soap kb

SOAP KB

2.1      Konsep Dasar Kontrasepsi Progestin

2.1.1        Pengertian

Kontrasepsi suntik depo provera merupakan kontrasepsi yang harus mengandung

progestin, yang paling banyak diteliti (Pedoman Klinis Kontrasepsi, 2003). Depo Provera / Depo

Medroxy progesteron asetat adalah suatu sintesa progestin yang mempunyai efek seperti

progesteron asli dari tubuh wanita (Teknik KB, 1980).

2.1.2        Profil

-          Sangat efektif

-          Aman

-          Dapat dipakai oleh semua perempuan dalam usia reproduksi

-          Kembalinya kesuburan lebih lambat, rata-rata 4 bulan

-          Cocok untuk masa laktasi karena tidak menekan produksi ASI

2.1.3        Jenis

Tersedia 2 jenis kontrasepsi suntikan yang hanya mengandung progestin yaitu :

- Depo Medroxy Progestern Asetat (DMPA), mengandung 150

2.1.4        Cara Kerja

-          Mencegah ovulasi

-          Mengentalkan lendir serviks sehingga menurunkan kemampuan penetrasi sperma

-          Menjadikan selaput lendir rahim tipis atropi

-          Menghambat transportasi gamet oleh tuba

2.1.5        Keuntungan

-          Sangat efektif

-          Pencegahan kehamilan kehamilan jangka panjang

-          Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri

-          Tidak mengandung estrogen sehingga tidak berdampak serius terhadap suatu penyakit jantung

dan gangguan pembekuan darah

-          Tidak  berpengaruh terhadap ASI

-          Sedikit efek samping

-          Klien tidak perlu menyimpan obat suntik

-          Dapat digunakan oleh perempuan > 35 tahun sampai perimenopause

-          Membantu mencegah kanker endometrium dan kehamilan ektopik

-          Menurunkan kejadian penyakit jinak payudara

-          Mencegah beberapa penyebab penyakit radang panggul

-          Menurunkan krisis anemia bulan sabit (Sickle cell)

2.1.6        Kerugian

-          Sering ditemukan gangguan haid seperti

  Siklus haid yang memendek dan memanjang

  Perdarahan yang banyak atau sedikit

  Perdarahan tidak teratur atau perdarahan bercak (spotting)

  Tidak haid sama sekali

-          Klien tergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan (harus kembali untuk suntikan

berikutnya)

-          Tidak bisa dihentikan sewaktu-waktu

-          Permasalahan BB merupakan efek samping tersering

-          Tidak menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular seksual Hepatitis B virus atau

infeksi virus HIV

-          Terlambatnya kembali kesuburan setelah penghentian pemakaian

-          Terlambatnya kembali kesuburan bukan karena terjadinya kerusakan / kelainan organ genetalia,

melainkan karena belum habisnya pelepasan obat sutikan dari deponya (tempat suntikan)

-          Terjadi perubahan pada lipid serum pada penggunaan jangka panjang

-          Pada penggunaan jangka panjang dapat menurunkan sedikit kepadatan tulang (densitas)

-          Pada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kekeringan pada vagina, menurunkan

libido, gangguan embosi (jarang), sakit kepala, nervositas, jerawat

2.1.7        Yang Dapat Mengggunakan Suntikan Progestin

-          Usia reproduksi

-          Nulipara dan yang telah memiliki anak

-          Menghendaki kontrasepsi jangka panjang dan yang memiliki efektivitas tinggi

-          Menyusui dan membutuhkan kontrasepsi yang sesuai

-          Setelah melahirkan dan tidak menyusui

-          Setelah abortus atau keguguran

-          Telah banyak anak, tetapi belum menghendaki tubektomi

-          Perokuk

-          Tekanan darah 180/110 mmHg, dengan masalah gangguan pembekuan darah atau anemia bulan

sabit

-          Menggunakan obat untuk epilepsi (fenitoin dan barbiturat) atau obat tuberkulosis (rifampisin)

-          Tidak dapat memekai kontrasepsi yang mengandung estrogen

-          Anemia defisiensi besi

-          Mendekati usia menopause yang tidak mau atau tidak boleh menggunakan pil kontrasepsi

kombinasi

2.1.8        Yang Tidak Boleh Menggunakan

-          Hamil atau dicurigai hamil resiko cacat pada janin 7 per 100.000 kelahiran

-          Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya

-          Tidak dapat menerima terjadinya gangguan haid terutama amenorhea

-          Menderita kanker payudara atau riwayat kanker payudara

-          Diabetes mellitus disertai komplikasi

2.1.9        Waktu Penggunaan

-          Setiap saat selama siklus haid, asal ibu tersebut tidak hamil

-          Mulai dari pertama sampai hari ke 7 siklus haid

-          Pada ibu yang tidak haid, injeksi pertama dapat diberikan setiap saat asalkan saja ibu tersebut

tidak hamil. Selama 7 hari setelah suntikan tidak boleh melakukan hubungan seksual

-          Ibu yang menggunakan kontrasepsi hormonal lain, dan ingin mengganti dengan kontrasepsi

suntikamn. Bila ibu telah menggunakan kontrasepi hormonal secara beran, dan ibu tersebtut

tidak hamil. Suntikan pertama dapat diberikan,  tidak perlu menunggu sampai haid berikutnya

datang.

-          Bila ibu sedang menggunakan jenis kontrasepsi lain dan ingin menggantinya dengan jenis

kontrasepsi suntikan yang lain lagi, kontraspesi suntikan yang akan diberikan dimulai pada saat

jadwal kontrasepsi suntikan yang sebelumnya.

-          Ibu yang menggunakan kontrasepsi non hormonal, dan ingin menggantinya dengan kontrasepsi

hormonal, suntikan pertama kontrasepsi hormonal yang akan diberikan dapat segera diberikan, 

asal saja ibu tersebut tidak hamil, dan pemberiannya tidak perlu menunggu haid berikutnya. Bila

ibu disuntik setelah hari ke 7 ibu tersebut selam 7 hari suntikan tidak boleh melakukan

hubungans seksual.

-          Ibu ingin menggantikan AKDR dengan kontrasepsi hormonal suntikan pertama dapat diberikan

pada hari ke 1 sampai ke 7 siklus haid atau dapat diberikan setiap saat setelah hari ke 7 siklus

haid asal saja yakin ibu tersebut tidak hamil.

-          Ibu tidak haid atau dengan perdarahan tidak teratur, suntikan pertama dapat diberikan setiap

saat, asal saja ibu tersebut tidak hamil dan selama 7 hari setelah suntikan tidak boleh melakukan

hubungan seksual.

-          Kontrasepsi suntikan DMPA diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntik intramuskuler dalam

di daerah pantat. Apabila suntikan diberikan terlalu dangkal, penyerapan kontrasepsi suntikan

akan lambat, dan tidak bekerja segera dan efektif. Suntikan diberikan 90 hari. Pemberian

kontrasepsi suntikan noristerat untuk 3 injeksi berikutnya diberikan setiap 8 minggu. Mulai

dengan injeksi kelima diberikan tiap 12 minggu.

