BAB I

ASSESSMENT MEDIS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. NR

Umur : 59 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Ruang : Rajawali 4A

No. CM : C524843

Tgl Masuk RS : 23 maret 2015

Tgl Operasi : 26 maret 2015

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama:

Keluar darah dari jalan lahir di luar siklus menstruasi

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh keluar darah berbercak dari jalan

lahir di luar siklus menstruasi. Pasien juga mengeluh apabila sedang

menstruasi dirasakan nyeri dan durasi menstruasi lebih panjang daripada

sebelumnya (mencapai 10-12 hari), ganti pembalut sehari 10x sehari.

Nyeri tekan (+), mual (-), muntah (-), penurunan nafsu makan (-),

penurunan berat badan (-). BAK dan BAB dalam batas normal. Kemudian,

pasien berobat ke RS Panti Wilasa dikatakan menderita mioma uteri.

HPHT 25 januari 2015. Menikah 1 kali, sudah 30 tahun, memiliki 2 orang

anak. Penggunaan alat kontrasepsi disangkal. Saat ini sedang tidak hamil.

1

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat operasi (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat tumor (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga dengan sakit seperti ini.

E. Riwayat Sosial Ekonomi :

Kesan sosial ekonomi kurang. Pembiayaan ditanggung BPJS.

F. Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi:

Riwayat alergi obat dan makanan (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat peyakit jantung (-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat operasi sebelumnya (-)

Batuk, pilek, nyeri dada (-)

Demam (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

TV : TD : 120/70mmHg T : afebris

N : 88x/menit RR : 15x/menit

BB : 45 kg

ASA : I

2

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : Mallampati I, sianosis (-)

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)

Thorax : tidak ada kelainan

Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan (-/-)

Abdomen : Inspeksi : membuncit

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, teraba

massa sebesar kepalan tangan dewasa,

mobile, dan nyeri tekan (+) pada kwadran

hipogastrica

Perkusi : timpani

Ekstremitas : Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

3

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin (Tanggal 23 Februari 2015)

Hb : 12,1 gr%

Ht : 36,3 %

Eritrosit : 4,3 juta /mmk

MCH : 28,6 pg

MCV : 85,5 fL

MCHC : 33,4 g/dL

Leukosit : 4.900 /mmk

Trombosit : 251.700 / mmk

RDW : 23,3 %

MPV : 8,3 fL

PPT : 11,8 detik / 11.0 detik

PTT : 30,4 detik / 35.0 detik

Elektrolit

Na : 141 mmol/L

K : 4,0 mmol/L

Cl : 109 mmol/L

Kimia Klinik

GDS : 90 mg/dL

Ureum : 17 mg/dL

Kreatinin : 0,9 mg/dL

Albumin : 4,3 mg/dl

EKG : Normo Sinus Rythm

V. DIAGNOSIS

a. Diagnosis preoperasi:

P2A0, 51 tahun, mioma uteri submukosum

4

b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi:

Tidak ada kelainan

5

VI. TINDAKAN OPERASI

Kuretase bertingkat

VII. TINDAKAN ANESTESI

Jenis anestesi : Total Intra Vena Anesthesia

ASA : I

1. Premedikasi:

Midazolam 2 mg

Ondansetron 4 mg

2. Anestesi:

Induksi dilakukan secara intravena menggunakan:

- Propofol 100 mg

- Fentanyl 100 mcg

Maintenance : O2 nasal canule 3 lpm

Propofol 1 cc per 3 menit

Mulai anestesi : 14.10 WIB

Selesai anestesi : 14.40 WIB

Lama anestesi : 30 menit

3. Terapi cairan

BB : 45 kg

EBV : 65 cc/kgBB x 45 kg = 2925 cc

Jumlah perdarahan : -

Kebutuhan cairan :

Maintenance = 2 cc x 45 kgBB = 90 cc/jam

Stress operasi = 4 cc x 45 kgBB = 180 cc/jam

Defisit puasa = 90 cc/jam x 6 jam = 540 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi :

Jam I : M + SO + DP = 90 + 180 + 270 = 540 cc

Jam II : M + SO + DP = 90 + 180 + 135 = 405 cc

Jam III : M + SO + DP = 90 + 180 + 135 = 405 cc

6

Cairan yang diberikan :

- RL 500 cc

Waktu Keterangan HR

(x/menit)

Tensi

(mmHg)

SpO2

14.00 Pre-oksigenasi 84 125/90 100

14.10 Anestesi mulai 84 130/93 100

14.10 Operasi mulai 76 120/80 100

14.30 Operasi selesai 79 117/78 100

14.40 Anestesi selesai 82 120/80 100

4. Perintah di ruangan :

a. Pasien risiko jatuh

b. Awasi TV selama 24 jam

c. Beri analgetik post op : Ketorolac 30 mg iv / 8 jam

d. Jika tekanan darah kurang dari 90/60 lakukan injeksi efedrin 10

mg i.v.

e. Program cairan RL 20 tpm

f. Jika mual diberi ondasetron 4 mg, jika menggigil diberi selimut

hangat.

g. Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-), peristaltik usus

(+) boleh makan dan minum bertahap.

7