walikota surakarta · 26. surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan...
Post on 04-Dec-2020
5 Views
Preview:
TRANSCRIPT
WALIKOTA SURAKARTA
PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR 15-AA TAHUN 2011
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SURAKARTA,
Menimbang : a. bahwa untuk mendukung kelancaran
penyelenggaraan tugas umum pemerintahan
dan pembangunan dilakukan komunikasi
persuratan antar lembaga pemerintahan dengan
lembaga pemerintah lainnya, masyarakat dan
lembaga non pemerintah;
b. bahwa pada saat sekarang ini dengan
meningkatnya intensitas dan kompleksitas
materi komunikasi kedinasan yang dilakukan
dibutuhkan sebuah tata persuratan yang efektif
dan efisien;
c. bahwa Peraturan Walikota Surakarta Nomor 14-
B Tahun 2009 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota
Surakarta dipandang sudah tidak sesuai
dengan kondisi saat ini, sehingga perlu ditinjau
kembali;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c,
perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kota Besar Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Timur, Jawa Tengah,
Jawa Barat dan Daerah Istimewa Jogjakarta
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950
Nomor 45);
2. Undang-Undang . . .
- 2 -
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437) sebagaimana beberapa
kali telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah
Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4438);
4. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Bendera, Bahasa, Dan Lambang Negara Serta
Lagu Kebangsaan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 109, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5035);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951
tentang Lambang Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor 111,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 176);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958
tentang Penggunaan Lambang Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1958 Nomor 71, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1636);
8. Peraturan . . .
- 3 -
8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007
tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
89, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4741);
9. Peraturan Daerah Kota Besar Surakarta Nomor
2 Tahun 1955 tentang Lambang Kota Besar
Surakarta;
10. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2008 tentang
Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang
menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Daerah Kota Surakarta Tahun 2008
Nomor 4);
11. Peraturan Daerah Kota Surakarta Nomor 6
Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah Kota Surakarta (Lembaran
Daerah Kota Surakarta Tahun 2008 Nomor 6)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kota Surakarta Nomor 14 Tahun 2011
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota
Surakarta Nomor 6 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
Kota Surakarta (Lembaran Daerah Kota
Surakarta Tahun 2011 Nomor 14);
Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 22 Tahun 2008 tentang Pedoman
Umum Tata Naskah Dinas;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54
Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53
Tahun 2011 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah;
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 30
Tahun 1979 tentang Tata Kearsipan
Departemen Dalam Negeri;
5. Keputusan Bersama Menteri Pariwisata Pos dan
Telekomunikasi dan Menteri Dalam Negeri
Nomor B-48/HK103/mptm-83, Nomor 25
Tahun 1988 tentang Kode Pos Indonesia;
MEMUTUSKAN . . .
- 4 -
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kota Surakarta.
2. Pemerintah Daerah adalah Perangkat Daerah sebagai
unsur penyelenggaraan pemerintah daerah.
3. Walikota adalah Walikota Surakarta.
4. Wakil Walikota adalah Wakil Walikota Surakarta.
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disebut
DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai
unsur penyelenggaraan pemerintah daerah.
6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota
Surakarta.
7. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya
disingkat SKPD adalah Sekretariat Daerah, Sekretariat
DPRD, Dinas Daerah dan Lembaga Teknis Daerah,
Kecamatan, Kelurahan dan lembaga lain.
8. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah
unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan
untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan.
9. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis
yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
10. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah
daerah.
11. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo
dan cap dinas.
12. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu
jabatan atau SKPD.
13. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan
jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan
dibagian atas kertas.
14. Kop . . .
- 5 -
14. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang
menunjukkan jabatan atau nama SKPD tertentu yang
ditempatkan di bagian atas sampul naskah.
15. Sampul Naskah Dinas adalah sampul/alat pembungkus
Naskah Dinas yang mempunyai Kop Sampul Naskah
Dinas.
16. Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah
papan yang bertuliskan nama dan alamat Satuan Kerja
Perangkat Daerah.
17. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu
jabatan.
18. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat
dibawahnya.
19. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan
oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu
tugas tertentu atas namanya.
20. Penandatangan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
21. Peraturan Daerah adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum, yang bersifat pengaturan
ditetapkan oleh kepala daerah setelah mendapat
persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
untuk mengatur urusan otonomi dan tugas pembantuan.
22. Peraturan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan
ditetapkan oleh Walikota.
23. Peraturan Bersama adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan
ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah.
24. Keputusan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan
konkrit, individual dan final.
25. Instruksi Walikota adalah naskah dinas yang berisikan
perintah dari Walikota kepada bawahan untuk
melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.
26. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara
melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
27. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
28. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi
pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti
untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
29. Surat . . .
- 6 -
29. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaaan tertentu.
30. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.
31. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi
kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
32. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan
yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
33. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau
pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
34. Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang dengan atas namanya untuk melakukan
suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
35. Surat Undangan adalah naskah dinas yang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
36. Surat Keterangan melaksanakan tugas adalah naskah
dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan
bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
37. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai
untuk menghadap.
38. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal
berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari
atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada
atasan.
39. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah
dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas dari
bawahan kepada atasan.
40. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
41. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan antara lain berisi analisis pertimbangan,
pendapat dan saran-saran secara sistematis.
42. Pengumuman adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
43. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban
tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
44. Rekomendasi . . .
- 7 -
44. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang
sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan.
45. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan
jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
46. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui
telekomunikasi elektronik.
47. Lembaran Daerah adalah naskah dinas untuk
mengundangkan peraturan daerah.
48. Berita Daerah adalah naskah dinas untuk
mengundangkan peraturan kepala daerah.
49. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan
atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
50. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan
proses sidang atau rapat.
51. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi catatan tertentu.
52. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat
berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang.
53. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah
dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
54. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan yang
selanjutnya disingkat STTPP adalah naskah dinas yang
merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan
dan pelatihan tertentu.
55. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda
bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
56. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu
naskah dinas yang telah dibuat sebelumnya.
57. Pencabutan adalah naskah dinas yang mencabut atau
tidak memberlakukan sejak ditetapkan pencabutan
tersebut.
58. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah
dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
(1) Dalam penyelenggaraan naskah dinas harus berdasarkan
pada asas tata naskah dinas.
(2) Asas . . .
- 8 -
(2) Asas tata naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), terdiri atas:
a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. asas keamanan.
(3) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
(4) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b, dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan.
(5) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf c, yaitu penyelenggaraan naskah dinas
harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(6) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf d, yaitu penyelenggaraan naskah dinas harus
dilaksanakan dalam satu kesatuan sistem.
(7) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf e, yaitu penyelenggaraan naskah dinas
harus dilaksanakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(8) Asas keamanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf
f, yaitu penyelenggaraan naskah dinas harus aman secara
fisik dan substansi.
Pasal 3
(1) Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:
a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat; dan
d. logis dan meyakinkan.
(2) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa
dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
(3) Prinsip . . .
- 9 -
(3) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b, diselenggarakan dengan memperhatikan
kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan
metode yang cepat dan tepat.
(4) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
(5) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf d, diselenggarakan secara runtut dan logis
dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan
efektif.
BAB III
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Ruang Lingkup
Pasal 4
Ruang lingkup penyelenggaraan naskah dinas meliputi:
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran.
Bagian Kedua
Pengelolaan Surat Masuk
Pasal 5
(1) Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4 huruf a, dilakukan melalui instansi penerima
menindaklanjuti surat yang diterima dengan tahapan:
a. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
b. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan; dan
c. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
(2) Salinan surat jawaban yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada yang berhak.
(3) Alur . . .
- 10 -
(3) Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme
dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang.
Bagian Ketiga
Pengelolaan Surat Keluar
Pasal 6
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
huruf b, dilakukan melalui tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan
diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala SKPD
diberi nomor, tanggal, dan stempel oleh unit tata usaha pada
masing-masing SKPD;
c. surat keluar yang telah ditandatangani oleh Walikota, Wakil
Walikota atau Sekretaris Daerah diberi nomor, tanggal, dan
stempel oleh tata usaha pimpinan pada Bagian Umum
Sekretariat Daerah;
d. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b dan huruf
c, wajib segera dikirim; dan
e. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha dan unit
pengolah.
Bagian Keempat
Tingkat Keamanan
Pasal 7
(1) Tingkat keamanan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4 huruf c, dengan kode sebagai berikut:
a. sangat rahasia disingkat SR;
b. rahasia disingkat R;
c. penting disingkat P;
d. konfidensial disingkat K; dan
e. biasa disingkat B.
(2) Kode sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dicantumkan
pada sampul naskah dinas.
Pasal 8
(1) Kode SR sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1)
huruf a, digunakan untuk surat yang materi dan sifatnya:
a. memiliki tingkat keamanan yang tinggi; atau
b. erat . . .
- 11 -
b. erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara.
(2) Kode R sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf
b, digunakan untuk surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi sehingga berpotensi menimbulkan
kerugian negara/daerah atau disintegrasi bangsa.
(3) Kode P sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf
c, digunakan untuk surat yang materi dan sifatnya penting
sehingga perlu mendapat perhatian dari penerima surat.
(4) Kode K sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf
d, digunakan untuk surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang sehingga berpotensi menghambat
jalannya pemerintahan dan pembangunan.
(5) Kode B sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf
e, digunakan untuk surat yang materi dan sifatnya biasa
dan disampaikan kepada yang berhak.
Bagian Kelima
Kecepatan Proses
Pasal 9
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf
d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu paling lama 5 (lima) hari kerja
setelah surat diterima.
Bagian Keenam
Penggunaan Kertas
Pasal 10
Penggunaan kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf
e, meliputi:
a. jenis kertas;
b. ukuran kertas; dan
c. warna dan kualitas kertas.
Pasal 11 . . .
- 12 -
Pasal 11
(1) Jenis kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf
a, dengan kriteria penggunaan sebagai berikut:
a. kertas HVS 70 gram digunakan untuk naskah dinas; dan
b. kertas HVS di atas 80 gram atau jenis lain digunakan
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai
keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu
lama.
(2) Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas
atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas HVS 80
gram.
Pasal 12
Ukuran kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf b,
dengan kriteria penggunaan sebagai berikut:
a. ukuran kertas A4 (210 x 297 mm) digunakan untuk makalah,
paper dan laporan;
b. ukuran kertas Folio/F4 (215 x 330 mm) digunakan untuk
naskah dinas, selain huruf a; dan
c. ukuran kertas A5 (165 x 215 mm) digunakan untuk pidato.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal
10 huruf c, berwarna putih dengan kualitas baik.
Bagian Ketujuh
Pengetikan Sarana Administrasi dan
Komunikasi Perkantoran
Pasal 14
(1) Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran dimaksud dalam Pasal 4 huruf f, dalam
bentuk dan susunan naskah dinas surat, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica, untuk mesin ketik
manual dan elektrik;
b. jenis dan ukuran huruf arial 12, untuk mesin
komputer;
c. dikecualikan dari ketentuan Pasal 14 ayat (1) huruf b,
jenis dan ukuran huruf untuk naskah dinas dalam
bentuk dan susunan piagam dan sertifikat
menyesuaikan dengan kebutuhan;
d. spasi . . .
- 13 -
d. spasi antar baris 1 (satu) atau 1,5 (satu koma lima)
sesuai kebutuhan;
e. batas tepi kertas (margins):
1. atas (top) : 30 mm;
2. bawah (bottom) : 25 mm;
3. kiri (left) : 30 mm; dan
4. kanan (right) : 25 mm.
f. untuk mempermudah mengetahui SKPD pemrakarsa
naskah dinas surat tertentu perlu diberi kode SKPD,
dengan ketentuan:
1. ditempatkan di sebelah pojok kiri bawah setiap
lembar naskah dinas surat;
2. jenis dan ukuran huruf : arial 10; dan
3. dicetak miring.
g. Pencantuman halaman:
1. letak : atas tengah;
2. format :
1) lembar pertama : tanpa nomor halaman; dan
2) lembar kedua dan seterusnya : -2-, -3-, dst.
h. Pencantuman/pengutipan kata/frase pertama pada
halaman berikutnya yang diletakkan di bawah baris
terakhir kanan bawah di setiap halaman.
(2) Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran dimaksud dalam Pasal 4 huruf f, dalam
bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum, sebagai
berikut :
a. penggunaan jenis huruf Bookman Old Style;
b. ukuran huruf 12;
c. spasi antar baris 1 (satu) atau 1,5 (satu koma lima)
sesuai kebutuhan;
d. batas tepi kertas (margins):
1. atas (top) : 30 mm;
2. bawah (bottom) : 25 mm;
3. kiri (left) : 30 mm; dan
4. kanan (right) : 25 mm.
e. pencantuman halaman:
1. Batang tubuh:
a) letak : atas tengah;
b) format :
1) lembar pertama : tanpa nomor halaman; dan
2) lembar kedua dan seterusnya : -2-, -3-, dst.
2. Penjelasan dan/atau lampiran:
a) letak : atas tengah;
b) format :
1) lembar pertama : tanpa halaman; dan
2) lembar kedua dan seterusnya : -2-, -3-, dst.
f. Pencantuman . . .
- 14 -
f. pencantuman/pengutipan kata/frase pertama pada
halaman berikutnya yang diletakkan di bawah baris
terakhir kanan bawah di setiap halaman.
BAB IV
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 15
Naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah dirumuskan
dalam bentuk dan susunan:
a. produk hukum; dan
b. surat.
Bagian Kedua
Produk Hukum
Pasal 16
Produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 huruf a
bersifat:
a. pengaturan; dan
b. penetapan
Pasal 17
Produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 huruf a,
terdiri dari:
a. Peraturan Daerah;
b. Peraturan Walikota;
c. Peraturan Bersama Kepala Daerah; dan
d. Keputusan Walikota.
Bagian Ketiga
Pengesahan, Penomoran, Pengundangan dan Autentifikasi
Paragraf 1
Pengesahan
Pasal 18
Penandatangan produk hukum yang bersifat pengaturan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf a dilakukan oleh
Walikota.
Pasal 19 . . .
- 15 -
Pasal 19
(1) Penandatanganan produk hukum yang bersifat pengaturan
berbentuk Peraturan Daerah dibuat dalam rangkap 4
(empat).
(2) Pendokumentasian naskah asli Peraturan Daerah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) oleh:
a. DPRD;
b. Sekretaris Daerah;
c. Bagian Hukum dan HAM Sekretariat Daerah berupa
minute; dan
d. SKPD pemrakarsa.
Pasal 20
(1) Penandatanganan produk hukum yang bersifat pengaturan
berbentuk Peraturan Walikota dibuat dalam rangkap 3
(tiga).
(2) Pendokumentasian naskah asli Peraturan Walikota
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) oleh:
a. Sekretaris Daerah;
b. Bagian Hukum dan HAM Sekretariat Daerah berupa
minute; dan
c. SKPD pemrakarsa.
Pasal 21
(1) Penandatanganan produk hukum yang bersifat pengaturan
berbentuk Peraturan Bersama Kepala Daerah dibuat dalam
rangkap 6 (enam).
(2) Dalam hal penandatanganan Peraturan Bersama Kepala
Daerah melibatkan lebih dari 2 (dua) daerah, Peraturan
Bersama Kepala Daerah dibuat dalam rangkap sesuai
kebutuhan.
(3) Pendokumentasian naskah asli Peraturan Bersama Kepala
Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) atau ayat (2)
oleh:
a. Sekretaris daerah masing-masing daerah;
b. Bagian Hukum dan HAM Sekretariat Daerah masing-
masing daerah berupa minute; dan
c. SKPD masing-masing pemrakarsa.
Pasal 22 . . .
- 16 -
Pasal 22
(1) Penandatanganan produk hukum yang bersifat penetapan
dalam bentuk Keputusan Walikota sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 16 huruf b dilakukan oleh Walikota.
(2) Penandatanganan produk hukum sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat didelegasikan kepada:
a. Wakil Walikota;
b. Sekretaris Daerah; dan/atau
c. Kepala SKPD.