-          Bersihkan kulit yang akan di suntik dengan kapas alkohol yang dibasahi oleh etil / iso propil

alkohol 60-90 %.  Biarkan kulit kering sebelum di suntik setelah kulit kering baru di suntik.

-          Kocok dengan baik, dan hindarkan terjadinya gelembung-gelembung udara. Kontrasepsi suntik

tidak perludi dinginkan. Bila terdapat endapan putih pada dasar ampul, upayakan

menghilangkannya dengan menghangatkan.

2.1.10    Petunjuk bagi klien

Klien harus kembali ketempat pelayanan kesehatan atau klinik untuk mendapatkan suntikan

kembali setiap 12 minggu untuk DMPA atau setiap 8 minggu untuk noristerat.

2.1.11    Informasi umum

-          Pemberian kontrasepsi suntikan sering menimbulkan gangguan haid (ameno arhoca). Gangguan

haid ini biasanya bersifat sementara dan sedikit sekali mengganggu kesehatan.

-          Dapat terjadi efek samping seperti peningkatan berat badan, sakit kepala dan nyeri payudara.

Efek-efek samping ini jarang, tidak berbahaya dan cepat hilang.

-          Karena terlambat kembalinya kesuburan, penjelasan perlu diberikan pada ibu usia muda yang

ingin menunda kehamilan, atau bagi ibu yang merencanakan kehamilan, berikutnya dalam waktu

dekat.

-          Setelah suntikan dihentikan, haid tidak segera datang. Haid baru datang kebali pada umumnya

setelah 6 bulan. Selama tidak gaid tersebut dapat saja terjadi kehamilan. Bila setelah 3-6 bulan

tidak juga haid. Klien harus kembali kedokter atau tempat pelayanan kesehatan untuk dicari

penyebab tidak haid tersebut.

-          Bila klien tidak dapat kembali pada jadwal yang telah ditentukan, suntikan dapat diberikan 2

minggu sebelum jadwal. Dapat juga suntikan diberikan 2 minggu setelah jadwal yang ditetapkan,

asal saja tidak terjadi kehamilan. Klien tidak dibenarkan melakukan hubungan seksual selama 7

hari, atau menggunakan metode kontrasepsi lainnya selama 7 hari. Bila perlu gunakan kondar

-          Bila klien, misalnya sedang menggunakan salah satu kontrasepsi suntikan dan kemudian

meminta untuk digantikan dengan kontrasepsi suntuikan yang lain, sebaliknya jangan dilakukan.

Andaikan terpaksa juga dilakukan. Kontrasepsi yang akan diberikan tersebut diinjeksi sesuai

dengan jadwal suntikan dari kontrasepsi hormonal yang sebelumnya.

-          Bila klien lupa jadwal suntikan, suntikan dapat segera diberikan asal saja siyakini ibu tersebut

tidak hamil.

2.1.12    Penanganan gangguan haid

a.       Amenorea

-          Tidak perlu dilakukan apapun, cukup konseling saja

-          Bila klien tidak dapat menerima kelainan haid tersebut suntikan jangan dilanjutkan. Anjurkan

pemakaian jenis kontrasepsi yang lain

b.      Perdarahan

-          Perdarahan ringan atau spotting sering dijumpai tetapi tidak berbahaya

-          Bila perdarahan / spotting terus berlanjut atau setelah tidak haid, namun kemudian terjadi

perdarahan, maka perlu dicari penyebab perdarahan tersebut. Obatilah penyebab perdarahan

tersebut dengan cara yang sesuai. Bila tidak ditemukan penyebab terjadinya perdarahan,

tanyakan apakah klien ingin tetap melanjutkan suntikan dan bila tidak suntikan jangan

dilanjutkan lagi dan carikan kontrasepsi jenis lain.

-          Bila ditemukan penyakit radang panggul atau penyakit akibat hubungan seksual klien perlu

diberi pengobatan yang sesuai dan suntikan dapat dilanjutkan.

-          Perdarahan banyak atau memanjang (lebih dari 8 hari atau 2x lebih banyak dari perdarahan yang

biasanya dialami pada siklus haid normal). Jelaskan bahwa perdarahan tersebut bisa ditemukan

pada bulan pertama suntikan.

-          Bila gangguan tersebut menetap, perlu dicari penyebabnya dan bila sitemukan kelainan

ginekologik, klien perlu diobati atau dirujuk.

-          Bila perdarahan yang terjadi mengancam kesehatan klien atau klien tidak dapat menerima

perdarahan yang terjadi suntikan jangan di lanjutkan lagi. Pilihkan jenis kontrasepsi yang lain.

Untuk mencegah anemia perlu diberikan preparat besi atau makanan yang banyak mengandung

zat besi.

2.1.13    Efek samping dan penanganan

a.       Amenorea (tidak terjadi perdarahan / spotting)

-          Bila tidak hamil, pengobatan apapun tidak perlu, jelaskan bahwa darah haid tidak terkumpul

dalam rahim. Nasehati untuk kembali ke klinik

-          Bila telah terjadi kehamilan, rujuk klien. Hentikan penyuntikan. Jelaskan bahwa hormon

progestin tidak akan menimbulkan kelainan pada janin

-          Bila terjadi kehamilan ektopik, rujuk klien segera

-          Jangan berikan tetapi hormonal untuk menimbulkan perdarahan karena tidak akan berhasil.

Tunggu 3-6 bulan kemudian. Bila tidak terjadi perdarahan juga rujuk ke klinik.

b.      Perdarahan / Perdarahan bercak (Spotting)

-          Informasikan bahwa perdarahan ringan sering dijumpai tetapi hal ini bukanlah masalah serius

dan biasanya tidak memerlukan pengobatan. Bila klien tidak dapat menerima perdarahan tersebut

dan ingin melakukan suntikan maka dapat disarankan 2 pilihan pengobatan.

-          1 Siklus pil kontrasepsi kombinasi (30-35 mg etinilestrodiol), ibu profen (sampai 800 mg, 2x/hr

untuk 5 hari), atau obat sejenis lain. Jelaskan bahwa pemberian pil kontrasepsi kombinasi dapat

terjadi perdarahan. Bila terjadi perdarahan banyak selama pemberian suntikan ditangani dengan

pemberian 2 tablet pil kokntrasepsi kombinasi/hari selama 3-7 hari dilanjutkan dengan 1 siklus

pil kontrasepsi hormonal, atau diberi 50 kg. Etinil estradiol atau 1,25 mg estrogen equin

konjugasi untuk 14-21 hari.

c.       Meningkatnya / menurunnya berat badan

-          Informasikan bahwa kenaikan / penurunan berat badan sebanyak 1-2 kg dapat saja terjadi.

Perhatikan diet klien bila perubahan berat badan telalu mencolok. Bila berat badan berlebihan,

hentikan suntikan dan anjurkan metode kontrasepsi lain.

