Anemia Defisiensi Besi Advendila Margaretha Artz 102008052 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Ukrida Universitas Kristen Krida Wacana Jln. Arjuna Utara no.6. Jakarta Barat www.ukrida.ac.id

PENDAHULUANAnemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan kadar Hb, nilai Ht, dan jumlah eritrosit. Anemia dapat menyebabkan gejala seperti rasa lesu, cepat lelah, pusing, sakit kepala, jantung berdebar-debar,dll. Gejala klinik dapat ditentukan oleh kecepatan terjadinya anemia, daya kompensasi fisiologis tubuh dan aktivitas fisik sehari-hari. Anemia dibagi berdasarkan morfologi eritrosit dan berdasarkan etiologinya. Anemia defisiensi besi merupakan anemia dengan morfologi mikrositik hipokrom. Diagnosis anemia defisiensi besi dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan penunjang yang meliputi pemeriksaan darah tepi, kimia darah, sumsum tulang untuk melihat cadangan besi.

1

I.

AnamnesisAnamnesis merupakan percakapan antara dokter dan pasien seputar keluhan pasien, yang dapat membantu dokter untuk menegakkan diagnosis. Anamnesis dibagi menjadi 2 : 1. Allo-Anamnesis : Pertanyaan seputar penyakit pasien yang ditanyakan pada orang tua, keluarga, atau kerabat dekat pasien, dikarenakan keadaan pasien tidak memungkinkan untuk berinteraksi atau melakukan percakapan dengan dokter. 1 2. Auto- Anamnesis : Pertanyaan seputar keluhan pasien yang ditanyakan langsung pada pasiennya, karena keadaan pasiennya masih memungkinkan untuk melakukan percakapan dengan dokter. Jenis anamnesis yang biasa dilakukan pada Anemia adalah jenis auto- anamnesis, karena terkadang pasien masih sadar (tidak hilang kesadaran). 1 Ada beberapa pertanyaan yang sebaiknya diajukan pada penderita untuk mengetahui pasien menderita anemia atau tidak, antara lain :1 a) Gejala apa yang sering dirasakan oleh pasien ? lelah, malaise, Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap? Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia? Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe. Adakah gejala yang konsitensi dengan malabsopsi? Adakah tanda-tanda kehilangan darah dari saluran cerna (tinja gelap, darah per rektal, muntah butiran kopi)? b) Jika pasien seorang wanita, adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan? Tanyakan frekuensi dan durasi menstruasi, dan penggunaan tampon serta pembalut. c) Adakah sumber kehilangan darah yang lain? sesak nafas, nyeri dada, atau tanpa gejala ?

Riwayat penyakit dahulu dan penyelidikan fungsional 2

a) b) c) d)

Adakah dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya ? Adakah riwayat penyakit kronis (misalnya artritis Adakah tanda-tanda kegagalan sumsum tulang (memar, Adakah tanda tanda defisiensi vitamin seperti neuropati

reumatoid atau gejala yang menunjukkan keganasan)? perdarahan, dan infeksi yang tidak lazim atau rekuren)? perifer (pada defisiensi B12 subacute combined degeneration of the cord [SACDOC])? e) f) g) a) Adakah alasan untuk mencurigai adanya hemolisis Adakah riwayat anemia sebelumnya? Adakah disfagia (akibat lesi esofagus yang menyebabkan Riwayat keluarga1 Adakah riwayat anemia dalam keluarga ? khususnya pertimbangkan penyakit sel sabit, talasemia, dan anemia hemolitik yang diturunkan. a) a) Berpergian1 Tanyakan riwayat berpergian dan pertimbangakan Obat-obatan 1 Obat-obatan tertentu berhubungan dengan kehilangan darah (misalnya OAINS menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsum tulang akibat obat sitotoksik). Pasien yang menderita anemia biasanya akan bergejala nafas pendek, khususnya pada saat berolahraga, kelemahan, letargi, palpitasi dan sakit kepala. Pada pasien berusia tua, mungkin ditemukan gejala gagal jantung, angina pectoris, klaudikasio intermiten, atau kebingungan (konfusi). Gangguan penglihatan akibat pendarahn retina dapat mempersulit anemia yang sangat berat, khususnya yang awitannya cepat. kemungkinan infeksi parasit (misalnya cacing tambang dan malaria)? misalnya ikterus, katup buatan yang diketahui bocor?

anemia atau selaput pada esofagus akibat anemia defisiensi besi)?

3

Tanda-tanda dapat dibedakan menjadi tanda umum dan tanda khusus. Tanda umum meliputi kepucatan membran mukosa yang timbul bila kadar hemoglobin kurang dari 9-10g/dl. Sebaliknya, warna kulit bukan tanda yang dapat diandalkan. Sirkulasi yang hiperdinamik dapat menunjukkan takikardia, nadi kuat, kardiomegali, dan bising jantung aliran sistolik khusunya pada apeks. Tanda yang spesifik dikaitkan dengan jenis anemia tertentu, misalnya koilonikia dengan defisiensi besi, ikterus dengan anemia hemolitik atau megaloblastik, ulkus tungkai dengan anemia sel sabit dan anemia hemolitik lain, deformitas tulang dengan talasemia mayor dan anemia hemolitik kongenital lain yang berat. Gejala- gejala anemia yang disertai infeksi berlebihan atau memar spontan menunjukkan adanya kemungkinan netropenia atau trombositopenia akibat kegagalan sumsum tulang. 1,2

II.

