sep
Post on 18-Jan-2016
8 Views
Preview:
DESCRIPTION
surat eligibilitas pasien
TRANSCRIPT
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
No. SEP
Tgl. SEP
No.KartuNama Peserta
Tgl.Lahir
Jns.Kelamin
Poli Tujuan
Diagnosa Awal
Catatan
:
:
::
:
:
:
:
:
1801R01401150001547
0001073284896SINGARA
19/01/2015
01/07/1973
P
Hemiplegia, unspecified
Rawat Inap
RS ISLAM FAISAL
Petugas BPJS Kesehatan
Pasien/Keluarga Pasien
_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Kls.Rawat :
Jns.Rawat :
Kelas III
Cetakan ke 1 - 1/24/2015 9:49:11 AM
COB :
Asal Faskes Tk. I : KASSI KASSI
Peserta : PBI (APBN)
top related