2.2      Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Pada Akseptor KB Depoprogestin Dengan Spotting

Asuhan kebidanan meperkenalkan sebuah metode dengan pengorganisasian pemikiran

dan tindakan-tindakan dengan urutan yang logis dan menguntungkan baik bagi klien maupun

bagi tenaga kesehatan. Proses ini menguraikan bagaimana perilaku yang diharapkan dari pemberi

asihan. Proses manajemen ini bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan saja melainkan

juga perilaku setiap langkah agar pelayanan yang komprehensif dan aman dapat tercapai.

(Varney, 1997)

Proses manajemen terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dimana setiap langkah

disempurnakan secara periodik. Ketujuh langkah tersebut membentuk suatu kerangka lengkap

yang dapat diaplikasikan dalam situasi apapun. Ketujuh langkah tersebut adalag sebagai berikut :

2.2.1        Pengkajian

Merupakan langkah awal untuk mendaptkan data tentang keadaan klien melalui : anamnesa,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan data-data tersebut diklasifikasikan sebagai data

subyektif, obyektif dan data penunjang. (PPKT, 2002)

2.2.1.1  Data subyektif

Adalah data yang didapat dari hasil wawancara langsung kepada klien dan keluarga dan tim

kesehatan lain. Data subyektif ini mencakup semua keluhan-keluhan dari klien terhadap masalah

kesehatan yang lain.

Dari hasil anamnesa terhadap klien tentang masalah kesehatan yang dialami, meliputi hal-hal

sebagai berikut :

a.       Biodata

Biodata berisis tentang identitas klien beserta suaminya yang meliputi nama, umur, agama,

pendidikan, pekerjaan, penghasilan, suku bangsa, alamat dan status perkawinan yaitu kawin  ke -

, umur kawin, lama kawin.

Dari biodata yang dikaji diharapkan dapat memberikan gambaran tentang faktor resiko keadaan

sosial ekonomi, dan pendidikan. Klien atau keluarg yang mempengaruhi kondisi klien.

b.      Keluhan utama / alasan kunjungan

Klien menggunakan alat kontrasepsi depoprogestin dan mempunyai keluhan spotting.

c.       Riwayat kesehatan sekarang

Spotting terjadi selama menggunakan alat kontrasepsi depoprogestin dan setelah tidak mendapat

haid.

d.      Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit berat apa yang pernah diderita klien (stroma, gangguan hati, hipertensi, jantung, tumor,

asma, migrain, diabetes melitus, haid terlalu lama atau berlebihan)

Klien pernah operasi atau tidak, pernah opname atau tidak.

e.       Riwayat kesehatan keluarga

Apakah dalam keluarga ada yang punya penyakit menular, menurun atau menahun.f.       Riwayat kebidanan atau obstetri

1.      Riwayat haid

Terdiri dari menarche umur berapa, HPHT, siklus haid teratur / tidak, berapa lama, berapa hari siklusnya berapa banyak, bagaimana warna, konsistensi, bau, apakah merasakan nyeri haid, kapan, apakah keputihan / tidak, kalau iya kapan, banyak atau tidak, bagaimana konsistensinya, warnanya, bau / tidak, gatal / tidak.

2.      Riwayat kehamilan persalinan nifas yang lalu

Riwayat keberapa, keliuhan yang dirasakan selama hamil, persalinan spontan / tidak, aterm / tidak, ditolong siapa, dimana, adakah penyakit.

Nifas : adakah kelainan, panas / tidak, perdarahan / tidak, laktasi

Bayi : jenis kelamin, BBL, hidup / tidak, umur sekarang.

3.      Riwayat KB

Klien menggunakan alat kontrasepsi depoprogestin sejak kapan keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi tersebut dan rencana KB yang akan datang.

g.      Riwayat binekologi

Pengalaman yang berkaitan dengan penyakit kandungan, infertilitas, penyakit kelamin, tumor, kanker, sistem reproduksi operasiginekologis atau kandungan.

h.      Keadaan psikososial

Keadaan psikis pada akseptor depoprogestin dengan spotting adalah cemas yang disebabkan ketidak tahuan klien dengan keadaannya saat ini. Bagaimana hubungan antara klien dengan suami, keluarga dan tetangganya

i.        Latar belakang sosial, budaya dan spiritual

Kebiasaan yang dilakukan di lingkungan klien dan keluarga baik yang bersifat menunjang maupun menghambat pandangan dan penerimaan keluarga terhadap program KB.

j.        Pola kebiasaan sehari-hari

1.      Pola nutirsi

Hal yang perlu ditanyakan bagaimana nafsu makannya, berapa kali, bagaimana komposisinya, berapa banyak jumlah minumbya, jenisnya.

2.      Pola aktifitas

Hal yang perlu ditanyakan apa saja kebiasaan sehari-hari klien, bila klien bekerja, mulai jam berapa sampai jam berapa, berapa lama, dimana.

3.      Pola istirahat dan tidur

Hal yang perlu di tanyakan, bagaimana pola tidurnya, berapa lama tidur atau istirahat tiap hari, waktu tidur, apakah ada gangguan tidur atau tidak.

4.      Pola eliminasi

Hal yang perlu ditanyakan

BAK       :             Berapa frekwensinya dalam sehari, warnanya, baunya, ada keluhan / tidak, lancar / tidak

BAB :     Berapa frekwensinya dalam sehari, warnanya, baunya, konsistensinya, ada keluhan / tidak, lancar

/ tidak.

5.      Pola personal hygiene

Hal yang perlu ditanyakan berapa kali mandi, gosok gigi, ganti pakaian luar dan dalam, dalam seminggu berapa kali cuci rambut.

6.      Pola seksualitas

Hal yang perlu ditanyakan adalah sebatas frekwensi hubungan seksual dalam seminggu.2.2.1.2  Data obyektif

Adalah data yang diperoleh melalui pemeriksaan fisik yang terdiri dari inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi yang terdiri dari :

1.      Keadaan umumKesadaran, postur tubuh, TB, BB sebelum suntik dan BB sekarang.

2.      Tanda-tanda vitalTD   :   110/70 - < 140/90 MmHg (N)N     :   76 – 92 x/mntRR   :   16 - 24 x/mntS      :   36,5 – 37,2 0C

3.      Pemeriksaan fisikInspeksi       :   proses observasi / periksa pandang dengan menggunakan mata untuk mendeteksi tanda-tanda fisik

yang berhubungan dengan status fisikKepala     :   kulit kepala, rambut rontok / tidak, warna rambutMuka       :   pucat atau tidak, oedem / tidak, hiperpigmentasiMata        :   bentuk, conjungtiva anemis / tidak, sklera ikterus / tidak, ada kelainan / tidakHidung    :   kebersihan adanya pernafasan cuping hidung / tidak, ada polip / tidakMulut dan gigi : mukosa bibir lembab / tidak, stomatitis / tidak, ada caries gigi / tidak, ada tonsilitis / tidak.Telinga    :   bentuk, simetris / tidak, ada sekret / tidakLeher       :   ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis atau tidakKetiak     :   ada benjolan / tidakDada       :   ada retraksi intercosta / tidak, keadaan putting susu, kebersihan, nyeri tekan, bentukPerut        :   bentuk, bekas luka operasi, ada pembesaran / tidak

