853

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN JASMANISISTEM KARDIO VASKULAR

NurhayAbdurahman

Pendahuluan

Anamnesis atau medical histo,y taking me-rupakan cara untuk mendapatkan keterangandan data klinis tentang keadaan penyakit se-orang pasien melalui tanya-jawab lisan (verbal).Dalarn hal mi ditanya keluhan serta keteranganlain yang dialami atau dirasakan oleh pasien ter-sebut.

Tahap awal evaluasi pasien harus dilaku-kan dengan seksama dan dapat dipercaya untukrnenemukan keterangan-keterangan obyektifrnengenai hal-hal yang berkenaan dengan pe-nyakit dan gejala yang dirasakan oleh pasien ter-sebut Untuk melakukan pendekatan, doktersebagai pemeriksa harus lebih dahulu rnenge-tahui dan mengenal gejala-gejala klinis dantanda-tanda gangguan setiap sistem organ tubuhmanusia. Pendekatan dilakukan secara siste-matis. Selain itu untuk mendapatkan keterangan-keterangan yang objektif, harus pula ada keper-cayaan dan sikap ~rasi timbal balik antarapemeriksa sebagai dokter dengan pasien se-bagai orang yang rnencari pertolongan medis.Hindarkanlah sikap prasangka yang tidak ber-asalan serta usahakanlah pengertian yang tepatatas ungkapan, pernyataan serta keluhan pasiensecara obyektif (keluhan adalah pernyataan pe-rasaan yang tidak menyenangkan bagi pasientersebut).

Perlu diketahui bahwa seorang pasien pe-nyakit jantung tidak selalu mempunyai keluhanpada saat pemeriksaan dilakukan. Dalam hal mipemeriksa harus tetap waspada terhadap gejala-gejala yang mungkin pernah ada, dan usahakan

agar keluhan yang disampaikan dapat menggam-barkan riwayat penyakit secara kronologis.

Sistematika Anamnesis

Anamnesis terdiri atas:1. Kéluhan utama (chief complaint), yaltu ke-

luhan utama yang menimbulkan perasaandan pikiran pada pasien sehingga datangmeminta pertolongan medis.

2. Keluhan dan keterangan tambahan ialahketerangan yang menjelaskan keadaan kli-nis pasien baik yang ada hubungannya de-ngan kelainan utama ataupun perihal lain-nya yang mengganggu kesehatan pasiensaat ni (present illness).

3. Personalmedicalhistory, yaitu menyangkutriwayat penyakit terdahulu dan kebiasaanhidupyangadahubungandenganpenyakit-nya.

4. Riwayat keluarga, yaltu riwayatpenyakit do-minan yang terdapat dalam keluarga danriwayat perkawinannya untuk mencari apa-kah ada faktor heredofamilial yang mungkinmerupakan faktor predisposisi.

5. Riwayat sosio-ekonomi, yaitu keteranganatau data mengenai kehidupan bermas-yarakat dan riwayat pekerjaan serta statusekonomi pasien termasuk jugadalam hal misuasana dan lingkungan hidup dalam ru-mah.

Keluhan utama yang sering terjadi padagangguan sistem kardiovaskular, ialah nyeridada berdebar-debar dan sesak napas.

854

Keluhan tambahan lainnya yan~mungkinmenyertai keluhan-utama, ialah perasaan Ce-pat lelah, kemarnpuan fisis menurun dan badansering terasa lemas, perasaan seperti maupingsan (tainting) atau sinkope, kaki rasa beratatau membengkak, perut kembungatau mem-buncit disertai kecing yang berkurang, kadang-kadang terlihat kebiruan atau cyanotic spells,batuk atau hemoptisis dengan dahak yang ke-merahan (frothy sputum), sering berkeringatdingin dan lemas dengan perasaan tidak enakpada perut bagian atas.

Keterangan Keluhan dan Evaluasi

Perlu dipertanyakan secara terinci me-ngenai keluhan-keluhan yang ada, yaitu- kapan keluhan tersebut timbul dan sudah

beberapa lama dirasakan pasien,- apakah keluhannya bersifat hilang timbul

atau terus menerus (menetap),- kalau keluhan tersebut hilang tirnbul (benipa

serangan), beberapa lama keluhan pada wak-tu serangan itu dirasakan olehpasien,

- adakah pencetus tertentu yang menimbul-kan serangan tersebut.

- apakah ada keluhan lain yang timbul bersa-rnaan dengan keluhan tersebut (simultan),

- berapa berat-ringannya keluhan tersebut,- keadaan apa yang dapat memperberat ke-

luhan itu dan keadan apa pula yang dapatmengurangi atau menghilangkan keluhanitu.

Nyeri Dada

Dalam pengertian umum, nyeri dada ialahperasaan nyeri atau tidak enak yang meng-ganggu di daerah dada dan seringkali merupa-kan rasa nyeri yang diprojeksikan pada din-ding dada (referred pain).

Nyeri yang diproyeksikan pada dindingdada ialah rasa sakit yang berasal dan rang-sangan alat viseral dalam rongga dada yangdisalurkan melalui saraf pusat ke dinding dada.

Nyeri koroner ialah rasa sakit akibat terja-dinya iskemia miokard karena suplai aliran da-rah koroner yang pada suatu saat tidak mencu-kupi kebutuhan untuk metabolisne miokard.Keadaan mi seringkali disebabkan karena ate-rosklerosis danfatau spasme pada arteri koroneratau trombosis koroner. Gambaran klinis nyerikoroner ditemukan pada penyakit angina pek-tons, insuilsiensi koroner, dan infark miokard,

Gambar 1. Skema Etlologi Nyerl Dada

855

Gambar 2. Proyeksl Penyebaran Nyerl Dada dl Permukaan Badan pada Serangan lskemlaJantung

Q

Informasl Panting yang Perlu Diketahul

Mengenal Nyarl Dada Koroner

1) Lokasi nyeriPerlu diketahui di mana tempat mulainyarasa nyeri serta penjalarannya. Umumnyanyeri dada koroner mulai di daerah sternaldan menjalar ke leher terus ke dagu ataumenjalar ke bahu sampai lengan kin bagianulnar.

2) Sifat nyeriBerupa penasaan penuh, rasa berat, rasasepenti kejang, meremas, menusuk, mence-kik atau rasa terbakar, dan lain-lain.

3) Ciri rasa nyeriPerlu pula diketahui derajat nyeri, lamanya,senta berapa kali serangan itu timbul dalamjangka waktu tertentu.

4) Kronologis nyeniAwal timbulnya nyeri serta perkembangan-nya secara berurutan, perubahan yang ten-jadi pada waktu-waktu tententu, baik me-ngenai derajat atau lama, mau pun frekuensiserangan.

5) Keadaan pada saat seranganApakah serangan timbul pada waktu-waktuatau kondisi tertentu dan pasien

6) Faktor-taktor yang memperberat atau me-ringankan rasa nyeri misalnya sikap tubuh,

pergerakan, tekanan, gerakan pernapasarnpengobatan, dan lain-lain

7) Gejala lain yang mungkin ada atau tidaknyahubungan dengan nyeni dada.

Adakah gejala dan penasaan lain yang di-rasakan sebelum, pada waktu, dan setelah se-rangan nyeri dada.

Nyerl Jantung Non-Koroner

Nyeri kardial jugadapattimbul bukan olehkelainan koroner, misalnya perikarditis, kar-diomiopati, stenosis aorta, prolaps katup mitral,aritmia jantung, dan aneunisma aorta.

Nyerl Dada Non-Kardlal

oleh:Nyeri dada non-kandial dapat disebabkan

Nyeri akibat kelainan paru dan pleura, se-

perti emboli paru, pleuritis, pleuropneu-mania, hipertensi pulmonal, neoplasma,bronkopneumonia, dan lain-lain.

Nyeri muskuloskeletal, seperti : artritis ser-

vikal, artnitis kostovertebral, kostokondritis,(Tietze’s syndrome), ruptur diskus interver-tebral (servikal atau torakal), fraktur iga,metastasis neoplasma, artritis reumatoid,dan lain-lain.

Upaya bantuan pernapasan oleh ototpernapas~n___________ tambahan untuk mengatasi resistensi elastik

(elastic rnorh) dan restrictive work padapernapasan

Kesukaran bernapas J

Refleks pernapasan

I

r Rangsangrefleks pernapasan

meningkat

1~Effort breathing(dispnea)

_____ Tanda-tanda objektif-w dispnea

Garnbar 3. Skema Terjadinya Asma

857

- Nyeni saluran cerna bagian atas, sepertirefluks dan spasme esofagus, disfagia ko-rosif, tukak peptik, gastroduodenitis, kolikkandung empedu, kembung/distensi lam-bung dan kolon, abses subdiatragmatik,dan lain-lain.

- Nyeni psikogenik, seperti : malingering, pro-yeksi psikologis, nasa cemas yang benle-bihan, neurosis kardial, dan lain-lain.

Perlu diketahui bahwa tidak selalu sese-orang dengan keluhan nyeni dada itu berpe-nyakit jantung, dan tidak selalu seseorang tan-pa nyeni dada tidak berpenyakit jantung.

Sesak Napas (dispnea)

Sesak napas adalah penasaan tidak enak(discomfort sensation) yang berhubungan de-ngan kesulitan pennapasan yang disadani dandirasakan penlu upaya tambahan bernapas da-lam mengatasi perasaan kekurangan udana(airhunger).

