anamnes
DESCRIPTION
kkkTRANSCRIPT
BAB I
STATUS PASIEN
I.1 IDENTITAS
Nama : Tn.H
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 33 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AD / Kopda
Pendidikan : SMA
Alamat : Bekasi, Jawa Barat
Tgl. Pemeriksaan : 12-08-2015
I.2 ANAMNESIS
Keluhan utama :
Pendengaran berkurang
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan keluhan
merasa adanya cairan keluar dari telinga kanan yang berwarna putih kental, tidak berbau, dan
dalam jumlah sedikit, sejak 1 bulan yang lalu, keluhan muncul saat pasien habis berenang,
Selain itu jg pasein mengeluh pendengaran nya sedikit berkurang, Keluhan ini muncul secara
perlahan-lahan, lalu kemudian menetap hingga sekarang. Pasien merasakan telinganya
seperti rasa tersumbat dan penuh, namun keluhan ini dirasakan sedang, tidak begitu
mengganggu dalam berkomunikasi sehari-hari.
Dua hari sebelum muncul keluhan, pasien mengalami demam, batuk pilek dan sempat
merasakan adanya nyeri di telinga kanan yang muncul mendadak. Nyeri telinga berlangsung
sementara dan kemudian menghilang. Sakit tenggorokan, sakit menelan pada saat itu
disangkal.
1
3 tahun yang lau pasien juga merasakan hal yang sama, dan pasien berobat ke puskesmas,
diberikan obat tetes telinga dan antibiotic, pasien sembuh. Namun jika pasein melakukan
aktifitas berenang keluhan muncul kembali.
Adanya mengalami mendengar suara yang keras, telinga tertampar, kepala terbentur, atau
mengorek telinga dengan cotton bud sebelum keluhan muncul disangkal. Keluhan tidak
memberat dengan aktivitas dan tidak membaik dengan beristirahat. Adanya keluhan telinga
berdenging, rasa pusing berputar, sakit telinga saat ini disangkal. Keluhan wajah mencong,
nyeri pada belakang telinga, demam tinggi, penurunan kesadaran, atau kejang disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat mengalami keluhan seperti keluar cairan berwarna kekuningan 3 tahun lalu dan
sering kambuh.
Riwayat batuk, pilek berkepanjangan sejak kecil.
Riwayat radang amandel disangkal.
Riwayat radang tenggorokan, radang hidung, radang sinus kronik disangkal.
Riwayat alergi, sering bersin di pagi hari disangkal.
Riwayat adanya penurunan berat badan secara drastis dalam 3 bulan terakhir disangkal.
Riwayat penyakit keluarga :
Keluhan yang serupa juga pernah dialami ibu pasien.
Riwayat kebiasaan & sosial ekonomi :
Pasien merupakan seorang pelajar SMP yang sehari-harinya memiliki aktivitas sekolah
dan sekali-sekali mengikuti olah raga renang, selain itu pasien juga senang berenang bersama
teman-temannya. Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, pasien tinggal dilingkungan
padat penduduk, kondisi rumah tidak begitu luas namun bersih, ibu pasien seorang ibu rumah
tangga yang menyambi jualan, penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-
hari. Pasien tidak memiliki kebiasaan mengorek telinga,dan mendengarkan musik melalui
headset. Kebiasaan merokok dan minum minuman keras disangkal.