Genetalia     :       kebersihan, pengeluaran, fluor albus, varises, condiloma, tanda chadwick ada / tidakAnus        :   hemoroid ada / tidakEkstremitas         :         ada varises / tidak, oedem / tidak, simetris / tidak, ada gangguan pergerakan / tidak

Palpasi         :   yaitu periksa saba atau sentuhan untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ.Kepala     :   ada benjolan / tidakLeher       :   pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis ada / tidakKetiak     :   pembesaran kelenjar lymfe ada / tidakPayudara     :       adanya benjolan, nyeri tekan / tidakPerut        :   adanya benjolan, nyeri tekan / tidakEktremitas   :       oedem / tidak

Auskultasi   :   yaitu metode pengkajian yang menggunakan stetoschope untuk memperjelas pendengaranDada       :   wheezing ada / tidak, ronchi ada / tidak, bunyi******* ada / tidakPerut        :   bising usus Å / (-), berapa frekwensinya

Perkusi Abdoment : kembung / tidak

2.2.2        Identifikasi diagnosa, masalah, kebutuhan

Langkah kedua merupakan pengembangan mengenai masalah dari interpretasi data dasar

kedalam identifikasi yang spesifik mengenai atau diagnosa. Beberapa masalah tidak dapat

diidentifikasi sebagai diagnosa akan tetapi membutuhkan suatu rencana yang komprehensif

untuk klien. Masalah lebih sering berhubungan dengan keluhan yang dialami oleh klien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan. Diagnosa adalah hasil dari perumusan masalah yang

merupakan keputusan yang ditegakkan oleh Bidan.

Adapun diagnosa masalah dan kebutuhan yang ditegakkan pada Akseptor KB

depoprogestin adalah

Daignosa : Akseptor KB suntik depoprogestin

DS   :   Komunikasi verbal yang menyatakan bahwa klien menggunakan KB progestin.

DO :   - KU baik

-  TTV dBN : -     TD : 110/70 – 130/90 MmHg

-          N : 76-92 x/mnt

-          S : 36,5 – 37,2 0C

-          RR : 16 – 244 x/mnt

-  Kartu akseptor menunjukkan tanggal kembali

-  Abdoment :   -   tidak ada ballotement

-      tidak ada nyeri tekan abdomen

Masalah : spotting

DS   :   Komunikasi verbal menunjukkan klien mengeluh mengeluarkan darah bercak / flek-flek dari alat

kemaluan.

DO :   - KU baik

            - TTV dalam batas normal

            - Genetalia : terdapat perdarahan bercak / flek-flek

    - HPHT : menunjukkan lamanya perdarahan

Kebutuhan

-      Konseling tentang cara kerja, efek samping, komplikasi, keuntungan, kerugian, dan cara

penyuntikan metode kontrasepsi hormonal

-      Konseling tentang metode kontrasepsi pilihan yang lain

2.2.3        Antisipasi masalah potensial

Mengidentifikasi masalah dan diagnosa potensial lainnya berdasarkan rangkaian masalah

dan diagnosa masalah yang ada. Merupakan antisipasi masalah yang timbul dan bila tidak segera

diatasi akan mengganggu keselamatan hidup klien. Oleh karena itu masalah potensial harus

segera diatasi dan segera dipersiapkan tindakan untuk mengatasi.

Masalah potensial pada Akseptor KB suntik progestin dengan spotting adalah

menometroragia.

-      DS     :   keluhan subyektif yang diungkapkan klien belum terjadi perdarahan diluar haid.

-      DO    :   -  perdarahan diluar siklus haid, 15 hari

-      Perdarahan banyak terus-meneruys seperti darah menstruasi

2.2.4        Identifikasi kebutuhan segera

Merupakan langkah yang membutuhkan sifat yang berkesinambungan dari proses

penatalaksanaan asuhan kebidanan periodik dan saat bidan berada bersama. Data-data baru

senantiasa dikumpulkan dan dievaluasi. Berupa data, memberi indikasi adanya situasi yang

gawat dimana bidan bertindak dengan segera untuk keselamatan klien.

Adapun kebutuhan segera jika terjadi masalah adalah kolaborasi dan rujukan dalam

pengobatan dan konseling.

2.2.5        Intertvensi (mengembangkan rencana)

Suatu rencana yang menyeluruh meliputi apa yang di identifikasi oleh kondisi klien.

Setiap masalah yang berkaitan, gambaran besar tentang apa yang terjadi berikutnya, konseling

dan rujukan. Rencana asuhan harus disetujui bersama antara bidan, apsien dan keluarga

keputusan dalam pengembangan rencana asuhan harus berdasarkan rasional yang tepat sesuai

pengetahuan yang berhubungan dan terkini.

1.  Diagnosa   :   Ny ……. Akseptor KB suntik progestin

Tujuan       :   setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 30 menit diharapkan ibu dapat menerima dan

mengerti keadaanya.

Kriteria hasil :  -  KU bqaik

-      TTV dalam batas normal

-      Ibu mampu mengulangi penjelasan petugas

-      Penyuntikan berjalan lancar

Intervensi :

1.  Dilakukan pendekatan pada klien dengan komunikasi terapeutik

R/ dengan pendekatan dapat terjalin kerjasama yang harmonis antara klien dan petugas kesehatan2.  Jelaskan hasil pemeriksaan pada klien

R/ dengan mengetahui hasil pemeriksaan diharapkan klien mengetahui keadaannya saat ini

3.  Tanyakan kembali metode kontrasepsi yang akan di gunakan

R/ pengetahuan / informasi yang jelas dapat menghindari terjadinya kekeliruan penyuntikan4.  Lakukan persiapan peralatan, pasien, dan lingkungan

R/ persiapan yang besar dapat menunjang aktifitas penyuntikan5.  Lakukan penyuntikan dengan teknik aseptik sesuai dengan standart

R/ penyuntikan yang benar dapat mengoptimalkan efektifitas metode kontrasepsi normal6.  Lengkapi kartu klien dan rekam medik Akseptor KB

R/ pencatatan merupakan salah satu proses pendokumentasian, penting untuk keperluan jika terjadi tanggung jawab dan tanggung gugat

7.  Ingatkan kembali untuk suntikan berikutnya

R/ informasi yang jelas dapat menghindari terjadinya keterlambatan suntikan berikutnya2.  Masalah     :   spotting

Tujuan       :   setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 3 x 24 jam diharapkan perdarahan berhentiKriteria hasil : -   KU baik

-      TTV dalam batas normal

-      Perdarahan berhenti

Intervensi :

1.  Lakukan pendekatan dan komunikasi terapeutik terhadap akseptor

R/ diharapkan akseptor dapat kooperatif dengan tindakan yang akan dilakukan petugas2.  Jelaskan pada akseptor bahwa spotting merupakan salah satu efek samping kontrasepsi suntik.

R/ pengetahuan dan informasi yang dapat menghindari terjadi kecemasan dan dapat meningkatkan kerjasama untuk tindakan berikutnya.

