ISKEMIA JANTUNG1. Definisi penyakitPenyakit iskemia jantung (PIJ) dikenal juga penyakit arteri koroner (PAK), di definisikan sebagai kekurangan oksigen dan penurun atau tidak adanya aliran darah ke miokardium yang disebebkan oleh penyempitan atau terhalangnya arteri koroner. PIJ dapat terjadi pada gelaja koroner akut (GKA), yang melibatkan angina pectoris tidak stabil dan infark miokardian akut (IMA) berhubungan dengan perubahan ECG baik peningkatan pada bagian ST (STEMI) atau peningkatan bagian no ST (NSTEMI). PIJ dapat muncul juga sebagai miokardial infark (MI) di diagnosis hanya oleh penanda biokimia, angina eksersional stabil kronis, iskemia tanpa gejala, atau iskemia disebebkan vasopasmus arteri koroner (angina Prinzmetal atau varian). (Iso Farmakoterapi, 2008 hal 134)2. Patofisiologi Faktor utama miokardial tergantung oksigen (MVo2) adalah denyut jantung, kontraktilitas, dan tekanan darah pada dinding intramiokardial selama sistol. Tekanan darah pada dinding dipertimbangkan sebagai factor yang paling penting. Karena akibat dari PIJ adalah terjadi peningkatan kebutuhan oksigen yang disuplai, perubahan dalam MVo2 berperan pada terjadinya iskemia dan gangguan yang terjadi tersebut bermaksud untuk mengurangi perubahan tersebut. Perhitungan MVo2 tidak berlangsung yang berguna secara klinik yaitu hasil ganda (HG), dimana denyut jantung (DJ) dikalikan oleh tekanan darah sistol (TDS) (HG=DJ x TDS), HG tidak mempertimbangkan perubahan dalam kontraktilitas (Variable independen), dan karena hanya perubahan dalam tekanan yang dipertimbangkan, volume yang masuk di ventrikel kiri dan peningkatan MVo2 yang berhubungan dengan dilatasi ventricular tidak dihiraukan. Sistem koronari normal terdiri dari banyak epikardial atau permukaan pembuluh (R1) yang memberi tahanan kecil pada aliran miokardial dan arteri intarmiokardial dan atreriol (R2) yang bercabang kedalam jaringan kapiler tebal untuk mensuplai aliran darah dasar. Dibawah kondisi normal, tahanan R2 lebih besar dari pada R1. Aliran darah miokardial berhubungan secara terbalik dengan tahanan arteriol dan berhubungan langsung dengan tekanan yang mengatur koroner. Lesi arterosklerosis menghambat R1 meningkatkan tahanan arteriolar, dan R2 dapat vasodilatasi untuk mempertahankan aliran darah koroner. Dengan tingkat yang lebih tinggi dari hambatan, tanggapan yang diberikan tidak mampu, dan aliran koroner yang disediakan oleh vasodilatasi R2 tidak mampuh untuk mencapai kebutuhan oksigen. Stenosis yang relative parah (lebih dari 70%) akan memicu terjadinya iskemia dan gejalanya pada kondisi istirahat, dimana stenosis kurang parah dapat mengikuti cadangan aliran darah koroner untuk energy. Diameter dan panjang dari lesi terhambat dan pengaruh tekanan yang melewati daerah stenosis juga mempengaruhi aliran darah koroner dan fungsi sirkulasi corrateral (tambahan). Hambatan koroner dinamik dapat terjadi pada pembuluh normal dan pembuluh stenosis yang mengalami vasomotion (gerakan pembuluh) atau spasmus dapat memberikan beban tambahan sangat berat pada stenosis stabil. Iskemia yang bertahan dapat mendukung pertumbuhan aliran darah kolateral yang sedang berkembang. Stenosis kritis terjadi ketika lesi hambatan melewati batas diameter luminal dan melampaui 70%. Lesi membuat hambatan 50-70% dapat mengurangi aliran darah, tapi hambatan ini tidak tetap, dan vasospasmus dan thrombosis terbebani berat pada lesi non kritis akan mengarah pada kejadian klinik seperti IMA. Jika lesi membesar dari 80 % hingga 90% tahan dalam pembuluh akan menjadi tiga kali lipatnya. Cadangan koroner diperkecil pada sekitar 85% hambatan disebabkan oleh vasokontriksi. Abnormalitas kontraksi ventricular dapat terjadi dan kehilangan kontraktilitas pada daerah tertentu dapat membebani sisa jaringan miokardial, mengakibatkan terjadinya gagal jantung, peningkatan MV02 , dan pengosongan cepat aliran darah cadangan. Daerah jaringan dengan aliran darah kecil yang dapat terbentuk adalah resiko untuk kerusakan yang lebih parah jika kejadian Iskemia tetap ada atau menjadi lebih parah. Daerah miokardium non-iskemik dapat mengganti kerugian untuk iskemia parah dan untuk menjaga keluaran kardik. Disfungsi ventrikel kiri atau kanan yang terjadi dapat berhubungan dengan temuan klinis S3 , gallop, dyspnea, orthopnea, takikardi, tekanan darah fluktuatif, murmur sementara dan pengeluaran dari mitralo atau trikuspida. Rusaknya fungsi sistol dan diastole mengarah pada peningkatan tekanan yang meruksak pada ventrikel kiri. (Iso Farmakoterapi, 2008 hal 134)

