KASUS:

KAKEK DENGAN NYERI DADA

A. KASUS

Pria umur 65 tahun dengan tinggi badan 160 cm dan berat badan 75 kg,

mengeluh kalau bekerja berat atau naik tangga 2 tingkat dada terasa nyeri.

Nyeri hilang apabila istirahat, namun akhir-akhir ini nyeri dadanya tidak

hilang walau sudah istirahat. Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 80

x/menit, kadar gula dalam batas normal, pemeriksaan fisik normal.

B. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Nyeri dada yang tidak hilang dengan istirahat

2. Overweight

IMT = 75 kg : (1,6 m)2 = 29,29 Overweight

C. TUJUAN TERAPI

1. Menurunkan faktor resiko terjadinya serangan nyeri dada, dengan

cara menurunkan berat badan dan modifikasi gaya hidup.

2. Menghilangkan nyeri dada, dengan cara:

Menurunkan kebutuhan oksigen, melalui: penurunan preload,

penurunan afterload, penurunan kontraktilitas jantung, penurunan

frekuensi denyut jantung, dan vasodilatasi pembuluh darah.

3. Mencegah kekambuhan nyeri dada dan menurunkan resiko

terjadinya infark miokardium, dengan cara menghambat agregasi

platelet pada vaskular.

4. Menurunkan kadar kolesterol dalam tubuh, dengan cara pengaturan

diet dan obat hipolipidemik.

D. P-TREATMENT

1. Nasihat atau penjelasan (KIE)

Mengatur pola makan, mengurangi makanan yang

berlemak, tinggi kolesterol, gorengan, tinggi karbohidrat.

Menurunkan berat badan.

Menghindari rokok dan alkohol.

2. Pengobatan dengan obat (Medikamentosa)

Obat anti angina

Obat anti trombosis

Obat hipolipidemik

3. Rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam/rumah sakit

Treadmill test

Ekokardiografi

Kateterisasi jantung

E. DAFTAR KELOMPOK OBAT

1. ANTI ANGINA

KELOMPOK

OBAT

EFIKASI SAFETY SUITABILITY COST

NITRAT Farmakodinamik

Venodilatasi,

vasodilatasi arteri

perifer, menurunkan

preload, dan

afterload

Farmakokinetik

Absorbsi baik melalui

kulit, mukosa

sublingual, & oral.

Sediaan oral

mengalami first-pass

metabolism

biovaibilitas ↓.

Sediaan berbeda

masa kerja berbeda.

Efek

samping:

Sakit kepala,

flushing,

hipotensi

postural,

toleransi

Kontra

indikasi:

Gagal jantung,

hipotensi, TIK↑

anemia.

Bentuk dosis

efek cepat:

Intravena,

sublingual,

inhalasi

5 mg x

10 x 10

Rp.

5.931

BETA

BLOKER

Farmakodinamik:

Menurunkan

frekuensi denyut

jantung, tekanan

darah, dan

kontraktilitas jantung.

Bronkokonstriksi,

menghambat

glikogenolisis hati.

Sifat kardioselektif:

afinitas tinggi pada

reseptor β1.

Non selektif:

memiliki afinitas

sama pada reseptor

β1 & β2.

Farmakokinetik:

Diabsorbsi baik di

saluran cerna.

β bloker yang larut

lemak mengalami

first-pass metabolism

biovaibilitas

<50%.

β bloker yang larut

air tidak mengalami

first-pass metabolism

biovaibilitas

tinggi.

Efek

samping:

Bradikardi,

AV blok,

gagal jantung,

hipotensi,

bronkospasm,

hipoglikemia.

Kontra

indikasi:

Hipotensi,

bradikardia

simtomatik, AV

blok derajat 2-3,

gagal jantung

kongestif,

eksaserbasi

serangan asma,

diabetes

mellitus dengan

episode

hipoglikemia.

Bentuk dosis

efek cepat:

Intravena.

5 mg x

3 x 10

Rp.

66.651

ANTAGONIS

KALSIUM

Farmakodinamik:

Vasodilatasi koroner

& perifer, penurunan

kontraktilitas jantung,

penurunan

automatisitas serta

kecepatan konduksi

pada nodus SA &

AV, penurunan

tekanan darah.