3.  Anjurkan akseptor untk istirahat

R/ istirahat dapat melepaskan kekejangan otot-otot dan meperlancar peredaran darah4.  Kolaborasi dengan bidan dalam pemberian terapi

R/ kolaborasi efektif untuk memberikan pengobatan yang tepat dalam mengurangi gejala spotting2.2.6        Implementasi

Melaksanakan tindakan sesuai dengan intervensi, implementasi yang komprehensif merupakan

pengeluaran dan perwujudan dari rencana yang telah disusun pada tahp-tahap perencanaan.

Pelaksanaan dapat terealisasi dengan baik apabila diterapkan hakekat masalah. Jenis tindakan

atau pelaksanaan bisa di kerjakan oleh bidan sendiri, klien, kolaborasi sesama atau tenaga

kesehatan lain dan rujukan dari profesi lain.

2.2.7        Evaluasi

Merupakan seperangkat tindakan yang saling berhubungan untuk mengukur pelaksanaan serta

didasarkan atas tujuan dan kriteria evaluasi untuk menilai kemampuan dalam asuhan kebidanan

sebagai umpan balik untuk memperbaiki. Dalam evaluasi menggunakan teknik SOAP.

Tanggal …… jam ….

S    :   Data yang diperoleh dari wawancara langsung

O   :   Data yang diperoleh dari hasil observasi

A   :   Pernyataan yang terjadi antara data subyektif dan obyektif

P    :   Perencanaan yang dilakukan sesuai dengan masalah yang terjadi

BAB IIITINJAUAN KASUS

I.       PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian          : 21 Maret 2005           Jam                  : 08.00 WIB

A.    Data Subyektif 1.      Biodata                   

:  Ny ”L”

:  22 tahun

:  Islam

:  Jawa/ Indonesia

: SMU

:  IRT

:  –

:  1

: 20 tahun

: Pandean, Kandangan

   Tn ”H”

   27 tahun

:    Islam                             :                 

Swasta

   Jawa/ Indonesia

   SMU

   swasta

    –

   :    Umur Kawin                           

:                         30 tahun

     6 tahun              

   Pandean, Kandangan

2.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan memakai KB suntik 3 bulanan, sekarang pada tanggal kembali untuk suntiikan, mengeluh mengeluarkan darah bercak, flek-flek kehitaman dari alat kemaluan + 15 hari dan badan terasa pegal-pegal semua.

3.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan badannya pegal-pegal, + 15 hari, terjadi perdarahan bercak, flek kehitaman. Saat ini ibu tidak sedang menderita penyakit apapun seperti HT, DM, TB, Hep. B, Asma, Jantung, Ginjal, ISK, PMS, kelainan darah, dll.

4.      Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Ibu mengatakan tidak pernah MRS sebelumnya, tidak operasi dan tidak pernah menderita

penyakit apapun seperti HT, DM, TB, Hep. B, Asma, jantung, ginjal, ISK, PMS, kelainan sarah,

dll.

5.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan ataupun

menular seperti HT, TB, Asma, jantung, ginjal, ISK, PMS, dll.

6.      Riwayat Kebidanan

a.       Riwayat Haid

Menarche                   :  12 tahun

                        :  28 hari

Teratur/ tidak             :  Teratur

Lama haid                  :  + 5 hari           

                        :  Merah

                        :  Anyir

Konsistensi                 :  Cair

Flour albus                 :  Ada 2 hari sebelum dan sesudah haid

                        :  Putih

                        :  Tidak berbau

                       :  Tidak gatal

b.      Riwayat Kehamilan, Persalinan nifas yang lalu

a)      Riwayat Kehamilan

Hamil pertama dari perkawinan pertama, selama 3 bulan tidak pernah ada keluhan selama hamil

yang bisa mempengaruhi kesehatan klien. Imunisasi TT 2x pada usia hamil 3 bulan dan 4 bulan,

obat-obatan yang didapat selama hamil nutrisi bumil, senam nifas, perawatan payudara, dan

tanda-tanda persalinan.

b)      Riwayat Persalinan

Klien melahirkan anak I pada usia 9 bulan 10 hari. Spontan, ditolong bidan, tidak ada penyulit

selama persalinan, jenis kelamin laki-laki, keadaan umum baik, langsung menangis, berat badan

lahir 3200 gr, panjang 50 cm, umur sekarang 1 tahun 1 bulan.

c)      Riwayat Nifas

Nifas normal + 40 hari, tidak mengalami penyulit saat nifas, lochea normal, meneteki sampai 4

bulan, kemudian tidak meneteki lagi, bayi menggunakan susu formula, kemudian usia 4 buolan

setelah bayi lahir ibu mulai menstruasi. Usia 7 bulan bayinya ibu mulai ikut KB depo progestin.

7.      Riwayat KB

a.       Riwayat KB dahulu

KB yang pernah digunakan adalah KB suntik 3 bulan, 2 x suntikan selama mulai suntikan tidak

pernah menstruasi namun + 15 hari ini ibu mengalami perdarahan bercak kehitaman.

b.      Riwayat KB sekarang

Ibu baru menggunakan KB suntik 3 bulan, sekarang pas masa kembalinya.

8.      Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kandungan tumor dan kanker, penyakit kelamin

dan tidak pernah operasi sebelumnya.

9.      Keadaan Psikososial

-          Ibu ingin pindah KB suntik 1 bulan karena merasa tidak cocok dengan KB yang 3 bulan

-          Hubungan ibu dan suami baik

-          Ibu percaya penuh terhadap petugas dan mau mendengar penjelasan petugas

10.  Latar Belakang Sosial Budaya

-          Ibu dan suami berasal dari suku jawa

-          Tidak ada kebiasaan / keyakinan yang berhubungan dengan metode kontrasepsi tertentu.

11.  Pola Kebiasaan Sehari-hari

a.       Pola Nutrisi

Makan 3x/hari, porsi sedang, menu nasi, lauk, sayur, kadang buah, minum + 7 gelas sehari, air

putih, the, es

b.      Pola Aktivitas

Ibu sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah seperti membersihkan rumah, memasak, mencuci,

merawat dan menjaga anaknya.

c.       Pola Eliminasi

BAB : 1 x/hr, warna kuning, lunak, bau khas, tidak nyeri

BAK : 4 – 5 x/hr, warna kuning, jernih, bau khas, tidak nyeri.

d.      Pola Istirahat

Siang       : jarang tidur siang (jam 12.00 – 14.00)

Malam     : jam 21.00 – 04.30. kadang terbangun jika anaknya ngompol atau menangis.

e.       Pola Personal Hygiene

Mand : 2 x/hr, gosok gigi 2x/hr, mencuci rambut 2 x/hr, ganti celana dalam 2 x/hr,ganti softek 2

x/hr, keramas setiap hari.

f.       Pola seksualitas

3 – 4 x/minggu

B.     Data Obyektif

1.      Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum       : Baik

Kesadaran                : Composmentis

Tinggi badan            : 155 cm

BB                            : 49 kg

BB3 bulan yang lalu:  48 kg

TD                            : 110/70 mmHg

N                              : 80 x/menit

Suhu                         : 368 0C

RR                            : 20 x/menit

2.      Pemeriksaan Fisik

a.       Inspeksi

Kepala             : Kulit kepala bersih, penyebaran rambut merata, tidak rontok.

