rancangan peraturan daerah tentang perubahan … · tahun 2009 tentang tentang pajak daerah dan...
Post on 06-Dec-2019
20 Views
Preview:
TRANSCRIPT
RANCANGAN PERATURAN DAERAHKABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT
NOMOR 15 TAHUN 2013
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALUKUTENGGARA BARAT NOMOR 04 TAHUN 2011
TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MALUKU TENGGARA BARAT,
Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28
Tahun 2009 tentang tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah, maka Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa
Umum Daerah di Kabupaten Maluku Tenggara Barat yang
dibentuk dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun
1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu
ditinjau kembali dan dilakukan penyesuaian;
b. bahwa Peraturan Daerah Nomor 04 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa Umum belum cukup menampung seluruh
kebutuhan yang ada sehingga perlu dilakukan perubahan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b diatas, perlu menetapkan
Peraturan Daerah Kabupaten Maluku Tenggara Barat
tentang Perubahan Atas Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Maluku Tenggara Barat Nomor 03 tentang
Retribusi Jasa Umum;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 06 Tahun 2000 tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 46 Tahun Tahun 1999 tentang
Pembentukan Provinsi Maluku Utara, Kabupaten Buru dan
Kabupaten Maluku Tenggara Barat (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3961);
2
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125; Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan kedua Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Pusat dan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5049);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578 );
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan
Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);
3
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAHKABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT
dan
BUPATI MALUKU TENGGARA BARAT
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: RANCANGAN PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHANATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALUKUTENGGARA BARAT NOMOR 04 TAHUN 2011 TENTANGRETRIBUSI JASA UMUM DAERAH.
Pasal 1
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 04 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa Umum Daerah, diubah sebagai berikut:
B A B IINAMA, OBJEK DAN GOLONGAN RETRIBUSI SERTACARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNANAAN JASA
Bagian KesatuRetribusi Pelayanan Kesehatan
Pasal 2Dengan Nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai
pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah
Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum.
1. Ketentuan Pasal 3 diubah sehingga Pasal 3 ayat (1) berbunyi:
Pasal 3(1) Obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
2 adalah pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah,
Puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan,
dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/
atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.
4
(2) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak
swasta.
2. Retribusi Pada Rumah Sakit Umum Daerah diubah Sehingga bunyinya
sebagai berikut :
I. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUMDAERAH.
1. Retribusi Pelayanan Rawat Jalan Terdiri Dari :
a) Jenis Pelayanan Rawat Jalan dibedakan antara Rawat Jalan Medik
Umum, Rawat Jalan Medik spesialis.
b) Komponen tarif Rawat Jalan tidak termasuk obat – obatan, tindakan
medik, tindakan medik gigi, penunjang medik, pelayanan rehabilitasi
medik dan jasa konsultasi antar spesialis dan apabila ada, dibayar
terpisah oleh pasien.
c) Rincian besaran tarif Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada butir
(b) sebagai berikut :
Jenis PelayananRawat Jalan
JasaSarana(Rp.)
JasaPelayanan
(Rp.)
Jasa MedikUmum/Gigi
(Rp.)
JasaMedik
Spesialis(Rp.)
Total(Rp.)
Medik Umum 10.000 5.000 10.000 - 25.00
0
Medik Spesilais
dgn Rujukan
PKM/RS
10.000 5.000 - 15.000 30.00
0
Medik Spesilais
Tanpa Rujukan
10.000 10.000 - 20.000 40.00
0
d) Kartu identitas berobat sebesar Rp. 5.000,- satu kali bagi pasien yang
belum mempunyai kartu identitas berobat.
2. Tarif Pengujian Kesehatan (EKG, Lab, Mata, Gigi, Umum, Rontgen)
No
Jenis Pelayanan
Komponen TarifTotal(Rp)
JasaRumah
Jasa Medis(Rp)
5
Sakit(Rp)
1. Pemeriksaan Kesehatan
Untuk CPNS Sebagai Syarat
Untuk Diangkat Menjadi PNS
5.000 245.000 250.000
2. Pemeriksaan Kesehatan
Untuk Tes Masuk IPDN5.000 245.000 250.000
3. Pemberian Surat Kesehatan
Dokter5.000 20.000 25.000
3. Tarif Pelayanan Rawat Darurat Dan Pelayanan Ambulance
a) Jasa Konsultasi medik spesialis dikenakan Rp. 60.000,- didalam jam
kerja dan diluar jam kerja (cito) sebesar Rp. 75.000 untuk setiap jenis
spesialis.
b) Jasa Konsultasi medik gigi/umum dikenakan tarif sebesar Rp.
25.000,- pada saat jam kerja dan diluar jam kerja (cito) sebesar Rp.
35.000,-
c) Rincian besaran tarif rawat darurat sebagaimana dimaksud pada
butir (a) sebagai berikut :
No
Jenis PelayananRawat Darurat
JasaSarana(Rp.)
JasaPelayana
n(Rp.)
JasaMedik
Umum/Gigi
(Rp.)
JasaMedik
Spesialis(Rp.)
Total(Rp.)
1. Medik Umum 20.000 15.000 25.000 - 60.00
0
2. Medik Konsul
Spesialis
- - - 60.000 60.00
0
(1) Pelayanan Ambulance terdiri dari pelayanan ambulance paramedik,
ambulance medik umum dan ambulance medik spesialis.
(2) Besaran Tarif ditentukan berdasarkan jarak daerah / Rumah Sakit
tujuan.
(3) Rincian besaran Tarif Pelayanan Ambulance sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) sebagai berikut :
1. Untuk jarak kurang dari atau 5 km :
6
NoJenis
Sarana(Rp.)
JasaPelayananTransporta
si (Rp.)
JasaPelayananParamedi
k (Rp.)
JasaPelayanan
Medikumum(Rp.)
JasaPelayanan
MedikSpesialis
(Rp.)
Besaran
Tarif(Rp.)
Jara
k ≤ 5
km
100.000 20.000 30.000 - - 150.0
00
100.000 20.000 30.000 50.000 - 200.0
00
100.000 20.000 30.000 - 100.000 250.0
00
2. Bila jarak > 5 km diperhitungkan penambahan biaya tiap kelipatan 5
km. dikenakan penambahan biaya sebesar 10% dari tarif.
(4) Tarif Pelayanan Ambulance Medik Umum ditetapkan sama dengan tarif
ambulance paramedik ditambah jasa medik sebesar 10% dari jasa
sarana ambulance paramedic.
(5) Tarif Pelayanan ambulance Medik Spesialis ditetapkan sama dengan
tarif ambulance paramedik ditambah jasa medik spesialis sebesar 100%
dari jasa sarana ambulance paramedik.
4. Tarif Pelayanan Rawat Inap(1) Pelayanan Berkas Rekam medik Rawat Inap dikenakan sekali
selama dirawat, sebagai berikut :
Kelas III, I : Rp. 10.000
VIP : Rp. 30.000
Bayi baru lahir : sama dengan kelas perawatan ibu.
(2) Tarif rawat gabung bagi bayi yang baru lahir di RSU akomodasinya
dikenakan 50% dari tarif akomodasi ibu.
(3) Tarif rawat inap perinatologi sama dengan tarif rawat inap kelas II.
Rincian besaran tarif akomodasi rawat inap per hari rawat adalah
sebagai berikut :
No
Jenis PelayananJasa Sarana
(Rp.)Jasa
Pelayanan(Rp.)
Total(Rp.)
7
1. Akomodasi kelas
III/Bangsal
40.000 10.000 50.000
2. Akomodasi kelas I 75.000 25.000 100.000
3. Akomodasi kelas VIP 120.000 40.000 160.000
(4) Jasa konsultasi antar spesialis sama dengan jasa visite dokter
spesialis.