Paragraf 2
Penomoran
Pasal 23
(1) Penomoran produk hukum sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 17 dilakukan oleh Bagian Hukum dan HAM
Sekretariat Daerah.
(2) Dikecualikan dari ketentuan ayat (1), penomoran produk
hukum di bidang kepegawaian dilakukan oleh Badan
Kepegawaian Daerah.
(3) Penomoran produk hukum sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) yang bersifat pengaturan menggunakan nomor
bulat.
(4) Penomoran produk hukum sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) yang bersifat penetapan menggunakan nomor kode
klasifikasi.
(5) Penomoran produk hukum sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 22 ayat 2 huruf a dan huruf b dilakukan oleh Bagian
Hukum dan HAM Sekretariat Daerah.
(6) Penomoran produk hukum sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 22 ayat 2 huruf c dilakukan oleh SKPD.
Paragraf 3
Pengundangan
Pasal 24
(1) Peraturan Daerah yang telah ditetapkan, diundangkan
dalam Lembaran Daerah.
(2) Lembaran . . .
- 17 -
(2) Lembaran Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan penerbitan resmi pemerintah daerah.
(3) Pengundangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan pemberitahuan secara formal suatu Peraturan
Daerah, sehingga mempunyai daya ikat pada masyarakat.
(4) Peraturan Daerah yang telah diundangkan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Menteri
dan/atau Gubernur untuk dilakukan klarifikasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 25
(1) Tambahan Lembaran Daerah memuat penjelasan
Peraturan Daerah.
(2) Tambahan Lembaran Daerah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dicantumkan nomor Tambahan Lembaran Daerah.
(3) Tambahan Lembaran Daerah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), ditetapkan bersamaan dengan pengundangan
Peraturan Daerah.
(4) Nomor Tambahan Lembaran Daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) merupakan kelengkapan dan
penjelasan dari Lembaran Daerah.
Pasal 26
(1) Peraturan Walikota dan Peraturan Bersama Kepala Daerah
yang telah ditetapkan diundangkan dalam Berita Daerah.
(2) Berita Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan penerbitan resmi pemerintah daerah.
(3) Pengundangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan pemberitahuan formal suatu Peraturan
Walikota dan Peraturan Bersama Walikota, sehingga
mempunyai daya ikat pada masyarakat.
Pasal 27
Sekretaris Daerah mengundangkan Peraturan Daerah,
Peraturan Walikota dan Peraturan Bersama Kepala Daerah.
Paragraf 4 . . .
- 18 -
Paragraf 4
Autentifikasi
Pasal 28
(1) Produk hukum yang telah ditandatangani dan diberi
penomoran selanjutnya dilakukan autentifikasi.
(2) Autentifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum dan HAM Sekretariat
Daerah Kota Surakarta.
(3) Dikecualikan dari ketentuan ayat (2), autentifikasi produk
hukum di bidang kepegawaian dilakukan oleh Badan
Kepegawaian Daerah.
(4) Autentifikasi produk hukum sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 22 ayat (2) huruf c dilakukan oleh Kepala SKPD.
Pasal 29
(1) Penggandaan dan pendistribusian produk hukum
dilakukan Bagian Hukum dan HAM Sekretariat Daerah
Kota Surakarta dan/atau SKPD pemrakarsa.
(2) Penggandaan dan pendistribusian produk hukum di
bidang kepegawaian dilakukan oleh Badan Kepegawaian
Daerah.
Bagian Keempat
Surat
Pasal 30
Surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 huruf b, terdiri
atas:
a. instruksi walikota;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i. surat perintah perjalanan dinas;
j. surat kuasa;
k. surat undangan;
l. surat . . .
- 19 -
l. surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r. pengumuman;
s. laporan;
t. rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;
w. lembaran daerah;
x. berita daerah;
y. berita acara;
z. notulen;
aa. memo
bb. daftar hadir;;
cc. piagam;
dd. sertifikat; dan
ee. STTPP.
Pasal 31
Bentuk dan susunan naskah dinas serta kode SKPD di lingkungan
Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I
Peraturan Walikota ini.
BAB V
KEWENANGAN PENGGUNAAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,
PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT
Pasal 32
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat setingkat dibawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis
pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara
atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang
harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
Pasal 33 . . .
- 20 -
Pasal 33
(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan
Keputusan Kepala SKPD atau Keputusan Gubernur atau
Keputusan Walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab
atas naskah dinas yang dilakukannya.
Pasal 34
(1) Pelaksana harian yang disingkat Plh merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif berhalangan sementara karena sesuatu hal dalam
jangka waktu sekurang-kurangnya 7 (tujuh) hari.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan
Keputusan Kepala SKPD atau Keputusan Gubernur atau
Keputusan Walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas
yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
Pasal 35
(1) Penjabat yang disingkat Pj merupakan pejabat sementara
untuk jabatan Walikota.
(2) Penjabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaksanakan
tugas pemerintahan sampai dengan pelantikan pejabat
definitif.
Pasal 36
Bentuk penulisan an, ub, Plt, Plh, Ymt dan Pj di lingkungan
Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II
Peraturan Walikota ini.
BAB VI . . .
- 21 -
BAB VI
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 37
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih
dahulu diparaf.
(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban
atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan
naskah dinas.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 38
(1) Penulisan nama Walikota dan Wakil Walikota pada naskah
dinas:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak
menggunakan gelar dan pangkat; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat dapat menggunakan
gelar dan pangkat.
(2) Penulisan nama pejabat yang selain dimaksud pada ayat (1),
meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak
menggunakan gelar, pangkat dan nomor induk
pegawai; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan pangkat
dan nomor induk pegawai serta dapat menggunakan
gelar.
Pasal 39 . . .
- 22 -
Pasal 39
Bentuk pembubuhan paraf dan penulisan nama di lingkungan
Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Lampiran III
Peraturan Walikota ini.
Bagian ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas
Pasal 40
(1) Penandatanganan naskah dinas dilakukan oleh pejabat
yang berwenang di lingkungan Pemerintah Daerah;
(2) Pejabat yang berwenang sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) adalah Walikota, Wakil Walikota dan pimpinan SKPD.
Pasal 41
(1) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 17, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan walikota;
c. peraturan bersama walikota; dan
d. keputusan walikota.
(2) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30,
terdiri atas:
a. instruksi walikota;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i. surat perintah perjalanan dinas;
j. surat kuasa;
k. surat undangan;
l. surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. lembar disposisi;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi . . .
- 23 -
r. rekomendasi;
s. telegram;
t. berita acara;
u. memo;
v. piagam;
w. sertifikat; dan
x. STTPP.
(3) Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
(2), ditujukan kepada pejabat di lingkungan Pemerintah
Daerah, Bupati/Walikota, Presiden, Wakil Presiden,
Menteri/anggota kabinet, pimpinan lembaga pemerintah
non departemen, pimpinan organisasi kemasyarakatan dan
pihak lain yang dianggap perlu;
(4) Apabila Walikota berhalangan, penandatanganan naskah
dinas dilakukan Wakil Walikota sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
(5) Walikota dapat mendelegasikan penandatanganan naskah
dinas tertentu kepada pejabat yang ditunjuk secara tertulis
dengan Peraturan Walikota, kecuali Peraturan Daerah;
(6) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah
dinas ditetapkan dengan Keputusan Walikota;
Pasal 42
(1) Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan
dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada
SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu diatur
dengan Peraturan Walikota.
(2) Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab
SKPD yang bersangkutan.
Pasal 43
(1) Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 30, terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perintah tugas;
f. surat perintah perjalanan dinas;
g. surat . . .
- 24 -
g. surat keterangan melaksanakan tugas;
h. surat panggilan;
i. nota dinas;
j. lembar disposisi;
k. telaahan staf;
l. laporan;
m. rekomendasi; dan
n. memo.
(2) Wakil Walikota atas nama Walikota menandatangani
naskah dinas, meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa
Keputusan Walikota; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 30, terdiri atas:
1. surat edaran;
2. surat biasa;
3. surat keterangan;
4. surat perintah;
5. surat izin;
6. surat perintah tugas;
7. surat keterangan melaksanakan tugas;
8. nota dinas;
9. lembar disposisi;
10. pengumuman;
11. telegram;
12. berita acara;
13. piagam; dan
14. sertifikat.
(3) Naskah dinas sebagaimana di maksud pada huruf a dan
huruf b, ditujukan kepada pejabat di lingkungan
Pemerintah Daerah, Pemerintah Kabupaten/Kota,
Pemerintah Provinsi, Presiden, Wakil Presiden,
Menteri/anggota kabinet, pimpinan lembaga pemerintah
non departemen, pimpinan organisasi kemasyarakatan dan
pihak lain yang dianggap perlu.
Pasal 44
(1) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 30, terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat . . .
- 25 -
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. surat pengantar;
t. lembaran daerah;
u. berita daerah;
v. berita acara;
w. notulen;
x. memo;
y. daftar hadir; dan
z. sertifikat.
(2) Sekretaris Daerah atas nama Walikota menandatangani
naskah dinas, meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa
Keputusan Walikota; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 30, terdiri atas:
1. surat edaran;
2. surat biasa;
3. surat keterangan;
4. surat perintah;
5. surat izin;
6. surat perjanjian;
7. surat perintah tugas;
8. surat perintah perjalanan dinas;
9. surat undangan;
10. surat keterangan melaksanakan tugas;
11. surat panggilan;
12. nota dinas;
13. pengumuman;
14. telegram;
15. berita acara;
16. piagam;
17. sertifikat; dan
18. STTPP.
(3) Sekretaris . . .
- 26 -
(3) Sekretaris Daerah atas nama Walikota menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang
materinya merupakan penjelasan atau petunjuk
pelaksanaan dari suatu kebijakan Pemerintah Daerah yang
telah ditetapkan.
(4) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas
sebagaimana di maksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b
serta ayat (3), yang ditujukan kepada pejabat di lingkungan
Pemerintah Daerah, pejabat instansi lain dan pihak lain
yang dianggap perlu.
(5) Sekretaris Daerah berdasarkan wewenang jabatannya
menandatangani naskah dinas bentuk surat dalam rangka
pengaturan dan atau koordinasi teknis administrasi untuk
kelancaran pelaksanaan tugas di lingkungan Pemerintah
Daerah.
(6) Dalam hal Sekretaris Daerah berhalangan, Asisten
berdasarkan pemberian delegasi menandatangani naskah
dinas sebagaimana di maksud pada ayat (2) huruf b.
Pasal 45
(1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30,
terdiri atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. lembar disposisi;
d. telaahan staf;
e. laporan;
f. surat pengantar;
g. notulen; dan
h. memo.
(2) Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani
naskah dinas dalam bentuk surat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 30, terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat undangan;
g. surat panggilan;
h. nota dinas;
i. nota pengajuan konsep naskah dinas;
j. laporan . . .
- 27 -
j. laporan;
k. surat pengantar; dan
l. daftar hadir.
(3) Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani
naskah dinas dalam bentuk surat yang materinya memuat
petunjuk pelaksanaan teknis operasional yang mendukung
kelancaran pelaksanaan tugas SKPD yang ditujukan
kepada pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah.
(4) Asisten berdasarkan wewenang jabatannya
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat yang materinya berupa data atau informasi
pelaksanaan teknis operasional mendukung kelancaran
pelaksanaan tugas.
(5) Asisten menandatangani naskah dinas yang ditujukan
kepada pejabat di lingkungan SKPD yang bersangkutan.
Pasal 46
Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30, terdiri
atas:
a. nota pengajuan konsep naskah dinas;
b. telaahan staf; dan
c. laporan.
Pasal 47
(1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30,
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf . . .
- 28 -
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. surat pengantar;
t. berita acara;
u. memo;
v. daftar hadir; dan
w. sertifikat.
(2) Kepala SKPD atas nama walikota menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa
Keputusan Walikota; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 30, terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan;
3. surat perintah;
4. surat undangan; dan
5. sertifikat.
(3) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas keluar yang
ditujukan kepada atasan, setingkat dan atau naskah dinas
menyangkut masalah-masalah prinsip atau mengandung
kebijakan teknis satuan organisasi yang bersangkutan.
Pasal 48
(1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 30, terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan . . .
- 29 -
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. surat pengantar;
t. berita acara;
u. memo; dan
v. daftar hadir.
(2) Sekretaris DPRD atas nama Walikota menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30, terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan; dan
3. surat perintah.
(3) Sekretaris DPRD atas wewenang jabatannya
menandatangani naskah dinas berdasarkan wewenang yang
telah ditentukan dan digariskan oleh pimpinan yang bersifat
informatif/biasa/staf teknis serta tidak mengandung
konsekuensi tanggung jawab yang lebih luas, yang
ditujukan kepada eselon bawahan atau setingkat.
Pasal 49
(1) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 30, terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
j. nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. surat pengantar;
r. berita acara;
s. memo; dan
t. daftar hadir.
(2) Kepala . . .
- 30 -
(2) Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30, terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 50
(1) Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30,
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f. nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
j. laporan;
k. memo; dan
l. daftar hadir.
(2) Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 30, terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas;
e. surat pengantar; dan
f. daftar hadir.
Pasal 51
(1) Camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30,
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat . . .
- 31 -
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan ;
r. rekomendasi;
s. surat pengantar;
t. berita acara;
u. memo; dan
v. daftar hadir.
(2) Camat atas nama walikota menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 30, terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah; dan
d. surat undangan.
Pasal 52
(1) Kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 30, terdiri atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f. laporan;
g. surat pengantar; dan
h. daftar hadir.
(2) Kepala bagian, kepala bidang atas nama kepala SKPD
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30, terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat pengantar; dan
e. daftar hadir.
(3) Kepala . . .
- 32 -
(3) Kepala bagian, kepala bidang atas wewenang jabatannya
menandatangani naskah dinas yang bersifat informasi biasa
teknis dan tidak mengandung konsekuensi tanggung jawab
yang lebih luas, yang ditujukan kepada eselon bawahan
atau setingkat.
(4) Kepala bagian, kepala bidang atas nama atasan langsung
menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat yang
ditujukan kepada unit kerja intern yang bersangkutan.
Pasal 53
(1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30,
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. surat pengantar;
t. berita daerah;
u. berita acara;
v. memo; dan
w. daftar hadir.
(2) Lurah atas nama Camat menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 30, terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat pengantar; dan
e. surat undangan.
Pasal 54 . . .
- 33 -
Pasal 54
(1) Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30, terdiri atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf; dan
d. laporan
(2) Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi atas
nama sekretaris, kepala bagian, kepala bidang
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30, terdiri atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. surat pengantar; dan
d. daftar hadir
Pasal 55
(1) Penandatanganan naskah dinas atas wewenang jabatannya,
memuat materi yang secara atribusi diatur dalam Peraturan
Daerah Kota Surakarta Nomor 4 Tahun 2008 tentang
Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Yang Menjadi
Kewenangan Pemerintahan Daerah, dan Peraturan Daerah
Kota Surakarta Nomor 6 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Perangkat Daerah Kota Surakarta sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Surakarta
Nomor 14 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kota Surakarta Nomor 6 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kota Surakarta,
beserta peraturan pelaksanaannya.
(2) Penandatanganan naskah dinas atas nama jabatan,
dilaksanakan berdasarkan delegasi wewenang dari pejabat
yang tingkatannya lebih tinggi ke pejabat yang tingkatannya
lebih rendah.
(3) Pejabat yang berwenang di lingkungan Pemerintah Daerah
menandatangani naskah dinas selain yang telah ditetapkan
sepanjang diatur khusus dalam suatu perundang-
undangan.
Bagian . . .
- 34 -
Bagian Keempat
Penggunaan Tinta
Pasal 56
(1) Tinta yang digunakan untuk pengetikan naskah dinas
berwarna hitam.
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua.
(3) Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.
Pasal 57
Matriks kewenangan penandatanganan naskah dinas di
lingkungan Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam
Lampiran IV Peraturan Walikota ini.
BAB VII
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis, Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 58
(1) Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah
Daerah terdiri atas:
a. stempel jabatan; dan
b. stempel perangkat daerah.
(2) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a, yaitu stempel jabatan Walikota.