Muka               : Tidak pucat, tidak oedem

Mata                : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus

Hidung            : Bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip

     Mulut dan gigi: Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, tidak ada pembengkakan epiglatis,

lidah bersih

Telinga            : simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran

Leher               : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena jugularis

Dada               : Simetris, puting susu mendatar, bersih

Perut               : tidak ada luka bekas operasi

Genetalia         : tidak ada condiloma acuminata, tidak oedem, tidak varises, terdapat perdarahan bercak coklat

kehitaman

Anus               : Tidak ada haemoroid

Ekstremitas atas       : Simetris, tidak oedem, tidak ada gangguan pergerakan

EkstremitasBawah   : Simetris, tidak oedem, tidak varises, tidak ada gangguan pergerakan.

b.      Palpasi

Leher               : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba bendungan vena jugularis

Axilla              : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Payudara         : tidak ada benjolan abnormal, tidak nyeri tekan

Abdomen        : tidak ada nyer tekan pada abdomen, tidak teraba ballotment

Extremitas       : tidak oedem

c.       Auskultasi

Dada               : Tidak ada wheezing, tidak ada ronchi

d.      Perkusi

Abdmen          : tidak kembung

II.      Identifikasi Diagnosa Masalah

1.      Dx        :    Ny. “L” akseptor KB suntik Depo progestin

DS        :    Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan selama 6 bulan sekaran pas tanggal

kembalinya

DO       :    KU baik

                      TTV : TD            : 110/70 mmHg

                                  N  : 80 x/menit

                                  S   : 368 0C

                                  RR            : 20 x/menit

-       BB : 49 kg

BB : 3 bulan lalu : 48 kg

BB : 6 bulan lalu : 48 kg

-       Palpasi   :  - Tidak ada nyeri tekan abdomen

                 - Tidak teraba ballottement

                 - Tidak teraba benjolan / tumor

-       Tanggal kembali pada kartu : 04 – 02 – 2006

2.      Masalah : Spotting

DS        :    Ibu mengatakan mengeluarkan darah dari alat kemaluan, bercak flek-flek kehitaman + 15 hari

DO       :    KU baik

                  Genetalia : terdapat pengeluaran prvaginam, bercak kecoklatan

                  Inpekulo : Tidak ada lesi

                                   Tidak ada tumor 

III.   Antisipasi Masalah Potensial

–

IV.   Identifikasi Kebutuhan Segera

–                

V.      Pengembangan Rencana Asuhan

Dx                      : Ny “L” Akseptor KB suntik depo progestin

Tujuan                : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama + 30 menit diharapkan ibu mengerti dan menerima

keadaannya saat ini.

Kriteria hasil      : KU baik

                           TTV dBN     :         TD          :           110/70 – 130/90 mmHg            

                                                   N       :  76 – 92 x/menit 

                                                RR    :  16 - 24 x/menit

                                                  S       :  36,5 – 37,2 0C

                           Ibu mampu mengulangi penjelaan petugas

                           Penyuntikan berjalan lancar

Intervensi .

1.      Lakukan pendekatan kepada ibu dengan komunikasi terapeutik

R/   Dengan pendekatan dapat terjalin kerjasama yang harmonis antara ibu dan petugas kesehatan.

2.      Jelaskan tentang hasil pemeriksaan pada ibu

R/   Dengan mengetahui hasil pemeriksaan diharapkan ibu dapat mengetahui keadaannya saat ini

3.      Jelaskan tentang efek samping yang umum terjadi pada akseptor KB progestin

R/   Dengan mengetahui efek samping yang terjadi, klien lebih siap dalam menghadapi efek samping

dan bisa menerimanya.

4.      Menanyakan kembali pilihan kontrasepsi yang diinginkan

R/   Dengan menanyakan kembali pilihan kontrasepsi dapat menghindari terjadinya kesalahan dalam

pemberian metode kontrasepsi.

5.      Lakukan persiapan peralatan, pasien dan lingkungan

R/   Persiapan yang benar dapat menunjang efektifitas penyuntikan

6.      Lakukan penyuntikan dengan teknik aseptik sesuai dengan standart

R/   Penyuntikan yang benar dapat mengoptimalkan efektifitas metode kontrasepsi hormonal

7.      Lengkapi kartu klien dan rekam medik akseptor KB

R/   Pencatatan merupakan salah satu proses pendokumentasian penting untuk keperluan jika terjadi

tanggung jawab dn tanggung gugat.

8.      Ingatkan kembali ntuk suntikan berikutnya

Masalah             : Spotting

Tujuan                : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 3 x 24 jam diharapkan perdarahan berhenti.

Kriteria hasil      : KU baik

                           TTV dBN     :         TD          :           110/70 – 130/90 mmHg            

                                                   N       :  76 – 92 x/menit 

                                                 RR    :  16 - 24 x/menit

                                                  S       :  36,5 – 37,2 0C

                           Perdarahan berhenti

Intervensi :

1.      Jelaskan keadaan klien saat ini

R/   Dengan mengetahui keadaannya saat ini dapat terjalin kerjasama yang baik dan ibu lebih yakin

terhadap pilihan metode kontrasepsi

2.      Memberikan terapi pil KB dosis rendah (etini lestradiol 30 mg)

R/   Etinil Estradiol bekerja efektif untuk mencegah terjadinya perdarahan

3.      Menjelaskan kembali efek samping yang umum terjadi pada metode kontrasepsi progestin dan

kombinasi.

R/   Dengan pengetahuan yang jelas dapat menambah penyelesaian pasien dalam memilih metode

kontrasepsi

4.      berikan informasi untuk kunjungan berikutnya yaitu jika keluhan spotiing belum hilang atau pas

pada tanggal kembali berikutnya jika sudah tidak ada keluhan.

R/   Dengan kunjungan ulang yang tepat dapat dilakukan intervensi ebih lanjut untuk mendeteksi

dini dan pengobatan lebih lanjut terhadap efek samping dan masalah yang terjadi

VI.   Implementasi

Tanggal 04-02-2006 jam 09.30

Diagnosa Ny ”L” Akseptor KB Depoprogestin

1.      Melakukan konseling dan tanya jawab seputar keluhan yang di hadapi

2.      Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan, Memberitahu bahwa tidak terjadi kelainan, keadaan ibu

baik dan ibu bisa dilakukan penyuntikan

3.      Menjelaskan pada ibu bahwa spotting merupakan salah satu efek samping yang umum terjadi

pada kontrasepsi Depoprogestin. Efek samping ini biasanya timbul terutama 1-2 suntikan

kemudian akan menghilang setelah 2-3 kali suntikan.

