psikiatri - kedaruratan psikiatri dan penanganannya

KEDARURATAN PSIKIATRI DAN PENANGANANNYA

• Dr Wempy Thioritz, Sp.KJ

Kegawatdaruratan Psikiatri

Gangguan dalam pikiran, perasaan atau perilaku yang memerlukan intervensi terapeutik yang segera

Terdiri dari : kegawatdaruratan psikiatri dan kondisi pseudo darurat

TRIASE (WALKER) ADA 3 KELOMPOK

DARURAT Kondisi2 delirium, tingkah laku mengamuk,

keracunan zat, usaha bunuh diriMENDESAK

Tanda2 tk laku yg Bizar, agitasi akut, resiko bunuh diri dan homicide, ancaman bunuh diri, kead.mabukYG BUKAN GAWAT DARURAT

Gg situasional (kel,perkawinan,pek) Ansietas ringan – sedang Keinginan untuk mencari teman bicara Permintaan obat baru, obat habis Pertanyaan se obat, pasien lama

SETTING TERAPI

Tempat dan suasana terapi : rasa aman, terlindung dan nyamanPetugas : cukup, siap di tempatPenggunaan alat pengekang

- telah dipraktekkan oleh timAkses ke bagian darurat medik umum perlu terjamin ---> GG kes.lain 5-30% terkait kondisi psikiatrikRuang isolasi dan pengekangan dekat dengan ruang perawat

EVALUASI :

Apakah aman bagi pasien untuk tetap berada di ruang emergency?

Organik, fungsional atau kombinasi

Apakah pasien psikotik

Apakah ada kemungkinan pasien melakukan suicide atau homicide

Sejauh mana pasien mampu untuk merawat diri

Kegawatdaruratan Psikiatri

A. TRUE

Delirium

Gg penggunaan obat/zat

Neuroleptik Malignant Synd

Tentamen suicidum

Gaduh delisah dan tindak kekerasan

Gg stress pasca trauma

Penatalaks. korban pemerkosaan dan kekerasan seksual

Penatalaks. penganiayaan anak /remaja

B. PSEUDO

Gg panik

Gg dissosiatif (konversi)

DELIRIUMGejala dan Tanda

Penurunan kesadaran ---- attention

Gg daya kognitif (ingat, disorientasi, berbahasa) atau persepsi

Berfluktuasi

Riwayat, fisik, laboratorium --- terbukti

DELIRIUMPenatalaksanaan

Tindakan ABC

Terapi sesuai etiologi

Cegah cedera

Tempatkan dlm lingk. yg tidak timbulkan defic sensorik / stimulus yg berlebihan

Pertahankan orientasi dijaga oleh org yg dikenal

Terapi gejala psikotik

Haloperidol 2-10 mg. im

PROGNOSIS

Buruk

Angka mortalitas 3 bulan : 23-33%

Angka mortalitas 1 tahun : 50%

Perjalanan delirium :

- dpt sembuh

- sembuh dgn gej sisa

- fatal

ETIOLOGI

Intrakranial : epilepsi, cedera otak, infeksi, neoplasma gg vaskuler

Ekstrakranial : obat, racun (Co, zat kimia), disfungsi endokrin, peny.hati, ginjal, paru, kardiovaskuler, defisiensi vitamin, infeksi sistemik, gg keseimbangan elektrolit, kead.pasca op., trauma pd tubuh

Gangguan Penggunaan Zat Dpt berupa Intoksi / Putus Zat

A. Kesadaran berkabut – koma

Periksa tnd2 vital

Tindakan ABC

Bila perlu ICU

Simpatomatik lavage lambung, infus dekstrose, lasix

Pemeriksaan penunjang identifikasi obat

Kegawatan teratasi --- sikap supportif, tidak menghakimi atau menyalahkan

B. Kesadaran Kompos Mentis

Biasanya pada putus zat

Tanyakan obat yg telah digunakan

Terapi simtomatik : antipsikotik (klorpromazin / haloperidol), anti ansietas (Clobazam 3 x 10 mg). Antidepresan (zoloft 50 mg 1 x 1/h, analgetik Tramadol 2 x 50 mg

PUTAW (HEROIN)

Bubuk / kristal

Disuntikkan atau dihisap asap “dragon”nya

Gangguan mental organik

Gangguan fgs berpikir, perasaan dan perilaku

Ketergantungan psikis dan fisik

Tanda-Tanda GMO Putaw

Pupil mata mengecil/melebarRasa gembira yg tdk wajar(eforia)Atau sebaliknya disforiaAcuh tak acuhLemahmengantuk

Bicara cadelHendaya pemusatan, konsentrasi, daya ingatTL maladaptifHendaya daya nilai realitasHambatan dlm fgs sosial/pekerjaan

Gejala Putus Zat Putaw

Air mata ++

Cairan hidung ++

Pupil melebar

Keringat ++

Diare

Bulu rambut/kuduk berdiri (Cold Turkey)

Menguap

Tekanan darah naik

Berdebar2

Demam

Sukar tidur

Sakoi

Sakit tulang belakang

Sakit kepala mau pecah

Sendi2 ngilu

Gelisah, marah, mudah berkelahi

Gaduh Gelisah dan TIndak Kekerasan

Etiologi :