(5) Bagi bayi rawat gabung Jasa Visite spesialis sama dengan jasa visite
kelas perawatan ibu.
(6) Pasien Rawat bersama lebih dari 1 spesialis, jasa medis bukan
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) adalah 60% jasa medik
DPJP.
(7) Jasa Medik (visite) spesialis pada hari libur atau diluar jam kerja
(cito) ditambah 50% dari Jasa Medik (visite) didalam jam kerja
dengan catatan maksimal visite yang dibayarkan hanya 2 kali per
hari.
(8) Jasa Medik cito adalah jasa yang diperoleh dari pelayanan segera
(darurat) pasien yang gawat.
(9) Rincian besaran tarif Jasa Medik (visite) pelayanan Rawat Inap
sebagai berikut :
NoPelayananRawat Inap
Visite DokterUmum (Rp.)
Visite Dokter Spesialis(Rp.)
1. Kelas III/Bangsal 15.000 25.000
2. Kelas I 45.000 65.000
3. VIP 65.000 75.000
5. Tarif Tindakan Medik
(1) Komponen dan besaran tarif tindakan medik meliputi :
a. Jasa Sarana;
b. Jasa Pelayanan;
c. Jasa Medik;
a. Operator
b. Anastesi
(2) Jenis tindakan medik terdiri dari :
a. Tindakan Medik Operatif;
b. Tindakan Medik non Operatif;
c. Tindakan Pelayanan Intensif;
8
d. Tindakan Pelayanan Perinatologi
e. Tindakan Pemeriksaan Jantung;
(3) Tarif tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
termasuk obat – obatan dan pemeriksaan penunjang medik.
(4) Jasa Medik pada tindakan cito ditambah 25%.
(5) Perbandingan Jasa Medik Operator dan Jasa Medik Anastesi pada
tindakan Medik adalah 2 : 1.
(6) Jasa Medik Tindakan yang dilakukan oleh Dokter Umum adalah
50% dari jasa medik spesialis.
(7) Bila seorang pasien yang mengharuskan untuk dilakukan
tindakan medik operatif 2 (dua) tindakan, maka biaya tindakan
kedua ditambahkan 50% dari biaya tindakan operatif
pertama/utama.
(8) Rincian besaran tarif tindakan medik per kategori adalah sebagai
berikut :
No
Kategori TindakanMedik
JasaSarana(Rp.)
JasaPelayanan (Rp.)
JasaMedik
Spesialis(Rp.)
Tarif(Rp.)
1. Tindakan Diagnostik Medik
Ganti Verband Post Op dll 8.000 5.000 10.000 23.000
Fluorescein Test 8.000 5.000 10.000 23.000
Isihara Test (Test Buta
Warna)16.000 10.000 20.000 46.000
Schirmer Test 16.000 10.000 20.000 46.000
Lenso Meter 16.000 10.000 20.000 46.000
Refraksi 20.000 12.500 25.000 57.500
Tonometri 20.000 12.500 25.000 57.500
Keratometri 20.000 12.500 25.000 57.500
Biometri 20.000 12.500 25.000 57.500
Specular Microscope/Slit
Lamp20.000 12.500 25.000 57.500
Automated Refracto
Keratometri20.000 12.500 25.000 57.500
Visante Galucoma/1 Mata 20.000 12.500 25.000 57.500
Visante Refractive/1 Mata 20.000 12.500 25.000 57.500
9
Scrapping
Cornea/Pengambilan
-Untuk Sediaan Hapus
50.000 35.000 100.000 185.000
Funduscopy/Ophthalmos
copy
30.000 30.000 125.000 185.000
Assesment Kompimeter 30.000 30.000 125.000 185.000
Assesment Kelainan Pupil 30.000 30.000 125.000 185.000
Assesment Pergerakan
Bola Mata30.000 30.000 125.000 185.000
Assesment Low Vision 30.000 30.000 125.000 185.000
Gonloscopy 30.000 30.000 125.000 185.000
Pemeriksaan Follow Up
Lensa Kontak30.000 30.000 125.000 185.000
Streak Anak 30.000 30.000 125.000 185.000
Pemeriksaan Retcam 60.000 40.000 175.000 275.000
Fitting Lensa Kontak 60.000 40.000 175.000 275.000
2. Tindakan Non Bedah
Injeksi Subconjunctival 30.000 40.000 75.000 145.000
Anel Test 30.000 40.000 75.000 145.000
Epilasi Bulu Mata 30.000 40.000 75.000 145.000
Ekstraksi Corpus
Alienum Cornea30.000 40.000 75.000 145.000
Spooling/Irigasi Bola
Mata
30.000 40.000 75.000 145.000
Lithiasis 35.000 50.000 100.000 185.000
Ekstraksi Corpus
Alienum Conjungtiva35.000 50.000 100.000 185.000
Oklusi Punctum Dengan
Silicon Plug40.000 60.000 150.000 250.000
Pengangkatan Silicon
Plug Pada Punctum
Lancrimal
40.000 60.000 150.000 250.000
Jahit Palpebra Sederhana 75.000 75.000 350.000 500.000
3. Laser
Foto Koagulasi Laser 400.000 375.000 800.000 1.575.000
Photo Dynamic Therapy 400.000 375.000 800.000 1.575.000
10
YAG Laser 187.500 177.500 500.000 865.000
Goniotomy 187.500 177.500 500.000 865.000
Laser Iridotomy 187.500 177.500 500.000 865.000
Laser Trabekuloplasty 187.500 177.500 635.000 1.000.000
4. Tindakan Bedah Minor
Eksisi
Chalazion/Hordeolum
150.000 187.500 400.000 730.000
Corpus Alienum Dengan
Microscope Operating150.000 187.500 400.000 730.000
Angkat Jahitan Kornea 175.000 225.000 600.000 1.000.000
Injeksi Intravitreal 175.000 225.000 600.000 1.000.000
5. Tindakan Bedah 1
Aspirasi/Irigasi/Reformas
i COA350.000 300.000 750.000 1.400.000
Revisi Bleb 350.000 300.000 750.000 1.400.000
Ekstraksi Corpus
Alienum
Conjungtiva/Cornea
Dengan Microscope
Operating
350.000 300.000 750.000 1.400.000
6. Tindakan Bedah 2Parasentesa 500.000 500.000 1.000.000 2.000.000
Probing 500.000 500.000 1.000.000 2.000.000
Goniotomy/Gonioplasty 500.000 500.000 1.000.000 2.000.000
Injeksi Botox Pada
Strabismus500.000 500.000 1.000.000 2.000.000
Tarsorafi 500.000 500.000 1.000.000 2.000.000
Biopsi Tumor Kelopak 500.000 500.000 1.000.000 2.000.000
Hemangioma Injeksi
Intralesi
500.000 500.000 1.000.000 2.000.000
Pneumatic Retinopexy 500.000 500.000 1.000.000 2.000.000
Anterior/Posterior
Sklerotomy500.000 500.000 1.000.000 2.000.000
Iridektomi Perifer 500.000 500.000 1.000.000 2.000.000
11
7. Tindakan Bedah 3
Reposisi Iris 600.000 625.000 1.250.000 2.475.000
Eksisi Pterigium 600.000 625.000 1.250.000 2.475.000
Ekstraksi Corpus
Alienum Segmen Anterior600.000 625.000 1.250.000 2.475.000
Eksisi Tumor Kecil
Kelopak
600.000 625.000 1.250.000 2.475.000
Trabekulotomy 600.000 625.000 1.250.000 2.475.000
8. Tindakan Bedah 4
Flap Konjungtiva/Amnion
Graft750.000 750.000 1.500.000 3.000.000
Ekstraksi IOL (Intra
Ocular Lensa)750.000 750.000 1.500.000 3.000.000
Reposisi IOL (Intra Ocular