Keluhan lain yang umum terjadi adalah

-          Siklus haid memanjang / memendek

-          Perdarahan banyak / sedikit

-          Tidak haid sama sekali

Tanggal 04-02-2006 jam 09.30

Masalah spotting

1.      Menjelaskan bahwa spotting bisa hilang 2-3 x suntikan, karena terjadi penyesuaian hormonal

maka spotting sering terjadi. Meyakinkan ibu bahwa hal ini bisa hilang dengan sendirinya

kecuali jika ada gejala lain / kelainan.

2.      Memberikan terapi mycrogynon 2 x 2 dosis 30 mg untuk 3 hari

3.      Menjelaskan perbandingan efek samping metode KB suntik 1 bulan dan 3 bulan antara lain :

-          Metode KB 3 bulan :    -    Gangguan haid, spotting

-       Perdarahan banyak / sedikit

-       Tidak hadi sama sekali

-          Metode KB 1 bulan :    -    perubahan pola haid

-       Perdarahan bercak ± 10 hari

-       Mual, sakit kepala, nyeri payudara sampai suntikan ketiga akan menghilang

4.      Memberitahu untuk kembali kontrol jika dalam 3 hari spotting tidak hilang.

VII.Evaluasi

Tanggal 04-02-2006 jam 10.00

S   :    Ibu mengatakan sudah mengerti penjelasan petugas tetapi ingin mencoba KB suntik yang 1

bulan saja

O  :    -    K U baik

-       Ibu mengerti penjelasan petugas

-       Ibu memilih metode kontraksi hentikan cyclovem

-       Tidak dilakukan penyuntikan metode KB Depoprogestin

A  :    Akseptor KB Depoprogestin, ganti cyclovem

P   :    -    Penjelasan kembali metode suntikan kombinasi

-       Melakukan penampisan terhadap metode kontrasepsi komninasi

-       Persiapan peralatan pasien dan lingkungan untuk penyuntikan metode KB kombinasi (cyclovem)

1.    Untuk menjelaskan profil metode KB suntikan cyclovem, antara lain menjelaskan bahwa :

-     Berisi 2 hormon (kombinasi estrogen dan progesteron)

-     Disuntikan 1 bulan sekali

-     Keuntungan antara lain :

         Mengurangi jumlah perdarahan

         Mengurangi nyeri haid

         Mencegah anemi

         Bisa mencegah kanker ovarium dan endometrium

         Mengurangi penyakit payudara jinak dan kusta ovarium

         Mencegah kehamilan ektopik

         Melindungi klien dari jenis-jenis penyakit radang panggul

         Bisa diberikan pada perempuan usia perimenopouse

-      Kerugiannya antara lain :

         Terjadi perubahan pola haid seperti haid tidak teratur perdarahan bercak / spotting, perdarahan

ada + 10 hari

         Mual, sakit kepala, nyeri payudara ringan, yang bisa hilang sampai suntikan ke 3

         Penambahan berat badan

         Dapat mempengaruhi ASI

         Terlambatnya kembali kesuburan

2.    Melakukan penapisan terhadap metode suntikan cyclovem dengan memastikan bahwa :

-     Ibu tidak hamil / diduga hamil

-     Ibu tidak sedang menyusui dibawah 6 minggu pasca persalinan

-     Terjadi perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya

-     Ibu tidak menderita penyakit hati akut (virus hepatitis)

-     Usia ibu tidak lebih dari 35 tahun dan tidak merokok

-     Ibu tidak punya riwayat penyakit jantung, stroke atau tekanan darah tinggi (> 180/110 mmHg)

-     Tidak punya riwayat kelainan trombo emboli atau kencing manis > 20 tahun

-     Tidak punya kelainan permbuluh darah (migrain)

-     Tidak menderita keganasan payudara

3.    Melakukan persiapan peralatan, pasien dan lingkungan

      Persiapan alat

-          Obat akan disuntikkan (cyclovem)

-          Sputi dan jarumnya sekali pakai

-          Alkohol 70 %

      Persiapan lingkungan

-          Menutupi tirai pembatas

      Persiapan pasien

-          Menganjurkan pasien untuk tidur miring dan membuka celanannya

4.    Melakukan injeksi sesuai standart

-          Mencuci tangan dengan sabun dan bilas dengan air mengalir dan keringkan dengan handuk

-          Buka dan buang tutup kaleng pada vial yang menutupi karet

-          Hapus vial yang dibagian atas karet dengan kapas yang dibasahi dengan alkohol 70 % biarkan

kering

-          Buka plastik pembungkus spuit

-          Balikkan vial dengan mulut vial ke bawah, masukkan cairan vial kedalam spuit, ganti jarum,

gunakan jarum lain untuk melakukan injeksi

-          Bersihkan daerah yang akan disuntik dengan kapas DTT

-          Suntikkan secara IM dalam di muskulus gluteus

-          Jangan memijat daerah suntikan

-          Buang jarum pada tempatnya

5.    Melengkapi kartu ibu dan rekam medik

6.    Beritahu ibu kapan harus kembali untuk suntikan berikutnya yaitu tanggal 04 – 03 – 2006

Tanggal 07 – 02 – 2006            jam 10.00 WIB

S        : Ibu menyatakan sudah tidak mengeluarjan perdarahan lagi hanya keputihan sedikit

O       : -    Ku baik

            -    TTV  :    TD    :  110/70 mmHg

                               N      :  80 x/mnt

                               S       :  37o C

                               RR    :  18 x/mnt

A       : Masalah spotting teratasi

P        : -    Pasien pulang

            -    Menganjurkan ibu kembali ke klinik untuk suntikan berikutnya sesuai jadwal

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaikan Asuhan Kebidanan pada Ny. ”L” Akseptor KB suntik

Progestin dengan efek samping Spotting di BPS Muhartik Kandangan Kediri.

Terselesainya laporan ini tidak lepas dari bantuan dan dorongan semua pihak, untuk itu

penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1.      Ibu Muhartik, Amd. Keb selaku pembimbing di BPS Kandangan, Kediri.

2.      Dra. Soelijah Hadi,M.Kes, selaku Direktur Akademi Kebidanan Husada Jombang.

3.      Hj. Semi Na’im, SST, selaku Dosen Pembimbing Akademi Kebidanan Husada Jombang.

4.      Ibu Rumpiati, S.ST selaku Dosen Wali dan koordinator praktek klinik Akademi Kebidanan

Husada Jombang.

5.      Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini.

Dengan terselesainya laporan Asuhan Kebidanan ini, penulis menyadari masih banyak

kekurangan, oleh karena  itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun

demi kesempurnaan laporan berikutnya.

Akhirnya penulis berharap laporan ini dapat bermanfaat bagi mahasiswa Akademi

Kebidanan Husada Jombang pada khususnya maupun para pembaca pada umumnya.

Jombang,     Februari 2005

            Penulis

Diposkan oleh ade rama di 15:07 Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Reaksi: 

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Link ke posting ini

Buat sebuah Link

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)

KONSUMEN

23425

ARTIKEL POPULER

LOGO BOLA AREMA MALANG

LOGO BOLA BY ADE RAMA   AREK MALANG ...

