Klien resume 1

Nama Mahasiswa        : Uci Ramadhani                     Tanggal           : 21 Juli 2008NPM                           : 0711464809                          Ruangan          : IGD

Nama klien                  : An.RUmur                           : 1 tahunDiagnosa medis           : Obs. Febris

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas  paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 42 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot

pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 38,60C,

turgor elastis, nadi cepat dan kuat, frekuensi 120x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat,

konjunctiva tidak anemis.

Disability and drug

Anak R tampak lemah, demam sudah 3 hari,  muntah setiap makan, BAB > 4 kali

Sebelumnya klien sudah diberi paracetamol sirup tetapi demamnya tidak berkurang,

klien gelisah dan menangis terus.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

       1. -Data subjektif

Ibu klien mengatakan klien sudah demam 3 hari, demam hilang timbul, BAB mencret > 3

kali, klien gelisah dan menangis terus.

-Data Objektif

Klien tampak rewel dan gelisah, akral dingin, suhu 38,60C, mukosa bibir kering, nadi dan

pernapasan cepat.

Diagnosa keperawatan : Hipertermi b/d proses inflammasi

       2. -Data subjektif

Ibu klien mengatakan badan klien lemah sekali, muntah setiap minum dan makan, BAB

>2 kali

          -Data objektif

Klien tampak lemah, muntah setiap makan dan minum, mukosa bibir kering, turgor

elastis, klien tampak pucat

Diagnosa keperawatan : Risiko kekurangan volume cairan  b/d intake cairan yang

kurang/ tidak adekuat

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi21/7/08

Jam 10.15 WIB

1

2

1.Memberikan kompres air biasa kepada klien.

2.Membuka pakaian klien dan memakaikan klien pakaian yang tipis dan menyerap keringat

3.Memasang infus klien yaitu cairan RL 20 gtt/m.

4.Menganjurkan ibu klien memberikan klien banyak minum 6-8 gelas sehari.

5.Memonitor suhu secara ketat untuk melihat adanya perubahan suhu yang ekstrem

1.Memasang infus klien yaitu cairan RL 20 gtt/m2.Memberikan klien minum air putih : habis ± 200 cc

Jam 12.20 WIBSubjektif-Ibu klien mengatakan panas anaknya berkurang dan anaknya sudah mulai tenang

Objektif-Klien sudah diberi kompres air biasa-Klien mengenakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat-Infus RL berjalan lancar-Klien mau minum sedikit-sedikit-Suhu terakhir klien 37,60C

AnalisaMasalah hipertermi teratasi sementara, klien diperbolehkan pulang oleh dokter yang merawat, bila infus habis.

PlanningIbu klien dianjurkan memberi obat yang diberikan, memberi kompres, dan segera kembali keRumah sakit bila demamnya tidak berkurang dan awasi terjadinya kejang.

Subjektif-Ibu klien mengatakan klien hanya sedikit minum, muntah tidak ada lagi, BAB 1 kali, encer dan berbuih.

3.Memperhatikan kelancaran tetesan infus : infus RL berjalan lancar

4.Mengobservasi intake dan output cairan klien : output cairan ± 250 cc (BAK) , intake ± 400cc (minum dan Infus)

5.Mengkaji tanda dan gejala terjadinya dehidrasi seperti melihat mukosa bibir, turgor kulit dan TTV.

Objektif-Infus terpasang cairan RL 20 gtt/m berjalan lancar-Klien mau meminum air yang diberikan (± 200 cc)-Muntah tidak ada lagi-Mukosa bibir kering, turgor elastis, k/u klien lemah, BAB 1 kali

AnalisaMasalah risiko kekurangan volume cairan tidak terjadi/dapat dicegah untuk sementara. Klien diperbolehkan pulang

PlanningTindakan dihentikan, ibu klien disarankan agar tetap memenuhi intake cairan klien dan segera kembali ke Rumah Sakit bila demam, BAB dan muntah berterusan dan kondisi klien makin lemah.

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Analisa

HB

Leucocit

Trombocyt

Hematokrit

11,6 gr%

11.000/mm3

225000/mm3

36%

10-15 gr%

5000-10.000/mm3

150.000-450.000

29-40%

Normal

Normal

Normal

Normal

Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa hasil pemeriksaan darah klien dalam batas

normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKANKEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Klien resume 2

Nama Mahasiswa        : Uci Ramadhani                     Tanggal           : 22 Juli 2008NPM                           : 0711464809                          Ruangan          : IGD

Nama psien                 : Tn. JUmur                           : 45 tahunDiagnosa medis           : Vulnus amputatum digiti II dextra

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas  paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot

pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,40C, turgor

elastis, nadi teraba jelas, frekuensi 76x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat,

konjunctiva tidak anemis. Tekanan darah 150/90 mmHg.

Disability and drug

Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis, jari telunjuk tangan kanan klien

harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel, klien berbaring ditempat tidur.