Pada kerja ~sis, kebutuhan metabolismejaringan badan (terutarna otot-otot genak) akanmeningkat disertai peningkatan kebutuhan ok-sigen, sehingga jantung dinangsang untuk be-kerja lebih berat dalam memenuhi suplai kebu-tuhan metabolisme tersebut, Keadaan mi diikutioleh peningkatan refleks pernapasan agandapat menangkap oksigen lebih banyak. Bilaada gangguan atau hambatan sinkulasi panuakibat gagal jantung, jantung kurang mampuuntuk memenuhi kebutuhan metabolisme, ten-jadilah keadaan kesukanan bernapas (respi-ratory distress) dengan tanda- tanda dispnea.

Tanda-tandaobyektif, ialah cuping hidungkembang kempis (pada anak-anak kecil), otot-otot pernapasan pembantu turut berkontraksi,frekuensi pennapasan meningkat (lebih dan24/menit dalam keadaan kesukanan bernapasyang benat), senta tidal volume atau amplitudopemapasan bertambah (dalam keadaan kesu-karan bennapas yang berat keadaan mi justnudapat berkunang).

Beberapa EtlologI Gangguan Pernapasan

Dispnea dapat terjadi pada:

- Penyakit jantung dengan gagal jantungkongestif. Terlihat tanda-tanda bendungan

pam sehingga terjadi hambatan pada res-piratory dan ventilatory work.

- Penyakit salunan pennapasan, tenutamapa-da panu-paru yang mengalami hambatanventilasi dalam rongga dada (cavity ventila-tion) dan hambatan difusi udara pennapas-an (actual ventilation).

- Kelainan dinding dada, otot pennapasanatau gangguan persanafan pada otot penna-pasan sehingga menyebabkan hambatanmekanis pada pemapasan (restrictive workyang menghambat).

- Gangguan psikologis, misalnya pada ke-adaan neurosis, atau keadaan cemas.

- lntoksikasi, gangguan metabolisme, danlain-lain.

- Anemia, hipoksia, asidosis, dan lain-lain.

Patotlsiologi Gangguan Pernapasan

Patofisiologi gangguan pernapasan da-pat disebabkan kanena:1) Kapasitas pennapasan tenganggu akibatke-

lemahan otot-otot pennapasan, dindingdada yang abnormal, kapasitas panu totalmenurun, dan hambatan aliran udana per-napasan.

2) Ventilasiaktual tergangu atau kenaikan ke-butuhan ventilasi aktual, yang disebabkanoleh kekunangan difusi udana pennapasanselular. Keadaan mi dapattenjadi kanena ke-kurangan 02 dalam arteni atau hipoksia,kelebihan C02 dalam anteni atau hipenkap-nia, dan kadar H~danah arteni meningkatatau asidemia.

3) Gangguan pennapasan karena kombinasigangguan kapasitas pennafasan dan gang-guan ventilasi aktual sehingga tenjadi gang-guan pada ventilasi panu dan gangguandifusi dalam paru-panu.

4) Penasaan sesak napas karena gangguanpsikis (keadaan cemas, neurosis, dan sin-dnom hipenventilasi).

1-lubungan antara berat ringannya gagaljantung dengan sesak napas pada aktivitas fi-sis dapat dibagi menjadi

Derajatl : Pasien dengan penyakit jantungtanpa hambatan pada kemampu-an untuk kenja ningan. Tetapi padakerja fisis yang berat akan timbulkeluhan sesak napas.

Refleks bronko-konstniksi(pada fase akut)

1~Bendungan paru

(hipertensi pulmonal)

Volum vaskular pulmonal tCairan interstitial paru 7(edema panu) I

Kapasitas total paw menurun tdan lungcompliance berkurang 4Resistensi elastik I

Gambar 4. Skema Terjadlnya Sesak Napas pade Penyaklt Jantung

Gagal jantung

IVentilasi paw 4Restrictive work t(frictional resistance) I

Dispnea

Penyakit panuResistance work fResistensi elastikVentilasi aktual 4,

t

LVentilasi peru 4

Kapasitas ventilasi 4

Ij Sesak napas

Gambar S. Skema Terjadlnya Sesak Napas pada Penyakit Peru

Derajat Ii : Pasien dengan hambatan ningan.Pada keadaan istirahat tidak adakeluhan, tetapi pada kenja fisisyang sedikit agak beret, akan tim-bul keluhan sesak napas.

Derajat Ill: Pasien dengan hambatan sedang.Pada keadaan istinahat tidak adakeluhan, tetapi pada kerja yangningan saja sudah menimbulkankeluhan sesak napas yang jelas.

DerajatlV: Pasien dengan hambatan beretsehingga tidak mampu lagi mela-kukan sesuatu kerja fisis, kanenadalam keadaan istirahat pun su-dah ada keluhan sesak napes.

GambaranJantuny

Klinis Dispnea Karena Penyakit

1) Oyspnea d’effort (exertional dysprrea)

S

Pada keadaan mi sesak napas tirnbul waktumelakukan kerja fisis tetapi segena meng-hilang setelah istirahat selama beberapatahun.

Aktivitas fisis pasien — Keluhan ventilasi I1~

dispneat

dengan gagal jantung —‘ bendungan peruberet

Gambar 6. Skeme Terjadlnya Dyspnea d’etfort

2) Paroxysmal nocturnal dyspneaSesak napas timbul sewaktu tidur malamhan sehingga pasien terbangun dan harusduduk selama bebenapa waktu sampai se-saknya hilang baru pasien dapat berbaring

Gembar 7. Rekeman Amplitudo Pernafasen Cheyne-Stokes

Anoksemia otak

i:Gangguan sensoris pusatpennapasan terhadap kadanCO2 danah

Kadan C02 danah turun

Hiperventilasi

I{ Hipoventilasi J~~~~J_________._jKadar CO2 danab Imeninggi I

Cunah jantung yang rendah

I

Gambar 8. SIkius Terjadlnya PerñafAsan Cheyne Stokes pada Gagal Jantung Kronlk

kembali. Sesak mi tenjadi kanena padawaktu pasien tidur benbaring (±2-4 jam),cainan ekstnavaskular lebih banyak masukkembali ke dalam kompartemen intravas-kulan sehingga menyebabkan beban sin-kuiasi bentambah. Akibatnya terjadi ben-dungan di peru, sehingga timbul sesaknapas.

3) OrtopneaOntopnea ialah sesak napas yang timbulpada sikap berbaning. Untuk itu pasienhanus mengambil sikap duduk atau sete-ngah duduk untuk menghilangkan sesaknapasnya. Biasanya pasien tidur denganbantal yang tin9gi. Pada sikap berbaringterlentang alinan balik vena lebih lancar ser-ta pengisian atrium dan ventrikel kananmenjadi lebih banyak, sehingga alinandarah ke paru juga bertambah, Akibatnyabendungan peru lebih mudah terjadi. Padasikap duduk, posisi dan gerakan diafragmalebih memudahkan pennapasan. Benbedadengan paroxysmal nocturnal dyspnea,pada ortopnea sesak segera menghilangpada sikap duduk atau tegak.

4) AsmakandialAsma kardial tenjadi pada edema panu akut.Sesak napas timbul tiba-tiba kanena edemaparu mendadak akibat gagal jantung kiniakut. Gagal jantung kin umumnya menim-bulkan bendungan paru dan akhirnya tenjadiedema panu akut oleh adanya kongestikapiler yang diikuti transudasi cairan ke da-lam ruang alveoli peru sehingga timbulgejala dispnea yang agak berat.Gambanan klinisnya mirip asma bnonkialyaitu napas benbunyi (expiratory wheezing),•dengan fase ekspinasi yang memanjangdan kadang-kadang disertai batuk dandahak berwanna kemerahan (frothy spu-tum).

5) Pernapasah Cheyne-StokePennapasan mi ditandai dengan hiperpneapeniodik diselang fase apnea. Keadan mi di-sebabkan oleh anoksemia ringan pada su-sunan sanaf pusat (pusat pengaturan re-fleks pernapasan) karena curah jantungyang menunun. Sesak napas dalam bentukhiperventilasi pada penyakit jantung dapat

juga disebabkan kanena cunah jantung yangsecana langsung tidak mencukupi keper-luan metabolisme jaringan badan padakeadaan tertentu antana lain pada keadaangerak badan (physical exercise).

6~PalpitasiKeluhan yang dirasakan oleh pasien ialahdebaran jantungnya tidak seperti biasa.Dalam keadaan normal denyut jantung ben-langsung di luan perhatian, tetapi dalamkeadaan berdebar, denyut jantung menim-bulkan perasaan ada debaran yang me-nanik perhatian mereka. Rasa debaranjantung di dada yang dirasakan tidak sepentibiasanya (unusual sensation) dapat tenjadikanena denyut jantung yang lebih kenas danbiasa, atau denyut jantung yang lebih cepatdad biasa, atau mama denyut jantung men-jadi tidak teratun (anitmia), sehingga pasiensekali-sekali menasakan adanya denyutanjantung yang lain.

Palpitasi

Non-patologis ~Patologis

- Dengan kesan adanya latarbelakang fakton psikis

1/

Keterangan lain tentang palpitasi dan ke-luhan yang menyertainya yang penlu diketahuiadalah:- cara timbul dah hilangnya nasa debaran jan-

tung (mendadak atau lambat laun),lamanya, frekuensinya serta keadaan keti-daktenaturannya (total iregular atau regularirregularity),menetap atau hilang timbul, dan sejak ka-pan timbulnya,

- Biasanya tidak Gangguan mamadisertai keluhan jantung (biasanyalainnya tidak tenatun)

gagal jantung(biasanyateratur)

Gambara. Skema Thrjadlnya Palpltasl pada K.-adaan Patologis dan Non-Patologle

- adakah keluhan-keluhan lain yang menyer-tainya misalnya sesak napas, nyeni dada,keningat dingin, dan lain-lain,

- ada atau tmdaknya faktor pencetus keluhanpalpitasi tersebut,

- adakah hubungan dengan makanan, no-kok, kegiatan jasmani atau obat-obat, danlain-lain,

- cara mengungkapkan keluhan-keluhanapakah berupa skipped beats, poundingheart, deg-degan, dan lain-lain,

- adakah hubungannya dengan faktor-faktonpsikologis seperti keadaan emosi, ank-sietas, dan lain-lain.