Lensa)750.000 750.000 1.500.000 3.000.000
Repair Of Laceration
Cornea,(Non Perforating)750.000 750.000 1.500.000 3.000.000
Repair Iridodialysia 750.000 750.000 1.500.000 3.000.000
Biopsi Tumor Orbita 750.000 750.000 1.500.000 3.000.000
Trabekulotomy Pada
Anak/Bayi750.000 750.000 1.500.000 3.000.000
Strabismus 1 Otot 750.000 750.000 1.500.000 3.000.000
9. Tindakan Bedah 5
Sekunder IOL (Intra
Ocular Lensa)850.000 1.000.000 2.000.000 3.850.000
Ekstrasi Kelainan Cornea 850.000 1.000.000 2.000.000 3.850.000
Exichange IOL (Intra
Ocular Lensa)850.000 1.000.000 2.000.000 3.850.000
10 Tindakan Bedah 6
Ektropion 1 Kelopak 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000
Entropion 1 Kelopak 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000
Trabekutomy +
Trabekulektomy Pada
Anak/Bayi
1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000
Scleral Buckling 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000
Eviserasi / Enukleasi 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000
12
Koreksi Simblefon 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000
Repair Ruptur Palpebra 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000
Eksisi Tumor Adneksa 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000
Orbitotomi Anterior 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000
11 Tindakan Bedah 7
Eksturpasi Tumor Orbita 1.300.000 1.250.000 2.750.000 5.300.000
Pediatric Cataract 1.300.000 1.250.000 2.750.000 5.300.000
Koreksi Ptosus 1.300.000 1.250.000 2.750.000 5.300.000
ECCE/ICCE/SICS 1.300.000 1.250.000 2.750.000 5.300.000
Phacoemulsification 1.300.000 1.250.000 2.750.000 5.300.000
Repair Of Laceratum
Cornea And Or Scleral
Perforating
1.300.000 1.250.000 2.750.000 5.300.000
12 Tindakan Bedah 8
ECCE/SICS + IOL (Intra
Ocular Lensa)1.500.000 1.250.000 3.250.000 6.000.000
Phaco + IOL (Intra Ocular
Lensa)1.500.000 1.250.000 3.250.000 6.000.000
Trabekulectomi 1.500.000 1.250.000 3.250.000 6.000.000
Strabismus 2 Otot 1.500.000 1.250.000 3.250.000 6.000.000
Repair Palpebra Moderate 1.500.000 1.250.000 3.250.000 6.000.000
Repair Palpebra Dengan
Canalis Lacrimalis1.500.000 1.250.000 3.250.000 6.000.000
Eviserasi/Enukleasi +
Implant
1.500.000 1.250.000 3.250.000 6.000.000
Blefaroplosty 2 Kelopak 1.500.000 1.250.000 4.000.000 6.750.000
9. Rincian besaran tarif tindakan pelayanan intensif adalah sebagai
berikut:
No Jenis TindakanJasa
Sarana(Rp.)
JasaPelayanan (Rp.)
JasaMedik(Rp.)
Tarif(Rp.)
1. Pemasangan Ventilator 100.000 125.000 225.000 450.000
2. Intubasi 65.000 40.000 85.000 190.000
3. Pemasangan CVP 220.000 140.000 275.000 635.000
4. Pemasangan Epidural
Drain
110.000 80.000 135.000 325.000
13
5. RJP 22.500 15.000 27.500 65.000
6. DC Shock 45.000 30.000 55.000 130.000
7. Titrasi Syringe Pump 22.000 14.500 27.000 63.500
8. Pemasangan Arteri Line 90.000 100.000 110.000 300.000
10. Rincian besaran tarif tindakan perinatologi adalah sebagai berikut :
No Jenis TindakanJasa
Sarana(Rp.)
JasaPelayanan (Rp.)
JasaMedik(Rp.)
Tarif(Rp.)
1. Resusitasi BBL 30.000 20.000 100.000 150.000
2. Incubator (paket/hari) 40.000 20.000 30.000 90.000
3. Foto terapi (paket/kali) 25.000 15.000 25.000 65.000
4. Kumbah Lambung 10.000 15.000 30.000 55.000
5. Transfusi darah/plasma
(paket)
15.000 15.000 20.000 50.000
6. LP 15.000 30.000 105.000 150.000
7. Lavement 5.000 5.000 15.000 25.000
8. Infus Umbilical 20.000 20.000 80.000 120.000
9. CPAP 110.000 30.000 80.000 220.000
11. Rincian besaran tarif pemeriksaan jantung adalah sebagai berikut :
No
Jenis TindakanJasa
Sarana(Rp.)
JasaPelayanan (Rp.)
JasaMedik(Rp.)
Tarif(Rp.)
1. EKG 20.000 15.000 25.000 60.000
12. Tarif tindakan pada pasien VIP besarnya ditambah 30% dari tarif jasa
pelayanan dan jasa medis sebagaimana dimaksud pada rincian tarif
dimaksud.
6. Tarif Pelayanan Persalinan
a) Besaran tarif pelayanan persalinan / kebidanan ditentukan
berdasarkan jenis pelayanan, kelas perawatan dan katagori
penolong persalinan.
b) Pelayanan persalinan meliputi pelayanan persalinan normal,
persalinan abnormal dengan tindakan per – vaginam dan
persalinan abnormal dengan tindakan bedah (section caesaria).
14
c) Komponen dan besaran tarif pelayanan persalinan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi :
1. Jasa Sarana;
2. Jasa Pelayanan;
3. Jasa Medik Operator;
4. Jasa Medik Anastesi;
5. Jasa Medik Pediatri;
d) Tarif tindakan persalinan tidak termasuk obat-obatan dan
penunjang medis.
e) Tindakan Medik Pembedahan yang bersifat Cito, dikenakan
tambahan jasa pelayanan sebesar 25%.
f) Rincian besaran tarif pelayanan persalinan adalah sebagai berikut :
NoJenis
Pelayanan
JasaSarana(Rp.)
JasaPelayanan
(Rp.)
JasaMedik(Rp.)
JasaMedik
Sp.An
(Rp.)
JasaMedikSp.A(Rp.)
Jumlah(Rp.)
1.Partus
Normal200.000 300.000 150.000 - - 650.000
2.Partus
Abnormal200.000 400.000 250.000 - .850.000
g) Tarif persalinan pasien VIP besarnya ditambah 30% dari tarif jasa
pelayanan dan jasa medis sebagaimana dimaksud pada rincian tarif
dimaksud.
7. Tarif Pelayanan Gigi
a) Tarif pelayanan gigi terdiri dari pelayanan konsultasi dan tindakan
medik.
b) Tarif pelayanan gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
termasuk obat – obatan, tindakan medik, penunjang medik,
pelayanan rehabilitasi medik.
c) Tarif tindakan medik gigi ditentukan sama dengan tarif tindakan
medik berdasarkan kategori besar kecilnya tindakan dan kelas
perawat pasien.
d) Jasa Medik pada tindakan cito pelayanan gigi ditambah 25%.
15
e) Rincian besaran tarif tindakan medik gigi sebagaimana dimaksud
pada butir (a) adalah sebagai berikut :
No Jenis TindakanJasa
Sarana(Rp.)
JasaPelayanan
(Rp.)
JasaMedik(Rp.)
Tarif(Rp.)