2
I.3 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM, KESADARAN, & TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Nadi : 80 x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Laju pernapasan : 20 x/menit
Suhu : afebris
STATUS GENERALIS
Kepala
Mata : konj. anemis -/-, sklera ikterik-/-, pupil bulat, refleks cahaya +/+, isokor 3 mm
Leher : pembesaran kel. limfe (-), pembesaran kel. tiroid (-)
THT : (lihat status lokalis)
Mulut : (lihat status lokalis)
Thorax
Inspeksi : dinding thoraks simetris, deformitas (-)
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-), suara napas vesikuler
Abdomen
Inspeksi, palpasi, perkusi , auskultasi : tidak dilakukan
Ekstremitas
Ekstremitas superior & inferior : edema (-), sianosis (-)
Neurologis
Refleks fisiologis : tidak dilakukan
Refleks patologis : tidak dilakukan
Genitalia : tidak dilakukan
3
STATUS LOKALIS
TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRIPre-aurikula Kongenital Fistula (-), auricula
asesoris (-)Fistula (-), auricula asesoris (-)
Radang (-) (-)Tumor (-) (-)Trauma (-) (-)Nyeri tekan tragus (-) (-)
Aurikula Kongenital Mikro/makrotia (-) Mikro/makrotia (-)Radang (-) (-)Tumor Ateroma (-), keloid (-),
kista (-)Ateroma (-), keloid (-),
kista (-)Trauma Hematoma (-) Hematoma (-)
Retro-aurikula Edema (-) (-)Nyeri tekan (-) (-)Hiperemis (-) (-)Sikatriks (-) (-)Fistula (-) (-)Fluktuasi (-) (-)
CAE Kongenital Atresia (-) Atresia (-)Kulit Warna merah muda Warna merah mudaSekret (+) (-)Cerumen (+) (-)Edema (-) (-)Jar. granulasi (-) (-)Massa (-) (-)
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRIMembran timpani Intak (-) (+)
Warna Putih keabuan spt mutiara
Putih keabuan spt mutiara
Refleks cahaya (-) (+)
4
Gambar :
Terdapat perforasi membran timpani letak kuadran antero-superior, jenis perforasi sentral, bentuk perforasi bulat teratur
Dalam batas normal
Cavum timpani Sekret / darah (-), jaringan granulasi (-), kolesteatoma (-)
Tidak dapat dinilai
TES PENDENGARAN
KANAN KIRI
Tes Rinne Negatif Positif
Tes Weber Lateralisasi ke telinga kanan
Tes Swabach Memanjang Sesuai pemeriksa
Kesan : Tuli konduktif pada telinga kanan
HIDUNG
PEMERIKSAAN KANAN KIRIKeadaan luar Bentuk & ukuran Bentuk biasa, asimetri (-),
deviasi (-), deformitas (-)Bentuk biasa, asimetri (-), deviasi (-), deformitas (-)
5
Edema (-) (-)Hematom (-) (-)Nyeri tekan (-) (-)Krepitasi (-) (-)Kel. kongenital Atresia (-), meningokel(-) Atresia (-), meningokel (-)Radang (-) (-)Trauma (-) (-)Tumor (-) (-)
Rhinoskopi anterior Cavum nasi Lapang, mukosa merah muda, sekret (-)
Lapang, mukosa merah muda, sekret (-)
Konka inferior Eutrofi, warna merah muda, permukaan licin
Eutrofi, warna merah muda, permukaan licin
Konka media Eutrofi, warna merah muda, permukaan licin
Eutrofi, warna merah muda, permukaan licin
Meatus nasi Sekret (-) Sekret (-)Septum Lurus LurusKelainan lain Polip (-), tumor (-),
korpus alienum (-), adhesi konka dengan septum (-)
Polip (-), tumor (-), korpus alienum (-), adhesi konka dengan septum (-)
Pasase udara Normal Normal
Rhinoskopi posterior
Mukosa
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sekret
Koana
Torus tubarius
Fossa RossenmulerTumor
Ost. tuba eustachius
CAVUM ORIS & OROFARING
BAGIAN KETERANGANMukosa Warna merah muda
6
LidahGigi geligiUvulaPilarHalitosis
Normal, ulkus (-)Berlubang (-), tambal (-)SimetrisSimetris, tidak hiperemis, pergerakan palatum (+)(-)
Tonsil :- Mukosa- Besar- Kripta- Detritus- Perlengketan
Gambar :
Warna merah mudaT0-T0(-)(-)(-)
Faring :- Mukosa- Granula- Post nasal drip
Warna merah muda(-)(-)
Laring :1. Epiglotis2. Kartilago arytenoid3. Plika aryeiglotika4. Plika vestibularis5. Plika vokalis6. Rima glotis7. Trakea
Tidak diperiksa
MAKSILOFASIAL
BAGIAN KETERANGAN
7
T0 T0
Maksilofasial : Pemeriksaan pasif :- deformitas (-)- tanda radang (-)- kemencongan pada wajah (-) / wajah
simetris - nyeri tekan pada wajah (-)- pemeriksaan sensoris dengan kapas:
normoestesia kiri & kanan
Pemeriksaan aktif :- gerakan aktif mencucu, menyeringai,
memencongkan mulut, menaikkan alis dapat dilakukan, kanan-kiri simetris
LEHER
BAGIAN KETERANGANLeher :
- Bentuk
- Massa
Gambar :
Normal, deformitas (-), tanda radang (-), edema (-), pembesaran kelenjar tiroid & KGB (-)(-)
I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Mastoid Schuller (12/08/2015) :
8
Tampak air cells mastoid kiri cerah, kanan berkurang.
