ANAMNESIS BLOK 20 (Sistem Integumen)

Judul Skenario : Kulit bintik merah dengan gelembung air

Varisela (Cacar)

Identitas Pasien Nama, Usia, Status, Alamat, Pendidikan Terakhir, Pekerjaan, Agama, Suku.Sering terjadi pada masa anak-anak!

ANAK-ANAK : Jarang prodormal Demam dan malaise ringan + timbul bersamaan

dengan lesi kulit DEWASA : didahului à gejala prodormal

Demam , malaise,nyeri kepala, mual dan anoreksia,yang terjadi 1-2 hari sebelum timbulnya lesi kulit

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)Keluhan Utama Bintik-bintik merah SACRED SEVENLokasi Muka, tangan, badan, dll.Onset Sejak kapan gejalanya muncul? Kualitas “Open Ended!”

Bisa diceritakan seperti apa bintik-bintik merahnya?Apakah terasa gatal? Perih? Panas? Bentuknya seperti apa? Bulat bergelembung? Ada cairannya? Warna?Apakah ada perubahan warna pada kulit? Pertama muncul dari daerah tubuh mana?Apakah menyebar? Ke?

Kuantitas Gejalanya hilang timbul atau terus menerus? Kronologi Awalnya bisa seperti ini gara-gara apa?

- Tiba-tiba muncul?- Di keluarga/kerabat/lingkungan ada yang sama seperti ini? (ketularan)

MODIFYING FACTORMemperingan Sudah melakukan apa agar bintik merahnya berkurang?

Mis: salep atau obat (tanyakan obat apa? dan adakah perubahan?)Memperberat Adakah hal yang membuat bintik merahnya semakin banyak atau semakin

gatal?-saat digaruk à pecah

Keluhan lain Apakah ada keluhan lain, selain yang tadi anda sebutkan?-sakit kepala, demam, malaise, anoreksia

Tinjauan umum 1. Ada demam tidak? – demam subfebril (et causa virus)2. Ada alergi? (obat,makanan,dsb) à Penting!3. Nafsu makannya bagaimana? 4. Berapa berat badan (BB) dan tinggi badan (TB)? Cara cepat: TB – 110 = .... (BB ideal pasien tersebut)

Tinjauan sistem Pusing? BAB? BAK? Menstruasi?

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)Apakah sebelumnya sudah pernah mengalami hal seperti ini? -Jika sudah pernah, bisa menjadi herpes zoster (reaktivasi varisela)Apakah pernah mengalami penyakit kulit? Penyakit apa? Kapan? Diobati atau tidak?

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)Dikeluarga ada yang mengalami hal seperti ini atau tidak? (Penyakit Menular!)

Riwayat Kehidupan Sosial ( RKS)Apakah disekolah, tetangga, ada yang seperti ini? (Penyakit Menular!)Riwayat VAKSINASI cacar!!! Kapan?

PEMERIKSAAN FISIK1. Informed Consent2. Cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien3. VITAL SIGN Tekanan Darah : .... mmHg (Normal 120/80mmHg)

Suhu : .... ◦C (Normal 36-37◦C)Frek. Nadi : ....x/menit (Normal 50-99x/menit)Frek. Pernafasan : ....x/menit (Normal 16-24x/menit)

4. Pegang alat lup dan penggaris yang disediakan

5. INSPEKSI Warna kulit : sawo matang, kuning, negro Perubahan warna kulit: ada/tidak. jika ada :

WARNA PENYEBAB TERTENTUCOKLAT : peningkatan melanin Terpajan sinar matahari, kehamilan (melanin),

penyakit addison, hipermelanosomeBIRU :

a. peningkatan deoksihemoglobin karena hipoksia (perifer, sentral)

b. Hb normal

Perifer : ansietas/ lingkungan dinginSentral : Penyakit jantung/ paru-paru

Methemoglobinemia, sulfahemoglobinemia

MERAH : peningkatan visibilitas dari oksihemoglobin karena :

a. Dilatasi PD superfisial/peningkatan aliran darah ke kulit

b. Penurunan penggunaan O2 di kulit

Demam, ruam, masukan alkohol, inflamasi setempat

Pemajanan terhadap dingin KUNING :

a. Peningkatan bilirubin/ ikterik (sklera tampak kuning)

b. Karotenemia (sklera tidak tampak kuning)

Penyakit hepar, hemolisis eritrosit

Peningkatan masukan karoten dari buah dan sayuran yang berwarna kuning

PUCAT :a. Penurunan melanin b. Penurunan visibilitas oksi-Hb karena :

- Penurunan aliran darah ke kulit- Penurunan jumlah oksi-Hb

c. Edema (dapat menutupi pigmen kulit)

Albinisme,vitiligo,phityriasis versikolor

Sinkop atau syok à Anemia à Sindrom Nefrotik

EFLORESENSI ( Ujud Kelainan Kulit : UKK)PRIMER1 MAKULA perubahan warna kulit, berbatas tegas.