1. Tindakan Sederhana 2
Penggantian Drain/Buka
Jahitan8.000 6.000 6.000 20.000
2. Tindakan Sederhana 3
Tambalan
Sementara/Perawatan
Endodontik
12.000 9.000 9.000 30.000
Pencabutan Gigi Sulung
(Topikal)12.000 9.000 9.000 30.000
Pencabutan Gigi Tetap 12.000 9.000 9.000 30.000
Keuring Gigi 12.000 9.000 9.000 30.000
Activer Renovable
Appliance12.000 9.000 9.000 30.000
4. Tindakan Sederhana 4
Tambalan Amalgam
Simpel16.000 12.000 12.000 40.000
Pencabutan Gigi Sulung
(Suntikan)16.000 12.000 12.000 40.000
5. Tindakan Sederhana 5
Tambalan Amalgam Sulit 20.000 15.000 15.000 50.000
Tambalan Silikat 20.000 15.000 15.000 50.000
Pencabutan Gigi Tetap
Dengan Komplikasi20.000 15.000 15.000 50.000
Pencabutan Gigi M3 20.000 15.000 15.000 50.000
6. Tindakan Kecil 1
Tambalan Composite
Simple40.000 30.000 30.000 100.000
Pencabutan Gigi M3
Dengan Komplikasi40.000 30.000 30.000 100.000
Extirpasi Mucocele 40.000 30.000 30.000 100.000
16
Incisi Abses 40.000 30.000 30.000 100.000
Alveolektomi/Regio 40.000 30.000 30.000 100.000
Scaling/Pembersih
Karang Gigi Manual40.000 30.000 30.000 100.000
7. Tindakan Kecil 2
Tambalan Composite
Sulit65.000 42.500 42.500 150.000
Extirpasi Epulis 65.000 42.500 42.500 150.000
Operculectomi 65.000 42.500 42.500 150.000
Frenectomi
Gingivektomi/Regio65.000 42.500 42.500 150.000
Scaling/Pembersihan
Karang Gigi Elektrik65.000 42.500 42.500 150.000
Aktivir Fixed Appliance 65.000 42.500 42.500 150.000
8. Tindakan Kecil 4
Splinting 105.000 72.500 72.500 250.000
9. Tindakan Kecil 5
Fixasi RA/RB 130.000 85.000 85.000 300.000
10. Tindakan Sedang 1
Odontektomi Kelas 1 220.000 140.000 140.000 500.000
Pemasangan Renovable
Appliance220.000 140.000 140.000 500.000
11. Tindakan Sedang 2
Odontektomi Kelas 2 220.000 202.500 202.500 625.000
12. Tindakan Sedang 4
Pemasangan Fixed
Appliance550.000 350.000 350.000
1.250.00
0
f) Tarif tindakan gigi di VIP besarnya ditambah 30% dari tarif jasa
pelayanan dan jasa medis sebagaimana dimaksud pada rincian
tarif dimaksud.
8. Curret Anastesi (Bagi Yang Mampu)
JenisPelayanan
Komponen Tarif Total(Rp)Jasa Rumah Jasa Medis
17
Sakit(Rp)
(Rp)
Curret Anastesi 150.000 350.000 500.000
9. Tindakan Kebidanan Lain-lain
No Jenis Pelayanan
Komponen Tarif
Total(Rp)
JasaRumahSakit(Rp)
JasaPelaksana
(Rp)
1. Amniotomi 25.000 25.000 50.000
2. SReposisi Inversio Uteri 25.000 75.000 100.000
3. Reparasi Hymen
Inferforat
25.000 75.000 100.000
10. Ruang Operasi (OK)
No Jenis Pemeriksaan
Komponen TarifTotal(Rp)
JasaRumahSakit
(Rp)
Jasa Medis(Rp)
1. Khitanan 25.000 225.000 250.000
2. Extirpasi 25.000 225.000 250.000
3. Operasi Kandungan
Operasi Kecil 200.000 1.300.000 1.500.000
Operasi Sedang 400.000 2.100.000 2.500.000
Operasi Bedah 600.000 2.900.000 3.500.000
4. Operasi Bedah
Operasi Kecil 200.000 1.300.000 1.500.000
Operasi Sedang 400.000 2.100.000 2.500.000
Operasi Besar 600.000 2.900.000 3.500.000
11. IGD
No Jenis Pemeriksaan
Komponen TarifTotal(Rp)
JasaRumahSakit
JasaMedis(Rp)
18
(Rp)
1.Menjahit Luka dengan
Luka Jahitan < 515.000 35.000 50.000
2.Menjahit Luka dengan
Luka Jahitan 5 – 1520.000 80.000 100.000
3.Menjahit Luka Dengan
Luka Jahitan > 1550.000 200.000 250.000
4. Perawatan Luka Tanpa
Jahitan
10.000 10.000 20.000
5. Extirpasi 50.000 150.000 200.000
6. Insisi 15.000 35.000 50.000
7. Vena Seksi 50.000 200.000 250.000
8. Corpus Alineum 10.000 30.000 40.000
9.Perawatan Luka Gigitan
Binatang10.000 30.000 40.000
10. Ekstrasi Kuku 20.000 30.000 50.000
11. Ransel Verban 15.000 35.000 50.000
12. Reposisi Dislokasi 100.000 400.000 500.000
13. Reposisi Jari 100.000 200.000 300.000
14. Pasang Guedel 5.000 20.000 25.000
15. Colar Neck 10.000 20.000 30.000
12. Tindakan Kecil Perawatan Ruang Rawat Inap Dan IGD
No Jenis Pemeriksaan
Komponen Tarif
Total(Rp)
JasaRumahSakit(Rp)
JasaMedis(Rp)
1. Transfusi 10.000 10.000 20.000
2. Pasang/Cabut Kateter 10.000 15.000 25.000
3. NGT 10.000 20.000 30.000
4. Lavement 5.000 20.000 25.000
5. Bilas Lambung 5.000 25.000 30.000
6. Ganti Balutan 5.000 10.000 15.000
7. Suction Slim/Hari 5.000 15.000 20.000
8. Vagina Higien 5.000 15.000 20.000
19
9. Memandikan/Hari 5000 15.000 20.000
10. Perawatan Luka Bakar <5 % 10.000 15.000 25.000
11. Perawatan Luka Bakar 5-10 % 10.000 20.000 30.000
12. Perawatan Gangren 10.000 20.000 30.000
13. Pemberian Sonde/Hari 5.000 15.000 20.000
14. RJP 10.000 30.000 40.000
15. Perawatan Tali Pusat 5.000 15.000 20.000
16. Penggunaan Oksigen/Hari 30.000 20.000 50.000
17. Defibrilator 20.000 30.000 50.000
18. Monitor EKG 20.000 30.000 50.000
19. Nebulizer 30.000 20.000 50.000
20. Syringe Pump 5.000 15.000 20.000
21 Spirometer Infus Pump 5.000 15.000 20.000
13. Poli PKBRS/KIA
No Jenis Pemeriksaan
Komponen Tarif
Total(Rp)
JasaRumahSakit(Rp)
JasaMedis(Rp)
1. Pemasangan IUD 40.000 60.000 100.000
2. Pencabutan IUD 40.000 60.000 100.000
3. Pemasangan Implant 50.000 100.000 150.000
4. Pencabutan Implant 40.000 60.000 100.000
5. Dopler 4.000 6.000 10.000
6. Periksa Dalam 4.000 6.000 10.000
7. Pengambilan Pap
Smear
35.000 40.000 75.000
8. Pengambilan Sekret 10.000 20.000 30.000
9. Incici Abses Bantoline 50.000 100.000 150.000
10. Biopsi Cervix 45.000 55.000 100.000
11. Papsmear 50.000 50.000 100.000
12. Ekstirpasi Polip Cervix 50.000 100.000 150.000
13. Ganti Verban 5.000 15.000 20.000
14. Off Hecting (Cabut
Benang)
20.000 30.000 50.000
20
15.Breast Care (Sesuai
Kunjungan ANC)30.000 45.000 75.000
16. Pasang Catheter 5.000 20.000 25.000
17. Cabut Catheter 5.000 20.000 25.000
18. Pasang Fesarium 20.000 80.000 100.000
19. Cabut Fesarium 20.000 80.000 100.000
20. Suntik KB 10.000 15.000 25.000
21. Pasang Tampon 10.000 15.000 25.000
22. Cabut Tampon 5.000 20.000 25.000
23 Vulva Hiegiene 5.000 20.000 25.000
14. Tarif Pelayanan Radiologi
1. PEMERIKSAAN ROENTGEN
No Jenis PemeriksaanJasa
Sarana(Rp.)