Tampak perselubungan di mastoid kanan.
Antrum mastoid kiri baik, tidak sklerotik. Antrum mastoid kanan sklerotik.
Tak tampak destruksi tulang.
Kesan : Mastoiditis kanan
I.5 RESUME
9
Seorang laki-laki berusia 33 tahun datang dengan keluhan gangguan dengar pada telinga
kanan sejak 2 bulan yang lalu, dengan riwayat batuk pilek dan nyeri telinga kanan sebelum
muncul keluhan. Pasien memiliki riwayat otore yang bersifat hilang timbul. Pasien memiliki
riwayat tonsilitis kronik dan riwayat tonsilektomi. Pasien merupakan seorang tentara dengan
rutinitas aktivitas fisik di luar ruangan setiap harinya.
Dari pemeriksaan fisik lokalis telinga didapatkan adanya perforasi membran timpani
telinga kanan letak kuadran antero-superior, jenis perforasi sentral, bentuk perforasi bulat
teratur. Dari pemeriksaan tes pendengaran garpu tala didapatkan kesan tuli konduktif pada
telinga kanan. Dari pemeriksaan penunjang berupa Foto Mastoid Schuller didapatkan Kesan
Mastoiditis telinga kanan.
I.6 DIAGNOSIS KERJA
OMSK AD tipe aman fase tenang dengan komplikasi mastoiditis
I.7 DIAGNOSIS BANDING
OMSK tipe bahaya (kolesteatoma)
Tuli campuran
I.8 PERENCANAAN AWAL
a) Rencana Diagnostik
Merencanakan pemeriksaan audiometri nada murni jika perforasi menetap.
Merencanakan kultur & uji resistensi kuman untuk dapat menentukan antibiotik yang
sesuai bila dijumpai adanya resistensi pengobatan.
b) Rencana Terapi
Medikamentosa :
o AB Sistemik :
Siprofloksasin tab 2 x 500 mg
o AB Topikal :
Ofloksasin ear drops 2 x 1 hari 6 – 10 tetes
Operatif :
10
o Merencanakan timpanoplasti dengan / tanpa mastoidektomi jika perforasi
menetap.
I.9 MONITORING
a) Monitoring Subjektif
Monitoring perkembangan keluhan otore (yang dapat bersifat hilang timbul).
b) Monitoring Objektif
Monitoring perkembangan perforasi membran timpani (menutup / menetap).
Monitoring hasil foto rontgen mastoid untuk mengevaluasi perkembangan
pneumatisasi mastoid dan perluasan penyakit.
Monitoring hasil audiometri untuk mengevaluasi jika terdapat tuli campur yang
menandakan kemungkinan telah terjadi komplikasi ke telinga dalam, mengevaluasi
perkembangan jenis dan derajat gangguan dengar, dan mengevaluasi efek samping
dari obat yang bersifat ototoksik.
I.10 EDUKASI
a) Edukasi untuk melakukan upaya untuk menghindari telinga kemasukan air dari luar (mis.
hindari berenang, mandi secara hati-hati, dll)
b) Edukasi untuk konsumsi obat secara teratur dan kontrol rutin ke Poli THT RS MRM
I.11 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia
11