Co : melanoderma, leukoderma, purpura, petechie, ekimosis

2 ERITEMA kemerahan pada kulit karena pelebaran pembuluh darah kapiler kulit yang bersifat reversible, batas tegas.

3 PAPUL penonjolan padat, batas tegas, diametr < 0,5cm. Letak epidermal kutan.

4 PLAK5 URTIKARIA penonjolan di atas permukaan kulit, rasa

gatal, edema, merah, meninggi. Timbul secara mendadak dan hilang perlahan-lahan. Co: dermatitis medikamentosa, gigitan serangga

6 NODUL penonjolan padat di atas permukaan kulit. Diameter > 1cm. Co: prurigo nodularis

7 VESIKEL gelembung berisi cairan serosa dengan diameter < 1cm. Co: Varisela, herpes zoster. Vesikel hemoragik : vesikel berisi darah

8 BULA vesikel dengan diameter > 1cm. Co: pemfigus, luka bakar. Bula hemoragik : bula berisi darahPurulen: bula berisi nanah

9 PUSTULA vesikel berisi nanah. Co: variola, varisela, psoriasis, pustulosa

10 KISTA penonjolan di atas permukaan kulit berupa kantong yang berisi serosa/padat/ setengah padat. Co: kista epidermoid

11 TUMOR penonjolan diatas permukaan kulit berdasarkan pertumbuhan sel maupun jaringan tubuh

SEKUNDER1 KRUSTA onggokan cairan tubuh atau obat yang

mengering di atas permukaan kulit. Co: Impetigo bulosa, Dermatitis kontak. Krusta HITAM à jar. Nekrosis Krusta MERAH à darah Krusta COKLAT à darah, nanah, serum

2 SKUAMApelepasan lapisan tanduk dari permukaan kulit. (bersisik)

Sisik HALUS,COKLAT: Tinea versikolorSisik SEDANG: DermatitisSisik KASAR,PUTIH: PsoriasisSisik IKAN: Iktiosis

3 EROSI kerusakan kulit sampai stratum spinosum. Kulit menjadi merah, keluar cairan serosa. Co: Dermatitis kontak

4 ULKUS kerusakan kulit (epidermis dan dermis) yang memiliki dasar, dinding, tepi dan isi. Co: Ulkus tropikum, Ulkus durum

5 SIKATRIKS(PARUT) jaringan ikat yang menggantikan epidermis dan dermis yang sudah hilang. Jaringan ikat ini dapat lebih cekung dari kulit sekitarnya (sikatriks atrofi), dapat lebih menonjol (sikatriks hipertrofi), dan dapat normal (eutrofi/luka sayat). Sikatriks tampak licin, garis kulit, dan adneksa hilang.

6 EKSKORIASI kerusakan kulit sampai ujung stratum papilaris sehingga kulit tampak merah disertai bintik-bintik perdarahan. Co: Dermatitis kontak, ektima

7 LIKENIFIKASI penebalan kulit sehingga garis-garis lipatan/ relif kulit tampak lebih jelas. Co: Prurigo, neurodermatitis

Lokasi Scalp/ Wajah/ Leher/ Perut/ Punggung/ Ekstremitas Superior/ Ekstremitas Inferior/ Lipatan.

Varisela à Wajah, Perut, Punggung,dll

Penyebaran Generalisata/region/soliter/universal/bilateral/serpiginosaVarisela à Generalisata (80-90%)

Susunan Linier/Sirsinar/Arsinar/Herpetiform/KorimbiformisVarisela à Linier

EFLORESENSI pada Varisela :Makula, Papula, Vesikel, Krusta

Bentuk Bulat/Lonjong/Irisformis/PolikistikVariselaà Bulat (Tear Drops Vesicle)

Ukuran Milier/Lentikuler/Numular/PlakatVarisela à Milier-Lentikuler

Batas Tegas/Tidak Tegas Varisela à Tegas

Tepi Teratur/Tidak Teratur, Aktif/Tidak Aktif, Menonjol/Tidak MenonjolVarisela à teratur, tidak aktif, tidak menonjol

Bagian Tengah

Menonjol/Tidak, Central Healing/Tidak Varisela à menonjol, tidak ada central healing