JasaPelayanan
(Rp.)
JasaMedik(Rp.)
Tarif(Rp.)
1. Foto Kepala AP/Lat 20.000 35.000 70.000 125.000
2. Foto Abdomen BNO 15.000 30.000 55.000 100.000
3. Foto BNO 3 Posisi 30.000 40.000 80.000 150.000
4. Foto Thorax Dewasa AP 15.000 30.000 55.000 100.000
5. Foto Thorax Dewasa
AP/Lat
20.000 35.000 75.000 125.000
6. Foto Thorax Anak AP 10.000 20.000 45.000 75.000
7. Foto Thorax Anak
AP/Lat
15.000 30.000 55.000 100.000
8. Foto Extremitas :
- Shouldier
- Humerus/Brachii
- Elbow
- Radius
Ulna/Anterbrachi
- Wrist Joint
- Manus
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
55.000
55.000
55.000
55.000
55.000
55.000
100.000
100.000
100.000
100.000
100.000
100.000
9. Extremitas Bawah :
- Hip Joint
- Femur
15.000
15.000
30.000
30.000
55.000
55.000
100.000
100.000
21
- Genu
- Cruris
- Ankle Joint
- Pedis
15.000
15.000
15.000
15.000
30.000
30.000
30.000
30.000
55.000
55.000
55.000
55.000
100.000
100.000
100.000
100.000
10. Foto Sinus Paranasal
Waters
10.000 20.000 45.000 75.000
11. Foto Sinus Paranasal
AP/Lat/Waters
30.000 40.000 80.000 150.000
12. Foto Mandibula 20.000 35.000 70.000 125.000
13. Foto Columna
Vertebralis
- Cervikal
- Thorakal
- Thoracolumbal
- Lumbal
- Lumbosacral
- Coccygeus
15.000
15.000
15.000
15.000
20.000
15.000
30.000
30.000
30.000
30.000
35.000
30.000
55.000
55.000
55.000
55.000
70.000
55.000
100.000
100.000
100.000
100.000
125.000
100.000
14. Foto Pelvis AP 15.000 30.000 55.000 100.000
15. Foto Pelvis AP/Lat 20.000 35.000 70.000 125.000
16. Foto Temporomadibula
Joint (TMJ)
10.000 20.000 45.000 75.000
17. Foto Mastoid 10.000 20.000 45.000 75.000
2. Pemeriksaan USG
No Jenis PemeriksaanJasa
Sarana(Rp.)
JasaPelayanan
(Rp.)
JasaMedik(Rp.)
Tarif(Rp.)
1. USG Abdomen 20.000 30.000 50.000 100.000
2. USG Gynekologi 20.000 30.000 50.000 100.000
3. USG Obstetri 20.000 30.000 50.000 100.000
4. USG Mamma 30.000 30.000 90.000 150.000
5. USG Testis 25.000 30.000 70.000 125.000
6. USG Thyroid 25.000 30.000 70.000 125.000
7. USG Bayi 30.000 30.000 90.000 150.000
8. USG Musculoskeletal
- USG Bahu
- USG Elbow
- USG Genu
25.000
25.000
25.000
30.000
30.000
30.000
70.000
70.000
70.000
125.000
125.000
125.000
22
- USG Ankle 25.000 30.000 70.000 125.000
9. USG Doppler
- Doppler Abdomen
- Doppler Carotis
- Doppler Extremitas
- Doppler Testis
30.000
30.000
30.000
30.000
50.000
50.000
50.000
50.000
120.000
120.000
120.000
120.000
200.000
200.000
200.000
200.000
10. Echocardiografi 50.000 70.000 230.000 350.000
3. Pemeriksaan Dengan Kontraks
No Jenis PemeriksaanJasa
Sarana(Rp.)
JasaPelayanan
(Rp.)
JasaMedik(Rp.)
Tarif(Rp.)
1. Appendicografi 40.000 60.000 100.000 200.000
2. BNO – IVP 60.000 90.000 150.000 300.000
3. Colon In Loop 60.000 90.000 150.000 300.000
4. Cystografi 60.000 90.000 150.000 300.000
5. Fistulografi 40.000 60.000 100.000 200.000
6. Follow Through 60.000 90.000 150.000 300.000
7. Hysterosalphingografi 60.000 90.000 150.000 300.000
8. MCU (Micturating) 60.000 90.000 150.000 300.000
9. Cysto Uretrografi 60.000 90.000 150.000 300.000
10. MD (Maag Duodenum) 60.000 90.000 150.000 300.000
11.OMD (Oesophagus
Maag Duodenum)60.000 90.000 150.000 300.000
12. Oesophagografi 60.000 90.000 150.000 300.000
13. Sialografi 60.000 90.000 150.000 300.000
14. Uretrocystografi 60.000 90.000 150.000 300.000
15. Uretrografi 60.000 90.000 150.000 300.000
- Tarif Pemeriksaan dengan kontras belum termasuk biaya obat
kontras yang digunakan.
15. Tarif Pelayanan Jenazah
a) Pelayanan jenazah meliputi pelayanan perawatan jenazah.
b) Pelayanan perawatan jenazah meliputi penyimpanan jenazah,
tindakan pengawetan (konservasi) jenazah.
23
c) Rincian biaya tarif perawatan jenazah sebagaimana dimaksud
pada butir (a) sebagai berikut :
a. Biaya perawatan jenazah dan penyimpanan jenazah :
No
Jenis PelayananJasa
Sarana(Rp.)
JasaMedik(Rp.)
JasaPelayanan (Rp.)
Jumlah (Rp.)
1. Pearawatan Jenazah 45.000 0 30.000 75.000
2. Visum/Pemeriksaan Luar 45.000 35.000 85.000 165.00
0
3. Visum diluar jam
kerja/hari libur
125.000 50.000 225.000 400.00
0
b. Biaya tindakan pengawetan dan pembedahan jenazah :
No
Jenis PelayananJasa
Sarana(Rp.)
JasaMedik(Rp.)
JasaPelayanan (Rp.)
Jumlah
(Rp.)
1. Konservasi Jenazah 100.000 200.000 300.000 600.0
00
2.Konservasi Jenazah
diluar jam kerja150.000 250.000 400.000
800.0
00
16. Tarif Pelayanan Penunjang
a) Jenis pelayanan diagnostik meliputi pelayanan patologi klinik,
pelayanan radio diagnostik, pelayanan diagnostik elektromedik
dan lain – lain.
b) Besaran tarif pelayanan penunjang diagnostik sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah sama untuk semua kelas.
c) Kunjungan spesialis penunjang diagnostik diluar jam kerja
dianggap sama dengan kunjungan spesialis di Instalasi Gawat
Darurat dan mendapat tambahan jasa medik sebesar Rp.25.000,-
per kunjungan:
Rincian besaran tarif pelayanan laboratorium sebagai berikut :
No
Jenis PemeriksaanJASA(Rp.)
