surat permohonan keterangan beasiswa

Nomor : IstimewaLampiran : 3 (tiga) LembarHal : Permohonan Keterangan Beasiswa

Yth.Pembantu Dekan Bidang KemahasiswaanFakultas Teknik Universitas Syiah KualaDarussalam-Banda Aceh

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ineztazia Zelitalora

NIM : 1204103010025

Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 30 Juni 1994

Jurusan : Teknik Kimia

Alamat : Jl. Kuta Inong Balee No. 32, Darussalam.

Jumlah Semester Aktif : 4 (empat)

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya untuk memberi surat

keterangan yang menyatakan bahwa Saya masih aktif mengikuti perkuliahan pada Semester 4

(empat) dan sedang tidak menerima beasiswa dari instansi tertentu pada Tahun Akademik. Surat

ini akan saya pergunakan untuk keperluan pengurusan beasiswa Djarum

Demikian permohonan ini, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Darussalam, 20 Mei 2014

Hormat Saya

Pembimbing Akademik, Pemohon,

Dr. Ir. Darmadi, M.T. Ineztazia ZelitaloraNIP. 19660323 199303 1 003 NIM. 1204103010025

Mengetahui:

Ketua Jurusan Teknik Kimia

Dr. Ir. Izarul Machdar, M. Eng.NIP. 19650920 199203 1 003

Keterangan Melampirkan:

1. Slip SPP2. KHS Semester Terakhir3. Transkrip Akademik4. Informasi Terkait Beasiswa