Permukaan Datar/Verukosa/FiliformisVarisela à Datar

PALPASIKelembapan Lembab/Kering/Berminyak

Varisela à KeringSuhu Normal/Dingin/Hangat

Varisela à HangatTekstur Halus/Kasar

Varisela à Kasar Turgor Normal/Menurun

Varisela à NormalPermukaan Datar/Verukosa

Varisela à DatarPEMERIKSAAN KUKU A. INSPEKSI Warna Sianosis/Pucat/Kebiruan/Bercak-bercak putihBentuk Rata/Bergelombang/, Berubah/TidakLesi Ada/Tidak (Paronikia,Onikolisis)

Paronikia: Rx.Inflamasi mengenai lipatan kulit di sekitar kuku. Ditandai dengan pembengkakan jaringan yang nyeri dan dapat mengeluarkan pus.Onikolisis: Terpisahnya kuku dari dasarnya terutama bag. distal/lateral. Warna kuku berubah menjadi kuning karena ada pus, skuama, atau udara.

Menebal/ MenipisB. PALPASI Tekstur Halus/KasarLesi Elevasi/Depresi

PEMERIKSAAN RAMBUTA. INSPEKSIWarna Homogen/tidakKuantitas Tipis/tebal

Cat : akibat jamur à ada central healing, tepi aktif, menonjol/tidak tergantung penyakitnya

Bentuk Normal/patah-patah/menipis/bercabang/berpilin/berbintil-bintilPenyebaran Normal/jarang/alopesia

B. PALPASITeksturMudah Dicabut/Tidak

RESUME & INFORMED CONSENTJadi saya ulang ya, anak X mempunyai keluhan bintik-bintik merah hampir di seluruh badan yang terasa gatal sejak..... dst. Dari hasil pemeriksaan tadi, saya merasa ada infeksi pada kulit anak ibu yang disebabkan oleh virus varisela-zoster. Virus tersebut menyebabkan penyakit cacar air. Namun ada beberapa penyakit yang juga menimbulkan gejala yang mirip seperti ini contohnya seperti impetigo bulosa, variola, atau herpes zoster. Oleh karena itu untuk memastikan apa penyakit anak ibu, perlu dilakukan pemeriksaan tambahan seperti : Pemeriksaan Penunjang1. Tzanck smear

o Preparat diambil dari discraping (kerokan ) dasar vesikel yang masih baru àdiwarnai dengan hematoxylin-eosin , giemsa’s, wright’s, toluidine blue ataupun papanicolaou’s à mikroskop cahaya à multinucleated giant cells.

o Sensitifitasnya sekitar 84%o Test ini tidak dapat membedakan virus varicella zoster dan herpes zoster dengan herpes simpleks virus .

2. Direct fluorescent assay (DFA)o Preparat diambil dari kerokan dasar vesikel tetapi apabila luka sudah berbentuk krusta pemeriksaan

kurang sensitif. Hasil permeriksaan cepat o Menggunakan mikroskop fluorescence.o Dapat menemukan antigen virus varicella zoster.o Dapat membedakan virus variolla zoster dengan virus herpes simpleks.

3. Polymerase chain reaction (PCR) o Sangat cepat dan sangat sensitif o Preparat : Kerokan vesikel ,krusta, csf . o Sensitifitasnya 97-100%o Menemukan nucleic acid dari virus varicella zoster.

DIAGNOSA BANDING (DD)1. Varisela àWORKING DIAGNOSE!

Efloresensi : papul, likenifikasi, eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi, dan krusta.2. Impetigo Bulosa/Cacar Monyet

Etiologi : Streptococcus beta hemolyticus grup A/ Stafilococcus aureus melalui kontak langsung luka terbukaGejala : gatal, demam, lepuh-lepuh berisi cairan kekuningan dengan dinding tegang, terkadang tampak hipopion. Efloresensi : eritema, vesikelà bula (tebal) à krusta berwarna kecoklatan, datar, dan tipis. Predileksi : sering pada tangan, kaki, muka, leher, ketiak, dada, punggung

3. Variola Etiologi : virus pox (pox virus variolae)Gejala : 4 Stadium i. Stad. Inkubasi erupsi (prodromal)

Nyeri kepala, nyeri tulang dan sendi, demam tinggi, menggigil, malaise, muntah- muntah. (3-4 hari)ii. Stad. Makulo-papular Makula-makula eritematosa yang cepat menjadi papul-papul (dimuka dan ekstremitas), termasuk telapak tangan dan telapak kaki. Pada stadium ini suhu tubuh normal kembali, penderita merasa sehat.

iii. Stad. Vesikulo-pustulosa Dalam waktu 5-10hr timbul vesikel à pustula, pada saat ini suhu meningkat lagi. Timbul umbilikasi.