Efek

samping:

Pusing, sakit

kepala,

hipotensi,

refleks

takikardi,

flushing,

mual, muntah,

edema perifer,

Kontra

indikasi:

Hipotensi, gagal

jantung, AV

blok, aritmia.

Bentuk dosis

efek cepat:

Intravena.

5 mg x

10 x 10

Rp.

54.000

Farmakokinetik:

Absorbsi per oral

hampir sempurna,

tetapi

biovaibilitasnya

berkurang karena

mengalami firs-pass

metabolism di hati.

Efek obat tampak

setelah 30-60 menit

pemberian. Waktu

paruh memanjang

pada pasien lansia.

batuk, edema

paru.

Dari ketiga kelompok obat, obat yang paling cocok bagi pasien ini

untuk menghilangkan nyeri dada adalah golongan nitrat. Karena

mampu menurunkan kerja jantung (oxygen demand) dan

memperbaiki sirkulasi koroner (oxygen supply). Selain itu,

harganya juga paling murah dibanding dua obat yang lain, onset

obat lebih cepat untuk menghilangkan nyeri dada, dan lebih aman

pada pasien, karena memiliki efek samping yang minimal.

2. ANTI TROMBOTIK

KELOMPOK

OBAT

EFIKASI SAFETY SUITABILITY COST

ASPIRIN Farmakodinamik:

Menghambat

sintesis tromboksan

A2 di dalam

trombosit dan

prostasiklin melalui

penghambatan

enzim

siklooksigenase.

Analgesik,

antipiretik,

antiinflamsi.

Efek

samping:

Rasa tidak

enak di

perut, mual,

perdarahan

saluran

cerna, ruam

kulit,

purpura,

alopesia.

Kontra

indikasi:

Kontraindikasi

absolut pada

kondisi ulkus

gastrointestinal

yang aktif,

hipersensitivitas

dan

trombositopeni.

Sedangkan yang

relatif yaitu

80 mg x

10 x 10

Rp.

30.000

Farmakokinetik:

Aspirin diabsorbsi

100 % dg

bioavailabilitasnya

68 %. Kecepatan

absorbsi tergantung

pH mukosa &

waktu pengosongan

lambung.

Waktu paruh

aspirin 15 menit

dan dieliminasi di

ginjal.

Ikatan protein

plasma 50-80 %.

Dapat menembus

sawar darah otak.

adanya riwayat

ulkus atau

dispepsia,

penyakit dengan

perdarahan dan

pemberian

warfarin.

DERIVAT

TIENOPIRIDIN

(TICLOPIDINE

&

CLOPIDOGREL)

Farmakodinamik:

Menghambat

agregasi platelet

yang diinduksi oleh

ADP. Tidak

mempengaruhi

metabolisme

prostaglandin.

Farmakokinetik:

Merupakan pro-

drug dengan onset

kerja lambat.

Waktu paruh obat

selama 8 jam dan

dieliminasi melalui

feses atau ginjal.

Efek

samping:

Mual,

muntah,

diare,

trombositope

nia,

leukopenia.

Clopidogrel

jarang

mnyebabkan

trombositope

nia &

leukopenia

dibanding

ticlopidine.

Kontra

indikasi:

Gangguan hati

berat,

kecenderungan

perdarahan dan

pada wanita

hamil

75 mg x

3 x 10

Rp.

375.000

INHIBITOR

GLIKOPROTEIN

IIb/IIIa

Farmakodinamik:

Memblokade

reseptor GP IIb/IIIa

sehingga

menghambat

Efek

samping:

Perdarahan,

trombositope

nia

Kontra

indikasi:

Perdarahan ,

trombositopenia

2 mg/ml

x 10 ml

Rp.

700.000

agregasi platelet.

Dari ketiga kelompok obat, obat yang paling cocok bagi pasien ini

untuk mencegah aggregasi platelet adalah aspirin. Karena harganya

paling murah dibanding kedua obat yang lain, dan efek samping

pada saluran cerna dapat dikurangi dengan menggunakan sediaan

salut enterik yang akan melepas obat di usus sehingga tidak

mengiritasi lambung, dan jika obat diminum setelah makan.