(3) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara
dengan pembatas tanda bintang.
(4) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) huruf b, terdiri dari:
a. stempel SKPD;
b. stempel SKPD untuk keperluan tertentu; dan
c. stempel UPT.
(5) Stempel . . .
- 35 -
(5) Stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) huruf b dipergunakan untuk kartu
tanda penduduk, kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi
kesehatan dan sejenisnya.
(6) Stempel jabatan dan stempel perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) berbentuk lingkaran.
(7) Stempel jabatan dan stempel perangkat daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), terdiri dari:
a. garis lingkaran luar;
b. garis lingkaran tengah;
c. garis lingkaran dalam; dan
d. isi stempel.
Pasal 59
Ukuran stempel jabatan dan stempel perangkat daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 ayat (1) huruf a dan
huruf b adalah:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan,
dan stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan, dan
stempel perangkat daerah adalah 2,7 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.
Pasal 60
Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 58 ayat (4) huruf b adalah:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan,
dan stempel perangkat daerah adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan, dan
stempel perangkat daerah adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 0,5 cm.
Pasal 61 . . .
- 36 -
Pasal 61
(1) Stempel jabatan berisi nama jabatan, nama daerah dan
menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda
bintang.
(2) Stempel SKPD berisi nama pemerintah kota, nama SKPD
yang bersangkutan dengan pembatas tanda bintang.
(3) Stempel UPT berisi nama pemerintah kota, nama SKPD dan
nama UPT yang bersangkutan dengan pembatas tanda
bintang.
Pasal 62
Bentuk, ukuran dan isi stempel jabatan serta stempel SKPD di
lingkungan Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam
Lampiran V Peraturan Walikota ini.
Bagian Kedua
Penggunaan
Pasal 63
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan
sebagaimana dimaksud pada pasal 58 ayat (1) huruf a yaitu
Walikota/Wakil Walikota.
(2) Pejabat SKPD di lingkungan Pemerintah Daerah yang berhak
menggunakan stempel sebagaimana dimaksud pada pasal
58 ayat (1) huruf b peraturan ini adalah kepala SKPD,
kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang.
Pasal 64
Perangkat Daerah yang berhak menggunakan stempel
perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 58 ayat (1)
huruf b, meliputi:
a. Sekretariat Daerah;
b. Sekretariat DPRD;
c. Dinas Daerah;
d. Lembaga Teknis Daerah;
e. Lembaga Lain;
f. Kecamatan; dan
g. Kelurahan.
Pasal 65 . . .
- 37 -
Pasal 65
Stempel jabatan, stempel SKPD dan stempel UPT untuk naskah
dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri dari tanda tangan pejabat yang menandatangani.
Bagian Ketiga
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 66
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan
untuk tata naskah dinas dilakukan oleh unit yang
membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat daerah.
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat
daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan
ketatausahaan pada setiap SKPD.
(3) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas
penggunaan stempel.
(4) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan
Keputusan Kepala SKPD.
Bagian Keempat
Pengamanan
Pasal 67
(1) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan
Pemerintah Daerah, menggunakan kode.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode
pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur tersendiri dengan Keputusan Walikota.
BAB VIII . . .
- 38 -
BAB VIII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 68
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah
terdiri atas:
a. kop naskah dinas jabatan; dan
b. kop naskah dinas perangkat daerah.
Bagian Kedua
Bentuk, Isi dan Ukuran
Pasal 69
(1) Kop naskah dinas Walikota/Wakil Walikota menggunakan:
a. Lambang negara berwarna kuning emas dengan tulisan
WALIKOTA SURAKARTA berwarna hitam dan
ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas
dalam bentuk dan susunan:
1) produk hukum;
2) surat asli; dan
3) tembusan yang ditujukan kepada instansi di luar
lingkungan Pemerintah Kota Surakarta.
b. Lambang negara berwarna hitam dengan tulisan
WALIKOTA SURAKARTA berwarna hitam dan
ditempatkan dibagian tengah atas untuk tembusan
naskah dinas yang ditujukan kepada instansi di
lingkungan Pemerintah Kota Surakarta dan salinan
naskah dinas.
(2) Kop naskah dinas SKPD menggunakan:
a. Kop naskah dinas SKPD memuat sebutan PEMERINTAH
KOTA SURAKARTA diikuti nama SKPD, alamat, nomor
telepon, nomor faximile, website, e-mail dan kode pos
menggunakan lambang daerah berwarna dan
ditempatkan pada bagian kiri atas untuk naskah dinas
dalam bentuk dan susunan:
1) produk hukum;
2) surat asli; dan
3) tembusan yang ditujukan kepada instansi di luar
lingkungan Pemerintah Kota Surakarta.
b. Kop . . .
- 39 -
b. Kop naskah dinas SKPD memuat sebutan PEMERINTAH
KOTA SURAKARTA diikuti nama SKPD, alamat, nomor
telepon, nomor faximile, website, e-mail dan kode pos
menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan
ditempatkan pada bagian kiri atas untuk tembusan
naskah dinas yang ditujukan kepada instansi di
lingkungan Pemerintah Kota Surakarta dan salinan
naskah dinas.
(3) Kop naskah dinas UPT menggunakan:
a. Kop naskah dinas UPT memuat sebutan PEMERINTAH
KOTA SURAKARTA diikuti nama SKPD, nama UPT yang
bersangkutan, alamat, nomor telepon, nomor faximile,
website, e-mail dan dan kode pos menggunakan lambang
daerah berwarna dan ditempatkan pada bagian kiri atas
untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan:
1. surat asli; dan
2. tembusan yang ditujukan kepada instansi di
lingkungan Pemerintah Kota Surakarta.
b. Kop naskah dinas UPT memuat sebutan PEMERINTAH
KOTA SURAKARTA diikuti nama SKPD, nama UPT yang
bersangkutan, alamat, nomor telepon, nomor faximile,
website, e-mail dan dan kode pos menggunakan lambang
daerah berwarna hitam dan ditempatkan pada bagian
kiri atas untuk salinan naskah dinas.
(4) Ukuran lambang negara sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf a, huruf b dan huruf c adalah panjang 2,5 cm dan
tinggi 2,5 cm.
(5) Ukuran lambang daerah sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf a dan huruf b adalah panjang 2 cm dan tinggi 2,5
cm.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 70
(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada pasal 69
ayat (1) huruf a dan huruf b, digunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota.
(2) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada pasal 69
ayat (2) huruf a dan huruf b, digunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Kepala SKPD yang bersangkutan
atau pejabat lain yang ditunjuk menandatangani.
(3) Kop . . .
- 40 -
(3) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada pasal 69
ayat (3) huruf a dan huruf b, digunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Kepala UPT yang bersangkutan
atau pejabat lain yang ditunjuk menandatangani.
Pasal 71
Naskah dinas yang ditandatangani oleh Staf Ahli Walikota
menggunakan kop Sekretariat Daerah.
Pasal 72
Bentuk, isi dan ukuran kop naskah dinas di lingkungan
Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Lampiran VI
Peraturan Walikota ini.
BAB IX
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis Sampul
Pasal 73
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah,
meliputi:
a. sampul naskah dinas jabatan; dan
b. sampul naskah dinas perangkat daerah
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi Sampul
Pasal 74
(1) Sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah
berbentuk empat persegi panjang dengan jenis kertas casing
berwarna putih untuk sampul naskah dinas jabatan dan
warna cokelat untuk sampul naskah dinas perangkat
daerah.
(2) Sampul . . .
- 41 -
(2) Sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berukuran sebagai berikut:
JENIS SAMPUL UKURAN
PANJANG LEBAR
Kantong
Folio/Map
½ Folio
¼ Folio
41 cm
35 cm
28 cm
28 cm
30 cm
25 cm
18 cm
14 cm
Pasal 75
(1) Kop sampul naskah dinas jabatan memuat sebutan
WALIKOTA SURAKARTA diikuti alamat, nomor telepon,
nomor faximile, website, e-mail dan kode pos serta
menggunakan lambang negara berwarna kuning emas yang
ditempatkan pada bagian tengah atas.
(2) Kop sampul naskah dinas perangkat daerah di lingkungan
Pemerintah Daerah memuat sebutan PEMERINTAH KOTA
SURAKARTA, nama SKPD yang bersangkutan, diikuti
alamat, nomor telepon, nomor faximile, website, e-mail dan
kode pos ditempatkan pada bagian tengah atas serta
menggunakan lambang daerah berwarna hitam yang
ditempatkan pada bagian kiri atas.
(3) Kop sampul naskah dinas UPT memuat sebutan
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA, nama SKPD dan UPT
yang bersangkutan, diikuti alamat, nomor telepon, nomor
faximile, website, e-mail dan kode pos ditempatkan pada
bagian tengah atas serta menggunakan lambang daerah
berwarna hitam yang ditempatkan pada bagian kiri atas.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 76
(1) Kop sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud
pada Pasal 75 ayat (1), diisi dengan naskah dinas yang
ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota.
(2) Kop sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana
dimaksud pada Pasal 75 ayat (2), diisi dengan naskah
dinas yang ditanda tangani oleh pejabat perangkat daerah.
(3) Kop . . .
- 42 -
(3) Kop sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana
dimaksud pada Pasal 75 ayat (3), diisi dengan naskah
dinas yang ditanda tangani oleh Kepala UPT.
Pasal 77
Bentuk, ukuran dan isi kop sampul naskah dinas di lingkungan
Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Lampiran VII
Peraturan Walikota ini.
BAB X
MAP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk dan Ukuran
Pasal 78
(1) Map naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah
berbentuk empat persegi panjang dan berwarna.
(2) Map naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berukuran folio.
Pasal 79
Map naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah memuat
sebutan nama satuan kerja perangkat daerah, alamat, nomor
telepon, nomor faximile dan kode pos serta lambang daerah
Pemerintah Daerah.
Bagian Kedua
Penggunaan
Pasal 80
Map naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 80 diisi
dengan naskah dinas yang ditandatangani oleh Walikota dan
Wakil Walikota serta pejabat perangkat daerah.
Pasal 81
Bentuk dan ukuran map naskah dinas di lingkungan
Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Lampiran
VIII Peraturan Walikota ini.
BAB XI . . .
- 43 -
BAB XI
PAPAN NAMA DAN PRASASTI
Bagian Kesatu
Papan Nama
Paragraf 1
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 82
(1) Papan nama Walikota/Wakil Walikota dan SKPD di
lingkungan Pemerintah Daerah berbentuk empat persegi
panjang dengan ukuran yang disesuaikan dengan
besarnya bangunan.
(2) Papan nama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berwarna dasar putih dengan tulisan huruf balok
berwarna hitam.
(3) Papan nama kantor Walikota/Wakil Walikota berisi
tulisan WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA SURAKARTA,
alamat, nomor, telepon dan kode pos.
(4) Papan nama perangkat daerah di lingkungan Pemerintah
Daerah berisi tulisan PEMERINTAH KOTA SURAKARTA,
nama SKPD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon
serta kode pos.
Paragraf 2
Jenis
Pasal 83
Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama kantor
Walikota/Wakil Walikota dan papan nama SKPD diatur oleh
Walikota.
Paragraf 3
Penempatan
Pasal 84
(1) Papan nama SKPD ditempatkan pada tempat yang
strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak bentuk
gedungnya.
(2) SKPD . . .
- 44 -
(2) SKPD yang berada dibawah satu atap/ komplek, dibuat
dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama
SKPD.
Bagian Kedua
Prasasti
Pasal 85
(1) Prasasti ditandatangani Walikota/Wakil Walikota
berbentuk empat persegi panjang dengan ukuran
panjang 90 cm dan lebar 60 cm dengan lambang garuda
berwarna emas.
(2) Prasasti sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berbahan
dasar batu dan sejenisnya dengan warna dasar hitam
dan tulisan warna emas.
(3) Ukuran dan jenis huruf prasasti disesuaikan dengan isi
dan kebutuhan.
Pasal 86
Bentuk, ukuran dan isi papan nama SKPD serta prasasti di
lingkungan Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud
dalam Lampiran IX Peraturan Walikota ini.
BAB XII
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 87
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan
dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
(2) Naskah dinas yang memuat perubahan dan pencabutan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang menandatangani atau
pejabat diatasnya.
BAB XIII . . .
- 45 -
BAB XIII
KETENTUAN LAIN - LAIN
Pasal 88
Ketentuan-ketentuan yang mengatur naskah dinas yang
karena sifat kekhususannya tidak diatur dalam peraturan
ini, diatur sendiri sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
BAB XIV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 89
Dengan ditetapkannya Peraturan Walikota ini, maka
Peraturan Walikota Surakarta Nomor 14 – B Tahun 2009
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kota
Surakarta (Berita Daerah Kota Surakarta Tahun 2009
Nomor 77) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal 90
Peraturan Walikota ini berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Walikota ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kota Surakarta.
Disahkan di Surakarta
pada tanggal 14 Desember 2011
WALIKOTA SURAKARTA,
Cap & ttd
JOKO WIDODO
Diundangkan di Surakarta
pada tanggal 16 Desember 2011
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
Cap & ttd
BUDI SUHARTO
BERITA DAERAH KOTA SURAKARTA TAHUN 2011 NOMOR 57
LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR 15-AA TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SERTA KODE SKPD
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
A. Peraturan Daerah
WALIKOTA SURAKARTA
PERATURAN DAERAH KOTA SURAKARTA
NOMOR ............TAHUN .........
TENTANG ...................................................................
...................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SURAKARTA,
Menimbang : a. bahwa ..........................................................................
.....................................................................................;
b. bahwa...........................................................................
.....................................................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang............................................................;
2. Peraturan Pemerintah...................................................;
3. dan seterusnya.
Lambang Negara warna kuning emas
Dengan . . .
- 2 -
Dengan persetujuan bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA SURAKARTA
dan WALIKOTA SURAKARTA
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG …………………………...
BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal
(1) ………………………………………………………
(2) ………………………………………………………
BAB II
………………………………
Bagian Kesatu ………………………………
Pasal (1) ………………………………………………………
(2) ………………………………………………………
Pasal
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Surakarta. Disahkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
WALIKOTA SURAKARTA,
NAMA JELAS
Diundangkan di Surakarta
pada tanggal .......... SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
LEMBARAN DAERAH KOTA SURAKARTA TAHUN ......... NOMOR...........
B. Peraturan Walikota . . .
- 3 -
B. Peraturan Walikota
WALIKOTA SURAKARTA
PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR …………. TAHUN ……….
TENTANG
........................................................
........................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SURAKARTA, Menimbang : a. bahwa ...........................................................................
.....................................................................................;
b. bahwa............................................................................ .....................................................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang............................................................;
2. Peraturan Pemerintah...................................................;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA TENTANG.................
............................................................................................
BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal (1) ………………………………………………………
(2) ………………………………………………………
Lambang Negara warna kuning emas
BAB II . . .
- 4 -
BAB II ……………………………(dan seterusnya)
Bagian Kesatu
…………………………......
Pasal
(1) ………………………………………………………
(2) ………………………………………………………
Pasal
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kota Surakarta.
Disahkan di Surakarta pada tanggal ………………..
WALIKOTA SURAKARTA,
NAMA JELAS
Diundangkan di Surakarta
pada tanggal ..........
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
BERITA DAERAH KOTA SURAKARTA TAHUN .......... NOMOR.............
C. Peraturan Bersama . . .
- 5 -
C. Peraturan Bersama
WALIKOTA SURAKARTA
PERATURAN BERSAMA WALIKOTA SURAKARTA
DAN BUPATI/WALIKOTA …………………
NOMOR …………TAHUN ………………
NOMOR …………TAHUN……………….
TENTANG
................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SURAKARTA DAN …….……………….,
Menimbang : a. bahwa .......................................................................... .....................................................................................;
b. bahwa........................................................................... .....................................................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang............................................................;
2. Peraturan Pemerintah...................................................;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA ........................DAN
BUPATI/WALIKOTA …………………TENTANG………………....
BAB I
..................................
Pasal
………………………………………………………………………. (1) ……………………………………………………………………
(2) Dst
Lambang Negara warna kuning emaas
Pasal . . .