Pemeriksaana. Pemeriksaan Fisik1,2 apakah pasien sakit ringan atau berat ? apakah pasien sesak nafas adakah tanda-tanda anemia? Lihat apakah konjungtiva anemis dan

atau syok akibat kehilangan darah ? telapak tangan pucat. (anemia yang signifikan mungkin timbul tanpa tanda klinis yang jelas. Adakah koilonikia (kuku seperti sendok) ? Apakah ada tanda-tanda ikterus (akibat anemia hemolitik)? Adakah tanda-tanda kerusakan trombosit (misalnya memar atau Adakah tanda-tanda leukosit abnormal atau tanda-tanda infeksi? Pucat adalah temuan fisis yang paling sering dikaitkan dengan anemia. Meskipun demikian, manfaat tanda ini dibatasi oleh faktor-faktor lainnya yang mempengaruhi warna kulit. Ketebalan dan tekstur kulit terdapat beraneka ragam di antara individu. Lebih jauh lagi, darah yang mengalir ke kulit dapat mengalami fluktuasi yang lebar. Konsentrasi melanin di dalam 4

ptekie)?

epidermis adalah penentu lain yang penting dari warna kulit. Individu dengan kompleksitas yang jelas bisa kelihatan pucat walaupun mereka tidak anemik. Sebaliknya, kepucatan sukar diteksi pada individu yang sangat berpigmentasi. Lebih lanjut, gangguan pigmentasi melanin didapat (misalnya penyakit addison, hemokromatosis) atau ikterus (jaundice) dapat mencampuri pendeteksian kepucatan. Meskipun demikian bahkan pada kulit hitam, adanya anemia dapat dicurigai melalui warna telapak tangan atau jaringan nonkutan seperti membrana mukosa mulut, bantalan kuku, dan konjungtiva palpebra. Warna lipatan kulit pada telapak tangan merupakan tanda yang bermanfaat. Apabila warnanya sepucat kulit di sekelilingnya, pasien biasanya mempunyai hemoglobin kurang dari 70g/L (7g/dL).2 Dua faktor menjadi pendukung timbulnya pucat pada pasien anemia. Tentu saja, yaitu penurunan konsentrasi hemoglobin darah yang diperfusi dalam kulit dan selaput lendir. Juga, darah dipintaskan jauh dari kulit dan jaringan perifer lain, sehingga meningkatkan aliran darah ke organ vital. Perubahan penyebaran aliran darah merupakan cara penting untuk mengkompensasi anemia. Temuan fisis lainnya yang terkait anemia adalah takikardia, tekanan nadi yang lebar, dan prekordium hiperdinamik. Bising jantung ejeksi sistolik sering terdengar pada prekordium, terutama pada daerah pulmonik. Di samping itu, venous hum dapat ditemukan pada pembuluh darah leher. Temuan pada jantung ini menghilang jika anemia dikoreksi. Pasien anemia hemolitik sering mempunyai ikterus, dan splenomegali, dan kadang-kadang kulit diatas tulang pergelangan kaki berkembang menjadi ulserasi yang superfisial. 2

b. Pemeriksaan PenunjangKadar hemoglobin Terdapat bermacam-macam cara untuk menetapkan kadar hemoglobin tetapi yang sering dikerjakan di laboratorium adalah yang berdasarkan kolorimeterik visual cara Sahli dan fotoelektrik cara 5