MAKALAH SOLUSIO PLASENTA

ADE RAMA KAMANJAYA POLTEKKES KEMENKES MALANG KAMPUS 2 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Solusio plasenta atau disebut juga...

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. “L” AKSEPTOR KB DEPO PROGESTIN DENGAN SPOTTING DI BPS MUHARTIK, AMD. KEB KANDANGAN, KEDIRI

BAB I PENDAHULUAN         1.1     Latar belakang Pelayanan KB yang merupakan salah satu didalam paket pelayanan kesehatan reprod...

BISNIS ORIFLAME SAYA

DAFTAR HANYA Rp.39.000,-

Mengenai Saya

ade rama

WUJUDKAN IMAJINASI ANDA BERSAMA KAMI.

DATANG, COBA, DAN RASAKAN AROMA PARFUM KAMI DI  TEMPAT KAMI.

ANDA BERKREASI. .KAMI MELAYANI. .

VARIASI PARFUM LENGKAP:

HUGO BOSS KENZO AIGNER ANA SUI JAGUAR BURBERY CK BVLGARY ESCADA JENIFER LOPEZ SARAH JESIKA PARKER GIORGIO ARMANI BRITNEY SPEARS AROMA SHOLAT COPA GABANA AVRIL DLL

DATANGI OUTLET RESMI KAMI :

JL.DR SUTOMO 23 LAWANG DEPAN BANK MANDIRI PASAR LAWANG.

ADE RAMA 085649654913

Lihat profil lengkapku

DOWNLOAD PROMO PARFUM KAMI

COPA GABANA PARFUME

DOWNLOAD KATALOK PARFUM

HARGA KHUSUS RESELLER

ADE PARFUME GROSIR MURAH

DAPATKAN POTONGAN HARGA UNTUK PEMBELIAN LEBIH DARI 12 PCS BOTOL+AROMA PARFUMNYA

PEMESANAN BISA HUBUNGI KAMI, HP: ADE 085649654913.

SILAKAN PILIH MODEL BOTOL YANG ANDA SUKAI DI BAWAH INI. (harga yang kami tampilkan sudah termasuk botol+parfumnya, aroma bisa pilih2)

BOTOL ROLL ON 7ML

HARGA Rp.10.000,-/pcs, KHUSUS RESELLER HARGA Rp.6.000,-/pcs

BOTOL SPRAY KACA 10ML

HARGA Rp.8.000,-/pcs

BOTOL SPRAY PLASTIK 10ML

HARGA Rp.8.000,-/pcs

BOTOL EXTREME 15ML

HARGA Rp.13.000,-/pcs

BOTOL ULIR 15ML SPRAY

HARGA Rp.13.000,-/pcs

BOTOL 15ML TABUNG POLOS

HARGA Rp.13.000,-/pcs

BOTOL SPRAY TABUNG 15ML

HARGA Rp.13.000,-/pcs

BOTOL SPRAY01 15ML

HARGA Rp.13.000,-/pcs

BOTOL SPRAY02 15ML

HARGA Rp.13.000,-/pcs

BOTOL SPRAY03 15ML

HARGA Rp.13.000,-/pcs

BOTOL SPRAY04 15ML

HARGA Rp.13.000,-/pcs

BOTOL SPRAY05 15ML

HARGA Rp.13.000,-/pcs

BOTOL SPRAY MAWAR 15ML

HARGA Rp.13.000,-/pcs

BOTOL ORIF 20ML WARNA

HARGA Rp.18.000,-/pcs

BOTOL 20ML PLINTIR

HARGA Rp.18.000,-/pcs

BOTOL AMOUR 20ML

HARGA Rp.18.000,-/pcs

BOTOL BALOK 20ML POLOS

HARGA Rp.18.000,-/pcs

BOTOL SPRAY KACA 20ML

HARGA Rp.18.000,-/pcs

BOTOL SPRAY KACA02 20ML

HARGA Rp.18.000,-/pcs

BOTOL SPRAY03 KACA 20ML

HARGA Rp.18.000,-/pcs

BOTOL SPRAY04 20ML

HARGA Rp.18.000,-/pcs

BOTOL SPRAY WARNA01 KACA 20ML

HARGA Rp.18.000,-/pcs

BOTOL SPRAY TABUNG WARNA KACA 20ML

HARGA Rp.18.000,-/pcs

BOTOL BELAGIO 25ML

HARGA Rp.20.000,-/pcs

BOTOL 25ML OVAL

HARGA Rp.20.000,-/pcs

BOTOL 25ML PLASTIK WARNA

HARGA Rp.20.000,-/pcs

BOTOL SPRAY APEL KACA 25ML

HARGA Rp.20.000,-/pcs

BOTOL SPRAY KACA 25ML

HARGA Rp.20.000,-/pcs

BOTOL SPRAY KACA02 25ML

HARGA Rp.20.000,-/pcs

BOTOL SPRAY KACA03 25ML

HARGA Rp.20.000,-/pcs

BOTOL SPRAY KACA 30ML

HARGA Rp.25.000,-/pcs

BOTOL SPRAY01 KACA 30ML

HARGA Rp.25.000,-/pcs

BOTOL SPRAY02 KACA 30ML

HARGA Rp.25.000,-/pcs

BOTOL SPRAY03 KACA 30ML

HARGA Rp.25.000,-/pcs

BOTOL 30ML GRANAT

HARGA Rp.25.000,-/pcs

BOTOL PLASTIK 30ML

HARGA Rp.23.000,-/pcs

BOTOL SPRAY KACA 35ML

HARGA Ro.30.000,-/pcs

BOTOL SPRAY KACA01 35ML

HARGA Rp.30.000,-/pcs

BOTOL SPRAY PELURU 35ML

HARGA Ro.30.000,-/pcs

BOTOL WARNA 35ML TABUNG

HARGA Ro.30.000,-/pcs

BOTOL 35ML TABUNG POLOS

HARGA Ro.30.000,-/pcs

BOTOL SPRAY TANGAN 40ML

HARGA Rp.30.000,-/pcs

BOTOL 40ML MAN

HARGA Rp.30.000,-/pcs

BOTOL SPRAY DOP 40ML

HARGA Rp.30.000,-/pcs

BOTOL SPRAY BALOK WARNA 50ML

HARGA Rp. 45.000,-/pcs

BOTOL SPRAY KACA 50ML

HARGA Rp.45.000,-/pcs

BOTOL SPRAY01 50ML

HARGA Rp.45.000,-/pcs

BOTOL SPRAY KACA 55ML

HARGA Ro.45.000,-/pcs

BOTOL SUSUN 55ML

HARGA Rp.45.000,-/pcs

BOTOL 55ML ORIFLIM

HARGA Rp.45.000,-/pcs

BOTOL SEXY 55ML

HARGA Rp.45.000,-/pcs

BOTOL 55ML GARIS

HARGA Rp.45.000,-/pcs

BOTOL 55ML KOTAK POLOS

HARGA Rp.45.000,-/pcs

BOTOL SPRAY PLASTIK 60ML