- 6 -
Pasal
(1) ………………………………………………………………... a. …………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………..
BAB
................................
Bagian Kesatu
................................
Paragraf
................................
Pasal
……………………………………………………………………………
(1) ……………………………………………………………………. (2) Dst.
Pasal
Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Surakarta dan
Berita Daerah Kabupaten/Kota ............. (Nama Kabupaten/Kota).
Disahkan di Surakarta pada tanggal ………………..
BUPATI/WALIKOTA..........., WALIKOTA SURAKARTA,
Nama jelas Nama jelas Diundangkan di ....... (Kabupaten/Kota) pada tanggal ................ SEKRETARIS DAERAH ..........
NAMA JELAS
Diundangkan di Surakarta pada tanggal ................ SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
BERITA DAERAH ..................... (Pemrakarsa) TAHUN...........NOMOR...........
BERITA DAERAH .............. (Kabupaten/Kota) TAHUN...........NOMOR...........
D. Keputusan . . .
- 7 -
D. Keputusan Walikota
1) Contoh format Keputusan Walikota yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURAKARTA
KEPUTUSAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………....................
TENTANG
....................................................... ......................................................
WALIKOTA SURAKARTA,
Menimbang : a ........................................................................................
.......................................................................................;
b ........................................................................................
.......................................................................................;
Mengingat : 1. .......................................................................................;
2. .......................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : .........................................................................
KEDUA : .........................................................................
KETIGA : .........................................................................
Dst.
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
WALIKOTA SURAKARTA,
Nama jelas
Lambang Negara warna kuning emas
2) Contoh . . .
- 8 -
2) Contoh format Keputusan Walikota yang ditandatangani Wakil Walikota (pendelegasian)
WALIKOTA SURAKARTA
KEPUTUSAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………....................
TENTANG
....................................................... ......................................................
WALIKOTA SURAKARTA,
Menimbang : a ........................................................................................
.......................................................................................;
b ........................................................................................
.......................................................................................;
Mengingat : 1. .......................................................................................;
2. .......................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : .........................................................................
KEDUA : .........................................................................
KETIGA : .........................................................................
Dst.
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
Nama jelas
Lambang Negara warna kuning emas
3) Contoh . . .
- 9 -
3) Contoh format Keputusan Walikota yang ditandatangani
Sekretaris Daerah (pendelegasian)
SEKRETARIAT DAERAH
KEPUTUSAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………....................
TENTANG
....................................................... ......................................................
WALIKOTA SURAKARTA,
Menimbang : a ........................................................................................
.......................................................................................;
b ........................................................................................
.......................................................................................;
Mengingat : 1. .......................................................................................;
2. .......................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : .........................................................................
KEDUA : .........................................................................
KETIGA : .........................................................................
Dst.
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
a.n. WALIKOTA SURAKARTA
SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
4) Contoh . . .
- 10 -
4) Contoh format Keputusan Walikota yang ditandatangani Kepala SKPD (pendelegasian)
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KEPUTUSAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………....................
TENTANG
....................................................... ......................................................
WALIKOTA SURAKARTA,
Menimbang : a ........................................................................................
.......................................................................................;
b ........................................................................................
.......................................................................................;
Mengingat : 1. .......................................................................................;
2. .......................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : .........................................................................
KEDUA : .........................................................................
KETIGA : .........................................................................
Dst.
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
a.n. WALIKOTA SURAKARTA
KEPALA ....... (nama SKPD)
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Lambang daerah berwarna
KOP NASKAH DINAS
5) Contoh . . .
- 11 -
5) Contoh format Keputusan Sekretaris Daerah dan Kepala SKPD yang menandatangani naskah dinas selaku Pengelola Barang, Pengguna
Barang dan Pengguna Anggaran { sepanjang diatur khusus dalam suatu perundang-undangan sebagaimana dimaksud pasal 55 ayat (3) }
SEKRETARIAT DAERAH
KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
SELAKU ......................
NOMOR ………....................
TENTANG
.......................................................
......................................................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA,
Menimbang : a ........................................................................................
.......................................................................................;
b ........................................................................................
.......................................................................................;
Mengingat : 1. .......................................................................................;
2. .......................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : .........................................................................
KEDUA : .........................................................................
KETIGA : .........................................................................
Dst.
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
Selaku .................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Lambang daerah . . .
- 12 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KEPUTUSAN KEPALA/CAMAT/LURAH ............ (nama SKPD)
KOTA SURAKARTA SELAKU ......................
NOMOR ………....................
TENTANG
....................................................... ......................................................
KEPALA/CAMAT/LURAH ........ (nama SKPD) KOTA SURAKARTA,
Menimbang : a ........................................................................................
.......................................................................................;
b ........................................................................................
.......................................................................................;
Mengingat : 1. .......................................................................................;
2. .......................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : .........................................................................
KEDUA : .........................................................................
KETIGA : .........................................................................
Dst.
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
KEPALA/CAMAT/LURAH ........ (nama SKPD) Selaku .............
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
2. Bentuk . . .
- 13 -
2. Bentuk dan susunan naskah dinas surat
A. Instruksi Walikota
WALIKOTA SURAKARTA
INSTRUKSI WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………....
TENTANG
…………………………………………………………
WALIKOTA SURAKARTA,
Dalam rangka ………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………......................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. ……………………………………………………………………....
2. ……………………………………………………………………....
3. ………………………………………………………………………
Untuk :
KESATU : .........................................................................
KEDUA : .........................................................................
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ……………
pada tanggal …………….
WALIKOTA SURAKARTA
Nama jelas
Lambang Negara warna kuning emas
B. Surat Edaran . . .
Kode SKPD
- 14 -
B. Surat Edaran
WALIKOTA SURAKARTA
Surakarta, ……………………………
Kepada Yth. ......................................................... ......................................................... di - ...............................
SURAT EDARAN
NOMOR .............................................
TENTANG
…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
WALIKOTA SURAKARTA
Nama jelas
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang negara . . .
Kode SKPD
- 15 -
WALIKOTA SURAKARTA
Surakarta, ……………………………
Kepada Yth. ......................................................... ......................................................... di - ...............................
SURAT EDARAN
NOMOR .............................................
TENTANG
…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
Nama jelas
Lambang daerah . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
- 16 -
SEKRETARIAT DAERAH
Surakarta, ……………………………
Kepada Yth. ......................................................... ......................................................... di - ...............................
SURAT EDARAN
NOMOR .............................................
TENTANG
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
a.n. WALIKOTA SURAKARTA SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan:
1. …………………….;
2. ……………………..
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
C. Surat Biasa . . .
- 17 -
C. Surat Biasa
WALIKOTA SURAKARTA
Surakarta, . ………………..
Kepada
Nomor : Yth. .........................................
Sifat : .........................................
Lampiran : di -
Hal :
...............................
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………..
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS Tembusan:
1. ……………………;
2. …………………….
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
- 18 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, .………………..
Kepada
Nomor : Yth. .........................................
Sifat : .........................................
Lampiran : di -
Hal :
...............................
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA/CAMAT/LURAH ......... (nama SKPD)
Nama jelas Pangkat NIP. Tembusan:
1. ……………………;
2. …………………….
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 19 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta. ………………..
Kepada
Nomor : Yth. .........................................
Sifat : .........................................
Lampiran : di -
Hal :
...............................
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………
KEPALA/CAMAT/LURAH.........(nama SKPD)
Nama jelas Pangkat NIP.
Tembusan:
1. ……………………;
2. …………………….
Lambang daerah berwarna
KOP NASKAH DINAS
Kode SKPD
D. Surat Keterangan . . .
- 20 -
D. Surat Keterangan
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………………/ ………………../……………..
Yang bertandatangan dibawah ini:
a. Nama : ..................................
b. Jabatan : ..................................
dengan ini menerangkan dibawah ini:
a. Nama / NIP : ..................................
b. Pangkat/Golongan : ..................................
c. Jabatan : ..................................
d. Maksud : ..................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Surakarta, ...........................
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan:
1. ......................;
2. ......................
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
- 21 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………………/ ………………../……………..
Yang bertandatangan dibawah ini:
a. Nama : ..................................
b. Jabatan : ..................................
dengan ini menerangkan dibawah ini:
a. Nama / NIP : ..................................
b. Pangkat/Golongan : ..................................
c. Jabatan : ..................................
d. Maksud : ..................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Surakarta, ...........................
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA/CAMAT/LURAH SKPD......... (nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat NIP.
Tembusan:
1. …………………..;
2. …………………..
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
Lambang daerah . . .
- 22 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………………/ ………………../……………..
Yang bertandatangan dibawah ini:
a. Nama : ..................................
b. Jabatan : ..................................
dengan ini menerangkan dibawah ini:
a. Nama / NIP : ..................................
b. Pangkat/Golongan : ..................................
c. Jabatan : ..................................
d. Maksud : ..................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Surakarta, ...........................
KEPALA/CAMAT/LURAH......... (nama SKPD) NAMA JELAS Pangkat NIP.
Tembusan:
1. …………………..;
2. …………………..
E. Surat Perintah . . .
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 23 -
E. Surat Perintah
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT PERINTAH
NOMOR ………………………
Nama (yang memberi perintah) : ...................................................
Jabatan : ...................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan:
1. …………………….;
2. …………………….
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
- 24 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT PERINTAH
NOMOR ………………………
Nama (yang memberi perintah) : ...................................................
Jabatan : ...................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….....
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS Tembusan:
1. ……………………;
2. ……………………
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
- 25 -
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERINTAH
NOMOR ………………………
Nama (yang memberi perintah) : ...................................................
Jabatan : ...................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….....
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan:
1. ……………………;
2. ……………………
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
- 26 -
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERINTAH
NOMOR ………………………
Nama (yang memberi perintah) : ...................................................
Jabatan : ...................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….....
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………
a.n. WALIKOTA SURAKARTA SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan:
1. ……………………;
2. ……………………
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
- 27 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT PERINTAH
NOMOR ………………………
Nama (yang memberi perintah) : ...................................................
Jabatan : ...................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….....
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………
KEPALA/CAMAT/LURAH .......... (nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan:
1. ……………………;
2. ……………………
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
Lambang daerah . . .
- 28 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT PERINTAH
NOMOR ………………………
Nama (yang memberi perintah) : ...................................................
Jabatan : ...................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….....
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA/CAMAT/LURAH .......... (nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan:
1. ……………………;
2. ……………………
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
F. Surat Izin . . .
Kode SKPD
- 29 -
F. Surat Izin
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT IZIN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………./…………./………
TENTANG
.....................................................
.....................................................
Dasar : a. .......................................................................................................
.......................................................................................................;
b. .......................................................................................................
.......................................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada
Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Untuk : .....................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan:
1. …………………….;
2. …………………….
.
Lambang negara warna kuning emas
Lambang negara . . .
Kode SKPD
- 30 -
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT IZIN WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………./…………./………
TENTANG
.....................................................
.....................................................
Dasar : a. .......................................................................................................
b. .......................................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada
Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Untuk : .....................................................
Ditetapkan di ……………….
pada tanggal ………………..
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS .
Tembusan:
1. ……………….……;
2. …………………….
Lambang daerah . . .
Lambang negara warna kuning emas
Kode SKPD
- 31 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT IZIN KEPALA/CAMAT/LURAH ............... (nama SKPD)
NOMOR ………./…………./………
TENTANG
.....................................................
.....................................................
Dasar : a. .......................................................................................................
b. .......................................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada
Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Untuk : .....................................................
Ditetapkan di ……………….
pada tanggal ………………..
KEPALA/CAMAT/LURAH.......... (nama SKPD)
NAMA JELAS
Pangkat NIP. Tembusan:
1. ……………….……;
2. …………………….
G. Surat Perjanjian . . .
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 32 -
G. Surat Perjanjian
1. Penandatanganan:
a. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Walikota dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
walikota dengan lambang negara berwarna emas.
b. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh kepala satuan kerja
perangkat daerah atas nama Walikota atau atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan.
c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala Satuan Kerja
Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat
daerah yang bersangkutan.
d. Surat Perjanjian ditandatangani oleh Pihak I di sebelah kanan dan
Pihak II di sebelah kiri.
e. Surat Perjanjian asli rangkap dua bermaterai Rp 6.000,-
f. Surat perjanjian yang ditempeli materai pada pihak I dipegang oleh
pihak II.
g. Surat perjanjian yang ditempeli materai pada pihak II dipegang oleh
pihak I.
h. Surat perjanjian dibuat di atas kertas kop pihak I sebagai
pemrakarsa perjanjian.
i. Nomor surat perjanjian dikeluarkan oleh pihak I.
2. Bentuk / model naskah dinas surat perjanjian sebagaimana tertera
pada halaman berikut:
Lambang Negara . . .
- 33 -
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………../ …………
TENTANG
...........................................................
Pada hari ..................,Tanggal ................, Bulan .................. dan
Tahun.............., bertempat di ........................, kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. ................................................................................................................................... ................................................................................................ PIHAK KESATU. 2. ...................................................................................................................................
................................................................................................. PIHAK KEDUA.
Pasal …… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………… (isi perjanjian)
Pasal …… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………… Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap dua dan bermaterai diberikan kepada para
pihak, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU (Nama jabatan yang melakukan perjanjian) WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat NIP SAKSI-SAKSI: 1. ………………... (tanda tangan )
2. …………………(tanda tangan )
Lambang Negara warna kuning emas
Materai Rp 6000,-
Lambang daerah . . . Kode SKPD
- 34 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………../ …………
TENTANG
...........................................................
...........................................................
Pada hari ..................,Tanggal ................, Bulan .................. dan
Tahun.............., bertempat di ........................, kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. .................................................................................................................................. ................................................................................................. PIHAK KESATU. 2. ...................................................................................................................................
................................................................................................. PIHAK KEDUA.
Pasal ……
…………………………………………………………………………………………… ………………………………………… (isi perjanjian)
Pasal …… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………… Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap dua dan bermaterai diberikan kepada para
pihak, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
pihak, pada hari dan tanggal tersebut di atas.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
(Nama jabatan yang melakukan perjanjian) a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA SKPD
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP SAKSI-SAKSI:
1. ………………… ( tanda tangan )
2. ………………… (tanda tangan )
KOP NASKAH DINAS
Materai Rp 6000,-
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 35 -
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………../ …………
TENTANG
...........................................................
...........................................................
Pada hari ..................,Tanggal ................, Bulan .................. dan
Tahun.............., bertempat di ........................, kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. .................................................................................................................................. ................................................................................................. PIHAK KESATU. 2. ...................................................................................................................................
................................................................................................. PIHAK KEDUA.
Pasal …… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………… (isi perjanjian)
Pasal …… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………… Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap dua dan bermaterai diberikan kepada para
pihak, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
(Nama jabatan yang melakukan perjanjian) SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP.
SAKSI-SAKSI:
1. ………………... ( tanda tangan );
2. ………………… (tanda tangan )
Lambang daerah . . .
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Materai Rp 6000,-
Kode SKPD
- 36 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………../ …………
TENTANG
...........................................................
...........................................................
Pada hari ..................,Tanggal ................, Bulan .................. dan
Tahun.............., bertempat di ........................, kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. .................................................................................................................................. ................................................................................................. PIHAK KESATU.
2. .................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA.
Pasal ……
……………………………………………………………………………………… ………………………………………… (isi perjanjian)
Pasal …… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………… Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap dua dan bermaterai diberikan kepada para
pihak, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
(Nama jabatan yang melakukan perjanjian) KEPALA SKPD
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP
SAKSI-SAKSI:
1. ………………... ( tanda tangan );
2. ………………… (tanda tangan )
H. Surat Perintah Tugas . . .
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Materai Rp 6000,-
Kode SKPD
- 37 -
H. Surat Perintah Tugas
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………
Dasar : .......……………………………………………………….........................
.......……………………………………………………….........................
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ...................
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan:
1. ..................................;
2. ..................................
Lambang Negara . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
- 38 -
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………
Dasar : .......……………………………………………………….........................
.......……………………………………………………….........................
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. ....................................................................................................... 2. ....................................................................................................... 3. .......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ...................