sianmethemoglobin atau hemiglobinsianida. Cara Sahli kurang baik, karena tidak semua macam hemoglobin diubah menjadi hematin asam misalnya karboksihemoglobin, methemoglobin dan sulfhemoglobin . Selain itu alat untuk pemeriksaan hemoglobin cara Sahli tidak dapat distandarkan, sehingga ketelitian yang dapat dicapai hanya 10%.3 Cara sianmethemoglobin adalah cara yang dianjurkan untuk penetapan kadar hemoglobin di laboratorium karena larutan standar sianmethemoglobin sifatnya stabil, mudah diperoleh dan pada cara ini hampir semua hemoglobin terukur kecuali sulfhemoglobin. Pada cara ini ketelitian yang dapat dicapai 2%. Berhubung ketelitian masing-masing cara berbeda, untuk penilaian basil sebaiknya diketahui cara mana yang dipakai. Nilai rujukan kadar hemoglobin tergantung dari umur dan jenis kelamin. Pada bayi baru lahir, kadar hemoglobin lebih tinggi dari pada orang dewasa yaitu berkisar antara 13,6 - 19, 6 g/dl. Kemudian kadar hemoglobin menurun dan pada umur 3 tahun dicapai kadar paling rendah yaitu 9,5 - 12,5 g/dl. Setelah itu secara bertahap kadar hemoglobin naik dan pada pubertas kadarnya mendekati kadar pada dewasa yaitu berkisar antara 11,5 - 14,8 g/dl. Pada pria dewasa kadar hemoglobin berkisar antara 13 - 16 g/dl sedangkan pada wanita dewasa antara 12 - 14 d/dl.3 Pada wanita hamil terjadi hemodilusi sehingga untuk batas terendah nilai rujukan ditentukan 10 g/dl. Pada keadaan fisiologik kadar hemoglobin dapat bervariasi. Kadar hemoglobin meningkat bila orang tinggal di tempat yang tinggi dari permukaan laut. Pada ketinggian 2 km dari permukaan laut, kadar hemoglobin kira-kira 1 g/dl lebih tinggi dari pada kalau tinggal pada tempat setinggi permukaan laut. Tetapi peningkatan kadar hemoglobin ini tergantung dari lamanya anoksia, juga tergantung dari respons individu yang berbeda-beda. Kerja fisik yang berat juga dapat menaikkan kadar hemoglobin, mungkin hal ini disebabkan masuknya sejumlah eritrosit yang tersimpan didalam kapiler-kapiler ke peredaran darah atau karena 6

hilangnya plasma. Perubahan sikap tubuh dapat menimbulkan perubahan kadar hemoglobin yang bersifat sementara. Pada sikap berdiri kadar hemoglobin lebih tinggi dari pada berbaring. Variasi diurnal juga telah dilaporkan oleh beberapa peneliti, kadar hemoglobin tertinggi pada pagi hari dan terendah pada sore hari.3 Kadar hemoglobin yang kurang dari nilai rujukan merupakan salah satu tanda dari anemia. Menurut morfologi eritrosit didalam sediaan apus, anemia dapat digolongkan atas 3 golongan yaitu anemia mikrositik hipokrom, anemia makrositik dan anemia normositik normokrom 5. Setelah diketahui ada anemia kemudian ditentukan golongannya berdasarkan morfologi eritrosit rata-rata. Untuk mencari penyebab suatu anemia diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan lebih lanjut. Bila kadar hemoglobin lebih tinggi dari nilai rujukan, maka keadaan ini disebut polisitemia. Polisitemia ada 3 macam yaitu polisitemia vera, suatu penyakit yang tidak diketahui penyebabnya; polisitemia sekunder, suatu keadaan yang terjadi sebagai akibat berkurangnya saturasi oksigen misalnya pada kelainan jantung bawaan, penyakit paru dan lainlain, atau karena peningkatan kadar eritropoietin misal pada tumor hati dan ginjal yang menghasilkan eritropoietin berlebihan; dan polisitemia relatif, suatu keadaan yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasmanya misal pada luka bakar.3 Nilai Eritrosit Rata-Rata (NER)4 1. Volume Eritrosit Rata-Rata (VER) / Mean Corpuscular Volume (MCV) Data yang diperlukan adalah Nilai hematokrit (%) dan jumlah eritrositnya (juta/uL). Rumus : VER = Ht (%) x 10 (fl) E (juta/ul) Nilai rujukan : 82-92 fl.

7

2. Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata (HER)/ Mean Corpuscular Haemoglobin (MCH) Data yang diperlukan adalah kadar haemoglobin (g/dl) dan jumlah eritrosit (juta/ul). Rumus: HER = Hb (g/dl) x 10 (pg) E (juta/ul) Nilai rujukan : 27-37 pg 3. Konsentrasi Haemoglobin Eritrosit Rata-Rata (KHER)/ Mean Corpuscular Haemoglobin Cocentration (MCHC) Data yang diperlukan adalah kadar haemoglobin (g/dl) dan nilai hematokrit (%). Rumus : KHER = Hb (g/dl) x 100 (%) Ht (%) Nilai rujukan : 32-37 % Pemeriksaan Kimia Darah (Pemeriksaan Kadar / Status besi)4 a. Kadar Serum Besi (Serum Iron/SI) Kadar serum besi merupakan suatu pemeriksaan yang mengukur kadar besi serum yang berikatan dengan transferin. Kadar besi serum dapat meningkat maupun menurun secara fisiologik dan patologik. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar besi serum : Pemasukan, pengeluaran, penggunaan zat besi Usia Jenis kelamin Waktu pengabilan sample. (kadar besi serum akan lebih tinggi pada waktu pagi hari). Kadar besi serum biasanya meningkat pada anemia akibat gangguan pembentukan Hb (anemia aplastik, anemia sideroblastik), anemia hemolitik, eritropiesis tidak efektif, kelainan hepar, dll. Sedangkan kadar besi serum dapat menurun pada keadaan fisiologik 8