Hemoptisis

Hemoptisis adalah batuk yang disentaipengeluanan dahak yang mengandung darah(blood expectoration).

Dahak (sputum) pada hemoptisis dibeda-ken menjadi beberapa macani, yaitu- blood streaked sputum, yaltu dahak yang

mengandung darah segan munni. Hal ml di-sebabkan karena pecahnya pembuluh da-nah kecil di lanings, kadang-kadang dapattimbul tanpa didahului dahak.

- blood tingedsputum, yaitu dahak berwarnakemenahan karena tencampun darah, tenjadikarena pecahnya vena bronkial yangmengalarni pembendungan akibat gagaljantung. Dapatjugaterjadi padainfarkpanuatau emboli peru.

- foamy pink fluid, yaitu dahak berupa cairanbenbusa kemerahan karena bercampur da-nab, terjacii pada bendungan paru akibatgagal jantung sehlngga menyebabkan tran-sudasi darah ke dalam rongga alveolus

Bila tenjadi hemoptisis, maka perlu jugadiketahui- kapan terjadinya hemoptisis, apakah keluar

pada seat nnulai batuk (lesi proksimal) ataukeluar pada akhir serangan batuk (lesi dis-tal),

- episode tunggal yaitu akibat gangguanpada saluran napes bagian atas, atauepisode berulang yaitu akibat gangguanpada saluran napes bagian bawah,

- apakah hen-ioptisis disentai sesak napesatau nyeni dada.

FatigueFatigue adalah perasaan cepat lelah (le-

kas capai) yang tidak seperti biasanya. Pasienmerasa kunang mampu melakukan kerja fisisyang biasanya tidak meletihkan. Dalam hal miotot kerangka badan lebih cepat dinasakan ku-rang mampu menenuskan kerjanya karena le-lah. Dasan penyebab timbulnya keluhan mi pa-da penyakit kandiovaskulan ialah karena curahjantung menunun secana knonik. Dalam situasimi jantung benada dalam keadaan respon yangkunang memadai terhadap kebutuhan kerjafisis. Sirkulasi darah tidak mencukupi lagi untukkepenluan metabolisme jaringan badan yangmeningkat pada waktu bekerja, dan kunang da-pat niengatasi penimbunan asam laktat dalannotot-otot untuk dikeluarkan sehingga kadarasam laktat lebih cepat meningkat diikuti pera-sean cepat lelah sewaktu bekenja.

Seringkali keadaan fatigue disertai keluh-an lain seperti bendebar-debar, nyeni dada, atausesak napas, dan benat badan lambat launmenunun. Gejala yang tidak spesilik dapat jugatenjadi karena gangguan yang menyertai organ-organ lain seperti anemia, penyakit kronik,penyakit hati, atau penyakit kronik lainnya, danpada keadaan tekanan psikis (psychologicaldistress) yang menirnbulkan kelelahan mentalseperti kejemuan, perasaan bosan atau keti-daksenasian. Keadaan yang disebut tenakhin misening tenjadi pada pasien usia lanjut.

Dizziness, Fainting dan SinkopeDizziness ialah penasaan kepala pening

atau disebut light- headedness (kepala kle-yengan), yaitu perasaan tidak enak di kepalaseperti mau mabuk dan tidak stabil dalam posisibadan. Fainting ialah perasaan lemah yang di-sertai kepala pening seolah-olah akan piogsansehingga pasien tidak sanggup berdini tegak.Sinkope adalah keadaan pingsan yang seningkali didahului oleh dizziness atau fainting waktupasien dalam posisi berbaning dan tampakkesadarannya menurun untuk sementarawaktu. Dasar penyebab ketiga kelainan mi ten-utama kanena cunah jantung yang menurunsehingga alilnan darah ke otak menjadi ben-kurang. Simple faintdapattenjadi karenanefleksvasovagal yang mengakibatkan vegetative im-balance. Sinkope tenjadi kanena senangan

862

gangguan selenak pada fungal susunan sanafpusat akibat iskemia sernentana (transient is-chemic attach) dan segera menjadi normalkembali sesudah serangan.

Slnkope Kardlak

Sinkope kandiak ialah satu keadaan di-mane pasiensecana mendadakdan tiba-tibaja-tuh terlentang disertai kehilangan kesadananuntuk sementara waktu, tetapi kesadarannyaakan cepat pulih kembali lagi. Keadaan mi da-pat juga tenjadi pada anitmia kardiak. 8iasanyasebelum pingsan, pasien merasakan palpitasiterlebih dahulu atau seolah-olah denyut jan-tungnya seperti menghilang, sewaktu-waktu(aritmia jantung). Sesudah serangan, pasienakan barigun kembali tanpa kelainan yang me-netap.

Slanosis

Sianosis ialah keadaan kebiruan padakulit danfatau selaput lendir. Sianosis akantampak bila darah kapiler paling sedikit me-ngandung 5 g% hemoglobin tereduksi (reducedhemoglobine). Umurnnya terlihat jelas di lidah,bibir,konjungtiva mate, ujung- ujung jan tangandan kaki. Timbulnya dapat mendadak atau per-lahan-lahan serta dapat menetap atau hilangtimbul pada keadaan tertentu misalnya padawaktu menenan, menangis, atau sewaktu mela-kukan kenja fisis. Sianosis bisa menetap sejaklahir, sejak kecil, atau baru nimbul pada usiadewasa. Perlu jugadiketahul adaatautidaknyakeluhan atau kelainan lain yang menyertai ke-adaan sianosis.

Sianosis sentral ialah sianosis yang ten-jadi pada kelainan jantung akibat adanyahubungan langsung secana anatomis dan tisio-logis, di mana darah dengan kadar 02 rendah(darah vena) bercampur dengan danah peruyang kadan 0~-nyatinggi (darah arterial). Per-campuran antara darah vena dan darah arterialmi dapat tenjadi di vena pulmonal, atrium kin,ventnkel kin, atau pada aorta (shunt kanan kekin karena kelainan kongenital).

Sianosis pada kelaian panu timbul akibatkeadaan respiratory distress yang menyebab-ken hipoventilasm alveol pada penyakit panuobstruktif atau restniktit atau kedua-duanya se-hingga mengakibatkan saturasi oksigen darahrendah.

Sianosis penifer disebabkan karena sir-kulasi penifer yang tidak memadai, antara laindapat disebabkan kanena vasokonstniksi penifen,curah jantung yang menurun, obstruksi arterialatau pada vasospasme. Pada keadaan tersebutterakhir, saturasi 02 darah masih normal.

Sianosis dapat juga tenjadi karena ke-lainan hemoglobin (methemoglobin) yang me-nyebabkan gangguan transportasi oksigen.Sianosis yang berlangsung knonik hampirselalu dilkuti oleh polisitemia dan clubingfingers yaltu ujung-ujung jan benbentuk sepentitongkat pemukul (tabuh) tambur (drum stick),dikenal sebagai jan tabuh.

Pemeriksaan FisikPemedksaan flsis merupakan prosedur PC.

rneniksaan untuk memperoleh data mengenaitubuh dan keadaan fisis pasien dalam membantumenegakkan diagnosis dan menentukan kon.disinya. Prosedun pemeniksaan terdmni atas in-speksi, pSpazi, penkusi dan auskultasi. Data-dataklinis yang diperoleh digunakan untuk membantumenegakkan diagnosis serta kondisi pasien, danselanjutnya untuk menentukan pengobatan yangtepat benkenaan dengan diagnosis.

Pemerlksaan Fisis Umum

Pemeriksaan fisis umum mencakup peme-niksaan bebenapa aspek flsis pasien, yaitu:

Keadaan Umum PaslenPemeniksaan keadaan umum pasien di-

maksudkan untuk mendapatkan kesan umumpa-sien tersebut Dalam pemeniksaan mi perlu di-perhatikan kelainan dan usiapasien, tampaksakitatau tidak, kesadaran dan keadaan emosi, dalamkeadaan comfort atau distress, senta sikap dantingkah laku pasien.

Tanda-tanda Vital

Yang perlu diperhatikan pada pemedksaanmi ialah pernapasan, nadi, tekanan darah, dansuhutubuh.

Posture TubuhPengamatan posture badan menyangkut

pemeriksaan beretbadan, tinggi badan, danben-tuk badan secana keseluruhan. Juga perlu diper-hatikan texture kulit yaitu;menyangkut turgon dan

863

tonus serta warna kulit. Pemeriksaan lisisumum-nyadilakukan sesudah pengambilan anannnsesis.Fade pemeniksaan mi berturut-turut dipenhatikankepala, leher, torso badan, dan ekstrernitas kindan kanan.

Pemenlksaan Tanda-Tanda Vital

PernapasanNonmopnea ialah pernapasan normal-ti-

siologis tanpa ada nasa hambatan subyektif.Dispneaadalah keadaan gangguan pernapas-an yang dinasakan beret disertai tanda-tandaobyektif, antana lain pennapasan cuping hidung,ikut aktifnya otot pennapasan pembantu, fre-kuensi dan amplitudo pernapasan meningkat,tidal volume bertambah dan lain-lain.

