surat pernyataan bukan karyawan

SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : J a k a r i a

Tempat/Tgl Lahir : Tarakan, 27 Januari 1989

NIM : 1305086001

Univ./Akademi/Sek.Tinggi : Universitas Mulawarman SamarindaInstitut

Jurusan /Prog. Studi : Magister Bahasa Inggris

Semester : IV (empat)

Status : Belum Menikah

Alamat Asal : Jl. Adityawarman No. 90 RT. 3 Selumit, Tarakan

Alamat Sekarang : Jl. M. Yamin Gg. Kasturi No. 66 RT. 29 Kel. Gunung Kelua, Samarinda

No. Handphone : 085246744251

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/PNS, karyawan BUNM/ BUMD, Perusahaan Asing/ Swasta

Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya,

tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai

ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/beasiswa yang saya terima

apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.

Samarinda, 3 Agustus 2015Pemohon

J a k a r i aNIM. 1305086001

Materai 6000