dan patologik. Pada faktor fisiologik terdapat pada kehamilan, haid dan neonatus umur 2-3 bulan dan faktor patologik pada anemia defisiensi besi, penyakit kronis menahun, keganasan, dll. b. Daya Ikat Besi Total (DIBT)/ Total Iron Binding Capasity (TIBC) DIBT/TIBC merupakan suatu pemeriksaan yang mengukur banyaknya besi yang dapat diikat transferin bila serum dijenuhkan dengan besi. Pada keadaan normal rasio pada BS dan DIBT adalah 1:3. c. Saturasi Transferin Merupakan persentase transferin yang berikatan dengan besi. Rumus : Saturasi Transferin = kadar BS x 100% DIBT Nilai rujukan : 20-45% tramsferin jenuh dengan besi. Pada defisiensi besi didapatkan saturasi transferin menurun. d. Kadar Fenitin Serum Merupakan indikator awal untuk mendeteksi defisiensi besi. Nilai rujukan : Wanita : 10 200 ng/ml Pria : 30 300 ng/ml

III.

Working Diagnosis a. Anemia Defisiensi BesiDefisiensi besi merupakan penyebab anemia tersering, yang mengenai 500 juta orang di seluruh dunia. Hal ini terjadi karena tubuh mempunyai kemampuan yang terbatas untuk mengabsorpsi besi dan sering kali tubuh mengalami kehilangan besi yang berlebihan akibat perdarahan. Kebutuhan Fe dalam makanan sekitar 20mg sehari, dari jumlah ini hanya kirakira 2 mg yang diserap. Jumlah total Fe dalam tubuh berkisar 2-4g, kira-kira 9

50mg/kg BB pada pria dan 35 mg/kgBB pada wanita. Umumnya akan terjadi anemia dimorfik, selain karena kekurangan Fe juga terdapat kekurangan asam folat. 5 Gejala Klinis Gejala klinis yang didapat adalah gambaran umum pada anemia, dan gambaran khusus (sebagian kecil pasien) seperti : koilonikia atau kuku rapuh bergerigi, glositis, keilosis angular (luka pada pinggir mulut), pika (selera makan abnormal), penipisan rambut dan terbentuknya sarang (web) faringeal (sindrom Paterson-Kelly). Kadang-kadang ditemukan tanda-tanda malnutrisi. Biasanya defisiensi Fe akan menimbulkan perubahan kulit dan mukosa yang progresif.5 Pemeriksaan Penunjang Defisiensi Fe berlangsung secara bertahap dan lambat. Pada tahap pertama yang terjadi adalah penurunan simpanan Fe. Terjadi anemia tetapi belum terjadi perubahan pada ukuran sel darah merah. Feritin serum menjadi rendah, kurang dari 30mg/l, sementara Total Iron Binding Capacity (TIBC) serum meningkat. Setelah simpanan Fe habis, produksi sel darah merah tetap dilakukan. Fe serum akan mulai menurun, kurang dari 30 mg/dl, dan saturasi transferin menurun hingga kurang dari 15%. Pada tahap awal Mean Corpuscular Volume (MCV) tetap normal. Pada keadaan lanjut, MCV mulai menurun dan ditemukan gambaran sel mikrositik hipokrom. Kemudian terjadi anisositosis diikuti dengan poikilositosis. Didapatkan sel darah merah yang mikrositik hipokrom. Serum Iron (SI) menurun, sedangkan Iron Binding Capacity (IBC) bertambah. Tanda patognomonik adalah tidak ditemukannya hemosiderin dalam sumsum tulang atau serum feritin < 12mg/l. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pembuktian keadaan defisiensi Fe atau evaluasi dari hasil terapi suplemen Fe.

10

Pemeriksaan penunjang lainnya : Anamnesis (terutama mengenai kehilangan darah, diet, malabsorpsi). Uji penyebab (terutama pada laki-laki dan perempuan pascamenopouse) meliputi uji darah samar, endoskopi atau radiologi saluran pencernaan atas dan bawah, uji untuk memeriksa adanya cacing tambang, malabsorpsi, dan hemosiderin urin. Elektroforesis hemoglobin dan/atau analisis DNA gen globin untuk menyingkirkan ciri talasemia atau defek hemoglobin lainnya. 5

IV.

Differential Diagnosis a. Anemia MegaloblastikAnemia Megaloblastik (megaloblastic anemia, MA) berhubungan dengan gambaran abnormal eritroblas sumsum tulang, dimana perkembangan inti (nukleus) terlambat dan kromatin inti memiliki gambaran terbuka menyerupai renda. Terdapat defek pada sintesis DNA yang biasanya disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 (B12, kobalamin) atau folat. 2 Anemia Pernisiosa Kekurangan vitamin B12 bisa disebabkan oleh faktor instrinsik dan faktor ekstrinsik. Kekurangan vitamin B12 akibat faktor intrinsik terjadi karena gangguan absorpsi vitamin yang merupakan penyakit herediter autoimun, sehingga pada pasien mungkin dijumpai penyakit-penyakit autoimun lainnya. Kekurangan vitamin B12 karena faktor intrinsik ini tidak dijumpai di Indonesia. Yang lebih sering dijumpai di Indonesia adalah penyebab intrinsik karena kekurangan masukan vitamin B12 dengan gejalagejala yang tidak berat. 5 Manifestasi Klinis Didapatkan adanya anoreksia, diare, dispepsia, lidah yang licin, pucat, dan agak ikterik. Terjadi gangguan neurologis, biasanya dimulai dengan parestesia, lalu gangguan keseimbangan, dan pada kasus yang berat

