ANESTESI REGIONAL & SISTEM ANESTESI INHALASI

LILYANA DIAN TW 2007.04.0.0022

ALFIATIN FITRIA 2007.04.0.0024

ERINDAH OCTAVIANI 2006.04.0.0096

NUR WAKHID 2007.04.0.0124

ALVINA CHARISTA RUSLI 2006.04.0.0019

ANESTESI REGIONAL

DEFINISI

Anestesi regional → hambatan sementara (reversibel) impuls nyeri suatu bagian tubuh pada impuls syaraf sensorik. Fungsi motorik dapat terpengaruh. Pasien tetap sadar.

Obat-obat yang menghasilkan blokade konduksi atau blokade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara → menghilangkan / mengurangi rasa nyeri, gatal, panas, atau dingin.

OBAT ANESTESI REGIONAL

Secara kimia ada 2 golongan:1. Golongan amida, misalnya lidokain, mepivakain, bupivakain, etidokain, dll.2. Golongan ester, misalnya prokain, tetrakain, kokain, benzokain, dll.

OBAT ANESTESI REGIONAL

Berdasarkan potensi dan lama kerja (durasi):

1. Potensi rendah dan durasi singkat

•Prokain, Chlorprokain

2. Potensi dan durasi sedang

•Mepivakain, Prilokain, Lidokain

3. Potensi tinggi dan durasi panjang

•Tetrakain, Bupivakain, Etidokain

OBAT ANESTESI REGIONAL

Berdasarkan berat jenis (konsentrasi) dan penggunaannya:

• 1. Isobarik: untuk infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, dan blok pleksus.

• 2. Hipobarik: untuk analgesia regional intravena.

• 3. Hiperbarik, khusus untuk injeksi intrathecal atau blok subarachnoid.

PERBEDAAN OBAT ANESTESI REGIONAL GOLONGAN ESTER DAN GOLONGAN AMIDA

Ester Amida

Di hidrolisis di plasma

Hidrolisis cepat

Durasi singkat

Alergi », karena hasil metabolitnya PABA

Di hidrolisis di hepar

Hidrolisis lambat

Durasi lama

Alergi «

TOKSISITAS OBAT ANESTESI REGIONAL

1. Gejala sistemik

a. Sistem Saraf Pusat: Eksitasi & Depresi

b. Sistem kardiovaskuler: Hipotensi, Syok, cardiac arrest.

2. Gejala Lokal

c. Kerusakan saraf

d. Gangguan otot

3. Gejala lain:

e. Alergi

f. Methemoglobinemia

g. Adiksi

KLASIFIKASI ANESTESI REGIONAL

1. Blok sentral (blok neuroaksial): blok spinal (subarakhnoid), epidural, dan kaudal

2. Blok perifer (blok saraf): blok pleksus brakialis, blok lapangan, regional intravena

SUBARACHNOID BLOK (SAB)

Definisi : Pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid melalui tindakan pungsi lumbal.

Indikasi :1. Bedah ekstremitas bawah2. Bedah panggul3. Tindakan sekitar rektum-perineum4. Bedah obstetri-ginekologi5. Bedah urologi6. Bedah abdomen bawah

Kontraindikasi:Kontraindikasi absolut :1. Pasien menolak, tidak kooperatif2. Infeksi pada tempat suntikan3. Hipovolemia berat, syok4. Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan5. Tekanan intrakranial meninggi6. Fasilitas resusitasi minim7. Kurang berpengalaman atau tanpa konsultan anestesi

Kontraindikasi relatif :8. Infeksi sistemik9. Infeksi sekitar tempat suntikan10. Kelainan neurologis11. Kelainan psikis12. Bedah lama13. Penyakit jantung14. Hipovolemia ringan

TEKNIK ANASTESI SPINAL

Persiapan:

• Alat pantau yang diperlukan (TD, nadi, oksimeter denyut, dan EKG)

• Kit emergensi

• Obat anestetik lokal lidokain 5% atau bupivakain 0,5%

• Berikan infus tetesan cepat (hidrasi akut) sebanyak 500-1000 ml dengan kristalloid atau koloid

• Jarum spinal

• Ephedrin 5 mg/ml

• Duduk / Tidurkan penderita dalam posisi dekubitus lateral. Buat penderita membungkuk maksimal agar proccesus spinosus mudah teraba.

• Inspeksi : Garis yang menghubungkan dua titik tertinggi Krista iliaka kanan dan kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5.