Gambanan Kilnis Ciangguan Pennapasan

1. lrama pennapasanGangguan manna pernapasan dapat

berupa gangguan pada:- Frekuensi pernapasan : bradipnea, (ftc-

kuensi < l6siklus per rnenit), atautakip-nea, (frekuensi > 24 siklus per menit)dan normopnea frekuensi pernapasannormal 16-24 siklus pen menit.

- Keteraturan/regulanitas pennapasan:* negutar pennapasan benlangsung

secana teratur* regular : pernapasan tidak teratur,

bisa periodik, temponer, atau terusmenerus, misalnya : pennapasanCheyne Stokes, pennapasan Kuss-maul, dan pernapasan asmatik.

2. Amplitudo pernapasan : apnea, nonmop-nea, hiperpnea.Komponen -kornponen tungsional perna-pasan, terdiri atas:- Ventilasi alinan udara natas (airway pas-

sage ventilation) fungsi peru dan sistemsaluran napas.

- Pentukaran gas secara difusi antaradinding alveol dan endotelium kapilermelalui kompartemen intenstisial.

- Hemoglobin yang mengangkat 02.- Ekstnaksi 02 janingan, merupakan pe-

ran pertusi dalarn janingan serta mete-bolisme selular yang membutuhkan 02.

Bila salah satu atau beberapa kornponenfungsional respmrasi tersebut terganggu, akan

terjadi gangguan pernapasan secara umum.Fade gagal jantung dengan bendungan panudan hambatan pada aliran danah, akan terjadigangguan pada semua komponen fungsi pen-napasan tensebut di atas.

Dalam menilai pernapasan secara fisis,perlu diperhatikan- posisi badan, untuk menilal ontopnea- ekspresi muka, untuk menilai keadaan

emosi atau stress pada pennapasan- pernapasan pada gerak badan diban-

dingkan dengan pernapasan pada keadaanistirahat

- tanda-tanda objektif dispnea.

Nadi

Kontraksi ventrikel kin yang memompa-ken darah ke pangkal aorta menghasilkan-gelombang pulsa tekanan (pressure pulsewave) yang disalunkan ke sistem arteni. Denyutnadi adalah gelombang denyutan akibatadanya gelombang pulsatekanan yang diterus-kan ke peniferdan selanjutnya disebut nadi ataugelombang nadi.Knitenia keadaan nadi:1. Frekuensi, menyatakan jumlah denyut nadi

per menit.2. Regulanitas, menunjukkan tenatun/tidaknya

nadi bile tidak teratun tentukan apakah adadeilsit denyut nadi, yaitu selisih antara fre-kuensi nadi dan denyut jantung pen menit.

3. Amplitudo, menggambarkan besar/kecilnyaisi sekuncup.

4. Bentuk (contour), membenikan gambananupstroke atau down stroke.

5. Isi (volume), menunjukkan besan/kecilnyasi bolus danah dalam arteni.

6. Penahaan arteni, untuk mengetahul keada-an (kondisi) dinding arteni.

- Madi yang keras (augmented pulsation) de-nyut radialis dan karotis yang keras menun-jukkan keadaan sirkulasi yang hiperdmna-mik clan kekakuan dinding arteri. Keadaanmi dapat terjadi pada keadaan insufisiensikatup aorta, keadaan cemas, anemia beret,tirotoksikosis dan hipentensi sistolik.

- Nadi yang lemah atau kecil (pulsus parvus)terjadi pada keadaan cunah jantung yangrendah misalnya pada stenosismitral berat.

664

-casas

‘CCa,Casa,I-

Gamban 10. Diagram Gelombang NadI Normal a. Radlalis

A = anacrotk notchP = percussion wave (gelombang perkusi)T = tidal wave

DN = dicrotic notch (penutupan katup aorta)DW = dicrotk wave (repercussion wave) (gelombang

reperkusi)

Nadi yang kecil dan terisi dengan lambat(pulsus parvus et tardus), terjadi, pada ke-adaan obstnuksi organis pada aliran darahkeluar dan ventnikel kin misalnya padastenosis katup aorta. Dalam keadaan mikadang-kadang anacrotic notchteraba ber-lebihan sehingga disebut juga anacroticpulse.

Nadi yang tenisi dengan cepat dan me-ngosong dengan cepat (rapid upstroke andcollapsingpulse = Corrigan pulse), terdapatpada insufisiensi katup aorta. Keadaan midisebut juga sebagai waterhammer pulse,disebabkan karena tekanan sistolik yangrneninggi dan tekanan diastolik yang me-nurun atau tekanan nadi (selisih tekanansistolik dengan tekanan diastolik) yang me-ningkat.

Nadi bifida (pulsus bisteriens), gelombangperkusi (P) diikuti oleh tidal wave (T) yangbeniebihan membeni gambaran nadi sistolikkembar (double systolic peak). Keadaan miterjadi pada obstruksi pada aliran keluar

ventnikel kin yang moderat disertai regurgi-tasi pada katup aorta berat misalnya padastenosis dan insufisiensi katup aorta, ataupada idiopathic hypertrophic sub-aortic ste-nosis(IHSS).

Nadi dikrotik (dicrotic pulse) tenjadi karenagelombang penkusi (F) selama sistolik yangdiikuti oleh dicrotic notched (DN) yang ben-lebihan sehingga teraba juga due puncakgelombang. Kelainan mi ditemukan padakeadaan curah jantung yang nendah de-ngan elastisitas dinding arteri yang masihnormal, misalnya pada kardiomiopati, tam-ponade jantung dan gagal jantung kongestifberet Atau terjadi pada keadaan hipersir-kulasi dengan resistensi penifer rendah ml-salnya pada keadaan demam.

Pulsus alternans benupa nadi yang salingbengantian antana nadi yang relatif kuatdi-selingi oleh nadi yang lebih lemah. Hal miterjadi akibat kerusakan miokard sedemi-klan rupa sehingga koordinasi dan kapasi-tas kontraksinya sangat menurun. Nadi

rata-rata

sistolik diastolik Fase

P

N

sistol

— — — .__L Tekanan

665

Gambar 12. Gambaran Normal Gelombang Nadi

Gambar 11 • Gambaran Kelalnan Gelombang Nadi

gelombang arteri radialis

pulsus bisferiens

gelombang arteri karotis

pulsus dikrotik

pulsus tardus

866

inspirasi ~ ekspirasi

pulsus altennans

pulsus paridoksus

140

2’ 120EEC

~1o0.CD-~

80

60

Waktu (menit)Gambar 14. Hubungan Antara Waktu den Tekenen dan Beberapa Jenis Gelombang Nadi

Gambar 13. Beberape Kelalnan Bentuk NadI

defisit

0 1 2 3 4 5 6 7 8

-

Fibnilasi arterial dengan pulsus

1. Arteri karotis dan aorta torakalis 2. Aorta abdominalis 3. Arteri femoralis 4. Anteni donsalis pedis

pulsus bigeminus

587

alternans ml ditemukan pada gagal jantUn~berat.

- Pulsus paradoxus, tenjadi karena pengu-rangan tekanan nadi yang berlebihan sam-pal 15 mmHg atau lebih pada waktu inspi-rasi. Hal mi terjadi karena kapasitas peng-isian jantung yang berkurang akibat me-ningkatnya tekanan intraperikardial. Padakeadaan mi pengisian jantung tidak dapattenjadi dengan sempurna terutama padawaktu inspirasi. Pulsus paradoxus mi di-ternukan pada tam ponade çantung, perikar-ditis konstniktif. Keadaan lain yang dapatrnenimbulkan pulsus paradoxus adalahkanena adanya hambatan pada aliran darahbatik ke dalam jantung, dan mi rnengakibat-ken terjadinya pembendungan sirkulasidanah di paru, dan pengisian jantung me-nurun. Keadaan mi dapat terjadi misalnyapada pasien asma bronkial beret.

- Pulsus bigeminus ditandai dengan duadenyut berturut-turut dan diselang oleb in-terval yang lebih panjang. Denyut yang ke-due adalah ekstrasistol atau denyutjantungyang lebih lemah. Nadi ml diternukan padakeadaan kontraksi kardiak prematur dantimbul secara teratur, dan pulsus bigeminusdapat juga ditemukan pada blok AV derajatII atau blokade 3 2.

- Pulsus defisit yaitu jumlah denyut jantunglebib besar dad jumlah denyut macli. Terjadibila denyut ventnikel kidyang tidak diterus-kan ke perifer, misalnya pada fibrilasi atnial,ekstrasistol prematur.

Pemeriksaan denyut arteri hanus disertaldengan membandingkan denyut di beberapatempat misalnya di leher (a,carotis), lengan(a.nadialis), kaki (a.dorsalis pedis), senta rnem-bandingkannya antara kin dan kanan. Perbe-dean besan denyutnadi ditemukan pada koark-tasio aorta dan embolisasi arteri.

