis tanpa ulserasi

Merupakan bentuk klinis yang tersering ditemukan pada antraks yang terjadi secara alamiah Antraks kulit

Tampak edema dan luka pada kulit yang khas antraksAntraks kulit

ANTRAKS KULITpendekatan diagnosis Adanya eskar (eschar)

Kultur cairan / eksudat dari vesikel kulit

Kultur darah

Biopsi kulit

Imunofluoresen / imunohistokimia

PCR (polymerase chain reaction)

Diagnosis banding antraks kulit Gigitan laba-laba

Ektima gangrenosum

Lepra

Selulitis ok Staphylococcus / Streptococcus

Kelainan kulit pada penyakit pes

TBC kulit

Ulseroglanduler pada tularemia

Pioderma gangrenosum

Keluhan tidak enak pada perut, disertai berak darah dan/atau muntah darah, demam & gejala sepsis

Kadang-kadang ada ulserasi orofaring (akibat menghirup spora besar > 5 m menempel di mukosa orofaring)

Gejala timbul setelah makan daging yang tercemar dan dimasak kurang sempurna

Menelan spora dari tangan yang terkontaminasi

Belum pernah dilaporkan di Amerika SerikatAntraks gastrointestinal

Diagnosis banding antraks gastrointestinal Gastroenteritis akut

Demam berdarah dengue (perdarahan gastrointestinal) Demam tifoid (perdarahan usus)

Perforasi ulkus gaster

Ulkus peptikum/doudenum

Peritonitis

Tularemia intestinal

Abses peritonsiler

Antraks paru / inhalasionalAkibat menghirup spora

Masa inkubasi 2-3 hari (sampai 60 hari)

Spora ditangkap oleh makrofag dan dibawa ke mediastinum

Awitan pelan-pelan: mirip penyakit flu, malaise, demam ringan, mialgia, batuk non produktif dll

Terjadi mediastinitis hemoragik

Terjadi penyebaran hematogen meningitis pada 50% kasus fatal

2 cases of inhalational anthrax (1 died) among employees of a publishing company

4 cases of inhalational anthrax (2 cases fatal) among postal workers !

6 cases of cutaneous anthrax of a broadcasting company and postal workers

28 persons of the US Senate had evidence of anthrax exposure on nasal swabs !!

BIG NEWS (2001)Envelopes containing anthrax sporesBIOTERRORISM !!

ANTRAKS PARU / INHALASIONALpendekatan diagnosis Foto X-ray thorax:

- pelebaran mediastinum Hemorrhagic necrotizing mediastinitis - efusi pleura

Kultur darah / LCS & pengecatan Gram

Imunofluoresen & imunohistokimia

PCR

Diagnosis banding antraks inhalasional Mycoplasmal pneumonia: M. pneumonia Legionnaires` diseses: L. pnemophilla Q fever: C. burnetti Tularemia: F. tularensis Histoplasmosis : H. capsulatum Psittacosis: C. psittaci Coccidioidomycosis: C. immitis

Antraks meningitis Sangat jarang dilaporkan Penyebaran / komplikasi dari 3 bentuk antraks Angka kematian 100% Pengecatan Gram cairan serebrospinalis (LCS)

Diagnosis dini-Diagnosis dini sulit-Gejala awalnya ringan-Belum tersedia tes cepat yang spesifik

Diagnosis presumtif-Riwayat terpapar spora-Adanya gejala/tanda tipikal antraks-Kuman Gram + pada spesimen- Pelebaran mediastinum pada X`ray dada-Mediastinitis, meningitis pada autopsi

Diagnosis definitif-Kultur pada agar darah (gold standard)-Sensitivitas tergantung berat penyakit-Spesimen: darah, cairan luka kulit, cairan pleura, LCSJika kultur negatif: PCR atau imunohistokimia, tes kulit Antraxin

Tes diagnostik untuk antraks

Ciri-ciri mikrobiologi kuman antraks Bacillus anthracisBersifat aerobik, Gram positif , berbentuk batang Panjang (1-10m), tebal (0.5-2.5m)Berbentuk spora jika terpapar O2 , bersifat infeksius, keras, 1mKuman dalam keadaan vegetatif in vivo, non-infeksius, rapuh

Bacillus anthracis: Pengecatan Gram

Antibiotika yang dapat digunakan untuk terapi antraks Drug of choice

Terapi antibiotik untuk antraks kulit ringantanpa komplikasiPedoman tatalaksana kasus antraks, Depkes RI, 2003

Kategori pasienTerapi awal (oral atau parenteral)Lama terapiDewasa(termasuk wanita hamil, laktasi dan pasien immuno-compromised)-Penicillin V 500 mg-Procain Pen. 1 juta /12-24 jam IM-Benzyl Pen. 250.000 U/ 6 jam IM-Ampicillin 500 mg / 6 jam -Amoxicillin 500 mg / 8 jam-Doxycycline 100 mg / 12 jam-Ciprofloxacin 500 mg / 12 jam5-7 hariAnak-anak-Ampicillin 100 mg/KgBB/hari-Amoxicillin 30-50 mg/KgBB/hari5-7 hari

Terapi antibiotik untuk antraks kulit ringanyang berkaitan dengan bioterorismeCDC (2001), dikutip dalam Pedoman tatalaksana kasus antraks, Depkes RI, 2003

Kategori pasienTerapi awal (oral)Lama terapiDewasa(termasuk wanita hamil, laktasi dan pasien immuno-compromised)-Ciprofloxacin 500 mg / 12 jam-Doxycycline 100 mg / 12 jam60 hariAnak-anak-Ciprofloxacin 10-15 mg/KgBB/12jam-Doxycycline 2,2 mg/KgBB/12 jam60 hari

Terapi antibiotik untuk antraks paru / inhalasionalSwartz, N Engl J Med 2001; 345:22 Antibiotik intravena harus diganti oral jika keadaan klinis membaik Jika pasien anak alergi atau ada resistensi terhadap ciprofloxacin atau penicillin, terapi bisa diganti dengan doxycycline 2,2 mg/kgBB i.v /12 jam Semua antibiotik (untuk terapi awal maupun berikutnya) harus diberikan selama 60 hari

Profilaksis pasca paparan(PEP: Post Exposure Prophylaxis)Siapa yang harus mendapat PEP dan apa yang diberikan?Seseorang dengan riwayat terpapar antraksTidak untuk seorang yang kontak dgn kasus, kecuali juga terpapar Antibiotik (secara empirik)VaksinasiSwartz, N Engl J Med 2001; 345:22

Seorang harus terpapar spora B. anthracis untuk bisa sakit antraks

Infeksi diawali dgn masuknya spora ke dalam kulit yang pecah / luka, atau tertelan (mukosa gastrointestinal) atau terhirup (saluran nafas)

Penyakit dapat dicegah dengan pemberian antibiotik secara dini pasca terpapar kuman antraks

Antraks TIDAK menular secara langsung dari seorang ke orang lain RingkasanYang perlu diingat tentang antraks