• Palpasi : Untuk mengenal ruang antara 2 vertebra lumbalis. Pungsi lumbal hanya diantara L2-L3, L3-L4, L4-L5, atau L5-S1.

• Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alkohol.

• Beri anestesi lokal pada tempat tusukan misalnya lidokain 1% 2-3 ml

• Pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikkan jarum spinal pada bidang median dengan arah 10°-30° terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruangan antar vertebra lumbalis . Jarum akan menembus kutis, subkutis, lig. Supraspinosum, lig. Interspinosum, lig. Flavum, ruang epidural, duramater dan ruang subarachoid.

• Setelah stilet dicabut, cairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgestik lokal secara pelan.

Komplikasi tindakan :

• Hipotensi berat

• Bradikardi

• Hipoventilasi

• Trauma pembuluh darah

• Mual muntah

• Gangguan pendengaran seperti tinitus

• Blok spinal tinggi atau total

Komplikasi Pasca tindakan :

• Nyeri tempat suntikan

• Nyeri punggung

• Nyeri kepala karena kebocoran liquor

• Retensio urine

• Meningitis

ANESTESI EPIDURAL

Definisi:

blokade saraf dengan menempatkan obat analgetik di ruang epidural. lebih lambat dibanding anestesi spinal, kualitas blokade sensorik-motorik juga lebih lemah.

Indikasi :

• Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah

• Tatalaksana nyeri saat persalinan

• Untuk menurunkan tekanan darah saat pembedahan

• Tambahan pada anestesia umum ringan

TEKNIK ANESTESI EPIDURAL :

Posisi seperti pada anestesi spinal Tusukkan jarum epidural pada ketinggian L3-L4, karena jarak antara ligamentum

flavum dan duramater pada ketinggian ini adalah yang terlebar. Untuk mengenali ruang epidural, dapat digunakan teknik hilanganya resistensi

(loss of resistance) dan teknik tetes tergantung (hanging drop). Uji dosis (test dose).

dilakukan setelah ujung jarum di ruang epidural, masukkan anestesi lokal 3ml yang sudah bercampur dengan adrenalin 1 : 200.000, dengan hasil :

-Tidak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum sudah benar.

-Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat masuk ke ruang subarachnoid karena terlalu dalam.

-Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk kedalam vena epidural.

Cara Penyuntikkan. Setelah diyakini posisi jarum benar, suntikkan anestesi lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5ml sampai tercapai dosis total.

Komplikasi : Blok tidak merata Depresi kardiovaskuler

(hipotensi) Hipoventilasi Mual muntah

ANESTESI KAUDAL

Obat disuntikkan di ruang kaudal melalui suntikan pada hiatus sakralis.

Indikasi : bedah daerah perineum, anorektal misalnya hemorrhoid, fistula perianal

Kontraindikasi: Pasien menolak, tidak kooperatif Gangguan faal hemostasis Infeksi daerah anorektal Dehidrasi Shock Anemia SIRS Kelainan tulang sakrum

Teknik : Penderita telungkup dengan simphisis diganjal (tungkai dan kepala lebih rendah dari pantat)

atau dekubitus lateral. Dapat digunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena (venocath, abbocath)

ukuran 20-22 pada dewasa. Ditusukkan pada L5-S1. Identifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri (sangat mudah

teraba pada penderita kurus) dan spina iliaca posterior superior. Dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis.

Setelah dilakukan tindakan aseptik pada daerah hiatus sakralis, tusukan jarum mula-mula 90° terhadap kulit. Setelah diyakini masuk kanalis sakralis, arah jarum dirubah 45°-60° dan jarum didorong sedalam 1-2cm. Kemudian suntikkan NaCl sebanyak 5ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan dikulit untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

BLOK PERIFER

• Anestesi regional intravena (Bier blok)

blok yang dilakukan dengan menyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam vena pada ekstremitas superior maupun inferior.

Indikasi: bedah singkat di daerah siku, lengan bawah, lutut, dan tungkai bawah

Kontraindikasi:

Pasien menolak, tidak kooperatif

Gangguan faal hemostasis

Penyulit:• Angka kegagalan tinggi• Pasien tidak kooperatif• Intoksikasi obat• Paresis nervus axilaris• Nyeri tourniquet

• Blok pleksus brachialis

tindakan analgesia regional dengan menyuntikkan obat anestetik lokal di daerah perjalanan pleksus brachialis. Dalam perjalanannya, pleksus brachialis melewati daerah interskaleni, supraklavikula, aksila.