3. OBAT HIPOLIPIDEMIK

KELOMPOK

OBAT

EFIKASI SAFETY SUITABILIT

Y

COST

ASAM FIBRAT Farmakodinamik:

Berikatan dengan

PPAR, menurunkan

trigliserida dan

VLDL.

Farmakokinetik:

Diabsorbsi 90% di

usus, terutama bila

bersama makanan.

Cmax 1-4 jam.

Obat terikat protein

95%. Waktu paruh

gemfibrozil 1,1 jam

dan fenofibrat 20

jam.

Efek

samping:

Mual, diare,

kembung,

ruam kulit,

alopesia,

impotensi,

leukopenia,

anemia.

Gangguan

irama jantung,

berat badan

bertambah.

Kontra

indikasi:

Pasien

gangguan hati

dan ginjal,

wanita hamil,

dan menyusui.

Interaksi

obat:

antikoagulan

300 mg x

5 x 10

Rp.

80.000

RESIN Farmakodinamik:

Menurunkan

kolesterol dengan

mengikat asam

empedu dalam

saluran cerna,

mengganggu

sirkulasi hepatik

sehingga ekskresi

steroid yang

Efek

samping:

Mual, muntah,

konstipasi,

meningkatkan

trigliserida

plasma,

meningkatkan

fosfatase

alkali dan

Interakasi

obat:

Mengganggu

absorbsi

diuretik,

propanolol,

statin, tiroksin,

digitalis, besi,

fenilbutazon,

Rp.

16.000

bersifat asam dalam

tinja meningkat.

Farmakokinetik:

Tidak diabsorbsi

dalam saluran

cerna.

transaminase,

gangguan

absorbsi vit.

ADEK.

warfarin.

INHIBITOR

HMG CoA

REDUKTASE

Farmakodinamik:

Menghambat

sintesis kolesterol

di hati dengan cara

menghambat enzim

HMG CoA

reduktase.

Akibatnya terjadi

penurunan LDL,

VLDL, IDL dan

peningkatan HDL.

Farmakokinetik:

Statin diabsorbsi

40-75%.

Mengalami first-

pass metabolism di

hati. T1/2 1-3 jam.

Efek

samping:

Pada 1-2%

pasien dapat

terjadi

peningkatan

transaminase,

miopati,

rabdomiolisis.

Kontra

indikasi:

Hamil,

menyesui,

gangguan hati.

Interaksi

obat:

Makrolid,

siklosporin,

ketokonazol,

takrolimus,

fibrat.

10 mg x

30

Rp.

14.727

ASAM

NIKOTINAT

(NIASIN)

Farmakodinamik:

Menghambat

hidrolisis

trigliserida, shg

mengurangi sintesis

trigliserida hati.

Untuk efek

hipolipidemik

dibutuhkan dosis

besar dibanding

efeknya sebagai

vitamin.

Farmakokinetik:

Mudah diabsorbsi

di saluran cerna dan

didistribusi ke

Efek

samping:

Gatal,

kmerahan

kulit,

gangguan

fungsi hati,

gangguan

saluran cerna,

hiperurisemia,

hiperglikemia,

pandangan

kabur.

Kontra

indikasi:

Wanita hamil

375 mg x

2 x 14

Rp.

92.400

seluruh tubuh.

PROBUKOL Farmakodinamik:

Menurunkan kadar

kolesterol dengan

menurunkan kadar

LDL. Trigliserida

tidak menurun.

Kadar HDL

menurun lebih

banyak dibanding

LDL.

Farmakokinetik:

Diabsorbsi <10% di

saluran cerna. T1/2

eliminasi 23 hari.

Obat berkumpul di

jaringan lemak dan

bertahan 6 bulan.

Efek

samping:

Gangguan

saluran cerna,

eosinofilia,

parastesia,

edema

angioneuretik.

Kontra

indikasi:

Wanita hamil,

anak-anak,

infark jantung.

Rp.