Tekanan Darah

Tekanan darah yang diukur adalah tekan-an pada dinding arteri. Tekanan mi sebandingdengan tekanan aliran darah intna arterial yangberasal dan tekanan aliran dan ventnikel kin.Fengukuran tekanan darah adaiah secara in-direk dengan sfigmomanometen pada arteni

brakial dalam sikip béi’áring tenai~g(kSada~ñbasal). Manset dipompa sarnpai 20-30 mmHglebih tinggi dan tekanan aliran maksimal, (da-lam keadaan mi tidak teraba denyut di bagiandistal manset). Tekanan udara dalam mansetkemudian dikempiskan perlahan-lahan denganmenurunkan tekanan dalam manset 2-3 mml-lgper detik dan darah rnengalin kembali. Stetos-kop diletakkan tepat distal dan manset. Tekan-an sistolik diambil pada ketinggian tekananpada manometer pada seat bunyi pertama ter-dengar(bunyi awallasei padasaatawaimeng-alirnya darah ke distal dan manset). Tekanandiastolik diambil pada ketinggian tekanan padamanometer pada saat bunyi yang terdengarhilang (fase V). (Tekanan diastolik yang sebe-namya adalah di antara fase IV dan faseV akantetapi mengenai hal mi belum ada kesepakatanuntuk menetapkan secara lebih tepat).

Tekanan darah banyak bergantung pada:1. Curah jantung, yang merupakan cerminan

tungsi jantung.2. Resistensi vaskular peniter, ditentukan oleb

diameter pembuluh darah penifer.3. Tonus dan elastisitas arteri, menggamban-

kan kondisi dinding pembuluh darah perifer.4. Volum darah dalam arteri, menunjukkan

jumtahnya darab intravaskular.5. Viskositas darah, menunjukkan kondisi

cairan intravaskular.

Tekanan darah dapat dirumuskan seba-gal benlkut:

AT= — 1~—-[Fq

T =TekananaliranA =BesarnyaaliranA = Rintangan (tahanan)(Xl = Tetapan tertentu

Nilal normal juga bergantung pada faktonumur, jenis kelamin. Untuk orang dewasa de-ngan umur kunang lebib 40 tahun mempunyalnilai normal rata-nata:

Tekanan sistolik :110 - 140 mmHgTekanandiastolik: 80- 9OmmHg

868

Dikatakan hipertensi bila tekanan sistolik �

lSOmmHg dan diastolik ~ 95 mmHg. Se-dangkan hipotensi bile tekanan sistolik ~ 100mmhg dan diastolik s70 mmhg.

Suhu Badan

Kaloni dalam suhu badan merupakan hashmetabolismesel-sel janingan tubuh. Kalori suhubadan diatur melalui pusat termoregulator disusunansaraf pusat autonom. Aliran darah me-lalul sistem kardiovaskular berperan untukmendistnibusikan panas ke seluruh tubuh.

Pada gangguan fungsi kardiovaskular,distnibusi darah dan perfusi janingan mengalamigangguan sehingga tingkat metabolisme ja-ningan menurun, dan mi mengakibatkan suhubadan juga Ikut cenderung menjadi rendah.

Pada penyakit infeksi, melalui mekanismekontrol punt autonom terjadi kenaikan suhubadan disertai takikardia.

BentukfladanPerlu diperhatikan bentuk badan serta

tanda-tanda khas yang terdapat pada seorangpasien, antara lain astenik, hipostenik, atauhiperstenik, berat badan normal, kurus ataugemuk, tanda- tanda bekas trauma dan adanyadefonmitas di dada, kelainan kongenital padabentuk badan, dan lain-lain. Misalnya kelainanbentuk badan yang menupakan sindrom kelain-an jantung yang kas pada sindrom Turner di-temukan koarktasio aorta dan stenosis pulmo-nal kongenital, pada sindrom Down ditemukanatrial spetal defect (ASD) atau ventricular sep-taldefect(VSD) dengan insufisiensi katup atnio-ventnikular, pada sindrom Hurler ditemukankerusakan katupmitraldanaorta, padasindromDresden China ditemukan stenosis katup aorta,pada sindrom Rubella ditemukan stenosispatent ductus arteriosus (FDA), stenosis pul-monal dan koarktasio arteni pulmonal, padaElfin appearance ditemukan stenosis aortasupravalvular.

Texture Janingan dan Warne Kullt

Penlu diperhatikanturgordantonusjaning-an, adatidaknya sianosis, anemia, sianosis sen-tral yang umumnya terjadi pada kelamnan jan-tung kongenital, sianosis penifer, dan ikterus.

KepalaDiperhatikan bentuk kepala apakah ada

kelainan kongenital atau kelainan bentuk lain-nya.

Mata

Diperhatikan selaput lendir konjungtivamata, terutama mata, terutama intensitas war-na kemerahannya untuk perkiraan I-lb darahatau ada tidaknya anemia. Sklera dan pupilmata juga diperhatikan balk warna, bentuk dannefleks tenhadap cahaya. Bila ada ikterus akanlebih mudah terlihat pada sklera mate. Di sam-ping itu, diperhatikan bentuk, gerakan bolamata dan kelopak mata, apakah ada eksoftal-mus atau edema palpebra. Pemeriksaan fun-duskopi dilakukan untuk melihat gambananarteni dan vena dalam mata.

MulutDipenhatikan selaput lend in bibir dan lidah,

balk bentuk dan wanna apakah ada sianosis,dan keadaan penmukaan lidah, Gigi geligi, gusidan rahang, perlu diperhatikan untuk melihatsarang-sanang infeksi (focal infection). Pala-tum, orofaning dan tonsil juga diperhatikan apa-kah ada tanda-tanda faningitis knonik (yangberulang-ulang).

KuplngDiperhatikan bentuk dan sekret dalam

telinga.

Muka

Diperhatikan gambaran kilnis yang mung-kin muncul pada ekspnesi muka (wajah), yaltumuka yang sianotik, merupakan tanda sianosissentral. Muka yang pucat misalnya dijumpaipada anemia berat atau pada keadaan karditis,endokarditis sub akut dan hipertensi denganga-gal ginjal knonik. Puffy face, yaitu muka yangpucat dan agak sembab, misalnya ditemukanpada pasien hipertensi renal.

Leher

Diperhatikan bentuk dan pembengkakanyang terlihat pada penmukaan lehen. Penhatikanjuga kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening,

Gambar 15. Pulsed Vene Jugularls Normal Dengan Rekaman Flebografl

A kontraksi atriumV = pengosongan vena jugulanis pada seat pembukaan katup

tnikuspidC = pulsasi arteni karotis pada saatkatup tnikuspid tertutupV = pengisian atrium kananSt = bunyi jantung I$2 = bunyi jantung HX = relaksasi atrium kanan

AV

-. pulsasi vena jugulanis normal

gelombang A tidak tampak pada

fibrilasi atnial

- gelombang A yang besar akibatobstruksi ventnikel kanan, tampakpada stenosis trikuspid atauhipertensi pulmonal atau padastenosis puirnonal.

— gelombang vena yang besar padainsufisiensi tnikusppid atau padaatrialseptal defect (ASD)

-. hambatan aliran balik vena kedalam atrium dengan tekanan V,terjadi pada gagal jantung ataupada penikarditis konstriktif

Gambar 16. Beberape Jenls Kelelnan Pulpulasl Vena Jugularls

pulsasi arteri kanotis, dan penampilan venaiehen.

Vests Jugularis Eksterna

Perhatikan apakah ada bendungan padsvena jugulanis. Pembendungan menunjukkanadanya hipertensi vena, sehingga perlu diukurbesannya tekanan vena jugulanis.

Bendungan vena bilateral, umumnya di-temukan pada gagal jantung kanan dan tirnbul-nya bersamaan dengan pembengkakan hati,edema penifer, dan asites.

Refluks hepato jugular, ditemukan padagagal jantung kanan. Pengisian vena jugulanisparadoksal pada waktu inspireS dapat terjadimisalnya pada pennapasan Kussmaul akibatefusi penikardial dan perikarditis konstniktit.

Cannon Waves

Suatu gelombang A pada vena jugularisyang tinggi tenjadi bila nadi karotis yang diha-silkan oleh kontraksi atnial tiba bersamaan de-ngan kontraksi ventnikular kanan, keadaan midapat terjadi pada blok atrio-ventrikuIan komplityang kadang-kadang bersifat iregular, serta ta-kikardia nodal paroksismal menyebabkan can-non waves yang berlangsung cepat.

—L 11

Arterl Karotis

Denyut arteni karotis diraba pada pangkallehen di daerah lateral anterior, denyut mi men-cerminkan kegiatan ventnikel kin.

Gambaran nadi yang terjadi menyerupaigelombang nadi yang terjadi pada arteni ra-dialis.

Pulsasi kanotis yang berlebihan dapattim-bul karena tekanan nadi yang besar, misalnyapada insufisiensi aorta ditandai dengan naikdan turunnya denyut berlangsung cepat.

Kelenjar Tirold

Perlu dipenhatikan bagaimana perabaankelenjar tiroid pada leher anterior tengah be-gian bawah. Apabila ada pembengkakan apa-kah pembengkakan itu ikut dengan gerakanmenelan. Tentukan besar dan konsistensinya.Pada keadaan hipertiroidisme ditemukan taki-kardia dan tanda-tanda toksik lain akibat kelen-jar tinoid yang hiperaktif seperti eksoftalmus,tremor halus, kulit basah, dan lain-lain.

Gelombang a (a wave) akan hilang padafibrilasi atnial karena tidak adanya kontraksiatrium yang efektif. Gelombang V yang besarterjadi pada ASD dengan shunt kin ke kanan,dan pada keadaan hipendinamik, seperti pada

PDNTSIDWS2

= gelombang penkusi= lekukan dikrotik= gelombang tidal= bunyi jantung 1= gelombang dikrotik= bunyi jantung 11

Gambar 17. Pulsasl Gelombang Artenl Karotis

871

tinotoksikosis, anemia, dan insufisiensi tn-kuspid.