Blok pleksus brachialis interskaleni tindakan analgesia regional dengan menyuntikkan obat anestetik lokal pada celah antara

otot skalenus anterior dan medius, ke arah posterior.

Indikasi: Operasi di daerah bahu dan lengan atas

Kontraindikasi: Pasien menolak, dan tidak kooperatif Gangguan faal hemostasis

Blok pleksus brachialis supraklavikula

• tindakan analgesia regional dengan menyuntikkan obat anestetik lokal pada titik berjarak 1 cm di atas titik 1/3 tengah tulang clavicula, ke arah tulang iga pertama.

Indikasi:

Operasi di daerah ekstremitas atas kecuali bahu

Kontraindikasi:

• Pasien menolak, dan tidak kooperatif

• Gangguan faal hemostasis

• Blok pleksus brachialis axiler

tindakan analgesia regional dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal pada aksila, ke arah puncak aksila.

Indikasi:

• Operasi di daerah siku dan lengan bawah

Kontraindikasi:

• Pasien menolak, dan tidak kooperatif

• Gangguan faal hemostasis

SISTEM ANESTESI INHALASI

• DEFINISI

Sistem penghantar gas atau system anesthesia atau sirkuit anestesia ialah alat yang bukan saja menghantarkan gas atau uap anastetik dan oksigen dari mesin ke jalan nafas atau pasien tetapi juga harus sanggup membuang CO2 dengan mendorongnya dengan aliran gas segar atau dengan menghisapnya dengan kapur soda.

• a) Sistem Open

1. Tidak terjadi nafas ulang (rebreathing)

2. Tidak ada penyerapan CO2 (CO2 Absorber)

Terutama untuk anestesi anak-anak < 20 Kg

• b) Sistem Semi Open

1. Udara ekspirasi tidak bebas keluar sehingga sebagian dari ekspirasi akan kembali pada waktu inspirasi.

2. Ada rebreathing sebagian

3. Tidak ada CO2 Absorber

4. Alat biasa menggunakan eter-air buatan LOOSCO

atau EMO

• c) Sistem Close

1. Circle sirkuit katup ekshalasi tertutup

2. Udara ekspirasi dihisap lagi dan diikat dengan atmosfer

3. Tidak ada udara yang berhubungan dengan atmosfer

4. Hemat O2 dan obat anestesi

5. Berbahaya bila CO2 Absorber tidak berfungsi dengan baik

• d) Sistem Semi close

1. Gas ekspirasi sebagian keluar ke atmosfir dan sebagian masuk ke dalam saluran inspirasi

2. Terdapat tabung penyerapan CO2.

Sistem CO2 Absorber Rebreathing

Open - Tidak ada

Semi Open - Sebagian

Close + Total

Semi Close + Sebagian

Sirkuit anastesia yang populer sampai saat ini ialah sirkuit lingkaran (circle system), sirkuit Magiil, sirkuit Bain dan sistem pipa T.

• Sistem tetes terbuka

Sistem tetes terbuka (open drop system) ialah system anastesia yang sederhana yaitu dengan meneteskan cairan anastetik (eter, koloform) dari botol khusus ke wajah dengan bantuan sungkup muka (face mask) Schimmelbusch.

• Sistem Insuflasi

Sistem ini diartikan sebagai penghembusan gas anastetik dengan sungkup muka melalui salah satu ke wajah pasien tanpa menyentuhnya (induksi mencuri).

• Sistem Mapleson

Sistem Mapleson asli tak dilengkapi dengan penyerap CO2 sehingga aliran gas harus sanggup membuang CO2.

Disebut juga sebagai sistem aliran nafas terkendali (flow controlled breathing system).

sebagai system semi-tertutup yang terdiri dari sungkup muka (face mask), pipa ombak (carrugated tubing), kantong cadang (reservoir bag) dan lubang aliran gas segar (fresh gas flow inlet).

Mapleson Class Other Names Configuration1

 Spontaneous Controlled Comments

A Magill attachment Equal to minute ventilation ( 80 mL/kg/min)

Very high and difficult to predict

Poor choice during controlled ventilation. Enclosed Magill system is a modification that improves efficiency. Coaxial Mapleson A (Lack breathing system) provides waste-gas scavenging.