Tarif(Rp.)
Sarana Pelayanan
24
H e m a t o l o g i
1. Hitung eritrosit 2.000 5.000 7.000
2. Hemaglobin (Hb) 2.000 7.000 9.000
3. Hematokrit (Ht) 2.500 4.500 7.000
4. Hitung retikulosit 5.000 5.000 10.000
5. Hitung leukosit 2.000 5.000 7.000
6. Diff.count 6.000 5.000 11.000
7. Hitung thrombocyt 2.000 5.000 7.000
8. Hitung eosinophil 2.000 5.000 7.000
9. LED (Laju Endap Darah) 2.000 4.500 6.500
10 Bleeding time (BT) 3.000 5.000 8.000
11 Clotting time (CT) 3.000 5.000 8.000
12 Golongan darah ABO 3.000 5.000 8.000
13 Golongan Darah Rh 3.000 5.000 8.000
14 DL 3 diff 35.000 15.000 50.000
15 DL 5 diff 45.000 15.000 60.000
16 Besi sumsum tulang 9.000 18.000 27.000
17 Blood smear 6.000 52.000 58.000
18 Hapusa sumsum tulang 11.000 75.000 86.000
19 PT 60.000 40.000 100.000
20 APTT 60.000 40.000 100.000
21 Fibrinogen 60.000 40.000 100.000
22 Serum Iron (SI) 20.000 25.000 45.000
23 TIBC 25.000 35.000 60.000
24 LED Automatik 10.000 10.000 20.000
25 Flebotomi Terapeutik 35.000 65.000 100.000
K i m i a K l i n i k
1. Glukosa sewaktu 5.000 10.000 15.000
2. Glukosa sewaktu (strip) 10.000 10.000 20.000
3. Glukosa Puasa 5.000 10.000 15.000
4. Glukosa 2 jam pp 5.000 10.000 15.000
5. Glukosa Toleransi (TTGO) 25.000 25.000 50.000
6. HbA1c 60.000 40.000 100.000
7. Bilirubin total 5.000 10.000 15.000
8. Bilirubin direk 5.000 10.000 15.000
9. Bilirubin indirek 5.000 10.000 15.000
25
10 AST/SGOT 5.000 10.000 15.000
11 ALT/SGPT 5.000 10.000 15.000
12 Protein total 5.000 10.000 15.000
13 Protein urin 5.000 10.000 15.000
14 Albumin 5.000 10.000 15.000
15 Globulin 5.000 10.000 15.000
16 Fosfatase alkali 5.000 10.000 15.000
17 Gamma – GT 20.000 15.000 35.000
18 Ureum 5.000 10.000 15.000
19 Kreatinin 5.000 10.000 15.000
20 Asam urat 5.000 10.000 15.000
21 Kolesterol total 7.500 12.500 20.000
22 HDL 7.500 12.500 20.000
23 LDL 7.500 12.500 20.000
24 HDL direk 7.500 12.500 20.000
25 LDL direk 7.500 12.500 20.000
26 Trigliserida 7.500 12.500 20.000
27 LDH 27.000 18.000 45.000
28 Ureum clearance 24.000 16.000 40.000
29 Creatinine clearance 24.000 16.000 40.000
30 CK – MB 42.000 38.000 80.000
31 CK 33.000 22.000 55.000
32 Troponin T 90.000 60.000 150.000
33 D – dimer 90.000 60.000 150.000
34 Myoglobin 90.000 60.000 150.000
35 Elektrolit 60.000 40.000 100.00
36 Natrium 24.000 16.000 40.000
37 Kalium 24.000 16.000 40.000
38 Klorida 24.000 16.000 40.000
39 Kalsium 24.000 16.000 40.000
No
Jenis PemeriksaanJASA(Rp.) Tarif (Rp.)
Sarana Pelayanan
I m u n o S e r o l o g i
1. HBs Ag (Rapid) 30.000 10.000 40.000
26
2. HBs Ag Automatik 42.000 26.000 68.000
3. Anti HBs (Rapid) 30.000 10.000 40.000
4. Anti HBs Automatik 42.000 26.000 68.000
5. Anti HCV Rapid 24.000 16.000 40.000
6. Anti HCV Automatik 90.000 60.000 150.000
7. Anti HAV Automatik 90.000 60.000 150.000
8. CRP 15.000 10.000 25.000
9. HsCRP 75.000 50.000 125.000
10 Complemen 108.000 72.000 180.000
11 Ferritin 60.000 40.000 100.000
12 Anti Toxoplasma IgG 60.000 40.000 100.000
13 Anti Toxoplasma IgM 60.000 40.000 100.000
14 Anti Rubella IgM 60.000 40.000 100.000
15 Anti CMV IgG 60.000 40.000 100.000
16 Anti CMV IgM 60.000 40.000 100.000
17 Anti HSV IgG 60.000 40.000 100.000
18 Anti HSV IgM 60.000 40.000 100.000
19 VDRL 15.000 10.000 25.000
20 TPHA 15.000 10.000 25.000
21 Widal 15.000 10.000 25.000
22 ASTO 15.000 10.000 25.000
23 Tes Kehamilan 15.000 10.000 25.000
24 RF kualitatif 15.000 10.000 25.000
25 Anti TB 54.000 36.000 90.000
26 Anti HIV (Rapid) 54.000 36.000 90.000
27 Coomb,s test 30.000 20.000 50.000
28 IgG/IgM Dengue 60.000 40.000 100.000
29 CEA 72.000 48.000 120.000
30 AFP 72.000 48.000 120.000
31 PSA 108.000 72.000 180.000
32 CA 125 108.000 72.000 180.000
33 CA 19 – 9 108.000 72.000 180.000
34 CA 15 – 3 108.000 72.000 180.000
35 LH 84.000 56.000 140.000
36 FSH 84.000 56.000 140.000
37 Prolaktin 108.000 72.000 180.000
27
38 Estradiol 108.000 72.000 180.000
39 Progesteron 108.000 72.000 180.000
40 Testoteron 108.000 72.000 180.000
41 Cortisol 108.000 72.000 180.000
42 Thyroglobulin 160.000 60.000 220.000
43 FT4 80.000 30.000 110.000
45 TSHs 80.000 30.000 110.000
46 T3 80.000 30.000 110.000
47 T4 80.000 30.000 110.000
M I k r o b I o l o g i
1. Gram 5.000 11.000 16.000
2. BTA 5.000 11.000 16.000
3. GO 5.000 11.000 16.000
4. Candida 5.000 11.000 16.000
5. Bakteriologi Air 10.000 12.000 22.000
6. Gall culture 90.000 60.000 150.000
7. Sensitivitas tes 90.000 60.000 150.000
8. Kultur sputum + sensitivitas 90.000 60.000 150.000
U r i n a l i s i s
1. UL 21.000 14.000 35.000
2. Sedimen Urine 5.000 5.000 10.000
3. Glukosa Urine 2.000 4.500 6.500
4. Bilirubin Urine 2.500 5.000 7.500
5. Urobilinogen Urine 2.000 4.500 6.500
6. Keton Urine 2.500 4.500 6.500
7. Esbach 3.000 6.000 9.000
8. Analisa Feses 7.500 12.500 20.000
9. Darah Samar 7.500 12.500 20.000
10 Hitung Sel 7.500 12.500 20.000
11 Hitung Jenis Sel 7.500 12.500 20.000
12 BJ 5.000 5.000 10.000
13 Ph 5.000 5.000 10.000
14 Glukosa 5.000 10.000 15.000
15 Protein 5.000 10.000 15.000
16 LDH 27.000 18.000 45.000
17 Cairan Otak 20.000 13.000 33.000
28
18 None 5.000 7.000 12.000
19 Pandy 5.000 7.000 12.000
20 Rivalta 5.000 7.000 12.000
21 Benzidin 5.000 7.500 12.500
22 Cairan Lambung 6.000 7.000 17.000
23 Analisa Sperma 30.000 25.000 55.000
P e m e r i k s a a n R u t i n
1. Malaria (Mikroskopik) 10.000 10.000 20.000
2. Malaria (Rapid) 35.000 25.000 60.000
3. KOH 3.000 6.000 9.000
4. Narkoba Lengkap (3 tes) 30.000 25.000 55.000
5. Narkoba Lengkap (5 tes) 50.000 35.000 85.000
6. Narkoba Amfetamin 10.000 9.000 19.000
7. Narkoba Cannabis 10.000 9.000 19.000
8. Narkoba Opiate 10.000 9.000 19.000
9. Narkoba Barbiturate 10.000 9.000 19.000
P e l a y a n a n D a r a h
1. Golongan Darah ABO 3.000 5.000 8.000
2. Golongan Darah Rh 3.000 5.000 8.000
3. Coomb’s Test 30.000 20.000 50.000
4. Cross Matc Gel 60.000 40.000 100.000
5. Bag Darah 150.000 50.000 200.000
(1) Jasa Medik pada tindakan cito pelayanan Laboratorium ditambah 25%.