Y descent menonjol pada tamponade ken-dial dan pada beberapa kasus penikanditis kon-stniktif yang disebabkan oleh kapasitas yen-trikel terbatas, di samping itu tekanan gelom-bang A dan V pada keadaan mi tampak me-ninggi. V descent yang tajam pada kasus se-perU tersebut di atas, terjadi karena tekananvena yang tinggi, tiba-tiba turun mendadak pa-da waktu katup tnikuspid membuka. Sedang Vdescent yang lambat terjadi pada stenosistrikuspid atau adanya tumor di atrium kanan(myoma) yang menyebabkan terjadinya ob-struksi aliran dan atrium ke ventnikel kanan.

Kelenjar Getah Bening

Diperhatikan kelenjar getah bening didaerah submandibular kmni-kanan dan lehen, dipangkal Ieher sekitar fossa supraklavikulardan fosa aksilanis, Perhatikan juga ada tidak-nya tanda-tanda peradangan dalam ronggamulut dan gigi-geligi atau di daerah Ianings-fa-rings. Tentukan apakah kelenjar tersebut ten-dapat soliten atau bengerombol dalam satupaket.

Dade

Kelalnanbentuk dada seningkali berkaitandengan anatomi dan faal jantung. Di sampingitu juga mempengaruhi faal pernapasan yangkemudian secara tidak langsung mempe-ngaruhi faal sirkulasi darah yang akan menjadibeban kerja jantung. Kelainan bentuk dadatidak selalu disertal atau mengakibatkan gang-guan faal jantung. Kelainan bentuk dada dapatdibedakan antara kelainan kongenital ataukelainan yang didapat selama pertumbuhanbadan. Deformitas dada dapat juga terjadikarena trauma yang menyebabkan gangguanventilasi pernapasan berupa beban sirkulasiterutama bagiventrikel kanan. Pada dada penlUjuga diperhatikan mama dan genakan/arnpli-tudo pernapasan.

lnspeksi Kelalnan Bentuk Dada

Penhatikan apakah terdapat pektus eks-ka~atum(funnel chest) berupa depresi ster-num, atau barrel chest yang mempunyai dia-meter antero -posterior besar dan biasanya ten-dapat pada emfisema knonik, atau pektus

kaninatum (pigeon breast). Sternum bagianatas yang sangat menonjol, terdapat padajuvenile ricketsia. Prekordium yang membonjol(vossure cardiaque) terdapat kanena pem-besanan jantung yang tenjadi sejak usia muda.Kifoskoliosis seringkali diikuti oleh fungsi paruyang terganggu dan lambat laun dapat me-nyebabkan kon pulmonal knonik.

Benjolan dinding dada di sekitar sela gaketiga kin dapat terjadi akibat aneunisma danpembuluh danah besar.

Pada straight back syndrome (flat chest;tampakmenghilangnya kifosis normal dan se-ringterdapat bersama dengan adanyaprolaps katupmitral dan pulsasi padadinding dada.

Normal hanya ditemukan pulsasi apeks diapeks kordis dan dapat diraba pada jarak ±8 cmdan ganis midstemal pada ruang sela iga IV kiddan dapat direkam dengan apeks kandiografi.

Pulsasi abnormal dapat berupa pulsasi diatas tulang iga ke 3, dan mi menupakan pulsasiabnormal pembuluh danah beset-. Pulsasi abnor-mal yang terada meleban sampai di bawah iga ke3, berasal dad ventrikel kanan atau venfrikel kidyang membesar.

Pemeriksaan PerutDipenhatikan besar, bentuk dan konsis-

tensi serta mencani ada tidaknya nyeni tekan.

Asites

Asites menupakan penimbunan cainan da-lam rongga intrapenitonea!. Pada sikap baringperut akan membuncit ke seluruh arah sepertiperut katak, sedang pada sikap berdini perutmembuncit ke depan bawah. Konsistensi lam-bek.

Cara memeniksa asites ialah shiffting dull-ness atau cara undulasi untuk memastikanadanya caran dalam rongga penut.

Perabaan Hati dan LImps

Pada perabaan hati dan limpa, diperha-tikan besarnya, penmukaan, dan konsistensimasing-masing organ tensebut. Hati yang mem-besar, nyeni tekan dengan konsistensi yanglunak menunjukkan bendungan hepar. Pulsasihati terdapat pada insufisiensi tnikuspid. Carsmeraba pulsasi hati ialah dengan keduatelapaktangan, yaitu satu di bagian dorsal dan satu dibagian ventral hati dipermukaan perut.

872

Hepato-jugular reflux dapat dipeniksa de-ngan menekan perut di kuadran atas, makaakan menambah pembendungan vena jugula-nis yang sudah meninggi. Keadaan ni dapatditemukan pada gagal jantung kanan dan gagaljantung kongestif.

Mites besar sening disertai edema kulitperut (pitting edema subcutan). Bila berbaninglama maka tenjadi edema pada kulit punggung,terutama di bagian bawah.

Gagal jantung kanan

JrBendungan vena kava

Bendungan hati

Bendungan vena intrapenitoneal

Transudasi cairan intrapenitoneal

JrAsites

Gambar 18. Skema Terjadlnya Asltes padeGagal Jantung Kanan

Ekstremitas

Lengan - Tangan

Diperhatikan bentuk, gerakan dan refleksfisiologis maupun patologis. Keadaan persen-dian apakah ada peradangan sendi. Penhatikanjuga warna dan texture kulit, apakah ada ede-ma subkutan. Kelenjar getah bening subkutanatau benjolan-benjolan granulasi. Pada peme-niksaan jan, ujung jan dan kuku, diperhatikanapakah ada deformitas jan dan persendian jan,sianosis dan clubbing finger.

Splinter haemorhage dan Osler node,mungkin dapatdijumpai pada endokarditis bak-tenial subakut,

Bandingkan denyut nadi arteri nadialis kiddan kanan.

Tungkal - Kaki

Diperhatikan bentuk, genakan dan refleksfisiologis den patologis tungkai dan kaki. Padapersendian apakah ada tanda-tanda pera-

dangan. bagaimana wanna dan texture kulitPerhatikan juga apakah ada edema tungkai,edema pretibial, edema pengelangan kaki(ankle edema), edema kardiak seningkali di-sentai noktunia.

Pada jan kaki diperhatikan ditemukan mi-salnya pada pasien artnitis neumatoid.

Lakukan perabaan denyut nadi arteni fe-moralis, arteri politea, dan ailed dorsalis pedis.Banding ken nadi kid dan kanan, santa banding-kan suhu kaki kin dan kanan. Can tanda-tandafenomen tnombo-emboli pada tungkai, diper-hatikan juga vena tungkai bawah apakah adavadses dan tromboflebitis.

Pemeriksaan iChusus

Pemeniksaan daenah pnekordial yaitu pro-yeksi jantung pada dinding dada anterior.

Inspeksl

Perhatikan bentuk prekondial apakah nor-mal, mengalami depresi atau ada penonjolanasimetnis (voussure cardiaque), yang disebab-kan pembesaran jantung sejak kecil. Hipertrobdan dilatasi ventnikel kin dan kanan dapat ten-jadi akibat kelainan kongenital.

Ganis anatomis pada permukaan badanyang penting pada permukaan dada, ialah:- ganis tengah sternal (mid sternal line7MSL)- ganis tengah klavikular (mid clavicular

line/MCL)- ganis anterior aksilar (anterior axillary

line/AAL)- ganis pare sternal kin dan kanan (para ster-

nal line/PSL)

Garis-ganis tersebut mi penlu untuk me-nentukan lokasi kelainan yang ditemukan padapermukaan badan.

Palpasi Jantung

Pada palpasi jantung telapak tangan di-letakkan di atas prekordium dan dilakukan pe-nabaan di atas iktus kordis (apical impulse).

Lokasi point of maximal impulse, normaltenletak pada ruang sela iga (RSI) V kina-kira 1jan medial dan ganis midklavikular (medial danapeks anatomis). Pada bentuk dada yang pan-jang dan gepeng, iktus kondis terdapat pada

873

Pulmonik

Area Mitral

Area

Area

MCL ML

Gambar 19. Letak Garls Anatomis pads Permukean Baden

AreaAonflk

Tnikuspid

PSL MSL

874

Tekanan

Bunyi jaiiUng

R

abc A P—

Gambar 20. SIkIua Kerja Jantung

ventrikular

P

EKO

T

U

1

I.

I I I I I I

iv III

875

Aorta

kin

Gembar 21. Area Ausku~tasIKeglatan Jantung

ventrikel

ventrik& kanan

-~c Sistolik

Diastolik

I~ ____

Ekspirasic I I

- ~ L_7 1 1 I~

A2’p2 A2P2

1 1 I

-——-!-----! --—~-!

J~_ iLTh ~BJIV:

iBJI BJll BJIII BJI BJll BJIII

Fase

•‘.l0)

amber 22. Bunyl Jantung pede Aorta Auskulteal

____ I

I___

!—---!---

i_LL~

Area Aortik

Area

Area

877

AS1 Vi medial dan ganis midklavikular, sedang-kan pada bentuk dada yang pendek Iebar, letakiktus kordis agal ke lateral.

Pada keadaan normal Iebar iktus kondisyang teraba adalah 1-2 cm2.

BiIa kekuatan volum dan kualitas jantungmeningkat makatenjadi systolic lift, systolic heav-ing, dan daiam keadaan mi daenah iktus kordisakan tenaba akan lebih melebar.