Sebelumnya klien tidak ada menggunakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

   1.-Data subjektif

Klien mengatakan dia sangat mencemaskan kondisinya saat ini dan berharap kalau

bisa  jari telunjuknya tidak  diamputasi

-Data Objektif

Klien tampak cemas, gelisah dan selalu menanyakan kondisi luka tangannya, serta

jarinya yang putus

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan

       2. -Data subjektif

            Klien mengatakan area luka terasa nyeri sekali

           -Data objektif

Klien tampak meringis kesakitan, sedikit gelisah dan selalu memegang area yang sakit.

Diagnosa keperawatan : Nyeri b/d terputusnya kontinuitas tulang dan jaringan.

       3.-Data subjektif  :  --

          -Data objektif

Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin

diesel. Jumlah jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih.

Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi22/7/08

Jam 10.15 WIB

1

2

1.Menjelaskan pada klien secara sederhana tentang tindakan amputasi yang akan dilakukan : jari telunjuk klien sudah hancur sehingga tidak bisa disambung lagi

2.Membantu pelaksanaan tindakan amputasi pada jari telunjuk kanan klien

3.Menganjurkan klien menanyakan bila ada hal yang ingin diketahuinya.

4.Mengevaluasi tingkat kecemasan, catat respon verbal dan nonverbal : klien tampak mencemaskan luka yang dialaminya, skala 5-6.

5.Memberi pujian atas usaha klien mengurangi rasa cemas : klien berdoa sebelum dilakukan tindakan amputasi

Jam 12.20 WIBSubjektif-Klien mengatakan setelah mendapatkan penjelasan dari perawat cemasnya berkurang

Objektif-Klien mulai tenang, ekspresi wajah tenang-Klien mengerti tentang alasan tindakan yang  telah dilakukan : jari telunjuk tidak bisa disambung lagi karena sudah hancur.-Klien mengangguk-anggukkan kepalanya saat mendengar penjelasan dari perawat

AnalisaMasalah cemas teratasi

PlanningTindakan dihentikan

Subjektif

3

1.Mengatur posisi yang nyaman untuk klien : posisi supinasi

2.Memberikan analgetik kepada klien sesuai terapi pemberian yaitu ketorolak 1 ampul

3.Memberikan penjelasan kepada klien penyebab timbulnya nyeri : adanya luka amputasi dan reaksi anestesi yang sudah habis.

4.Mengajarkan klien tentang tekhnik napas dalam mengurangi nyeri yaitu dengan menarik napas melalui hidung , tahan 2-3 detik lalu hembuskan secara perlahan melalui mulut.

1.Melakukan perawatan luka pada klien dengan tekhnik septik dan aseptik : luka dianestesi, lalu dibersihkan dengan H2O2, bilas dengan NaCl sampai luka bersih.

2.Memberikan injeksi ATS dan antibiotika, sesuai perogram pengobatan yaitu 1 ampul

3.Menjelaskan pada klien pentingnya menjaga kebersihan luka yaitu untuk mencegah terjadinya infeksi yang dapat memperparah kondisi luka.

4.Menjelaskan  pada klien agar memakan obat yang diberikan

-Klien mengatakan nyeri lukanya sudah berkurang setelah disuntik

Objektif-Klien nyaman dengan posisi supinasi-Klien sudah mendapatkan injeksi ketorolak 1 ampul-Klien mengerti penyebab timbulnya nyeri yaitu karena adanya luka amputasi damefek anestesi yang sudah berkurang-Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik napas dalam untuk mengurangi nyeri.

 AnalisaMasalah nyeri belum teratasi

PlanningTindakan dihentikan, klien dianjurkan memakan obat yang diberikan bila nyeri yang ada kuat sekali.

Subjektif-Klien mengatakan akan mengikuti nasehat yang diberikan perawat untuk menjaga kebersihan luka, makan obat dan melakukan kontrol bila obat habis.

Objektif-Luka sudah dibersihkan, dijahit dan ditutup dengan kassa steril-Luka bersih dan masih basah-Klien sudah mendapatkan obat sesuai program pengobatan (injeksi dan oral)-Klien sudah dijelaskan tentang pentingnya menjaga kebersihan luka, memakan obat yang diberikan serta kontrol bila obat habis

AnalisaMasalah risiko infeksi untuk

dan melakukan kontrol ke Rumah Sakit setelah obat yang diberi habis.

sementara dapat dicegah/ tidak terjadi

Planning-Klien diingatkan kembali menjaga kebersihan luka, makan obat dan kontrol.

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaan Hasil Nilai normal AnalisaHB

Leucocit

Trombocyt

Hematokrit

15 gr%

7300/mm3

250.000/mm3

46%

12-14 gr%

5000-10.000/mm3

150.000-450.000

36-46%

Normal

Normal

Normal

Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya

berada dalam batas normal.