surat persetujuan & permintaan ri

8/16/2019 Surat Persetujuan & Permintaan Ri

1/2

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK 

Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap

SURAT PERSETUJUAN DIRAWATYang ertan!a tangan !ia"a# ini

  $a%a (&engkap) ' ......................................................................................................  %r ' ......................................................................................................

  Jeni* kela%in ' ......................................................................................................

  +la%at ' ......................................................................................................

  e  ......................................................................................................

  $o. ,!entita* -T / S,M ) ' ......................................................................................................

  a!ala# ' !iri *a1a *en!iri / i*tri / *a%i / anak / a1a# / i ). enaggng a"a pa*ien '

  $a%a (&engkap) ' ......................................................................................................

  $o. 3M ' ......................................................................................................

  Te%pat/ tgl. &a#ir/ %r ' ......................................................................................................

  Jeni* kela%in i' ......................................................................................................

Dengan ini menyatakan saya mengerti dan memahami :

Piih saah sat! ses!ai "ara #ayar :

. Sa1a *et ntk !i ra"at !i 3S +6,&+ !an ertanggng a"a tentang ia1a pera"atan

 pa*ien !ala% kela* '

ta%a/ ,/ ,,/ ,,, ) / lainn1a . !engan ia1a ka%ar 3p./ #ari. Selain

 ia1a ka%ar: Sa1a *et %en1ele*aikan *egala *e*at 1ang er#ngan !engan keangan *e*ai

ketentan r%a# *akit.

2. Sa1a er*e!ia %en1era#kan !ok%en 1ang !it#kan *eagai per*1aratan 1ang !i"aikan agi

 pa*ien !engan pe%ia1aan pi#ak ke;

8/16/2019 Surat Persetujuan & Permintaan Ri

2/2

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK 

Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap

SURAT PERMINTAAN RAWAT INAP

Sa1a 1ang ertan!a tangan !i a"a# ini '

 $a%a ' . & /

ekeraan ' %r ' ...

Ta#n

+la%at ' .. Telp. '

..

Selak pa*ien / penanggng a"a pa*ien: tela# %engerti penela*an tentang

. en1akit !an re*iko *erta tentang pe%ia1aan *ela%a pera"atan okter 3S,+

+6,&+ tentang pa1a pen1e%#an 1ang akan !ilakkan.

engan ini ka%i %e%erikan '

 PERSETUJUAN DIRAWAT 

-epa!a Yt#:

etga* 3a"at ,nap 3S +6,&+

Mo#on !i!a?tarkan *eagai pa*ien ra"at inap ter#a!ap '

 $a%a ' .

Tanggal la#ir/Jeni -ela%in ' &/

iagno*i* ' .

okter 1ang %era"at ' .

okter engiri% ' .

Cara e%a1aran ' %% / =JS / +*ran*i lain

a*ien %e%erlkan ka%ar pera"atan '

%% erinatologi +nak -ei!anan enga"a*an

+ta* per#atiann1a !icapkan teri%a ka*i#.

  Cilacap:/./20

okter

( ...)

  Tan!a tangan !an $a%a !okter