17. Tarif Konsultasi
No
Jenis Pelayanan
Komponen TarifTotal(Rp)
Jasa RumahSakit(Rp)
JasaPelayanan
(Rp)
1. Konsultasi Gizi 10.000 10.000 20.000
18. Tarif Rehabilitasi Medik
No Jenis Tindakan
Komponen Tarif
JasaSarana
JasaPelayanan
JasaMedik
Total
29
1 Massage Manual 15.000,- 15.000,- 20.000,- 50.000,-
2 Exercise Therapy 15.000,- 15.000,- 20.000,- 50.000,-
3 IRR 15.000,- 15.000,- 20.000,- 50.000,-
4 Nebulizer 15.000,- 15.000,- 20.000,- 50.000,-
5 Theraksi 15.000,- 15.000,- 20.000,- 50.000,-
6 IR Therapy 25.000,- 30.000,- 30.000,- 75.000,-
7 Massage 10.000,- 30.000,- 20.000,- 60.000,-
8 Manual Therapy 10.000,- 30.000,- 25.000,- 65.000,-
9 Exercise Therapy 10.000,- 30.000,- 25.000,- 65.000,-
10 NWD (Micowave
Diotehamy) Therapy
30.000,- 30.000,- 25.000,- 105.000,-
11 SWD (Shortwave
Diotehamy) Therapy
30.000,- 30.000,- 25.000,- 105.000,
12 Traksi Therapy 30.000,- 30.000,- 25.000,- 105.000,
19. Tarif Pengisian Oksigen Dari Luar Rumah Sakit
a. Pengisian Oksigen dari luar Rumah Sakit untuk Tabung 1 kg Rp.
650.000,00 sedangkan tabung 600 liter Rp. 400.000,00
20. Ketentuan Lain – Lain
a. Tarif pelayanan kesehatan bagi Warga Negara Asing (WNA) ditetapkan
sebesar 300% (Tiga Ratus Persen) dari tarif yang berlaku untuk
umum.
b. Jasa medical check up ditambah 50% dari jasa medik item yang
diperiksa.
3. Ditambahkan Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas dan
Jaringan Lainnya sehingga berbunyi sebagai berikut :
30
II. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DANJARINGAN LAINNYA .
No JENIS PELAYANAN
JUMLAH BIAYA
YANG DIPUNGUT KETERANGAN
I
1.1
a.
b.
1.2.
II
2.1
III
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
IV
1.
RAWAT JALAN
PUSKESMASJasa Pelayanan
Jasa Petugas 30 %
Jumlah Biaya /Orang/Hari
PUSKESMAS PEMBANTU DANPOSKESDES
Jasa Pelayanan
Jasa Petugas 30 %
Jumlah Biaya/orang/hari
RAWAT INAP
Bangsal
Jasa Pelayanan
Jasa Petugas
Jumlah Biaya/orang/hari
TARIF PEMBEDAHAN PADAUNIT GAWAT DARURAT
Pembersihan dan perawatan luka
Penjahitan luka tiap 1(satu)
jahitan;
Incici, Exterpasi (lipoma,
ganglion);
Punksi, Rooser plastik (abses);
Katerisasi;
Khitanan/Sircumsisi;
Klisma;
Incici;
TARIF PEMBEDAHAN OPERASIReposisi Fraktur tertutup (patah
tulang);
Rp. 10.500
Rp. 4.500.
Rp. 15.000;
Rp. 7000;
Rp. 3000;
Rp. 10.000;
Rp. 10.500;
Rp. 4.500;
Rp. 4.500;
Rp. 15.000;
Rp. 5000;
Rp. 10.000;
Rp. 40.0000;
Rp. 25.000;
Rp. 75.000;
Rp. 100.000;
Rp. 10.000;
Rp. 20.000;
Rp. 100.000;
31
2.
3.
4.
5.
6.
V.1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
VI.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
VII
1.2.
3.
4.
5.
Depridmant (Pembersih luka,
faktur terbuka dan reposisi;
Apendektomy (operasi usus
buntu);
Operasi Tumur Jinak (Fbro
Adenoa mamae);
Laparatomi (Bedah Perut
Diagnostik dan Therapy);
Hemitomy.
TARIF KAMAR PERSALINANPersalinan Normal;
Persalinan Pathologis;
Perawatan Bayi menyeluruh per
½ hari dari ibu;
Vercep Vacum Axtraksi;
Vagina Toucer (Pemeriksaan
dalam inspekla);
Kuratase;
Evaluasi Mola Hydase/Hamil
Anggur;
Plasenta Manual;
TARIF PEMERIKSAANLABORATORIUM
Darah Rutin;
Urine Rutin;
Darah Malaria;
Faces Rutin;
Tes Kehamilan (PP Tes)
Sputum.
TARIF PERAWATAN GIGI DANMULUT
Konsultasi
Pencabutan gigi anak dengan
suntik;
Pencabutan 1 (satu) gigi dewasa;
Pencabutan 2 (dua) gigi dewasa;
Pencabut gigi dengan faktor
Rp. 250.000;
Rp. 350.000;
Rp. 200.000;
Rp. 500.000;
Rp. 350.000.
Rp. 250.000;
Rp. 350.000;
Rp. 10.000;
Rp. 200.000;
Rp. 10.000;
Rp. 200.000;
Rp. 150.000;
Rp. 100.000;
Rp. 20.000;
Rp. 20.000;
Rp. 25.000;
Rp. 20.000;
Rp. 100.000;
Rp. 25.000.
Rp. 5000;
Rp. 15.000;
Rp. 20.000;
Rp. 25.000;
Rp. 30.000;
32
6.
7.
8.
9.
10.
VIII.
1.
2.
XI.1.
2.
3.
4.
penyakit /komplikasi;
Insisi Abses.
Perawatan radang dan curutage.
Perawatan dan pembersihan
karang gigi per rahang.
Tambahan amalgam kelas 1
(satu) bidang.
Tambalan amalgam kelas 2 (dua)
bidang.
PEMERIKSAAN KESEHATAN,VISITE DAN TINDAKANDOKTERPemeriksaan hidung, telinga dan
tenggorokan;
Pemeriksaan Dokter Umum per
hari per bangsal.