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan:
1. …………………………;
2. ………………………….
Lambang daerah . . .
Lambang Negara warna kuning emas Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
- 39 -
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………
Dasar : .......……………………………………………………….........................
.......……………………………………………………….........................
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. ....................................................................................................... 2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ...................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA NAMA JELAS Pangkat NIP.
Tembusan:
1. …………………………;
2. ………………………….
Kode SKPD
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Lambang daerah . . .
- 40 -
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………
Dasar : .......……………………………………………………….........................
.......……………………………………………………….........................
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. ....................................................................................................... 2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ...................
a.n. WALIKOTA SURAKARTA SEKRETARIS DAERAH u.b. ASISTEN .....................
NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan:
1. …………………………;
2. ………………………….
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
- 41 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………
Dasar : .......……………………………………………………….........................
.......……………………………………………………….........................
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. ....................................................................................................... 2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ...................
KEPALA/CAMAT/LURAH.........(nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat NIP.
Tembusan:
1. …………………………;
2. ………………………….
I. Surat Perintah Perjalanan Dinas . . .
KOP NASKAH DINAS
Kode SKPD
Lambang daerah berwarna
- 42 -
I. Surat Perintah Perjalanan Dinas
1. Contoh format Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Walikota Surakarta
WALIKOTA SURAKARTA
Lembar ke : Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D)
1. Nama
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.6
Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
2. Maksud Perjalanan Dinas
3. Alat angkut yang dipergunakan
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
4. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
5. Tanggal harus kembali
6. Perjalanan dinas dibiayai dari
7. Keterangan lain-lain
8. Pengikut: (Nama/NIP)
a.
b.
Golongan
Dikeluarkan di :
pada tanggal :
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA PEJABAT
Keterangan:
Pejabat di atas telah datang pada saya
Keperluan dinas pada tanggal :
Dan kembali pada tanggal :
Jabatan dan tanda tangan di tempat dibubuhi stempel dinas
Nama Jabatan
ttd
Nama Pejabat, Pangkat, NIP
Lambang Negara warna kuning emas
Stempel
2. Contoh . . .
- 43 -
2. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Wakil Walikota Surakarta
WALIKOTA SURAKARTA
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
pada tanggal :
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Contoh . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
- 44 -
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : ....................... Berangkat dari (tempat kedudukan) : ....................... Pada Tanggal : .......................
Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................
Pada tanggal : ............................... Ke : ................................ Kepala Pada tanggal : ................................ Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ............................... Pada tanggal : ............................... Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ............................... Pada tanggal : .............................. Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
V. Tiba kembali di : ......................... Pada tanggal : .........................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN NAMA PEJABAT VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
3. Contoh . . .
- 45 -
3. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Sekretaris Daerah
WALIKOTA SURAKARTA
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
pada tanggal :
WALIKOTA SURAKARTA NAMA JELAS
Contoh . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
- 46 -
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : ....................... Berangkat dari (tempat kedudukan) : ....................... Pada Tanggal : .......................
Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................
Pada tanggal : ............................... Ke : ................................ Kepala Pada tanggal : ................................ Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ............................... Pada tanggal : ............................... Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ............................... Pada tanggal : .............................. Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
V. Tiba kembali di : ......................... Pada tanggal : .........................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN NAMA PEJABAT VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
Lambang Negara . . .
- 47 -
WALIKOTA SURAKARTA
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
pada tanggal :
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Contoh . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
- 48 -
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : ....................... Berangkat dari (tempat kedudukan) : ....................... Pada Tanggal : .......................
Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................
Pada tanggal : ............................... Ke : ................................ Kepala Pada tanggal : ................................ Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ............................... Pada tanggal : ............................... Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ............................... Pada tanggal : .............................. Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
V. Tiba kembali di : ......................... Pada tanggal : .........................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN NAMA PEJABAT VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
4. Contoh . . .
- 49 -
4. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Asisten Sekretaris Daerah
SEKRETARIAT DAERAH
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
pada tanggal :
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS Pangkat NIP
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
5. Contoh . . .
Kode SKPD
- 50 -
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : ....................... Berangkat dari (tempat kedudukan) : ....................... Pada Tanggal : .......................
Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................
Pada tanggal : ............................... Ke : ................................ Kepala Pada tanggal : ................................ Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ............................... Pada tanggal : ............................... Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ............................... Pada tanggal : .............................. Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
V. Tiba kembali di : ......................... Pada tanggal : .........................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN NAMA PEJABAT VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
- 51 -
5. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Kepala Bagian
SEKRETARIAT DAERAH
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
pada tanggal :
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS Pangkat NIP
Contoh . . . Kode SKPD
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
- 52 -
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : ....................... Berangkat dari (tempat kedudukan) : ....................... Pada Tanggal : .......................
Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................
Pada tanggal : ............................... Ke : ................................ Kepala Pada tanggal : ................................ Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ............................... Pada tanggal : ............................... Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ............................... Pada tanggal : .............................. Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
V. Tiba kembali di : ......................... Pada tanggal : .........................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN NAMA PEJABAT VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
Lambang daerah . . .
- 53 -
SEKRETARIAT DAERAH
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
pada tanggal :
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA ASISTEN ...........
NAMA JELAS Pangkat NIP
KOP NASKAH DINAS
Contoh . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 54 -
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : ....................... Berangkat dari (tempat kedudukan) : ....................... Pada Tanggal : .......................
Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................
Pada tanggal : ............................... Ke : ................................ Kepala Pada tanggal : ................................ Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ............................... Pada tanggal : ............................... Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ............................... Pada tanggal : .............................. Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
V. Tiba kembali di : ......................... Pada tanggal : .........................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN NAMA PEJABAT VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
6. Contoh . . .
- 55 -
6. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Kepala SKPD
WALIKOTA SURAKARTA
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
pada tanggal :
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Contoh . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
- 56 -
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : ....................... Berangkat dari (tempat kedudukan) : ....................... Pada Tanggal : .......................
Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................
Pada tanggal : ............................... Ke : ................................ Kepala Pada tanggal : ................................ Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ............................... Pada tanggal : ............................... Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ............................... Pada tanggal : .............................. Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
V. Tiba kembali di : ......................... Pada tanggal : .........................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN NAMA PEJABAT VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
7. Contoh . . .
- 57 -
7. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Kepala Subbagian atau Jabatan Fungsional Umum di Lingkungan Sekretariat Daerah
SEKRETARIAT DAERAH
Lembar ke : Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
pada tanggal :
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
ASISTEN....................
NAMA JELAS Pangkat NIP.
Contoh . . .
Kode SKPD
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
- 58 -
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : ....................... Berangkat dari (tempat kedudukan) : ....................... Pada Tanggal : .......................
Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................
Pada tanggal : ............................... Ke : ................................ Kepala Pada tanggal : ................................ Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................
Pada tanggal : ............................... Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................
Pada tanggal : .............................. Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
V. Tiba kembali di : ......................... Pada tanggal : .........................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN NAMA PEJABAT VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
8. Contoh . . .
- 59 -
8. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Sekretaris, Kepala Bidang, Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala Subbagian, dan Jabatan Fungsional Umum di Luar Lingkungan Sekretariat Daerah
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Lembar ke : Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
pada tanggal :
KEPALA/CAMAT/LURAH ...... (nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat NIP.
Contoh . . .
Kode SKPD
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
- 60 -
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : ....................... Berangkat dari (tempat kedudukan) : ....................... Pada Tanggal : .......................
Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................
Pada tanggal : ............................... Ke : ................................ Kepala Pada tanggal : ................................ Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................
Pada tanggal : ............................... Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................
Pada tanggal : .............................. Ke : ............................... Kepala Pada tanggal : ............................... Kepala
V. Tiba kembali di : ......................... Pada tanggal : .........................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN NAMA PEJABAT VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
J. Surat Kuasa . . .
- 61 -
J. Surat Kuasa
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT KUASA
Nomor : ………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
c. NIP : ...................................................
Untuk :
........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Surakarta, …………….................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat NIP.
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . . Kode SKPD
- 62 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT KUASA
Nomor : ………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
c. NIP : ...................................................
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
c. NIP : ...................................................
Untuk:
........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Surakarta, …………….................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN
NAMA JELAS Pangkat
NIP.
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA/CAMAT/LURAH............
(nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat
NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 63 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT KUASA
Nomor : ………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
c. NIP : ...................................................
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
c. NIP : ...................................................
Untuk:
........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Surakarta, …………….................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN NAMA JABATAN KEPALA SKPD
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP.
KOP NASKAH DINAS
K. Surat Undangan . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 64 -
K. Surat Undangan
WALIKOTA SURAKARTA
Surakarta, …………............
Kepada:
Nomor : ....................... Yth. ............................................
Sifat : ....................... ............................................
Lampiran : .......................
Hal : UNDANGAN di -
XXXXXXXXXX
............................................................................................................
.....................................................................................................................
Hari : ...........................
Tanggal : ...........................
Pukul : ...........................
Tempat : ...........................
Acara : ...........................
.............................................................................................................
......................................................................................................................
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Catatan:
1. ...........................
2. ...........................
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
- 65 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, …………............
Kepada:
Nomor : ....................... Yth. ...........................................
Sifat : ....................... ............................................
Lampiran : .......................
Hal : UNDANGAN di -
XXXXXXXXXX
..........................................................................................................
....................................................................................................................
Hari : ...........................
Tanggal : ...........................
Pukul : ...........................
Tempat : ...........................
Acara : ...........................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA/CAMAT/LURAH ...... (nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat NIP.
Catatan:
1. ...........................
2. ...........................
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 66 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, …………............
Kepada:
Nomor : ....................... Yth. ...........................................
Sifat : ....................... ............................................
Lampiran : .......................
Hal : UNDANGAN di -
XXXXXXXXXX
..........................................................................................................
....................................................................................................................
Hari : ...........................
Tanggal : ...........................
Pukul : ...........................
Tempat : ...........................
Acara : ...........................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
NAMA JABATAN KEPALA SKPD
NAMA JELAS Pangkat NIP.
Catatan:
1. ...........................
2. ...........................
KOP NASKAH DINAS
Lambang Negara . . .
Kode SKPD
Lambang daerah berwarna
- 67 -
WALIKOTA SURAKARTA
Model surat undangan dapat menyesuaikan dengan konsep acara yang akan diselenggarakan
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
- 68 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KOP NASKAH DINAS
Model surat undangan dapat menyesuaikan dengan konsep acara yang akan diselenggarakan
L. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas . . .
Lambang daerah berwarna
- 69 -
L. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR...............................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Golongan : .............................../..............
Jabatan : ..............................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Golongan : .............................../..............
Jabatan : ..............................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................................................................
Nomor ........................ terhitung ................................ telah nyata menjalankan tugas
sebagai ...................................... di ......................................................................... .
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Surakarta, ………………………..
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
- 70 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR...............................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Golongan : .............................../..............
Jabatan : ..............................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Golongan : .............................../..............
Jabatan : ..............................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................................................................
Nomor ........................ terhitung ................................ telah nyata menjalankan tugas
sebagai ...................................... di ......................................................................... .
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Surakarta, ………………………..
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA SKPD
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 71 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR...............................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Golongan : .............................../..............
Jabatan : ..............................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Golongan : .............................../..............
Jabatan : ..............................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................................................................
Nomor ........................ terhitung ................................ telah nyata menjalankan tugas
sebagai ...................................... di ......................................................................... .
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Surakarta, ………………………..
NAMA JABATAN KEPALA SKPD
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
M. Surat Panggilan . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 72 -
M. Surat Panggilan
WALIKOTA SURAKARTA
Surakarta, ………………...
Kepada Nomor : ................ Yth. ..........................................
Sifat : ................ ..........................................
Lampiran : ................ di -
Hal : ................ ................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor..................
..............................................................................................., pada:
Hari : ..................................
Tanggal : ..................................
Pukul : ..................................
Tempat : ..................................
Menghadap
kepada : ..................................
Alamat : ..................................
Untuk : ..................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
sepenuhnya.
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan : 1. ..............................; 2. ..............................
Lambang negara warna kuning emas
Lambang Negara . . .
Kode SKPD
- 73 -
WALIKOTA SURAKARTA
Surakarta, ………………...
Kepada Nomor : ................ Yth. ..........................................
Sifat : ................ ..........................................
Lampiran : ................ di -
Hal : ................ ................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor..................
..............................................................................................., pada:
Hari : ..................................
Tanggal : ..................................
Pukul : ..................................
Tempat : ..................................
Menghadap
kepada : ..................................
Alamat : ..................................
Untuk : ..................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
sepenuhnya.
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan : 1. ..............................; 2. ..............................
Lambang negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
- 74 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, ………………...
Kepada Nomor : ................ Yth. ..........................................
Sifat : ................ ..........................................
Lampiran : ................ di -
Hal : ................ ................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor..................
........................................................................................................
Hari : ..................................
Tanggal : ..................................
Pukul : ..................................
Tempat : ..................................
Menghadap
Kepada : ..................................
Alamat : ..................................
Untuk : ..................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
sepenuhnya.
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA SKPD NAMA JELAS Pangkat NIP.
Tembusan : 1. ..............................; 2. ..............................
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 75 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, ………………...
Kepada Nomor : ................ Yth. ..........................................
Sifat : ................ ..........................................
Lampiran : ................ di -
Hal : ................ ................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor..................
.............................................................................................., pada:
Hari : ..................................
Tanggal : ..................................
Pukul : ..................................
Tempat : ..................................
Menghadap
Kepada : ..................................
Alamat : ..................................
Untuk : ..................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
sepenuhnya.
KEPALA/CAMAT/LURAH...... (nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan: 1. ……………………;. 2. ………………….....
KOP NASKAH DINAS
N. Nota Dinas . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 76 -
N. Nota Dinas
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
NOTA - DINAS
Kepada : ..............................
Lewat : ..............................
Dari : ..............................
Tembusan : ..............................
Tanggal : ..............................
Nomor : ..............................
Sifat : ..............................
Lampiran : ..............................
Hal : ..............................
..............................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
NAMA JABATAN KEPALA SKPD
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 77 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
NOTA - DINAS
Kepada : ..............................
Lewat : ..............................
Dari : ..............................
Tembusan : ..............................
Tanggal : ..............................
Nomor : ..............................
Sifat : ..............................
Lampiran : ..............................
Hal : ..............................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
a.n. KEPALA SKPD Kabag/ Sekretaris/Kabid/ Kasubbid/Kasubbag
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
O. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 78 -
O. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
1. Surat
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, …………………..
Kepada
Nomor : ................ Yth. .............................................
............................................
di -
..................................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat :
Tentang : .........................................
Catatan : .........................................
Lampiran : ........................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas : .........................................
KEPALA SKPD
NAMA PEJABAT Pangkat NIP. ..
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
2. Produk hukum . . .
- 79 -
2. Produk hukum
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
NOTA PENGAJUAN KONSEP PRODUK HUKUM
Nomor : Surakarta, Kepada :
Yth. Walikota Surakarta
di SURAKARTA
Dari : Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda Kota Surakarta. Tentang : Peraturan/Keputusan Walikota tentang ............................................ Catatan : Konsep Peraturan/Keputusan Walikota dari ........ (nama SKPD) ........... dan telah
dikoreksi oleh Bagian Hukum dan HAM Setda Kota Surakarta. Untuk mohon tanda tangan : Net naskah dinas terlampir.
KOLOM DISPOSISI
WALIKOTA
KOLOM DISPOSISI WAKIL WALIKOTA
MELALUI KOLOM
PARAF ACC TGL ISI DISPOSISI
SEKRETARIS
DAERAH
ASISTEN ................
(yang membidangi materi dalam produk
hukum yang diajukan)
INSPEKTUR
KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HAM SETDA KOTA SURAKARTA
(Nama Pejabat) Pangkat
NIP.
... nama SKPD pemrakarsa produk hukum...
Paraf tanggal
Lambang daerah berwarna
KOP NASKAH DINAS
Kode SKPD P. Lembar disposisi . .
.
- 80 -
P. Lembar Disposisi
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No.Surat : No Agenda :
Tanggal surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
....................... Tanggapan dan saran
....................... Proses lebih lanjut
....................... Koordinasi/ Konfirmasikan
Dan seterusnya …………… …………………………….
…………………………….