Pulsasl Ventrikel Kid

Pulsasi apeks dapatdirekam denganapiko-kardiograf. Pulsasi apeks yang meleban terabaseperti menggelonnbang (apical heaving). Apicalheaving tanpa penubahan tempat ke latenal, ten-jadi misainya pada beban sistolik ventdkel kidyang meningkat akibat stenosis aorta, Apicalheaving yang disertai peranjakan tempat kelateral bawab, terjadi misalnya pada bebandies-tolik ventnikel kid yang meningkat akibat insu-fisiensi katup aorta. Pembesanan ventnikei kin da-

pat menyebabkan iktuskondis benanjak ke lateral-bawah.

Pulsasi apeks kembar (double apical im-pulse) terdapat pada aneunisma apikal atau pa-da kandiomiopati hipentnofi obstruktif.

Pulsasi Ventrikel Kanen

Area di bawah iga ke iil/IVmedial dad im-puls apikal dekat ganis sternal kid, normal tidakada pulsasi. Bila ada pulsasi pada area in ke-mungkinan disebabkan oleh kelebihan bebansistolik ventrikel kanan, rnisainya pada stenosispulmonai atau hipertensi pulmonal. Pulsasiyang kuat di sekitar daerah epigastdum di be-wah prosesus sifoideus menunjukkan kemung-kinan adanya hipentroh dan dilatasi ventnikelkanan. Pulsasi abnormal di atas iga ke Ill kananmenunjukkan kemungkinan adanya aneurismaaorta asendens. Pulsasi sistoiik pada interkos-tal Ii sebelah kid pada betas sternum menun-jukkan adanya dilatasi arteni pulmonal.

Gambar23. Apeks Kardiogram yang Direkam Dengan Aplkokardlografl

= apeks kardiognam normalIi = apekskardiogramhipendinamikIII = apeks kardiogram tardus

Gelombang puisasi apeks:A = pengisian ventrikel karena kontraksi atrium (fase

presistoilk)C = awai sistolik ventnikel (dimulai olehbunyl jantung Si)E = awal ejeksi ventnikei (tenjadi rotasi ventnikel ke

depan)Ac = penutupan katup aorta (akhin ejeksi ventnikei)o = fase pengisian cepat ventnikel sesudah pembukaan

katup mitralF = fasepengisianlambatventdkelSi = bunyijantunglS2 = bunyi jantung II

C

Si S1 II III

878

redup jantung

pekak jantung

Getar Jantung (Cardiac Thrill)

Getar jantung ialah terabanya getaranyang diakibatkan oleh desin aliran darah.Bising jantung ialah desiran yang terdengarkarena alinan darah. Getar jantung di daerahprekordial adalah getaran atau vibrasi yangteraba di daerah prekordial. Getar sistoiik (sys-tolic thrill), timbul pada fase sistolik dan terababerlepatan dengan tenabanya impuls apikal.Getardiastolik (diastolic thrill), timbul padafasediastolik dan teraba sesudah impuls apikal.

Getar sistolik yang panjang path areamitral yang melebar ke lateral menunjukkaninsufisiensi katup mitral. Getan sistolik yangpendek dengan lokasi di daenah mitnal dan ben-sambung ke daenah aorta menunjukkan ada-nya stenosis katup aorta. Getar diastolik yangpendek di daerah apeks rnenunjukkan adanyastenosis mitral. Getar sistolik yang panjangpada area tnikuspid menunjukkan adanya insu-fisiensi tdkuspid. Getar sistolik pada area aortapada lokasi di daerah cekungan suprasternal

daerah pekak

Gambar 24. Daerah Katup Jantung dan Pekak Jantungpath Perkusi Jantung Normal danGambaran Pekak 1-latI Normal

daerah

hati

879

nedup jantung

daenah pekak jantung

Garnbar25. Daerah Pekak Jantung dan Redup Jantung pada Perkusi Jentung DenganHlpertrofl Ventrlkel Kenen

redup jantung

pekak jantung

Gambar 26. DaerahPekak Jantung dan Redup Jantung pads Elusl Perlkardlal yang Lanlut

daerah

daerah

J

880

Gambar 27. Komponen Bunyl Jantung

= bunyi jantung I= bunyi jantung Ii= bunyi jantung ill= bunyi jantung IV

= detak ejeksi awal sistolik= detak ejeksi pertengahan sistoiik= detak pembukaan katup mitral= katup mitral-tnikuspid

AP = katupaorta-pulmonalis

Perkusl Jantung

Cara Perkual

dan daenah karotis menunjukkan adanya ste- Auskultasl Jantungnosis katup aorta, sedangkan getar diastolik didaerah tersebut menunjukkan adanya insufi-siensi aorta yang berat, biasanya getantensebutmi Iebih keras tenaba pada waktu ekspinasi.

Getan sistolik pada area pulmonal menan-dakan adanya stenosis katup pulmonal.

Auskultasi ialah merupakan cara pemenik-saan dengan mendengar bunyi akibat vibrasi(getaran suara) yang ditimbulkan karena keja-dian dan kegiatan jantungdan kejadian hemo-dinamik danah dalam jantung.

Alat yang dipengunakan ialah stetoskopyang terdini atas earpiece, tubing dan chestpiece.

. Macam-macam chest piece yaitu bowl

Batas atau tepi kid pekak jantung yangnormal terletak pada nuang interkostal lIlIlVpada ganis parasternal kin Pekak jantung relatifdan pekak jantung absolut penlu dicari untukmenentukan gambaran besamya jantung.

type dengan membran, digunakan terutamauntuk mendengar bunyi dengan fekuensi nadayang tinggi; bet type, digunakan untuk mende-ngar bunyi-bunyi dengan frekuensi yang lebihnendah.

Pada kardiomegali, bates pekak jantungmelebar ke kin dan ke kanan. Dilatasi ventnikel

Beberapa aspek bunyi, yang penlu dipen-hatikan:

kin menyebabkan apeks kondis bergeser kelateral-bawah. Pinggang jantung menupakanbataspekakjantungpadaRSllllpadaganispa-ra sternal kid.

Hipentrofi atdum kin menyebabkan ping-gang jantung menata atau menonjol ke anahlateral. Pada hipertnofi ventnikel kanan, bataspekak jantung meleban ke lateral kanan dan/atau ke kid atas. Pada penikarditis pekak jan-

Nada,berhubungandenganfrekuensiting-gi-nendahnya getanan.

2. Kerasnya (intensitas), benhubungan de-ngan amplitudo gelombang suara.

~ Kualitas bunyi, dihubungkan dengn timbreyaitu jumlah nada dasan dengan benmacarn-macam jenis vibnasi bunyi yang menjadi kom-ponen-komponen bunyi yang terdengar.

tung absolutmelebar ke kanan dan ke kid. Padaemfisema panu, pekak jantung mengecil bah-kan dapat menghilang pada emfisema panuyang berat, sehingga batas antung dalamkeadaan tersebut sukar ditentukan.

Selain bunyi jantung pada auskultasi, da-pat juga tendengan bunyi akibat kejadian hemo-dinamik darah yang dikenal sebagai desiranataubisingjantung(card!acmurmu4.

BunylJantung

.sistol diastol

IIIIIIV

ECMECOSMT

IV MT Ill II

IV

II

881

Bunyi jantung dibedakan menjadi:Bunyi jantung utama: BJ, BJ II, BJ III, BJ IV.Bunyi jantung tambahan mi dapat berupa bunyidetik ejeksi (ejection click) yaitu bunyi yangtendengar bile ejeksi ventdkei tenjadi dengankekuatan yang lebih besar misalnya pada be-ban sistolik ventrikel kin yang meninggi. Bunyidetak pembukaan katup (opening snap) terde-ngan bile pernbukaan katup mitral terjadi de-ngan kekuatan yang lebih besar dan normaldantenbukanya sedikit melambat dad biasa,misalnya pada stenosis mitral.

Bunyl Jantung Utama

Bunyi jantung I ditimbulkan kanena kon-traksi yang mendadak tenjadi pada awaI sis-tolik, meregangnya daun-daun katup mitral dantnikuspid yang mendadak aki bat tekanan dalamventdkel yang meningkat dengan cepat, me-regangnya dengan tiba-tiba chordae tendineayang memhksasi daun-daun katup yang telahmenutup dengan sempunna, dan getaran kolomdarah dalarn outflow tract(jalur keluar) ventnikelkid dan dinding pangkal aorta dengan sejumlahdarah yang ada di dalamnya. Bunyi jantung Iterdini dad komponen mitral dan tnikuspidal.

Faktor-fakton yang mempenganuhi intensitasBJ I, yaitu- Kekuatan dan kecepatan kontnaksi otot

ventnikel.Makin kuatdan cepat, makin keras bunyinya.

- Posisi daun katup atnio-ventrikular padasaatsebelum kontraksi ventnikel. Makin de-kat terhadap posisi tentutup makin kecii ke-sempatan akselenasi darah yang keluan danventnikel, dan makin pelan tendengannya BJI; dan sebaliknya makin lebar tenbukanyakatup atnioventnikular sebelum kontraksi,makin kenas BJ I, kanena akselerasi danahdan genakan katup lebih cepat.

- Jarak jantung tenhadap dinding dada. Padapasien dengan dada kurus BJ Iebih kerastendengar dibandingkan pasien gemuk de-ngan BJ yang terdengan lebih Iemah. Demi-kian juga pada pasien emlisema pulmonumBJ tendengan lebih emah.