24.500

Dari kelima kelompok obat, obat yang paling cocok bagi pasien ini

untuk menurunkan kadar kolesterol adalah golongan inhibitor

HMG CoA reduktase, karena obat ini mampu menurunkan kadar

LDL yang merupakan faktor utama terjadinya ateroskelorosis, dan

mampu meningkatkan kadar HDL. Selain itu, harganya paling

murah dan memiliki efek samping yang minimal dibanding

keempat obat yang lain.

F. P DRUG

1. ANTI ANGINA

NITRAT EFIKASI SAFE SUITABI COST

TY LITY

Glyceril trinitrat

Intravena

5-10 mcg/min

lalu tingkatkan

Kapsul retard

2,5 mg

Lama Kerja

3-6 jam

50 mg/10 ml

x 5

(Rp.95.000/

amp)

2,5 mg x 10 x

10

(Rp. 77.000)

Isosorbid dinitrat

Sublingual tab

5 mg

Tablet oral

5-20 mg

Tab oral retard

20-40 mg

Intravena

2-10 mg/jam

2-30 menit

0,5-4 jam

0,5-10 jam

5 mg x 10 x

10 (Rp. 5.931)

5 mg x 100

(Rp. 55.000)

20 mg x 60

(Rp. 105.000)

10 mg/10 ml

x 2

(Rp.120.000)

Isosorbid Mono

Nitrat

tab oral

10-40 mg

tab oral retard

30-240 mg

Lama Kerja

0,5-4 jam

6-10 jam

20 mg x 10 x

10

(Rp. 246.675)

60 mg x 10

(Rp. 44.500)

Dari ketiga golongan obat nitrat, yang paling cocok untuk

menghilangkan nyeri dada pada pasien adalah golongan isosorbid

dinitrat dengan sediaan sublingual. Golongan isosorbid dinitrat

berbentuk padat dan memiliki berat molekul yang lebih tinggi

dibanding golongan gliseril trinitrat yang memiliki berat molekul

rendah dan mudah menguap. Jika dibandingkan golongan isosorbid

mono nitrat, maka isosorbid dinitrat memiliki harga yang jauh

lebih murah. Sediian sub lingual dipilih karena memiliki onset

yang lebih cepat dan tidak mengalami first-pass metabolism

sehingga tidak menurunkan biovaibilitas obat, dan mampu

menghilangkan nyeri dada dengan cepat.

2. ANTI TROMBOSIS

ASPIRIN EFIKASI SAFETY SUITABILI

TY

COST

Tablet salut

enterik

80 mg/hari

Tablet oral

2-3 x 500 mg

Tablet kunyah

100 mg/hari

Lama Kerja

10-30

menit

80 mg x 10 x

10 (Rp. 30.000)

500 mg x 15 x

8 (Rp. 36.930)

100

(Rp.27.000)

Obat pencegah agregasi platelet yang cocok untuk pasien ini adalah

aspirin dengan sediaan salut enterik. Aspirin tablet salut enterik

dipilih karena dengan adanya salut, maka aspirin akan dipecah di

usus, sehingga resiko iritasi di lambung rendah. Selain itu, dengan

dipecahnya aspirin di usus akan meningkatkan absorbsi karena

aspirin lebih banyak diabsobsi jika dalam keadaan pH yang basa.

3. OBAT HIPOLIPIDEMIK

INHIBITOR

HMG CoA

REDUKTASE

EFIKASI SAFE

TY

SUITABI

LITY

COST

Simvastatin

Kapsul 5-10

mg/hari

T 1/2 1-3 jam 10 mg x 30

Rp. 14.727

Atorvastatin

Tablet salut selaput

10-80 mg/hari

T 1/2 14 jam 10 mg x 3 x 10

Rp. 330.000

Pravastatin

Tablet 10-80

mg/hari

T 1/2 1-3 jam 10 mg x 3 x 10

Rp. 266.000

Rosuvastatin

Tablet salut selaput

10-40 mg/hari

T 1/2 19 jam 10 mg x 2 x 14

Rp. 371.022

Lovastatin

Tablet 20-80

mg/hari

T 1/2 1-3 jam 3 x 10

Rp. 243.000

Obat penurun kolesterol yang cocok untuk pasien ini adalah

simvastatin. Simvastatin dipilih karena harganya yang paling

murah dibanding keempat obat yang lain. Sehingga tidak

memberatkan pasien.