Catatan :
Nama jabatan
Paraf dan Tanggal
Nama Pejabat
KOP NASKAH DINAS
Q. Telaahan Staf . . .
Lambang daerah berwarna
- 81 -
Q. Telaahan Staf
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
TELAAHAN STAF
Kepada : ..............................
Lewat : ..............................
Dari : ..............................
Tembusan : ..............................
Tanggal : ..............................
Nomor : ..............................
Sifat : ..............................
Lampiran : ..............................
Hal : ..............................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
R. Pengumuman . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 82 -
R. Pengumuman
WALIKOTA SURAKARTA
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………….
TENTANG
..............................................
..............................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang negara warna kuning emas
Lambang negara . . .
Kode SKPD
- 83 -
SEKRETARIAT DAERAH
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………….
TENTANG
..............................................
..............................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
a.n. WALIKOTA SURAKARTA SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 84 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………….
TENTANG
..............................................
..............................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
KEPALA/CAMAT/LURAH............. (nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
S. Laporan . . .
- 85 -
S. Laporan
WALIKOTA SURAKARTA
LAPORAN
TENTANG
...................................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di Surakarta
pada tanggal ……………..
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
- 86 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
LAPORAN
TENTANG
...................................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di Surakarta
pada tanggal ……………..
NAMA JABATAN KEPALA SKPD NAMA PEJABAT Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
T. Rekomendasi . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 87 -
T. Rekomendasi
WALIKOTA SURAKARTA
REKOMENDASI
NOMOR …………………..
.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
a. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
Surakarta, …………………..
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang Negara . . .
Kode SKPD
- 88 -
WALIKOTA SURAKARTA
REKOMENDASI
NOMOR …………………..
.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
a. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
Surakarta, …………………..
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
- 89 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
REKOMENDASI
NOMOR …………………..
.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
a. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
Surakarta, ………………….
NAMA JABATAN KEPALA SKPD
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
U. Surat Pengantar . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 90 -
U. Surat Pengantar
1. Untuk instansi di luar lingkungan Pemerintah Kota Surakarta
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, ....................
Kepada
Yth. ......................................
......................................
di -
...........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : …………………..
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ………………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan
Nama Pejabat Nama Pejabat Pangkat Pangkat
NIP. NIP. Nomor telepon .....................
KOP NASKAH DINAS
2. Untuk . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 91 -
2. Untuk instansi di lingkungan Pemerintah Kota Surakarta
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, ....................
Kepada
Yth. ......................................
......................................
di -
...........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : …………………..
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ………………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan
ttd
(nama jelas) Nama Pejabat Pangkat
NIP. Nomor telepon .....................
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
V. Telegram . . .
- 92 -
V. Telegram
KOP NASKAH DINAS
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ……………..
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ...........................................................
UNTUK : ...........................................................
TEMBUSAN : ...........................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ………………..
................................................................................................KMA...........
........................................................................................................................................
........................................................................ TTK
AAA TTK ........................................................ KMA ......................................................
.........................................................................................................TTK
BBB TTK ........................................................ KMA ......................................................
.........................................................................................................TTK CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan ………………..
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
No.
kode
Waktu
Lalu
lintas
Paraf
Operator Terima Kirim
W. Lembaran Daerah . . .
- 93 -
W. Lembaran Daerah
LEMBARAN DAERAH
Nomor ........ Tahun .........
PERATURAN DAERAH KOTA SURAKARTA
Nomor : ............................
TENTANG
...................................................................................................
................................................ dan seterusnya.
Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kota Surakarta
Nomor ............ Tahun ............. Tanggal ................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA,
NAMA PEJABAT Pangkat
NIP.
X. Berita Daerah . . .
Kode SKPD
- 94 -
X. Berita Daerah
BERITA DAERAH
Nomor ........... Tahun............
PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA/ KEPUTUSAN WALIKOTA
SURAKARTA
Nomor : ........................
TENTANG
..........................................................................
................................................................................................... dan seterusnya
Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kota Surakarta
Nomor ............ Tahun ............. Tanggal ................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA PEJABAT Pangkat NIP.
Y. Berita Acara . . .
Kode SKPD
- 95 -
Y. Berita Acara
WALIKOTA SURAKARTA
BERITA ACARA
NOMOR : …………………..
Pada hari ini tanggal ....................................................................................
kami masing-masing :
1. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU. (memuat nama, NIP, pangkat/ golongan, jabatan dan alamat)
2. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
.......................................................................................................................
............................................................................................. (isi)
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ......... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU NAMA JABATAN WALIKOTA SURAKARTA
Nama Jelas NAMA JELAS Pangkat NIP
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang negara . . . Kode SKPD
- 96 -
WALIKOTA SURAKARTA
BERITA ACARA
NOMOR : ………………….........
Pada hari ini tanggal ....................................................................................
kami masing-masing :
1. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU. (memuat nama, NIP, pangkat/ golongan, jabatan dan alamat )
2. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
.......................................................................................................................
............................................................................................. (isi)
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ......... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU NAMA JABATAN WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
Nama Jelas NAMA JELAS Pangkat NIP
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
Lambang daerah . . .
- 97 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
BERITA ACARA
NOMOR : …………………..
Pada hari ini tanggal .....................................................................................
kami masing-masing :
1. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU. (memuat nama, NIP, pangkat/ golongan, jabatan dan alamat )
2. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
.......................................................................................................................
............................................................................................. (isi)
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ......... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
NAMA JABATAN a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA SKPD
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat
NIP NIP
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 98 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
BERITA ACARA
NOMOR : …………………..
Pada hari ini tanggal ....................................................................................
kami masing-masing :
1. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU. (memuat nama, NIP, pangkat/ golongan, jabatan dan alamat )
2. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
...............................................................................................................................
.................................................................. (isi)
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ......... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU NAMA JABATAN NAMA JABATAN KEPALA SKPD NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP.
KOP NASKAH DINAS
Z. Notulen . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 99 -
Z. Notulen
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
NOTULEN
Sidang / rapat : ..................................................................................
Hari / tanggal : ..................................................................................
Waktu Panggilan : ..................................................................................
Waktu sidang / rapat : ..................................................................................
Acara : 1. ..........................................................
2. Dan seterusnya.
3. Penutup
Pimpinan sidang / rapat Ketua : ..................................................................................
Sekretaris : ..................................................................................
Notulis : ..................................................................................
Peserta sidang / rapat : 1. ...............................................................................
2. dst.
Kegiatan sidang / rapat : 1. ..............................................................................
2. dst.
1. Kata Pembukaan : ...................................................................................
2. Pembahasan : ...................................................................................
3. Peraturan : ...................................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
AA. Memo . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 100 -
AA. Memo
WALIKOTA SURAKARTA
MEMO
Dari : ................................................
Kepada : ................................................
I S I :
...................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Surakarta, ……………….
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang negara . . .
Kode SKPD
- 101 -
WALIKOTA SURAKARTA
MEMO
Dari : ................................................
Kepada : ................................................
I S I :
...................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Surakarta, ……………….
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
- 102 -
SEKRETARIAT DAERAH
MEMO
Dari : ................................................
Kepada : ................................................
I S I :
...................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Surakarta, ……………….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
Lambang daerah berwarna
- 103 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
MEMO
Dari : ................................................
Kepada : ................................................
I S I :
...................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Surakarta, ……………….
KEPALA/CAMAT/LURAH..... (nama SKPD)
NAMA JELAS
Pangkat NIP.
Lambang daerah berwarna
KOP NASKAH DINAS
Kode SKPD
BB. Daftar Hadir . . .
- 104 -
BB. Daftar Hadir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ................................................................
Tanggal : ................................................................
Waktu : ................................................................
Tempat : ................................................................
Acara : ................................................................
NO. NAMA JABATAN / PANGKAT
TANDA TANGAN
KET.
1
2
3
4
Dst.
Surakarta, ………………..
NAMA JABATAN PIMPINAN/ PENANGGUNG JAWAB/ PENYELENGGARA RAPAT
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 105 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR
BULAN : MINGGU :
No. Nama Pangkat /
Gol. Tanggal
Ket. P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB BAGIAN / SEKRETARIS
Surakarta,……………………. NAMA JABATAN YANG BERTANGGUNG JAWAB NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
CC. Piagam . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
- 106 -
CC. Piagam
1) Format Piagam yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dalam bentuk portrait atau landscape.
WALIKOTA SURAKARTA
PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ................................................................
NIP / NRP : ..................................../...........................
Jabatan : ................................................................
Instansi : ................................................................
Surakarta, …………………………….
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang Negara . . .
- 107 -
WALIKOTA SURAKARTA
PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ................................................................
NIP / NRP : ..................................../...........................
Jabatan : ................................................................
Instansi : ................................................................
Surakarta, …………………………….
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara . . .
Lambang Negara warna kuning emas
- 108 -
WALIKOTA SURAKARTA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama : ................................................................ Tempat/Tanggal lahir : ................................................................ NIP / NRP : ..................................../........................... Jabatan : ................................................................ Instansi : ................................................................
Surakarta, …………………………….
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang Negara . . .
- 109 -
WALIKOTA SURAKARTA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ................................................................
NIP / NRP : ..................................../...........................
Jabatan : ................................................................
Instansi : ................................................................
Surakarta, …………………………….
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
2) Khusus . . .
- 110 -
2) Khusus untuk format Piagam yang ditandatangani Sekretaris Daerah (pendelegasian) dalam bentuk portrait.
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama : ................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ................................................................
NIP / NRP : ..................................../...........................
Jabatan : ................................................................
Instansi : ................................................................
Surakarta, …………………………….
a.n. WALIKOTA SURAKARTA SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP
CC. Surat . . .
Lambang daerah berwarna
KOP NASKAH DINAS
3) Contoh . . .
- 111 -
3) Contoh Piagam yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota bekerjasama dengan pihak ketiga.
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA PIHAK KETIGA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA bekerjasama dengan ........... (nama Pihak Ketiga) dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama : ................................................................ Tempat/Tanggal lahir : ................................................................ NIP / NRP : ..................................../........................... Jabatan : ................................................................ Instansi : ................................................................
Surakarta, ......................
WALIKOTA SURAKARTA
Ir. H. JOKO WIDODO
PIHAK KETIGA
Nama Pimpinan
LOGO
PIHAK KETIGA
Lambang Negara . . .
Lambang Negara warna kuning emas
- 112 -
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA PIHAK KETIGA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA bekerjasama dengan ........... (nama Pihak Ketiga) dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama : ................................................................ Tempat/Tanggal lahir : ................................................................ NIP / NRP : ..................................../........................... Jabatan : ................................................................ Instansi : ................................................................
Surakarta, ......................
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
FX. HADI RUDYATMO
PIHAK KETIGA
Nama Pimpinan
LOGO
PIHAK KETIGA
Lambang Negara warna kuning emas
DD. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan . . .
- 113 -
DD. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ....................../....................../DDN WALIKOTA SURAKARTA berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ...................................................... Tempat/Tanggal lahir : ...................................................... NIP/NRP : ...................................................... Pangkat/Gol. Ruang : ..................................................... Jabatan : ...................................................... Instansi : ......................................................
L U L U S Kualifikasi : ....................................................... Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………… Kota Surakarta yang diselenggarakan oleh ..................... di ……………. dari tanggal ………………… sampai dengan ……………….. yang meliputi ……..............
Surakarta, ………………………
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Pas foto
4 x 6
Bagian . . .
Lambang Negara warna kuning emas
- 114 -
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
T E M A Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)…………………………………………………………………..........................…………………….....
………….…………………………….……………………………………………………………………………………………………………..
………..................................................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)
………………………..................………….…………………………….………………………………………………………………………..……………………
………………..........................................................................................................................................................
Surakarta,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS PANGKAT
NIP.
Lambang Negara . . .
- 115 -
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ....................../....................../DDN WALIKOTA SURAKARTA berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ...................................................... Tempat/Tanggal lahir : ...................................................... NIP/NRP : ...................................................... Pangkat/Gol. Ruang : ..................................................... Jabatan : ...................................................... Instansi : ......................................................
L U L U S Kualifikasi : .......................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………… Kota Surakarta yang diselenggarakan oleh ................... di ……………dari tanggal ………………… sampai dengan ……………….. yang meliputi ……..............
Surakarta, ............................... a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
NAMA JELAS
Pas foto
4 x 6
Lambang Negara warna kuning emas
Bagian . . .
- 116 -
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
T E M A Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)…………………………………………………………………..........................…………………….....
………….…………………………….……………………………………………………………………………………………………………..
……….....................................................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)
………………………..................………….…………………………….………………………………………………………………………..…
………………............................................................................................................................................................................................
Surakarta, .................................................. KEPALA BIDANG DIKLAT
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS PANGKAT NIP.
DD. SERTIFIKAT . . .
- 117 -
EE. SERTIFIKAT
WALIKOTA SURAKARTA
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama : NIP : Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………...........………….…..
yang diselenggarakan oleh ………………………….............dari
tanggal ..….... s.d. ….…… bertempat di
…….…………..........…..
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
DD. SERTIFIKAT . . .
Lambang Negara . . .
Lambang Negara berwarna kuning emas
- 118 -
WALIKOTA SURAKARTA
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………...........……
yang diselenggarakan oleh …………….dari tanggal
..….... s.d. ….…… bertempat di …….…………..........…..
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara berwarna kuning emas
Lambang daerah . . .
- 119 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………...........……
yang diselenggarakan oleh …………….dari tanggal
..….... s.d. ….…… bertempat di …….…………..........…..
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA DINAS/LEMTEKDA/SATUAN NAMA JELAS Pangkat NIP
Lambang daerah berwarna
KOP NASKAH DINAS
FF. Kode SKPD . . .
- 120 -
FF. Kode SKPD di lingkungan Pemerintah Daerah
Nama SKPD Kode
Sekretariat Daerah
Bagian Pemerintahan Umum 001. 01
Bagian Hukum dan HAM 001. 02
Bagian Kerjasama 001. 03
Bagian Perekonomian 001. 04
Bagian Administrasi Pembangunan 001. 05
Bagian Kesejahteraan Rakyat 001. 06
Bagian Organisasi dan Kepegawaian 001. 07
Bagian Humas dan Protokol 001. 08
Bagian Umum 001. 09
Sekretariat DPRD 002. 01
Dinas Daerah
Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga 003. 01
Dinas Kesehatan 003. 02
Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi 003. 03
Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika 003. 04
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil 003. 05
Dinas Kebudayaan dan Pariwisata 003. 06
Dinas Pekerjaan Umum 003. 07
Dinas Tata Ruang Kota 003. 08
Dinas Kebersihan dan Pertamanan 003. 09
Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kecil Menengah 003. 10
Dinas Perindustrian dan Perdagangan 003. 11
Dinas Pengelolaan Pasar 003. 12
Dinas Pertanian 003. 13
Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset 003. 14
Lembaga Teknis Daerah
Inspektorat 004. 01
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah 004. 02
Badan Kepegawaian Daerah 004. 03
Badan Lingkungan Hidup 004. 04
Badan Pemberdayaan Masyarakat, Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana
004. 05
Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu 004. 06
- 121 -
Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik 004. 07
Kantor Arsip dan Perpustakaan Daerah 004. 08
Kantor Ketahanan Pangan 004.09
RSUD 004. 10
Satuan Polisi Pamong Praja 006. 01
Kecamatan dan Kelurahan
Kecamatan Laweyan 33.72.01
Kelurahan Pajang 33.72.01.1001
Kelurahan Laweyan 33.72.01.1002
Kelurahan Bumi 33.72.01.1003
Kelurahan Panularan 33.72.01.1004
Kelurahan Penumping 33.72.01.1005
Kelurahan Sriwedari 33.72.01.1006
Kelurahan Purwosari 33.72.01.1007
Kelurahan Sondakan 33.72.01.1008
Kelurahan Kerten 33.72.01.1009
Kelurahan Jajar 33.72.01.1010
Kelurahan Karangasem 33.72.01.1011
Kecamatan Serengan 33.72.02
Kelurahan Joyotakan 33.72.02.1001
Kelurahan Danukusuman 33.72.02.1002
Kelurahan Serengan 33.72.02.1003
Kelurahan Tipes 33.72.02.1004
Kelurahan Kratonan 33.72.02.1005
Kelurahan Jayengan 33.72.02.1006
Kelurahan Kemlayan 33.72.02.1007
Kecamatan Pasarkliwon 33.72.03
Kelurahan Joyosuran 33.72.03.1001
Kelurahan Semanggi 33.72.03.1002
Kelurahan Pasarkliwon 33.72.03.1003
Kelurahan Gajahan 33.72.03.1004
Kelurahan Baluwarti 33.72.03.1005
Kelurahan Kampungbaru 33.72.03.1006
Kelurahan Kedunglumbu 33.72.03.1007
Kelurahan Sangkrah 33.72.03.1008
Kelurahan Kauman 33.72.03.1009
- 122 -
Kecamatan Jebres 33.72.04
Kelurahan Kepatihan kulon 33.72.04.1001
Kelurahan Kepatihan Wetan 33.72.04.1002
Kelurahan Sudiroprajan 33.72.04.1003
Kelurahan Gandekan 33.72.04.1004
Kelurahan Sewu 33.72.04.1005
Kelurahan Pucangsawit 33.72.04.1006
Kelurahan Jagalan 33.72.04.1007
Kelurahan Purwodiningratan 33.72.04.1008
Kelurahan Tegalharjo 33.72.04.1009
Kelurahan Jebres 33.72.04.1010
Kelurahan Mojosongo 33.72.04.1011
Kecamatan Banjarsari 33.72.05
Kelurahan Kadipiro 33.72.05.1001
Kelurahan Nusukan 33.72.05.1002
Kelurahan Gilingan 33.72.05.1003
Kelurahan Stabelan 33.72.05.1004
Kelurahan Kestalan 33.72.05.1005
Kelurahan Keprabon 33.72.05.1006
Kelurahan Timuran 33.72.05.1007
Kelurahan Ketelan 33.72.05.1008
Kelurahan Punggawan 33.72.05.1009
Kelurahan Mangkubumen 33.72.05.1010
Kelurahan Manahan 33.72.05.1011
Kelurahan Sumber 33.72.05.1012
Kelurahan Banyuanyar 33.72.05.1013
WALIKOTA SURAKARTA
Cap & ttd
JOKO WIDODO
LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR 15-AA TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
BENTUK PENULISAN a.n., u.b., Plt., Plh., dan Pj.