11

terjadi perubahan fungsi serebral, demensia, dan perubahan neuropsikiatrik lainnya. Pemeriksaan Penunjang Sel darah merah besar-besar (makrositik), MCV >100fmol/l, neutrofil hipersegmentasi. Gambaran sumsum tulang megaloblastik. Sering ditemukan dengan gastritis atrofi (dalam jangka waktu lama dikaitkan dengan peningkatan resiko karsinoma gaster), sehingga menyebabkan aklorhidria. Kadar vitamin B12 serum kurang dari 100pg/ml.5 Penatalaksanaan Pemberian vitamin B12 1000mg/hari im selama 5-7 hari, 1 kali tiap bulan. 5 Anemia Defisiensi Asam Folat Asam folat terutama terdapat dalam daging, susu, dan daun-daun yang hijau. Umumnya berhubungan dengan malnutrisi. Penurunan absorpsi asam folat jarang ditemukan karena absorpsi terjadi di saluran cerna. Juga berhubungan dengan sirosis hepatis, karena terdapat penurunan cadangan asam folat. 5 Manifestasi Klinis Gejala dan tanda pada anemia defisiensi asam folat sama dengan anemia defisiensi vitamin B12, yaitu anemia megaloblastik dan perubahan megaloblastik pada mukosa, mungkin dapat ditemukkan gejala-gejala neurologis, seperti gangguan kepribadian dan hilangnya daya ingat. 5 Pemeriksaan Penunjang Gambaran darah anemia pernisiosa, tetapi kadar vitamin B12 serum normal dan asam folat serum rendah, biasanya kurang dari 3ng/dl. Yang dapat memastikan diagnosis adalah kadar folat sel darah merah kurang dari 150ng/dl.5 Penatalaksanaan Meliputi pengobatan terhadap penyebabnya dan dapat dilakukan pula dengan pemberian/suplementasi asam folat oral 1 mg per hari. 12

b. Anemia Disebabkan Penyakit KronikAnemia ini dikenal pula dengan nama sideropenic anemia with reticuloendothelial siderosis. Anemia pada penyakit kronik merupakan jenis anemia terbanyak kedua setelah anemia defisiensi yang dapat ditemukan pada orang dewasa di amerika serikat. 5 Etiologi Penyakit ini banyak dihubungkan dengan berbagai penyakit infeksi, seperti infeksi ginjal, paru (bronkiektasis, abses, empiema,dll), inflamasi kronik (artritis reumatoid), neoplasma (limfoma malignum, dan nekrosis jaringan).5 Manifestasi Klinis Berat ringannya anemia berbanding lurus dengan aktivitas penyakit. Hematokrit biasanya berkisar antara 25-30, biasanya normositik atau normokrom. Apabila disertai dengan penurunan kadar besi dalam serum atau saturasi transferin, anemia akan berbetuk hipokrom mikrositik. Kadar feritin dalam serum normal atau meningkat. Leukosit dan hitung jenisnya normal. Pemeriksaan sumsum tulang biasanya normal, kadang-kadang ditemukan hipoplasia eritropoeisis sideroblas dalam sumsum tulang, sedangkan deposit besi dalam sistem retikuloendotelial (RES) normal atau bertambah.5 Penatalaksanaan Pada anemia yang mengancam nyawa, dapat diberikan transfusi darah merah (packed red cell) seperlunya. Pengobatan dengan suplementasi besi, tidak diindikasikan, kecuali untuk mengatasi anemia pada artritis reumatoid. Pemberian kobalt dan eritropoeitin dikatakan dapat memperbaiki anemia pada penyakit kronik.

13

V.