iv. Stad. ResolusiBerlangsung 2 minggu. Timbul krusta, suhu tubuh mulai menurun. Krusta lepas à sikatriks yang atrofi

4. Herpes Zoster Etiologi : Virus Varicela Zoster, merupakan rekativasi varisela! Gejala : Demam, pusing, malaise, nyeri otot-tulang, gatal, pegal, lesi sangat sakit) Bisa mengenai N. VII à muka mencong

Varisela Impetigo Bulosa Variola Herpes ZosterEtiologi Virus

Varicella Zoster (VZV-3)

Streptococcus beta hemolyticus grup A/ Stafilococcus aureus melalui kontak langsung luka terbuka

Virus Pox Variolae Virus Varicella ZosterMerupakan reaktivasi Varisela

Gejala Demam subfebril, menggigil, nyeri kepala, anoreksia, malaise .

Masa Inkubasi : 14-21 hr

gatal, demam, lepuh-lepuh berisi cairan kekuningan dengan dinding tegang, terkadang tampak hipopion

Demam febril, menggigil. nyeri kepala, nyeri tulang-sendi, malaise, muntah-muntah

Masa Inkubasi : 12 hari

Demam, pusing, malaise, nyeri otot-tulang, gatal, pegal, lesi sangat sakit) Bisa mengenai N. VIIMasa inkubasi: tdk diket

Pemeriksaan(Efloresensi)

Makula, papula, vesikel, pustula, krustaLab: Tzanck à giant sel, sel datia berinti banyak , epitel sel berisi Acidophilic Inclusion Bodies

eritema, vesikelà bula (tebal) à krusta berwarna kecoklatan, datar, dan tipis.

Lab : Pewarnaan Gram à Staphylococcus aureus : gram +, bulat, berkelompok. Tampak hipopion

Vesikel, pustula, krusta, sikatriks atrofi, perdarahan (black variola)

Lab : inokulasi korioalantoik à badan inklusi Guarnierri

Eritema, vesikel, edema, pustula, krusta. Unilateral! Seringpada bag thorakal.

Lab : Tzanck à sel datia berinti banyak

VARISELA IMPETIGO BULOSA VARIOLA HERPES ZOSTER

PENATALAKSANAAN Medikamentosa Jika lesi masih berbentuk vesikel, dapat diberikan bedak agar tidak mudah pecah. Bedak + zat anti gatal (mentol, kamfora) Jika vesikel sudah pecah atau sudah berbentuk krusta, dapat diberikan salep antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder Antipiretik dan Analgetik, tetapi tidak boleh golongan salisilat (aspirin) untuk menghindari terjadinya sindroma Reye.Asetaminofen untuk mengurangi perasaan tidak nyaman akibat demam Antihistamin à Difenhidramin sbg antipruritus 1,25 mg/kg setiap 6 jam atau hidroksin 0,5 mg/kg setiap 6 jam.Obat Antivirus

Neonatus: Asiklovir 500 mg/m2IV setiap 8 jam selama 10 hariAnak (2-12 tahun) : Asiklovir 4x20 mg/kg BB/ hari/oral selama 5 hariPubertas dan dewasa:- Asiklovir 5x800 mg/hari/oral selama 7 hari- Valasiklovir 3x1 gr/hari/oral selama 7 hari- Famasiklovir 3x500 mg/hari/oral selama 7 hari

Non Medikamentosa Vaksinasi yaitu vaksin varisela yang merupakan vaksin virus hidup yang telah dilemahkan. Vaksin virus hidup

varisela-zoster yang dilemahkan terdapat dalam bentuk bubuk kering (lyophilized), suhu penyimpanan vaksin pada suhu 2OC-8OC.

Menurut Jadwal Imunisasi 2011 vaksin varisela dapat diberikan mulai umur 1 tahun, dosis 0,5 mL secara subkutan, dosis tunggal.

Pada anak usia 13 tahun dianjurkan pemberian vaksin dua kali selang 1 bulan. Bila pasien memiliki kontak terhadap kasus varisela vaksin dapat diberikan dalam waktu 72 jam setelah penularan (dengan persyaratan kontak dipisah/tidak berhubungan).

Bagi anak hanya diperlukan 1 dosis, sedang individu imunokompromais serta remaja (sama atau diatas 13 tahun) dan dewasa memerlukan 2 dosis, selang 1-2 bulan.

EDUKASI Istirahat yang cukup, tidak masuk ke sekolah (di isolasi) Mandi dengan PK (obat untuk memperkering lesi cacar) Kuku di potong pendek,supaya tidak menggaruk lesi

Merry Halis (2011)