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
A. Penggunaan a.n., u.b., Plt., Plh., dan Pj.
1. Di Lingkungan Sekretariat Daerah
Dalam hal Walikota memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n., u.b., Plt., Plh. dan Pj.
yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil)
dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya, pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap
berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang
isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. u.b. (untuk beliau, ditulis u huruf kecil dan b huruf kecil)
dipergunakan jika pejabat yang mendapat mandat kewenangan
menandatangani dari pejabat setingkat di atasnya memberikan kewenangan penandatanganan kepada pejabat setingkat di bawahnya berdasarkan kewenangannya;
c. Pelaksana Tugas (Plt), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya, dipergunakan untuk mengisi kekosongan pimpinan
atau pejabat struktural pada suatu jabatan struktural yang dikarenakan pejabat struktural definitif tersebut berhalangan tetap;
d. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya, dipergunakan untuk mengisi kekosongan
pimpinan atau pejabat struktural pada suatu jabatan struktural yang dikarenakan pejabat struktural definitif tersebut mendapat tugas kedinasan yang harus meninggalkan kantor atau
berhalangan karena sesuatu hal dalam jangka waktu sekurang-kurangnya 7 (tujuh) hari;
e. Penjabat (Pj), ditulis di depan nama jabatan Walikota Surakarta,
merupakan pejabat sementara untuk jabatan Walikota Surakarta.
2. Di Lingkungan Instansi/SKPD
Dalam hal pimpinan Instansi/SKPD melimpahkan wewenang penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan
a.n, u.b, Plt, Plh, Ymt dan Pj adalah sebagaimana ketentuan pada butir 1 huruf a, b, c, d, e dan f tersebut di atas.
B. Contoh . . .
- 2 -
B. Contoh penggunaan a.n., u.b. dan lain lain, sebagai berikut:
1. Penggunaan a.n.
a. Di lingkungan Sekretariat Daerah
a.n. WALIKOTA SURAKARTA
SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS Pangkat NIP.
b. Di lingkungan SKPD
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA .......... (NAMA SKPD)
NAMA JELAS Pangkat NIP.
c. Di lingkungan Kecamatan a.n. CAMAT ………………….... SEKRETARIS/KASIE ……………….
NAMA JELAS Pangkat NIP
2. Di lingkungan . . .
- 3 -
2. Di lingkungan Kelurahan a.n. LURAH ...……(NAMA SKPD)
SEKRETARIS/KASIE …………….
NAMA JELAS Pangkat NIP.
2. Contoh Penggunaan u.b.
a. Di lingkungan Sekretariat Daerah
a.n. WALIKOTA SURAKARTA SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN ………………
NAMA JELAS Pangkat NIP
b. Di lingkungan SKPD a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALADINAS/ BADAN/ KANTOR
u.b. SEKRETARIS/KA BID/SEKSI
NAMA JELAS Pangkat NIP.
3. Contoh . . .
- 4 -
3. Contoh Penggunaan Plt.
Plt. SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA INSPEKTUR
NAMA JELAS Pangkat NIP.
4. Contoh Penggunaan Plh.
Plh. SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA ASISTEN ADMINISTRASI
NAMA JELAS
Pangkat NIP.
5. Contoh Penggunaan Pj. Pj. WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
WALIKOTA SURAKARTA
Cap & ttd
JOKO WIDODO
LAMPIRAN III PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR 15-AA TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
BENTUK PEMBUBUHAN PARAF DAN PENULISAN NAMA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH A. PEMBUBUHAN PARAF
1. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Walikota atau Wakil
Walikota atau Sekretaris Daerah atau Asisten atau Sekretaris
DPRD atau Kepala SKPD harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung
jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas
tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan
paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah
jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan
menandatangani.
2. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
3. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada
lembar pertama.
4. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat
pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
5. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri
kertas bagian bawah oleh Kepala Bagian Hukum dan HAM
Sekretariat Daerah.
6. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis
lampiran: surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir
sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang.
7. Contoh . . .
- 2 -
7. Contoh Paraf Hierarki
a. Paraf hierarki dalam bentuk searah jarum jam :
1) (2) WALIKOTA SURAKARTA (3)
(1)NAMA JELAS
2) (2) WAKIL WALIKOTA SURAKARTA (3) (1)NAMA JELAS
3) (2) SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA (3)
(1)NAMA JELAS Pangkat
NIP.
4) (2) NAMA JABATAN (3)
(1)NAMA JELAS Pangkat NIP.
Keterangan :
(1) Diparaf oleh pejabat tingkat terendah dalam paraf hierarki;
(2) Diparaf oleh pejabat setingkat lebih tinggi dari pejabat
tingkat terendah dalam paraf hierarki;
(3) Diparaf oleh pejabat tingkat teratas dalam paraf hierarki.
b. Paraf . . .
- 3 -
b. Paraf hierarki untuk naskah dinas produk hukum
(2) WALIKOTA SURAKARTA (3)
(1)NAMA JELAS
Keterangan:
(1) Paraf Asisten yang membidangi materi produk hukum yang
diajukan;
(2) Paraf Sekretaris Daerah;
(3) Paraf Wakil Walikota Surakarta.
c. Paraf hierarki dalam bentuk matrik
Paraf hierarki dalam bentuk matrik ditempatkan pada halaman
terakhir sebelah kiri bawah tempat penandatanganan naskah
dinas.
1) Paraf hierarki pengajuan naskah dinas dari lingkungan
SETDA Pemerintah Kota Surakarta yang ditandatangani
Walikota.
2) Paraf hierarki pengajuan naskah dinas dari SKPD di luar
SETDA Pemerintah Kota Surakarta yang ditandatangani
Walikota.
Jabatan Paraf Tgl Panjang : 6 cm Tinggi : menyesuaikan Ukuran huruf : 10
Wakil Walikota
Sekda
Ka.DKP
Jabatan Paraf Tgl Panjang : 6 cm Tinggi : menyesuaikan Ukuran huruf : 10
Wakil Walikota
Sekda
Asisten
3) Paraf hierarki . . .
- 4 -
3) Paraf hierarki pengajuan naskah dinas dari lingkungan
SETDA Pemerintah Kota Surakarta yang ditandatangani
Wakil Walikota.
Jabatan Paraf Tgl Panjang : 6 cm Tinggi : menyesuaikan Ukuran huruf : 10
Sekda
Asisten
Ka.Bag.
4) Paraf hierarki pengajuan naskah dinas dari SKPD di luar
SETDA Pemerintah Kota Surakarta yang ditandatangani
Wakil Walikota.
Jabatan Paraf Tgl Panjang : 6 cm
Tinggi : menyesuaikan Ukuran huruf : 10
Sekda
Kepala Disperindag
5) Paraf hierarki pengajuan naskah dinas dari lingkungan
SETDA yang ditandatangani Sekretaris Daerah Pemerintah
Kota Surakarta.
Jabatan Paraf Tgl Panjang : 6 cm
Tinggi : menyesuaikan Ukuran huruf : 10
Asisten
Ka.Bag.
Ka.SubBag
6) Paraf . . .
- 5 -
6) Paraf hierarki pengajuan naskah dinas yang ditandatangani
Pimpinan SKPD Pemerintah Kota Surakarta.
Jabatan Paraf Tgl
Panjang : 6 cm Tinggi : menyesuaikan
Ukuran huruf : 10
Sekretaris
Ka.Bid/ Ka.UPT
Kasi/ Kasubbid
B. PEMBUBUHAN PARAF KOORDINASI
1. Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
materinya menyangkut kepentingan SKPD/Unit Kerja lain
sebelum ditandatangani pejabat yang berwenang terlebih
dahulu harus dibubuhi paraf oleh SKPD/Unit Kerja pengolah
dan SKPD/Unit Kerja lain yang terkait.
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain, maka sebelum
ditandatangani pejabat yang berwenang terlebih dahulu
dibubuhi paraf oleh SKPD/Unit Kerja pengolah dan SKPD/Unit
Kerja lain yang terkait dalam lembar terakhir pojok kanan
bawah naskah dinas.
3. Bentuk dan model paraf koordinasi dari pejabat yang
bersangkutan menyesuaikan dengan kebutuhan.
Contoh Paraf Koordinasi dalam bentuk matrik :
PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI
Bagian... Dinas...
Bagian... Badan...
Bagian... Kantor...
dst dst
C. Contoh . . .
- 6 -
C. Contoh Penulisan nama untuk naskah dinas
1) Penulisan nama Walikota
2) Penulisan nama Wakil Walikota
.
3) Penulisan Kepala SKPD
4) Penulisan nama Camat
WALIKOTA SURAKARTA
JOKO WIDODO
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
FX. HADI RUDYATMO
FX. HADI
KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR.................. KOTA SURAKARTA
Nama Jelas Pangkat
NIP.
CAMAT .......................... KOTA SURAKARTA
Nama Jelas Pangkat
NIP. NIP.
5) Penulisan . . .
- 7 -
5) Penulisan nama Lurah
6) Penulisan nama Kepala UPTD/B
WALIKOTA SURAKARTA
Cap & ttd
JOKO WIDODO
LURAH .................... KECAMATAN...........................
KOTA SURAKARTA
Nama Jelas Pangkat
NIP.
KEPALA UPTD/B .................... DINAS/BADAN ..............................
KOTA SURAKARTA
Nama Jelas Pangkat
NIP.
LAMPIRAN IV
PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA NOMOR 15-AA TAHUN 2011
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
MATRIKS KEWENANGAN PENANDATANGAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
A. MATRIKS KEWENANGAN PENANDATANGAN NASKAH DINAS
No Jenis Naskah Dinas Walikota Wakil
Walikota Sekda
Sekretaris DPRD
Asisten Sekda
Staf Ahli
Kepala SKPD
Camat Sekretaris Kabag,Kabid
Lurah Kasubag, Kasubbid,
Kasie
Ka. UPT
1 Peraturan Daerah - - - - - - - - - - - -
2 Peraturan Walikota - - - - - - - - - - - -
3 Peraturan Bersama Walikota - - - - - - - - - - - -
4 Keputusan Walikota - - - - - - - - - - - -
5 Instruksi Walikota - - - - - - - - - - - -
6 Surat Edaran - - - - - - - - - - - -
7 Surat Biasa - - - -
8 Surat Keterangan - - - - -
9 Surat Perintah - - -
10 Surat Izin - - - - - -
11 Surat Perjanjian - - - - - -
12 Surat Perintah Tugas - - - - -
13 Surat Perintah Perjalanan Dinas - - - - -
14 Surat Kuasa - - - - -
15 Surat Undangan - - - - -
- 2 -
No Jenis Naskah Dinas Walikota Wakil
Walikota Sekda
Sekretaris DPRD
Asisten Sekda
Staf Ahli
Kepala SKPD
Camat Sekretaris Kabag, Kabid
Lurah Kasubag, Kasubbid,
Kasie
Ka. UPT
16 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
- - - - -
17 Surat Panggilan - - - - -
18 Nota Dinas
19 Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
- -
20 Lembar Disposisi -
21 Telaahan Staf -
22 Pengumuman - - - - - -
23 Laporan
24 Rekomendasi - - - - -
25 Surat Pengantar - - - - -
26 Telegram - - - - - - - - - - - -
27 Berita Acara - - - - - -
28 Notulen - - - - - - - - - -
29 Memo - - -
30 Daftar Hadir - - - - -
31 Sertifikat - - - - - - - - - -
32 Piagam - - - - - - - - - - - -
33 Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
- - - - - - - - - - - -
34 Lembaran Daerah - - - - - - - - - - - -
35 Berita daerah - - - - - - - - - - -
Keterangan : Khusus untuk Kepala BKD juga memiliki kewenangan untuk menandatangani Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan apabila
penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan tidak dijalankan dengan pola kemitraan.
B. MATRIKS . . .
- 3 -
B. MATRIKS PELIMPAHAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN
No Jenis Naskah Dinas Wakil
Walikota Sekretaris
Daerah Sekretaris
DPRD Asisten Sekda
Staf Ahli
Kabag Kepala SKPD
Camat Sekretaris Kabid Lurah Kasubag, Kasubbid,
Kasie
Ka. UPT
1 Keputusan - - - - - - - - - -
2 Surat Edaran - - - - - - - - - - -
3 Surat Biasa - -
4 Surat Keterangan - -
5 Surat Perintah -
6 Surat Izin - - - - - - - - - - -
7 Surat Perjanjian - - - - - - - - - - - -
8 Surat Perintah Tugas - - - - - - - - - -
9 Surat Perintah Perjalanan Dinas - - - - - - - - - - -
10 Surat Kuasa - - - - - - - - - - - - -
11 Surat Undangan - - - - - - - -
12 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
- - - - - - - - - - -
13 Surat Panggilan - - - - - - - - - - -
14 Nota Dinas - - - - -
15 Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
- - - - - - - - - - - -
16 Lembar Disposisi - - - - - - - - - - - -
- 4 -
No Jenis Naskah Dinas Wakil
Walikota Sekretaris
Daerah Sekretaris
DPRD Asisten Sekda
Staf Ahli
Kabag Kepala SKPD
Camat Sekretaris Kabid Lurah Kasubag, Kasubbid,
Kasie
Ka. UPT
17 Telaahan Staf - - - - - - - - - - - - -
18 Pengumuman - - - - - - - - - - -
19 Laporan - - - - - - - - - - - -
20 Rekomendasi - - - - - - - - - - - - -
21 Surat Pengantar - - - - - - -
22 Telegram - - - - - - - - - - -
23 Berita Acara - - - - - - - - - - -
24 Notulen - - - - - - - - - - - -
25 Memo - - - - - - - - - - - - -
26 Daftar Hadir - - - - - - -
27 Sertifikat - - - - - - - - - -
28 Piagam - - - - - - - - - - -
29 Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
- - - - - - - - - - - -
Keterangan:
: Pelimpahan dari Walikota
WALIKOTA SURAKARTA
Cap & ttd
JOKO WIDODO
: Pelimpahan dari Sekretaris Daerah atau Sekretaris DPRD
: Pelimpahan dari Kepala SKPD
: Pelimpahan dari Camat
: Pelimpahan dari Atasan Langsung
LAMPIRAN V PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR 15-AA TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
BENTUK, UKURAN, DAN ISI STEMPEL JABATAN SERTA STEMPEL
SKPD DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
A. Stempel Jabatan, Stempel SKPD dan Stempel SKPD Untuk
Keperluan Tertentu.