BJ II ditimbulkan kanena vibnasi akibat penu-tupan katup aorta (konnponen aorta), penutup-an katup pulmonal (konnponen pulmonal), pen-

lambatan ailnan yang mendadak dad dirahpada akhir ejeksi sistolik, dan bentunan balikdan kolom darah pada pangkal aorta danmem-bentun katup aorta yang banu tertutup rapat.Bunyi jantung II terdid dad komponen aorta danpulmonal.Pada BJ II, komponen Aa Iebih keras terciengarpada aortic area sekitar ruang intenkostal IIkanan. Komponen P2 hanya dapat tendengarkenas di sebelah kanan sternum pada ruanginterkostal II kanan. Komponen P2 hanya dapattendengar keras di sekitan area pulmonal.Kegiatan fisis akan mempenkeras BJ II (Az +P2), inspinasi cendenung mempenkeras P2ekspinasi cenderung memperkenas A2. Makintuausia, makin keras komponen A2. Pada ins-pirasi, P2 tendengar sesudah A2 karena ejeksiventdkel kanan berlangsung Iebih lama dad-pada ejeksi ventdkel kin pada inspinasi.Pada keadaan fisiologis, pada inspinasi, kern-balinyadarah ke dalam ventnikel kanan menjadilebih lama. Keadaan mi disebut physiologicalsplitting (bunyi terbelah yang terjadi secanafisiologis). Pada ekspirasi, mesa ejeksi yen-tnikel kanan sama dengan masa ejeksi ventrikelkin sehingga P2 tendengar bertepatan denganA2. Pada hipertensi sisternik, bunyi A2 menge-nas, sedang pada hipertensi pulmonal, bunyi P2mengenas.BJ 111 terdengan kánenapengisianventdkel yangcepat ((ase rapid filling). Vibrasi yang ditim-bulkan adalah akibat percepatan aliran yangmendadak pada pengisian ventnikel kanenanelaksasi aktif ventdkel kin dan kanan dansegera disusul oieh peniambatan alinan peng-isian.Bunyi jantung IV: dapat tendengar bila kontnak-si atrium terjadi dengan kekuatan yang Iebihbesar, misalnya pada keadaan tekanan akhirdiastol ventdkel yang rneninggi sehinggamemerlukan dorongan pengisian yang Iebihkenas dengan bantuan kontraksi atrium yangIebih kuat.

Bunyi Jantung Tambahan

Eunyi detak ejeksi pada awal sistolik(early systolic click). Bunyi ejeksi, ialah bunyidengan nada tinggi yang tendengar kanena de-tak. Hal mi disebabkan karena akselerasi alirandarah yang mendadak pada awal ejeksi yen-tnikel kin dan benbanengan dengan tenbukanya

882

katup aorta yang tenjadi Iebih lambat. Keadaanmi sening disebabkan karena stenosis aortaatau karena beban sistolik ventrikel kin yangberlebihan di mana katup aorta terbuka Iebihlambat.

Bunyi detak ejeksi padapentengahan atauakhinsistolik (mid-late systolicclick) ialah bunyidengan nada tinggi pada fase pertengahanatau akhir sistolik yang disebabkan karenadaun-daun katup mitral dan chordae tendinaemeregang lebih lambat dan Iebih keras. Ke-adaan mi dapat terjadi pada prolaps katupmitral karena gangguan fungsi muskulus papi-laris atau chordae tendinea.

Detak pembukaan katup (opening snap)ialah bunyl yang terdengar sesudah BJ II padaawak fase diastolik karena tenbukanya katupmitral yang terlambat dengan kekuatan yangIebih besar yang disebabkan hambatan padapembukaan katup mitral. Keadaan mi dapatterjadi pada stenosis katup mitral.

Bunyi Ekstra Kardial

Gerakan penikard (pericardial friction rub)tendengar pada fase sistolik dan diastolik akibatgesekanperikardium viseral dan parietal. Bunyiml dapat ditemukan pada perikarditis.

Bising (Desir) ~Jantung(Cardiac Murmur)

Bising jantung ialah bunyi desinan yangtendengar memanjang, yang timbul akibatvibrasi aliran darah turbulen yang abnormal.Evaluasi desir jantung dilihat dan- Waktu terdengar : pada fase sistolik atau

diastolik.- Intensitas bunyi : derajat I, II, Ill, IV, V, VI.- Nada (frekuensi getaran) : tinggi atau ren-

dahnya nada bunyi.- Tipe (konfigurasi) : timbul kanena penyem-

pitan (ejection) atau karena aliran balik(regurgitation).

- Kualitas (timbre) : musikalatau mendesir.- Lokasi dan penyebaran : daerah di mana

bising terdengar paling keras dan mungkmnmenyeban ke arah tertentu.

- Lamanya terdengar: pendek atau panjang.

Waktu Terdengarnya Bising Jantung (BisingSistolik atau Bising Diastolik)

atau diastolik) dengan patokan BJ I dan BJ IIatau dengan palpasi denyut kanotis yang terabapada awal sistolik.

Bising jantung sistolik (systolic murmur) terde-ngar pada fase sistolik dibedakan:- Bising jantung awal sistolik (early systolic

murmur).Tendengar mulai pada saat sesudah BJ Idan menempati fase awal sistolik dan ben-akhir pada pertengahan fase sistolik.

- Bising jantung pertengahan sistolik (midsystolic murmur).Terdengar sesudah BJ I dan pada perte-ngahan fase sistolik berakhir sebelum ter-dengar BJ II.

- Bising jantung akhir sistolik (late systolicmurmur) : terdengar pada akhin fase sistolikdan berakhir pada saat terdengar BJ II.

- Bising jantung pan-sistolik (pansystolicmurmur).Mulai tendengar pada saat BJ I dan menem-pati seluruh fase sistolik dan berakhir padasaatterdengan BJ II.

Bising jantung diastolik (diastolic murmur) ten-dengar pada fase diastolik dibedakan:- Early diastolic murmur. Terdengar mulal

pada saat BJ II (komponen A2 atau P2) danmenempati fase awal diastolik dan biasa-nya hilang pada pentengahan diastolik.

- Bising jantung pertengahan (mid diastolicmurmur), terdengar sesaat sesudah terde-ngar BJ II dan biasanya berakhin sebelumBJ I.

- Bising jantung akhir diastollk atau presis-tolik (late diastolic murmur = presystolicmurmur), terdengar pada fase akhir dias-tolik dan berakhir pada saat tendengar BJ I.

- Bising jantung bersambungan (continuousmurmur), mulal terdengarpada fasesistolikdan tanpa interupsi melampaul BJ II terde-ngar ke dalam fase diastolik.

Intensitas Bunyi Murmur

Intensitas bunyi murmur didasarkan padatingkat kerasnya suara dibedakan:- Derajat I : bunyi murmur sangat Iemah den

hanya dapat tendengar dengan upaya danperhatian khusus.

- Derajat II: bunyi bising lemah, akan tetapimudah terdengar.

Terlebih dahulu tentukan fase siklus jan-tung pada saat terdengarnya bising (sistolik

aaa

I II

1~a1pentengahan sistolik

I II

akhir sistolik

II

awal diastolik

I

-I-

I II

1-1Pansistolik

II

pertengahan diastolik

I II

Presistolik (akhir diastolik)

continuous murmur

1-____ I—~ *4%!’

kresendo

dekresendo

kresendo-dekresendo

sustained palteau

Gambar 28. Beberapa Tipe BisIng Jantung

BY! BJII

—tawal sistolik

684

- Derajat II: bunyi bising agak kenas.- Denajat IV: bunyi bising cukup keras.- Derajat V : bunyi bising sangat keras.- Denajat VI: bunyi bising paling kenas.

Nada bunyi bising jantung dapat berupabunyi bising dengan nadatinggi (high pitched)atau bunyi bising dengan nada rendah (lowpitched).

Tipe (konfigurasl) Bising Jantung

Tipe bising jantung dibedakan- Bising tipe knesendi (crescendo murmur),

mulam tendengar dan pelan kemudian me-ngeras.

- Bising tipe dekresendo (decrescendo mur-mur), bunyi dan keras kemudian menjadipelan.

- Bising tipe kresendo-deknesendo (crescen-do-decrescendo = diamondshape) murmuryaitu bunyi pelan lalu keras kemudian disu-suP pelan kembali disebut ejection type.

- Bisingtipe plateau (sustained plateau mur-mur) disebut juga bising pansistolik atauholosistolik. Kenas suana bising kunang Iebihmenetap sepanjang fase sistolik, biasanyamerupakan bunyl desinan yang disebabkankanena anus balik (negurgitasi) atau aliranabnormal melalui defek septum interven-

Kualitas Bunyl (Timbre)

Kualitas bunyi dibedakan:- Bising musikal yaitu bunyl yang terdini dan

bunyi-bunyi dengan frekuensi dan satu ataubeberapa gelombang nada dasan.

- Bising dengan suana meniup (blowing) yaituterdengar sepenti suana meniup dengan na-da yang rendah.

- Bising dengan suana desinan (harsh) berupadesin halus, sepenti suara meniup dengannada yang tinggi.

- Bising dengan suara geram (rumbling), ten-dengan sepenti suara menggenam yangagak kenas dengan nada yang nendah.

Dan penilaian bising jantung sebaiknyadiketahui apakah bising jantung yang tendenganitu:- Tenjadi secara fisiologis atau patologis.- Bagaimana latan belakang terjadinya bising

tensebut.- Bagaimana Iatan belakang kelamnan ana-

tomis yang menimbulkan bising jantung ten-sebut.

- Bagammana gangguan hemodinamik yangdapat tenjadi akibat kelainan anatomik atauhemodinamik yang menimbulkan bising ten-sebut.

tnikular.