VISUM ET REPERTUMPemeriksaan luar;
Pemeriksaan Dalam/Organ
Dalam;
Jasa Dokter Jaga;
Jasa Perawat / Bidan Jaga
Rp. 25.000;
Rp. 25.000;
Rp. 30.000;
Rp. 25.000.
Rp. 40.000.
Rp. 20.000.
Rp. 25.000.
Rp. 25.000;
Rp. 30.000;
Rp. 30.000;
Rp. 20.000;
III. RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN
A. Retribusi Sampah :
1) Sampah ” PERUSAHAN ” antara lain :
a. Sampah Kantor (SKPD), CV, PT, Fa,
Penginapan dan Karoke Rp.50.000,- / bulan
b. Toko, Kios Besar, Apotek, Bengkel, Konter,
Rental, Rumah Makan dan Gudang Rp.40.000,- / bulan
c. Kios Kecil, Emperan, Kios Gantung,
Tambal Ban Rp.10.000,- / bulan.
33
2) Sampah “ RUMAH TANGGA “ antara lain :
a. Bakso gerobak dan rumah tangga (tempat
Tinggal / kumuh ) Rp.5.000,- / bulan
b. Penjualan sayur dll diatas meja
(fasilitas Pemerintah Daerah) Rp.3.000,- / bulan
c. Penjualan sayur dll, diemperan, tanah
Atau meja pribadi Rp.2.000,- / bulan
4. Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat dilakukan
Perubahan sehingga berbunyi sebagai berikut:
V. RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT
A. Retribusi Pengabuan Jenazah
1. Biaya pengusungan jenaza jarak dibawah 5 Km Rp.150.000,-/
orang;
2. Biaya Pengusungan jenaza jarak 5-10 Km Rp. 300.000./orang;
3. Biaya pengusungan mayat 10 km s/d 35 km Rp.400.000,- / orang
4. Biaya pengusungan mayat lebih dari 35 km Rp. 750.000,- / orang
B. Retribusi Sewa Pusara dan Penggalian Pusara
1. Sewa pusara dan penggalian kuburan terdiri atas :
-. Anak Usia 0 - 12 Tahun Rp. Rp. 200.000,- /orang
-. Orang Dewasa Rp. 400.000,-/Orang
5. Ketentuan Pasal 41 ayat (1) diubah sehingga bunyinya sebagai berikut :
B A B XIIPELAKSANAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI
Pasal 41
(1) Pelaksanaan pemungutan Retribusi ditangani oleh Satuan Kerja Perangkat
Daerah Pengelola Pendapatan Asli Daerah.
(2) Pelaksanaan, Pembinaan, Pengawasan dan Pengendalian secara fungsional
dilaksanakan oleh Dinas Pengelolaan Keuangan Daerah bekerja sama
dengan instansi teknis lainnya.
34
Pasal II
Pasal 49
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Daerah ini dengan penempatannya dalam Lemabaran Daerah Kabupaten
Maluku Tenggara Barat.
Ditetapkan di : Saumlaki
pada tanggal : 2013
BUPATI MALUKU TENGGARA BARAT,
BITZAEL SALVESTER TEMMAR
Diundangkan di : Saumlaki
pada tanggal : 2013
SEKRETARIS DAERAH MALUKU TENGGARA BARAT,
MATHIAS MALAKA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT TAHUN 2013
NOMOR : 148
35
PENJELASAN ATASPERATURAN DAERAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT
TENTANGPERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALUKU
TENGGARA BARAT NOMOR 04 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASAUMUM DAERAH
I. PENJELASAN UMUMDengan berlakunya Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terkahir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Pemerintahan
Daerah dan Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah, maka
penyelenggaran pemerintahan daerah dilakukan dengan membrikan
kewenangan yang seluas-luasnya disertai dengan pemberian hak dan
kewajiban menyelenggarakan otonomi daerah dalam kesatuan sitem
penyelenggaaraan pemerintahan negara.
Bahwa pemberian otonomi tersebut diharapkan daerah mampu
menjalankan secara penuh tugas-tugas pemerintahan, pembangunan dan
pelayanan kemasyarakatan dengan memaksimalkan segala potensi yang
merupakan keunggulan komparatif daerah. Terkait dengan
diberlakukannnya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah sebagai pengganti Undang-Undang Nomor 18
Tahun 1997 beserta penggantinya Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000
tentang Pajak Daerah dan Retribusi Derah, maka perlu dilakukan
penyesuaian-penyesuaian dalam kebiajakan otonomi daerah agar mampu
memberikan kontribusi yang positif dalam rangka pembangunan di daerah.
Oleh karena itu retribusi di bidang jasa umum yang merupakan sumber-
sumber pendapatan daerah perlu dikembangkan secara bertanggungjawab
dan berkelanjutan demi memperbesar pendapatan daerah.
36
II.PENJELASAN PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup Jelas
Pasal 2
Cukup Jelas
Pasal 3
Cukup Jelas
Pasal 4
Cukup Jelas
Pasal 5
Cukup Jelas
Pasal 6
Cukup Jelas
Pasal 7
Cukup Jelas
Pasal 8
Cukup Jelas
Pasal 9
Cukup Jelas
Pasal 10
Cukup Jelas
Pasal 11
Cukup Jelas
Pasal 12
Cukup Jelas
Pasal 13
Cukup Jelas
Pasal 14
Cukup Jelas
Pasal 15
Cukup Jelas
Pasal 16
Cukup Jelas
Pasal 17
Cukup Jelas
Pasal 18
37
Cukup Jelas
Pasal 19
Cukup Jelas
Pasal 20
Cukup Jelas
Pasal 21
Cukup Jelas
Pasal 22
Cukup Jelas
Pasal 23
Cukup Jelas
Pasal 24
Cukup Jelas
Pasal 25
Cukup Jelas
Pasal 26
Cukup Jelas
Pasal 27
Cukup Jelas
Pasal 28
Cukup Jelas
Pasal 29
Cukup Jelas
Pasal 30
Cukup Jelas
Pasal 31
Cukup Jelas
Pasal 32
Cukup Jelas
Pasal 33
Cukup Jelas
Pasal 34
Cukup Jelas
Pasal 35
Cukup Jelas
Pasal 36
38
Ayat (1) : Yang dimaksud dengan ‘tidak dapat diborongkan’
adalah bahwa seluruh proses kegiatan pungutan
retribusi tidak dapat diserakahn kepada Pihak
Ketiga namun dalam hal ini bukan berarti bahwa
Pemerintah daerah tidak boleh berkerja sama
dengan Pihak Ketiga. Dengan selektif dalam proses
pungutan, Pemerintah Daerah dapat mengajak
Badan-Badan yang karena profesionalnya layak
dipercaya untuk untuk ikut melaksanakan
sebagian tugas pungutan jenis retribusi secara
efisien. Kegiatan yang tidak dapat dikerjasamakan
dengan Pihak Ketiga adalah kegiatan penghitungan
besarnya retribusi terutang, pengawasan
penyetoran retribusi dan penagihan retribusi.
Pasal 37
Cukup Jelas
Pasal 38
Cukup Jelas
Pasal 39
Cukup Jelas
Pasal 40
Cukup jelas
Pasal 41
Cukup Jelas
Pasal 42
Cukup Jelas
Pasal 43
Cukup Jelas
Pasal 44
Cukup Jelas
Pasal 45
Cukup Jelas
Pasal 46
Cukup Jelas
Pasal 47
Cukup Jelas
Pasal 48
39
Cukup Jelas
Pasal 49
Cukup Jelas
TAMBAHAN LEMBARAN DEAERAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT
NOMOR ......
top related