1. Yang menggunakan lambang
2. Yang tidak menggunakan lambang
3. Stempel SKPD Untuk Keperluan Tertentu
B. Contoh . . .
- 2 -
B. Contoh Stempel Jabatan
a. Contoh stempel jabatan Walikota x X = WALIKOTA
xxx XX = SURAKARTA
* * XXX = LAMBANG NEGARA xx
b. Contoh stempel jabatan ketua DPRD kota x X = KETUA DPRD PEMERINTAH KOTA
xxx XX = SURAKARTA
* * XXX = LAMBANG DAERAH xx
C. Contoh Stempel SKPD
a. Contoh stempel Sekretariat Daerah
x X = PEMERINTAH KOTA
xxx XX = SURAKARTA * * XXX = SEKRETARIAT DAERAH xx
b. Contoh stempel Sekretariat DPRD
x X = PEMERINTAH KOTA
xxx XX = SURAKARTA
* * XXX = SEKRETARIAT DPRD xx
xxx
x
xxx
c. Contoh . . .
- 3 -
c. Contoh stempel Dinas/ Lembaga Teknis Daerah/ Lembaga Lain
x X = PEMERINTAH KOTA
xxx XX = SURAKARTA
* * XXX = DINAS/ BADAN / KANTOR/ SATUAN xx D. Stempel Kecamatan
x X = PEMERINTAH KOTA
xxx XX = SURAKARTA
* * XXX = KECAMATAN………. xx E. Stempel Kelurahan
x X = PEMERINTAH KOTA
xxx XX = SURAKARTA
* * XXX = KELURAHAN….………. xx F. Stempel Unit Pelaksana Teknis
x
* xxx *
xx
WALIKOTA SURAKARTA
Cap & ttd
JOKO WIDODO
xxx
xxx
xxx
X = PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
XX = DINAS/BADAN ……………………
XXX = UPTD/B …………………………..
LAMPIRAN VI PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR15-AA TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
A. Perbandingan ukuran huruf kop naskah dinas adalah 3 : 4, yaitu :
1. Huruf arial ukuran “18” dicetak tebal untuk tulisan Walikota
Surakarta.
2. Huruf arial ukuran “14“ dicetak tebal untuk tulisan Pemerintah
Kota Surakarta.
3. Huruf arial ukuran “18“ dicetak tebal untuk tulisan nama Satuan
Kerja Perangkat Daerah.
4. Huruf arial ukuran “10” dicetak tebal untuk tulisan alamat.
5. Khusus untuk kop naskah dinas perangkat daerah menggunakan
garis bawah dengan tipe double line dan tebal 4,5 pt.
B. Bentuk . . .
- 2 -
B. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut:
Contoh 1.
Contoh 2.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan………… No…. Telepon…….. Fax…… Website......... E-mail........ S U R A K A R T A
Kode Pos
Contoh 3.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan………… No…. Telepon…….. Fax…… Website......... E-mail........ S U R A K A R T A
Kode Pos
WALIKOTA SURAKARTA
Contoh 4 . . .
- 3 -
Contoh 4.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
I N S P E K T O R A T
Jalan………… No…. Telepon…….. Fax…… Website.......... E-mail........ S U R A K A R T A
Kode Pos
Contoh 5.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan………… No…. Telepon…….. Fax…… Website.......... E-mail........ S U R A K A R T A
Kode Pos
Contoh 6.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
BADAN ...................................................
Jalan………… No…. Telepon…….. Fax…… Website.......... E-mail........ S U R A K A R T A
Kode Pos
Contoh 7.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS ..................................................
Jalan………… No…. Telepon…….. Fax…… Website......... E-mail........ S U R A K A R T A
Kode Pos
Contoh 8 . . .
- 4 -
Contoh 8.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
KANTOR ..............................................
Jalan………… No…. Telepon…….. Fax…… Website.......... E-mail........ S U R A K A R T A
Kode Pos
Contoh 9.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan………… No…. Telepon…….. Fax…… Website.......... E-mail........ S U R A K A R T A
Kode Pos
Contoh 10.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
KECAMATAN ......................................
Jalan………… No…. Telepon…….. Fax…… Website......... E-mail........ S U R A K A R T A
Kode Pos
Contoh 11.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
KECAMATAN ...................................... KELURAHAN ......................................
Jalan………… No…. Telepon…….. Fax…… Website.......... E-mail........
S U R A K A R T A
Kode Pos
Contoh 12 . . .
- 5 -
Contoh 12.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS/BADAN ...................................... UPTD / B ..................................................................
Jalan………… No…. Telepon…….. Fax…… Website.......... E-mail........
S U R A K A R T A
Kode Pos
Contoh 13.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan………… No…. Telepon…….. Fax…… Website.......... E-mail........ S U R A K A R T A
Kode Pos
Keterangan:
1. Lambang Negara warna kuning emas; dan
2. Lambang daerah berwarna sesuai dengan ketentuan yang ada.
WALIKOTA SURAKARTA
Cap & ttd
JOKO WIDODO
- 1 -
LAMPIRAN VII PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR 15-AA TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP SAMPUL NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
A. BENTUK
Sampul surat berbentuk empat persegi panjang.
Sampul surat satuan kerja perangkat daerah berwarna coklat muda
jenis kertas cassing dengan ukuran masing-masing:
UKURAN PANJANG LEBAR
Kantong 41 cm 30 cm
Folio / map 35 cm 25 cm
½ Folio 28 cm 18 cm
¼ Folio 28 cm 14 cm
B. UKURAN HURUF
1. Huruf arial ukuran “18” dicetak tebal untuk tulisan Walikota
Surakarta.
2. Huruf arial ukuran “14“ dicetak tebal untuk tulisan Pemerintah
Kota Surakarta.
3. Huruf arial ukuran “18“ dicetak tebal untuk tulisan nama Satuan
Kerja Perangkat Daerah.
4. Huruf arial ukuran “12” dicetak tebal untuk tulisan alamat.
5. Kop sampul naskah dinas jabatan dan perangkat daerah
menggunakan garis bawah dengan tipe double line dan tebal 4,5
pt.
C. CONTOH . . .
- 2 -
C. CONTOH KOP SAMPUL NASKAH DINAS
Contoh 1.
WALIKOTA SURAKARTA Jalan…………………….No…………. Surakarta (kode pos) Telepon…….. Fax……. Website……… e-mail …….
Kepada
Nomor :……../……/……../…….. Yth. Sdr……………………………
di -
stempel SURAKARTA
Kode Pos
Panjang : 28 cm
Lambang Negara warna kuning emas
Lebar : 14 cm
Contoh 2 . . .
- 3 -
Contoh 2.
P E M E R I N T A H K O T A S U R A K A R T A
S E K R E T A R I A T D A E R A H
Jalan…………………….No……… Surakarta (kode pos) Telepon……. Fax…… Website……. e-mail ......
Kepada Nomor :……../……/……../…….. Yth. Sdr……………………………
di -
stempel SURAKARTA
Kode Pos
Panjang : 28 cm
Contoh 3 . . .
Lebar : 14 cm
- 4 -
Contoh 3.
P E M E R I N T A H K O T A S U R A K A R T A
S E K R E T A R I A T D P R D
Jalan…………………….No…………. Surakarta (kode pos) Telepon……… Fax…… website ……… e-mail .........
Kepada
Nomor :……../……/……../…….. Yth. Sdr……………………………
di -
stempel SURAKARTA
Kode Pos Panjang : 28 cm
Lebar : 14 cm
Contoh 4 . . .
- 5 -
Contoh 4.
P E M E R I N T A H K O T A S U R A K A R T A
I N S P E K T O R A T
Jalan…………………….No…………. Surakarta (kode pos) Telepon……… Fax…… wibsite………. e-mail .........
Kepada
Nomor :……../……/……../…….. Yth. Sdr……………………………
di -
stempel SURAKARTA
Kode Pos
Panjang : 28 cm
Contoh 5 . . .
Lebar : 14 cm
- 6 -
Contoh 5.
P E M E R I N T A H K O T A S U R A K A R T A
R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H
Jalan…………………….No…………. Surakarta (kode pos) Telepon……… Fax…… wibsite………. e-mail .........
Kepada
Nomor :……../……/……../…….. Yth. Sdr……………………………
di -
stempel SURAKARTA
Kode Pos
Panjang : 28 cm
Lebar : 14 cm
Contoh 6 . . .
- 7 -
Contoh 6.
P E M E R I N T A H K O T A S U R A K A R T A
B A D A N ..............................................
Jalan…………………….No…………. Surakarta (kode pos) Telepon……… Fax…… wibsite………. e-mail .........
Kepada Nomor :……../……/……../…….. Yth. Sdr……………………………
di -
stempel SURAKARTA
Kode Pos
Panjang : 28 cm
Contoh 7 . . .
Lebar : 14 cm
- 8 -
Lebar : 14 cm
Contoh 7.
P E M E R I N T A H K O T A S U R A K A R T A
D I N A S ..............................................
Jalan…………………….No…………. Surakarta (kode pos) Telepon……… Fax…… wibsite………. e-mail .........
Kepada Nomor :……../……/……../…….. Yth. Sdr……………………………
di -
stempel SURAKARTA
Kode Pos
Panjang : 28 cm
Contoh 8 . . .
- 9 -
Lebar : 14 cm
Contoh 8.
P E M E R I N T A H K O T A S U R A K A R T A
K A N T O R .............................................
Jalan…………………….No…………. Surakarta (kode pos) Telepon……… Fax…… website........... e-mail .........
Kepada Nomor :……../……/……../…….. Yth. Sdr……………………………
di -
stempel SURAKARTA
Kode Pos
.
Panjang : 28 cm
Contoh 9 . . .
- 10 -
Lebar : 14 cm
Contoh 9.
P E M E R I N T A H K O T A S U R A K A R T A
S A T U A N P O L I S I P A M O N G P R A J A
Jalan…………………….No…………. Surakarta (kode pos) Telepon……… Fax…… website…….. e-mail .........
Kepada
Nomor :……../……/……../…….. Yth. Sdr……………………………
di -
stempel SURAKARTA
Kode Pos
Panjang : 28 cm
Contoh 10 . . .
- 11 -
Lebar : 14 cm
Contoh 10.
P E M E R I N T A H K O T A S U R A K A R T A
K E C A M A T A N ........................................
Jalan…………………….No…………. Surakarta (kode pos) Telepon……… Fax…… website…….. e-mail .........
Kepada
Nomor :……../……/……../…….. Yth. Sdr……………………………
di -
stempel SURAKARTA
Kode Pos
Panjang : 28 cm
Contoh 11 . . .
- 12 -
Lebar : 14 cm
Contoh 11.
P E M E R I N T A H K O T A S U R A K A R T A
K E C A M A T A N ........................................ K E L U R A H A N ................................
Jalan…………………….No…………. Surakarta (kode pos) Telepon……… Fax…… website……… e-mail .........
Kepada
Nomor :……../……/……../…….. Yth. Sdr……………………………
di -
stempel SURAKARTA
Kode Pos
Panjang : 28 cm
Contoh 12 . . .
- 13 -
Lebar : 14 cm
Contoh 12.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS/BADAN ........................... UPTD / B ................................................
Jalan…………………….No…………. Surakarta (kode pos) Telepon……… Fax…… website……… e-mail .........
Kepada
Nomor :……../……/……../…….. Yth. Sdr……………………………
di -
stempel SURAKARTA
Kode Pos
Panjang : 28 cm
WALIKOTA SURAKARTA
Cap & ttd
JOKO WIDODO
LAMPIRAN VIII PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR 15-AA TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
BENTUK DAN UKURAN MAP NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
A. BENTUK DAN UKURAN
Map berbentuk empat persegi panjang dan berukuran folio
B. CONTOH
WALIKOTA SURAKARTA
Cap & ttd
JOKO WIDODO
Amat segera
Segera
Penting
Biasa
Jalan…………………………….No……….Telp........
S U R A K A R T A
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS/ BADAN/KANTOR ……………
LAMPIRAN IX PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR 15-AA TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA SKPD SERTA PRASASTI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
A. BENTUK.
Papan nama SKPD berbentuk empat persegi panjang dengan dua
buah tiang yang berbentuk segi empat.
Contoh.
B. UKURAN
1. Ukuran papan.
a. Ukuran 100 cm x 200 cm untuk papan nama SKPD
1). Dinas; 2). Lembaga Teknis Daerah;
3). Lembaga Lain.
b. Ukuran 75 x 150 cm :
1). Kecamatan;
2). Kelurahan; 3). Mawil Linmas kecamatan; 4). Satgas Linmas kelurahan;
5). Unit kerja lain dinas-dinas daerah.
2. Ukuran . . .
- 2 -
2. Ukuran huruf
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4
a. Ukuran huruf “3“ untuk tulisan ”PEMERINTAH KOTA
SURAKARTA”;
b. Ukuran huruf “4“ untuk tulisan nama SKPD.
C. BAHAN
Bahan papan nama SKPD disesuaikan dengan kebutuhan
daerah, misalnya dari bahan kayu, beton dan lain sebagainya.
D. CONTOH BENTUK PAPAN NAMA SKPD (UKURAN 100 cm x 200 cm)
Contoh 1.
Contoh 2.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ………………… No ……Telepon…………...
S U R A K A R T A
Kode Pos
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
SEKRETARIAT DPRD
Jl. ………………… No ……Telepon…………...
S U R A K A R T A
Kode Pos
Contoh 3 . . .
- 3 -
Contoh 3.
Contoh 4. Contoh 5. Bentuk dan isi papan nama yang terletak satu atap/satu
komplek
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
BADAN ....................................
Jl. ………………… No ……Telepon…………...
S U R A K A R T A
Kode Pos
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS ..................................
Jl. ………………… No ……Telepon…………...
S U R A K A R T A
Kode Pos
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA Jl. ………………… No ……Telepon…………...
S U R A K A R T A
1. BADAN……………… 2. DINAS………………. 3. KANTOR…………….
Kode Pos
E. CONTOH . . .
- 4 -
E. CONTOH BENTUK DAN ISI PAPAN NAMA KECAMATAN, KELURAHAN
DAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS/BADAN
Contoh 6. Contoh 7.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
KECAMATAN ............................
Jl. ………………… No ……Telepon…………...
S U R A K A R T A
Kode Pos
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
KECAMATAN ............................ KELURAHAN ............................
Jl. ………………… No ……Telepon…………...
S U R A K A R T A
Kode Pos
Contoh 8 . . .
- 5 -
Contoh 8. F. CONTOH BENTUK, UKURAN DAN ISI PRASASTI
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS/BADAN..........................
UPTD/B ...........................
Jl. ………………… No ……Telepon…………...
S U R A K A R T A Kode Pos
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GEDUNG .....................
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DIRESMIKAN OLEH
WALIKOTA SURAKARTA
Ir. H. JOKO WIDODO
Surakarta, ....(tanggal)....(bulan)....(tahun )
- 6 -
Keterangan:
Ukuran : 90 cm x 60 cm
Tulisan : Emas
Dasar : Hitam
Warna Garuda : Emas (foil)
Nama tempat yang diresmikan dan nama jabatan serta nama Walikota/Wakil
Walikota lebih besar dari ukuran huruf lainnya.
WALIKOTA SURAKARTA
Cap & ttd
JOKO WIDODO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GEDUNG .....................
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DIRESMIKAN OLEH
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
FX. HADI RUDYATMO
Surakarta, ....(tanggal)....(bulan)....(tahun )
top related