G. RESEP

H. KIE DAN MONITORING

Seorang pasien laki-laki datang diantar istrinya ke ruang praktek dokter.

Dr. Malisa LukmanSIP : 2061210032

Praktek : Hari Senin - JumatPukul 06.00 - 07.30 & 17.00 - 21.00 WIBJl. Rambutan 03, Surabaya085646696021

Malang, 27 April 2013

Pro : Tn. NyomanUsia : 65 tahunAlamat : Surabaya

RIsosorbid dinitrat tab sub lingual 5 mg No. VS 1 dd I prn

RAspirin tab salut enteric 80 mg No. IIIS 1 dd I p.c

RSimvastatin cap 10 mg No.

IIIS 0-0-0-I

Pasien (P) : Assalamu’alaikum dokter.

Dokter (D) : Wa’alaikum salam....mari...silalahkan duduk.

Istri pasien (I) : (istri pasien dan dokter berjabat tangan)

Dokter : Perkenalkan, saya dokter Malisa.

(Dokter mulai melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, penulisan resep)

I : Bagaimana penyakit suami saya dok?

D : Dari hasil pemeriksaan yang saya lakukan, nyeri dada yang bapak

rasakan itu berasal dari jantung.

P : Jantung saya kenapa dok?

D : Jadi begini, penyakit yang bapak rasakan ini karena pembuluh

darah di jantung menyempit, jadi aliran darah yang membawa

oksigen ke jantung berkurang, akibatnya dada bapak terasa nyeri.

I : Kenapa bisa menyempit dok?

D : Penyempitan itu karena terjadi penumpukan lemak/kolesterol di

pembuluh darah, membentuk plak. Suatu saat, jika plak itu pecah,

bisa karena aktifitas atau tekanan darah tinggi, maka plak yang

pecah itu melepaskan gumpalan lemak di dalam pumbuluh darah,

sehingga terjadi penyumbatan. Penyumbatannya bisa total atau

sebagian, nah yang saat ini terjadi pada bapak adalah penyumbatan

yang sebagian.

P : Apa bisa diobati dok?

D : Bisa, nanti saya kasih obat, tapi yang terpenting adalah

menurunkan berat badan, dengan cara mengatur pola makan/diet.

P : Kenapa harus diturunkan berat badan saya dok?

D : Jadi kalau dihitung dari berat badan dan tinggi badan, hasilnya

bapak ini adalah 29. Orang normal biasanya 18-24. Kalau terlalu

gemuk, beban jantung akan meningkat, jadi jantung butuh

kekuatan yang lebih besar untuk memenuhi kebutuhan oksigen.

I : Apa saja makanan yang tidak boleh dok?

D : Makanan yang tinggi kolesterol, seperti kuning telur, otak, daging

kambing atau sapi, kulit ayam, jeroan, kerang, udang, kepiting,

cumi-cumi, makanan cepat saji, gorengan, susu sapi, mentega. Ini

saya kasih catatan biar tidak lupa.

P : Terima kasih dok, jadi saya bolehnya makan apa dok?

D : Boleh makan selain itu pak, jadi makannya diatur, pagi siang

sore. Kalau malam diatas jam 6 usahakan tidak makan. Porsi

nasinya dikurangi, atau diganti dengan kentang atau gandum,

perbanyak sayur dan buah, jangan lupa minum air putih minimal 8

gelas sehari. Kalau itu dipatuhi, insyaAllah berat badan bapak bisa

turun. Bapak merokok?

P : Tidak dok, saya anti rokok. Kalau obatnya apa dok?

D : Ini saya kasih 3 macam obat. Ini resepnya. Obat yang pertama ini

namanya isosorbid dinitrat, hanya diminum jika nyeri dada saja.

Fungsi obat ini untuk melebarkan pembuluh darah yang

menyempit tadi, agar aliran oksigennya bisa mencukupi. Obatnya

ditaruh di bawah lidah 1 tablet saja, jangan ditelan pak, ditunggu

sampai obatnya mencair di bawah lidah. Kalau ditaruh dibawah

lidah, efek nya lebih cepat pak. Kalau diminum kerjanya jadi lama.