EtiologiBesi terkandung dalam hemoglobin, sistem retikuloendotelial (reticuloendhotelial system, RES) (sebagai feritin dan hemosiderin), otot (mioglobin), plasma (terikat pada transferin), dan enzim selular (misalnya sitokrom, katalase). Sel RE (makrofag) mendapatkan besi dari hemoglobin sel darah merah yang tidak terpakai lagi dan melepaskannya ke transferin plasma yang membawa besi ke sumsum tulang dan jaringan lain dengan reseptor transferin. Transferin mampu mengikat 2 atom besi permolekul dan dapat digunakan kembali setelah memberikan besi ke sel. Protein pengikat unsure reseptor besi ( iron- responsive-element- binding protein, IRE-BP) adalah suatu protein pengikat RNA yang berikatan dengan sekuens RNA messenger spesifik, dan merupakan suatu mekanisme dimana kandungan besi tubuh mengatur pengambilan dan penyimpanan besi melalui sel RES. Bila besi berlebih, sintesis reseptor transferin menurun, dan oleh sebab itu ambilan besi menurun, serta sintesis feritin meningkat. Defisiensi besi mempunyai efek berlawanan.5,6 Asupan besi dari makanan menggantikan kehilangan besi harian (sekitar 1mg) melalui rambut, kulit, urin, feses, dan darah menstruasi pada perempuan. Bayi, anak-anak dan perempuan hamil memerlukan tambahan besi untuk meningkatkan massa sel darah merahnya dan, pada kehamilan, untuk ditransfer ke janin. 6 Penyebab Defisiensi Besi antara lain : Kehilangan darah (500ml darah normal mengandung 200-250 Malabsopsi penyebab utama yang jarang Asupan besi dari makanan yang buruk penyebab yang mg besi)- penyebab dominan di negara barat.

berperan, terutama pada anak-anak, perempuan yang sedang menstruasi atau hamil, terutama di negara berkembang. Perdarahan kronik 14

VI.

Epidemiologi2 Defisiensi zat besi terjadi pada sekitar 30%populasi dunia. Di USA, 9% balita berumur 1 sampai 2 tahun dan 9% sampai

11% remaja wanita dan wanita usia subur mengalami defisensi zat besi; kurang dari 1% anak pria dan pria menderita defisiensi zat besi. Defisiensi vitamin B12 terjadi pada 10% sampai 15% warga Anemia pernisiosa terjadi pada sekitar 3% populasi kulit putih Anemia hemolitika imun sering terjadi pada pasien rawat inap Sferositosis herediter merupakan bentuk anemia turunan yang Kecenderungan sel sabit terdapat pada sekitar 8% orang amerika Thalasemia mengenai 3% sampai 10% orang di asia, afrika, dan USA berusia lebih dari 60 tahun. yang berusia lebih dari 60 tahun di USA. dan terjadi akibat dari berbagai macam obat. paling umum terjadi pada orang keturunan eropa utara. keturunan Afrika, dengan penyakit terjadi pada 0,15%. mediterania.

VII. PatofisiologiDalam keadaan normal tubuh orang dewasa rata-rata mengandung 4 sampai 5 g besi, bergantung pada jenis kelamin dan ukuran tubuhnya. Lebih dari dua pertiga besi terdapat di dalam hemoglobin. Besi dilepas dengan semakin tua serta matinya sel dan diangkut melalui transferin plasma ke sumsum tulang untuk eritropoiesis. Dengan pengecualian mioglobin (otot) dan enzim-enzim heme dalam jumlah yang sangat sedikit, sisa zat besi disimpan di dalam hati, limpa, dan dalam sumsum tulang sebagai feritin dan hemosiderin untuk kebutuhan-kebutuhan lebih lanjut.3,4

15

Walaupun dalam diet rata-rata mengandung 10 sampai 20 mg besi, hanya sekitar 5% hingga 10% (1 sampai 2 mg) yang sebenarnya diabsorpsi. Pada saat persediaan besi berkurang, maka lebih banyak besi diabsorpsi dari diet. Besi yang diingesti diubah menjadi besi ferro di dalam lambung dan duodenum serta diabsorpsi dari duodenum dan jejunum proksimal. Kemudian besi diangkut oleh transferin plasma ke sumsum tulang untuk sintesis hemoglobin atau ke tempat penyimpanan di jaringan.6,7 Tiap mililiter darah mengandung 0,5 mg besi. Kehilangan besi umumnya sedikit sekali, dari 0,5 sampai 1 mg/hari. Namun, yang mengalami menstruasi kehilangan tambahan sebanyak 15 sampai 28 mg/bulan. Walaupun kehilangan darah karena menstruasi berhenti selama kehamilan, kebutuhan besi harian meningkat untuk mencukupi permintaan karena meningkatnya volume darah ibu dan pembentukan plasenta, tali pusat, dan janin, serta mengimbangi darah yang hilang selama kelahiran. Selain tanda-tanda dan gejala-gejala yang terjadi pada anemia, individu dengan defisiensi besi yang berat (besi plasma kurang dari 40 mg/dl; hemoglobin 6 sampai 7 g/dl) memiliki rambut yang rapuh dan halus serta kuku tipis, rata, mudah patah dan mungkin berbentuk sendok (koilonikia). Selain itu, atrofi papila lidah mengakibatkan lidah tampak pucat, licin, mengkilat, berwarna merah-daging, dan meradang serta sakit. Dapat juga terjadi stomatitis angularis, pecah-pecah disertai Kemerahan dan nyeri di sudut mulut. Besi organik dari makanan sebagian diabsorpsi sebagai heme dan sebagian dipecah dalam usus menjadi besi anorganik. Absorpsi terjadi melalui duodenum dan dibantu oleh faktor-faktor^ seperti asam dan zat pereduksi yang mempertahankan besi di lumen usus dalam keadaan Fe2+ dan bukan Fe3+ . Protein DMT-1 (divalent metal transporter/ pengangkut logam divalen) terlibat dalam pengangkutan besi dari lumen usus melalui mikrovilus enterosit. Ferroportin pada permukaan basolateral mengatur keluarnya besi dari sel ke dalam plasma porta. Jumlah besi yang diserap diatur menurut kebutuhan tubuh dengan cara mengubah kadar DMT-1 dan mungkin juga 16