PENGOBATAN ANGINA PEKTORIS STABIL KONSUMSI ENERGI Setelah menaksir dan memanipulasi factor resiko yang dapat berubah, program olahraga leguler harus dijalankan dengan peringatan pada tingkatan cara tertentu dan dengan pengawasan yang cukup untuk memperbaiki kesehatan kardiovaskular dan muscular. Terapi nitrat harus menjadi tahap pertama dalam pengaturan serangan akut angina stabil kronis jika serangan tidak sering terjadi. Jika angina terjadi tidak lebih dari satu kali pada hari yang berdekatan, maka sediaan tablet, sublingual nitrogliresin atau spray atau bukal cukup digunakan. Untuk profilaksis ketika menjalankan aktivitas yang memiliki resiko serangan tidak terduga yang terjadi dengan cepat, 0,3-0,4mg nitrogliserin secara sublingual dapat digunakan 5 menit sebelum aktivitas. Spray nitrogliresin dapat berguna ketika produksi saliva tidak cukup untuk melarutkan nitrogliserin sublingual atau jika pasien memiliki kesulitan untuk membuka kemasan tablet. Respon biasanya berlangsung selama 30 menit. Ketika angina terjadi lebih sering dari satu kali sehari, terapi profilaksis kronis harus dilakukan. Senyawa -adrenergik bloker dapat digunakan lebih baik karena pemberian dosis tidak sering dan punya efek lain yang diinginkan (contoh efek potensial kardioprotectif, efek anti aritmia, kurang toleransi, efek antihipertensi). Dosis yang tepat harus ditetapkan berdasarkan tujuan denyut jantung HG. Senyawa yang dipilih harus dapat diterima oleh pasien secara individual dengan harga terjangkau. Kebanyakan pasien lebih merespon dengan baik terhadap -bloker yaitu pasien dengan denyut jantung istirahat tinggi dan nilai ambang angina relative tetap (dengan kata lain gejala mereka muncul pada tingkat yang sama dengan aktivitas fisik atau kerja berat dengan dasar yang sesuai). Antagonis kanal kalsium memiliki keuntungan berpotensi memperbaiki aliran darah koroner melalui fasodilatasi arteri koroner sebaik pengurangan MV02 dapat digukan sebagai pengganti -bloker untuk terapi profilaksis kronis. Obat-obat ini seefektif -bloker dan banyak digunakan pada pasien yang memiliki nilai ambang bervariasi untuk angina eksersional. Antagonis kalisum dapat memberikan oksigenasi otot skelet lebih baik, menghasilkan pengurangan kelelahan dan toleransi aktivitas fisik lebih baik, obat-obat ini aman digunakan pada pasien kontraindikasi terapi -bloker. Obat yang tersedia memiliki efek sama dengan pengaturan angina stabil kronis. Pasien, dengan konsuksi abnormal dan disfungsi VK menengah hingga parah (EF kurang dari 35%) dianjurkan untuk tidak di obati dengan verapamil, dimana amlodipin dapat digunakan aman pada pasien jenis ini. Diltiazem memiliki efek yang signifikan pada nodus AV dan menghasilkan blockade jantung pada pasien yang sebelumnya berpenyakit konduksi atau ketika obat dengan efek konduksi (contoh : digoksin, -bloker) digunakan bersamaan. Nifedipin dapat menyebabkan denyut jantung meningkat berlebihan, terutama ketika pasien tidak menerima -bloker, dan hal ini dapat menyeimbangkan keuntungan dari efek obat tersebut pada MV02. Kombinasi bloker kanal kalsium dan -bloker rasional karena efek hemodinamik dari antagonis kalsium digantikan oleh blockade . Terapi kombinasi tidak selalu lebih efektif dari pasa terapi tunggal. Terapi profilaksis kronis dengan kerja lam dibentuk oleh nitrogliserin (oral atau transdermal), ISDN, ISMN, dan pentaeritrion trinitrat dapat juga efektif ketika angina terjadi lebih dari sekali sehari. Terapi tunggal dengan nitrat seharusnya tidak menjadi terapi pilihan pertama kecuali jika -bloker dan bloker kanal kalsium kontra indikasi atau tidak dapat diterima. Interval nitrat-bebas selama 8jam/hari atau lebih lama dapat diberikan untuk memelihara efek. Titrasi dosis seharusnya didasarkan oleh perubahan HG. Pilihan diantara sediaan nitra didasarkan pada pengalaman, harga, dan panerimaan pasien. Terlampir pada gambar 11.1

(Iso farmakoterapi. 2008 hal 139-141)

Daftar pustaka :Ikatan sarjana farmasi Indonesia. 2008. Iso farmakoterapi. PT.ISFI : jakarta