Kalau selama 5-10 menit nyerinya tidak berkurang bisa diulang

lagi pak. Maksimal diulang tiga kali. Obat ini bisa bikin pusing

pak, karena tekanan darah turun. Kalau terjadi seperti itu,

minumnya setengah tablet saja pak. Kalau tidak nyeri dada, tidak

usah diminum.

P : Kalau obat yang kedua dok?

D : Obat yang kedua ini namanya aspirin. Gunanya untuk mencegah

terjadinya sumbatan, kalau plak nya tadi pecah. Minumnya sati kali

sehari satu tablet pak, setelah makan. Karena obat ini bisa

mengiritasi lambung. Ini saya kasih yang sediaannya lebih aman,

jadi nanti tidak dipecah di lambung, tapi di usus, resiko iritasi nya

lebih sedikit. Selain itu, efek sampingnya bisa mual, tidak enak di

perut. Karena itu, sebaiknya minum obat ini setelah makan. Kalau

setelah minum obat ini perut terasa perih, bapak segera kembali,

kita evaluasi lagi.

P : Baik dok, obatnya tidak ada yang untuk menurunkan kolesterol

dok?

D : Ada pak, ini obat yang ketiga, namanya simvastatin. Minumnya

satu tablet satu kali sehari, di malam hari atau sebelum tidur.

Karena kerjanya kalau malam hari lebih maksimal untuk

menurunkan kolesterol. Tapi ini efeknya lebih bagus kalau diikuti

dengan diet rendah kolesterol yang tadi saya kasih tau pak.

I : Itu pengobatannya berapa lama dok?

D : Ini saya kasih obatnya untuk tiga hari. Di rumah bapak harus

banyak istirahat dulu, jangan kerja yang berat-berat, usahakan bed

rest dulu, biar kerja jantungnya tidak meningkat. Besok atau besok

lusa, kalau kondisi bapak sudah stabil, tidak sedang nyeri dada,

saya sarankan bapak untuk dirujuk, diperiksa lebih lanjut di rumah

sakit yang alatnya lebih lengkap dan diperiksa secara menyeluruh.

Disana nanti ada pemeriksaan tredmill, nanti bapak disuruh lari di

alat treadmill sambil direkam jantungnya. Diperiksa pembuluh

darah jantungnya, dimana letak penyempitan pembuluh darahnya,

berapa persen penyempitannya. Kalau sudah ada penyempitan bisa

dilakukan pemasangan stent, nanati itu yang memeriksa lebih

lanjut dokter spesialis penyakit dalam. Ini saya kasih surat

rujukannya. Setelah selesai, nanti ada jawaban rujukan dari rumah

sakit, tolong dikasih ke saya lagi. Apakah nanti saya yang akan

melanjutkan pengobatan atau ada penatalaksanaan lain, saya belum

tau. Oh iya, nanti kalau ketemu dokter spesialisnya, tolong obat-

obat yang sudah saya kasih diberitahukan ke dokter spesialis ya

pak.

P : Kalau seandainya tidak usah dirujuk dok? Diperiksa ke dokter

saja bagaimana?

D : Nyeri dada yang bapak alami ini resikonya besar. Kalau tidak

segera diperiksa lebih lanjut, khawatir terlambat. Usia bapak sudah

tua, ditambah dengan kondisi gemuk. Mungkin ada penyakit lain

yang menyertai. Jadi saya sarankan untuk melakukan pemeriksaan

lanjut. Waspada itu lebih baik. Bagaimana, ada yang belum jelas

bapak ibu?

P : Sudah cukup dok, terima kasih penjelasannya.

D : Kalau ada apa-apa, bapak bisa telpon saya. Kalau begitu mari kita

berdoa bersama, agar bapak ibu dan saya juga selalu diberi

kesehatan dan umur yang panjang oleh Allah. Bapak ibu ikuti saya

ya.

Bismillahirrohmanirohim. Allahumma

Semoga cepat sembuh pak.

P : Terima kasih banyak dok. Assalamu’alaikum.

D : Wa’alaikum salam.