kadar ferroportin menurut status besi pada enterosit kriptus vili duodenum. Besi dimasukkan ke dalam enterosit kriptus dari transferin plasma yang berikatan dengan reseptor transferin sehubungan dengan protein HFE pada permukaan basal sel. Pada defisiensi besi, lebih sedikit besi yang dibawa ke sel kriptus dari transferin yang sebagian besar tidak terjenuhkan oleh besi.6,7 Defisiensi besi dalam sel kriptus akan menyebabkan terjadinya peningkatan ekspresi DMT-1. Hal ini terjadi melalui mekanisme yang sama (pengikatan IRP/IRE) sehingga dengan mekanisme tersebut reseptor transferin meningkat pada defisiensi besi. Peningkatan ekspresi DMT-1 (bila enterosit mencapai permukaan absorpsi apikal vili duodenum 24-48 jam kemudian) menyebabkan terjadinya peningkatan transfer besi dari lumen usus ke dalam enterosit. Peningkatan ferroportin pada defisiensi besi belum terbukti, tetapi karena mRNAnya mempunyai IRE seperti pada DMT-1,3' dari bagian yang mengode, maka mungkin kadar ferroportin juga meningkat pada defisiensi besi. Ini akan menyebabkan meningkatnya transfer besi dari enterosit ke darah porta. Pada permukaan apikal terdapat suatu enzim yang mengubah besi dari keadaan Fe3+ menjadi Fe2+, dan enzim lain, hefestin (yang mengandung tembaga), mengubah Fe2+ menjadi Fe3+ pada permukaan basal sebelum pengikatan pada transferin. Mekanisme meningkatnya eritropoiesis inefektif, seperti meningkatnya absorpsi besi pada talasemia inter-media masih belum jelas.6,7

VIII. PenatalaksanaanPenyebab yang mendasari sedapat mungkin diobati. Sebagai tambahan, diberikan besi untuk mengoreksi anemia dan memulihkan cadangan besi. 7 Besi Oral7 Preparat yang terbaik adalah ferro sulfat yang harganya murah, mengandung 67mg besi dalam tiap tablet 200 mg (anhidrat) dan yang paling baik diberikan pada keadaan perut kosong dalam dosis yang berjarak 17

sedikitnya 6 jam. Jika timbul efek samping (mis.mual, nyeri perut, konstipasi, atau diare), dapat dikurangi dengan memberikan besi bersama makanan atau menggunakan preparat dengan kandungan besi yang lebih rendah, mis. Ferro glukonat yang lebih sedikit mengandung besi (37 mg) per tablet 300 mg. Eliksir tersedia untuk anak-anak. Preparat lepas lambat baiknya tidak diberikan. Terapi besi oral harus diberikan cukup lama untuk mengoreksi anemia dan untuk memulihkan cadangan besi tubuh; yang biasanya memberikan hasil setelah penggunaan selama sedikitnya 6 bulan. Kadar hemoglobin harus meningkat dengan kecepatan sekitar 2g/dl tiap 3 minggu. Respons retikulosit tingginya sebanding dengan derajat anemia. Kegagalan respons terhadap pemberian besi oral mungkin disebabkan beberapa hal seperti perdarahan berkelanjutan, tidak makan tablet, salah diagnosis (khusunya pembawa sifat thalasemia, anemia sideroblastik), defisiensi campuran (defisiensi vit.b12 atau folat yang bersamaan), penyebab anemia yang lain (keganasan, inflamasi), malabsorpsi ( jarang), penggunaan preparat lepas lambat, yang semuanya harus dipertimbangkan sebelum menggunakan besi parenteral. Besi Parenteral7 Besi-sorbitol-sitrat (Jectofer) diberikan sebagai injeksi intramuskular dalam yang berulang, sedangkan ferri hidroksida-sukrosa (venofer) diberikan melalui injeksi intravena lambat atau infus. Mungkin terjadi reaksi hipersensitivitas atau anafilaktoid dan oleh karena itu, besi parenteral hanya diberikan jika dianggap perlu utnuk memulihkan besi tubuh secara cepat, contohnya pada kehamilan tua atau pasien yang menjalani hemodialisis dan terapi eritropoietin atau jika pemberian beso oral tidak efektif (mis. Pada malabsorpsi berat) atau tidak praktis (mis. Penyakit Crohn aktif). Respons hematologik terhadap pemberian besi parenteral tidak lebih cepat dibandingkan dengan respons terhadap pemberian dosis besi oral yang

18

mencukupi, tetapi cadangan besi tubuh dapat pulih dalam waktu yang jauh lebih cepat.