B 2 x minute ventilation

2–2½ xminute ventilation

C Waters' to-and-fro 2 x minute ventilation

2–2½ xminute ventilation

D Bain circuit 2–3 x minute ventilation

1–2 x minute ventilation

Bain coaxial modification: fresh gas tube inside breathing tube (see Figure 3–7).

E Ayre's T-piece 2–3 x minute ventilation

3 x minute ventilation (I:E =1:2)

Exhalation tubing should provide a larger volume than tidal volume to prevent rebreathing. Scavenging is difficult.

F Jackson-Rees' modification

• Sistem lingkar

Sistem ini di Amerika, menggunakan dua katup ekspirasi, satu di dekat pasien yang lainnya di dekat kantong cadang. Aliran gas cukup 2 – 3 menit asalkan kadar O2> 25%.

Keuntungan system ini :

• Ekonomis (aliran gas rendah).

• Konsentrasi gas inspirasi relative stabil

• Ada kehangatan dan kelembapan pada jalan napas

• Tingkat polusi rendah

Kerugian sistem ini :

• Resistensi tinggi.

• Tidak ideal untuk anak

• Pengenceran oleh udara ekspirasi

Pada sistem lingkar perlu penyerap CO2, yaitu :

1. Kapur soda (soda lime)

2. Baralime

FARMAKOLOGI

• Obat anastesi inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan untuk membantu pembedahan adalah N2O

• Obat-obat yang lain banyak ditinggalkan karena efek samping yang tidak dikehendaki, misalnya :

- Eter : sekresi bronkus yang berlebihan, mual, muntah, bau merangsang

- Klorofom : aritmia, kerusakan hepar

- Etil klorida : depresi jantung, kebakaran, peledakan

- Metoksifluran : toksis pada ginjal, kerusakan pada hepar, kebakaran

a) Halotan

• Halotan merupakan hidrokarbon halogenisasi

• konsentrasi untuk anestesi : 0,2-3%.

• Memiliki induksi anestesi yang baik tetapi kurang bersifat analgetik.

• Penggunaan secara tunggal dapat menyebabkan depresi kardiopulmoner yang ditandai sianosis.

• efek relaksasi otot kurang dibandingkan eter.

• Halotan bersifat bronkodilator dan merelaksasi uterus.

• Mengurangi kerugian penggunaan halotan dengan mengkombinasikan halotan dengan obat anestesi lain seperti nitrogen oksida atau trikloroetilen.

b) Trikloroetilen

• Trikloroetilen merupakan hidrokarbon halogenisasi

• Trikloroetilen memiliki efek analgetik ˃ hipnotik

• Jika dapat digunakan sebagai anestesi tunggal dapat menyebabkan depresi kardiorespiratori dengan takipneu.

• Karena mempunyai efek analgetik kuat maka dapat digunakan untuk tindakan di permukaan, misal insisi abses atau mengganti perban pada pasien rawat jalan.

• Biasanya dikombinasikan dengan halotan

c) Nitrous oxide (N₂O)

• Gas yang stabil, tidak mudah terbakar dan meledak, 15x kali lebih mudah larut dalam plasma dibandingkan oksigen.

• zat anestetik yang lemah, efek analgetik yang kuat dan hipnotik lemah, Depresi pernafasan dapat terjadi pabila penggunaan N₂O tidak disertai dengan O₂.

• N₂O tidak merangsang sekresi kelenjar dan dapat menurunkan sensitivitas laring dan trakea terhadap manipulasi.

• N₂O bersifat mendesak O₂ dalam tubuh sehingga dapat terjadi hipoksia difusi .Hal ini sering terjadi di masa pemulihan dimana pasien bernafas dengan udara normal (20%O₂), sejumlah besar N₂O masuk kedalam alveoli dan mendesak O₂ di alveoli dan terjadilah hipoksia.

• Pencegahan : O₂ aliran tinggi beberapa menit setelah selesai anestesi.

d) Enfluran (Ethran)

Enfluran merupakan anestetik yang kuat, Mendepresi SSP menimbulkan efek hipnotik. Pada konsentrasi 3%-3,5% dapat timbul perubahan pada EEG yaitu bentuk “epileptiform” yang merupakan predisposisi timbulnya kejang pad stadium anestesi, sehingga tidak boleh digunakan pada pasien dengan riwayat epilepsi.

e) Isofluran

Seperti Enfluran, Isofluran juga dapat menimbulkan depresi pernafasan. Isofluran memiliki efek bronkodilatasi dan baik untuk digunakan pada pasien PPOK dan asma bronkial. Isofluran memiliki efek relaksasi otot bergaris yang baik dan berpotensiasi dengan obat pelumpuh otot

f) Desfluran

• efek klinisnya mirip isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan anestetik volatil lain, sehingga perlu menggunkan vaporizer khusus (TEC-6).

• Bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardia dan hipertensi. Efek depresi nafasnya sepeti isofluran dan ethran.

• Desfluran merangsang jalan nafas atas, sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesia

INTUBASI ENDOTRACHEAL

• Menurut Hendrickson (2002), intubasi adalah memasukkan suatu lubang atau pipa melalui mulut atau melalui hidung, dengan sasaran jalan nafas bagian atas atau trakhea.

• Tujuan

• Mempermudah pemberian anestesia.

• Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran pernafasan.

• Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk).

• Mempermudah pengisapan sekret trakheobronchial.

• Pemakaian ventilasi mekanis yang lama.

• Mengatasi obstruksi laring akut.

Tindakan Intubasi

a. Persiapan

Posisi tidur terlentang, oksiput diganjal .

b. Oksigenasi

pemberian oksigen 100% (minimal 2 menit).

c. Laringoskop

Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri.

d. Pemasangan pipa endotrakheal.

Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara.

Balon pipa dikembangkan dan daun laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester

• e. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama.

• f. Ventilasi. Pemberian ventilasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien bersangkutan

Teknik Anestesia Umum Inhalasi

Merupakan salah satu teknik anesthesia umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anesthesia inhalasi yang berupa gas atau cairan yang mudah menguap melalui alat atau mesin anesthesia langsung ke udara inspirasi

1. Inhalasi sungkup muka

• Pemakaian salah satu kombinasi obat secara inhalasi melalui sungkup muka dengan pola nafas spontan.

• Komponen trias anesthesia : hipnotik, analgesia dan relaksasi otot ringan.

• Indikasi pada operasi kecil dan sedang di daerah permukaan tubuh, berlangsung singkat dan posisinya terlentang.

• Kontraindikasi : pada operasi di daerah kepala dan jalan nafas dan operasi dengan posisi miring atau tertelungkup.

2. Inhalasi sungkup laring

• pemakaian salah satu kombinasi obat seperti tersebut di atas secara inhalasi melalui sungkup laring dengan pola nafas spontan.

• Komponen trias anesthesia : hipnotik, analgesia dan relaksasi otot ringan.

• Indikasi: pada operasi kecil dan sedang di daerah permukaan tubuh, berlangsung singkat dan posisinya terlentang.

• Kontraindikasi: operasi di daerah rongga mulut dan operasi dengan posisi tertelungkup.

3. Inhalasi pipa endotrakeal nafas spontan

• Merupakan pemakaian salah satu kombinasi obat obatan seperti tersebut diatas secara inhalasi melalui PET dan dengan pola nafas spontan.

• Komponen trias anesthesia :hipnotik, analgesia dan relaksasi otot (ringan).

• Indikasi: operasi di daerah kepala-leher dengan posisi terlentang, berlangsung singkat dan tidak memerlukan relaksasi otot yang maksimal.

• Kontraindikasi :operasi intrakranial, torakotomi, laparotomi, operasi dengan posisi khusus (misalnya miring atau tengkurap) dan operasi yang berlangsung lama (lebih dari satu jam).

4. Inhalasi pipa endotrakeal nafas kendali

• Merupakan pemakaian salah satu kombinasi obat-obatan secara inhalasi melalui PET dan pemakaian obat pelumpuh otot non depolarisasi, selanjutnya dilakukan nafas kendali.

• Komponen trias anesthesia : hipnotik, analgesia dan relaksasi otot.

• Indikasi pada:

- Kraniotomi

- Torakotomi

- Laparotomi

- Operasi dengan posisi khusus, misalnya posisi miring pada operasi ginjal atau posisi tengkurap pada operasi tulang belakang.

- Operasi yang berlangsung lama (> 1jam).

KESIMPULAN

• Secara garis besar, didapatkan perbedaan antara anestesi regional dan anestesi umum.

Anestesi Umum Anestesi Regional

Menghilangkan nyeri

Hilang kesadaran

Temporer

Menghilangkan nyeri

Tanpa hilang kesadaran

Temporer