sertifikat masuk islam

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala KUA Kec. Cibarusah menerangkan bahwa :

Nama : .................................................Bin / Binti : .................................................Tempat/Tgl. Lahir :................................................Agama Sebelumnya............................................:

Kewarganegaraan...............................................:

Pekerjaan Saat ini................................................:

Alamat : .................................................

Telah mengikrarkan diri untuk memeluk Agama Islam dengan kesadraan dan keyakinan yang ada pada dirinya, pada hari ............................. tanggal......... bulan ................... tahun ...............dihadapan para saksi dan telah mengucapkan Dua Kalimah Syahadat :

“Aku bersaksi Tiada Tuhan selain Allah dan Aku bersaksi bahwa Nabi Muhammad Rasul Allah”

Sertifikat ini diberikan atas rasa persaudaraan dan sebagai bukti bahwa yang bersangkutan telah menjadi keluarga besar Muslim dan Muslimah serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ybs,

............................................

..........,................................Kepala KUA Kec. Cibarusah

H. Dumyati Dedi. S, S.AgNIP.. 19550929 198503 1 003

Pas Photo

3 x 4

* Pas Photo menyentuh Stempel

Surat PernyataanMemeluk Agama Islam

Pada hari ini....................... tanggal ......... bulan ..............tahun ..................., saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................Bin / Binti : ........................................................Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................Agama Sebelumnya :.......................................................Kewarganegaraan : ........................................................Pekerjaan Saat ini : ........................................................Alamat : ........................................................

........................................................No. Identitas : ........................................................

Dengan ini saya menyatakan Memeluk Agama Islam, dengan disaksikan para saksi dan saya mengucapkan Dua Kalimat Syahadat :

“Aku bersaksi Tiada Tuhan selain Allah dan Aku bersaksi bahwa Nabi Muhammad Rasul Allah”

Dan saya menyatakan bahwa sejak saat ini saya keluar dari agama sebelumnya yaitu .......................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun :

Pembimbing,

............................................

..........,................................Yang membuat pernyataan

................................................

Saksi – saksiTanda Tangan

1. Nama : .............................................Umur : .............................................Alamat : ............................................. .......................................

Pas Photo

3 x 4Materai

Rp. 6.000

2. Nama : .............................................Umur : .............................................Alamat : ............................................. .......................................