IX. 1. 2. 3. 4.

Komplikasi8Perkembangan otot buruk ( jangka panjang ). Daya konsentrasi menurun Hasil uji perkembangan menurun Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

X.

Pencegahan8Pendididikan gizi Pendidikan gizi merupakan hal yang penting dalam pencegahan defisiensi besi.ASI merupakan besi yang kurang dibandingkan dengan susu sapi. Tetapi penyerapan /bioaavailabilitasnya lebih tinggi ( 50% ) dari susu sapi. Bahkan susu sapi dapat menghambat penyerapan besi yang berasal dari sumber makanan lain. Karenanya pemberian ASI eksklusif perlu digalakkan dengan memberi pula makanan tambahan sesuai dengan usia. Perlu dijelaskan bahwa kadar besi pada ikan,hati,daging,lebih tinggi ketimbang pada beras,bayam,gandum,kacang kedelai. Penyerapan besi nabati dihambat oleh tanin,kalsium dan serat dan dipercepat oleh Vit C,HCL,Asam Amino dan fruktosa. Besi yang berasal dari ikan,hati,daging tidak dipengaruhi oleh hal hal itu. Pemberian suplemen/fortifikasi besi. Pencegahan primer. Pemberian ASI eksklusif sesudah 4-6 bulan masih menyebabkan terjadinya defisiensi besi. Karenanya perlu suplementasi besi sebagai pencegahan primer. Bila digunakan susu formula perlu dipilih formula yang difortifikasi dengan besi. Pencegahan sekunder. Bayi yang disertai satu atau lebih kriteria resiko yang seperti yang tercantum dalam tabel 2 harus menjalani skrining untuk 19

kemungkinan menderita defisiensi besi. Skrining meliputi pemeriksaan darah tepi lengkap dan bila ada biaya sebaiknya memeriksa kadar feritin serum dan saturasi transferin.

Pendidikan kebersihan lingkungan Pendidikan kebersihan lingkungan untuk mengurangi kemungkinan infeksi bakteri/infestasi parasit sebagai penyebeb defisiensi besi karena infeksi dan defisiensi besi merupakan lingkaran ( circulus vitiousus ) yang harus diputus.

XI.

PrognosisPrognosis baik apabila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut : Diagnosis salah Dosis obat tidak adekuat Preparat Fe tidak tepat atau kadaluarsa Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan pemakaian besi

berlangsung menetap (infeksi, keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal,penyakit tiroid,penyakit defisiensi vitamin B12, asam folat ).8

20

KESIMPULANAnemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin (Hb) berkurang. Defisiensi besi adalah penyebab anemia yang tersering di semua negara di dunia. Anemia defisiensi beli dapat disebabkan karena beberapa hal contohnya kehilangan darah, malabsopsi, asupan besi dari makanan yang buruk, dan perdarahan kronik. Anemia defisiensi besi akan menimbulkan gejala-gejala seperti perubahan kulit dan mukosa yang progresif, keilosis, dan kadang didapatkan tanda-tanda malnutrisi. Penatalaksanaannya kita dapet mengobatinya dengan memberikan preparat besi oral maupun parenteral. defisiensi besi dapat membaik jika tidak terdapat komplikasi yang berat serta diberikan pengobatan yang adekuat.

21

DAFTAR PUSTAKA1. Sudoyo W.,Setyohadi B.,Alwi I.,Simadibrata M.,Setiati S.,Editor. Pendekatan terhadap Pasien Anemia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi III. Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2006; hal 632-636. 2. Permono B.,Sutaryo.,Ugrasena., Anemia Defisiensi Besi, dalam buku ajar hematology oncology , Badan penerbit IDAI: Jakarta, 2005; hal 30-42. 3. Hoffbrand,A.V. Anemia defisiensi besi dan anemia hipokrom lain, Dalam : kapita selekta hematologi. Ed.2, EGC, Jakarta, 1996; hal 28-44. 4. Panduan Pelayanan Medis, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RSCM, Februari 2005; hal 1-7. 5. Sudoyo W.,Setyohadi B.,Alwi I.,Simadibrata M.,Setiati S Editor. Anemia defisiensi besi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi III. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2006; hal 644-650 6. Goerge N, Ioannou, Specter J.dkk, Prospective Evaluationof Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Iron Deficiency Anemia, The American Journal of Medicine by Excerpta Medica. Inc. 2002 ; p.281-287. 7. Poore R, dkk, Folid acid Defeciency Anemia, last updated March 2, 2007. Available at www.healthwise.com. Diakses tanggal 4 desember 2008 8. Lubis B, Pencegahan anemia sejak bayi sebagai salah satu upaya optimalisasi fungsi kognitif anak pada usia sekolah. Last updated 02-09-2008. Available at www.elibrary fk-usu.com. diakses tanggal 6 desember 2008

22