Gg mental organik; gg psikotik fungsional; gg kepribadian; masalah situasional

Gejala & Tanda

- Agresi verbal dan

kegelisahan

motorik ---

”exhaustIon”

- Tindak

kekerasan:

waspada

pembunuhan/ bunuh

diri

Gaduh Gelisah dan TIndak Kekerasan

Gaduh Gelisah (agitasi) : peningkatan aktivitas mental dan motorik, sukar dikendalikan

Tindak kekerasan : Thd orang lain, agresi fisik, bila ekstrim pembunuhan; Thd dirinya, mutilasi diri, bila ekstrim bunuh diri

Dapat terjadi pada orang yg berlatar belakang gg jiwa atau pd yg tdk gg jiwa mis tek hidup yg besar

Gaduh Gelisah dan Tindak Kekerasan

Tenangkan dg sikap manusiawi, tetap waspada dgn mengajak bicara ttg perasaan, harapan dan keinginannya

Hargai hal yg positif (perilaku,perasaan,pikiran)

Usahakan pasien tidak merasa terancam

Tdk berhasil – fiksasi fisik – obat

Obat valium dan haloperidol

Tenang ---- rujuk ke fasilitas psikiatri

Penatalaksanaan Tentamen Suicidum

Bunuh diri : kematian – diri sendiri – disengaja

Edwin Schneidman : B.D - Tindakan pembinasaan yg disadari yg ditimbulkan diri sendiri - Malaise multidimensional pd need ind –

masalah – tindakan – pemecahan terbaikTentamen suicidum : Percobaan B.DGagasan B.D : - pikiran B.D

- dpt berlgs lamaa tanpa tentamen suicidum

Perilaku B.D = Suicidal Behavior

Perilaku disengaja / tidakMembahayakan nyawa sendiriMis : mutilasi diri : memotong pergelangan tangan; membenturkan kepala; menelan benda asing; menggigit; menghilangkan bgn dr tbhNo.1 di dunia : Golden Gate Bridge – san fransisco800 B.D sejak 1937

Penyakit / kondisi yg melatarbelakangi perilaku B.D

Depresi berat

Insomnia berat

Penggunaan alkohol & obat-obatan – perilaku BD jangka panjang

Skizofrenia disertai : depresi, ggs BD, waham, mutilasi diri

Skizofrenia dg halusinasi “perintah”

Individu dgn orientasi : homoseksual (remaja); lansia : depresi & alkoholik

Peny.fisik yg mengancam kehidupan spt : kanker, AIDS, peny yg disertai nyeri yg berat & kronis, atau yg ditimbulkan kecacatanGg stress pasca trauma & disertai rasa malu, putus asa atau rasa berdosa (mis: pemerkosaan, penganiayaan, penjarahan, penculikan)Ada riwayat keluarga yg BDHidup seorang diri dgn rasa kesepianKematian pasangan hidupProblem ekonomi

Riwayat, Tanda dan Gejala Resiko Bunuh Diri

Upaya / khayalan BD sebelumnyaKecemasan, depresi, kelelahanTersedia alat2 untuk bunuh diriKepedulian efek BD dari anggota keluargaGagasan BD yg diungkapkanMembuat surat wasiat, ditandatangani kembali setelah depresi teragitasiKrisis hidup : duka citaRiwayat BD dlm keluargaPesimisme/keputusan yg pervasif

Prevensi

Sbgn besar BD pada pasien psikiatrik dpt dicegah

Schneidman – tindakan preventif praktis

1. Turunkan penderitaan

psikologis, yaitu modifikasi

lingkungan yg penuh stress

2. Membangun dukungan yg realistis

3. Menawarkan alternatif

PENATALAKSANAANKesadaran berkabut sampai koma

- pem.fisik diagnostik dan tnd2 vital - bila perlu – resusitasi jantung paru (ABC) - Rawat ICU bila perlu - Atasi kondisi fisik akibat tindakan Bunuh diri - Pem.penunjang bila perlu - Setelah C.Mentis – evaluasi psikiatrik dgn sikap supportif, tdk menghakimi/ menyalahkan / rujuk ke fasilitas psikiatrik

Kesadaran C.Mentis

- Atasi gg fisik - Lakukan “assesment” perilaku pd pasien * serius-rawat dg pengawasan ketat / ke psikiatrik * Bersifat dramatisasi – “psikotherapy individual” atau “relationship therapy” atau rujuk * Bila disertai depresi – antidepresi – rujuk * Bila berkaitan dgn gg kepribadian – rujuk * Bila schizofrenia – anti psikotik – rujuk

Fakor-Faktor Berhub Dg Resiko Bunuh Diri

Urutan rangking

1 2 3

4

5 6

Faktor

Usia (45 thn / lebih)Ketergantungan alkoholKejengkelan,penyerangan,kekerasanPerilaku bunuh dirisebelumnyaLaki-lakiTidak mau menerimapertolongan

Urutan Rangking 7 8

9

10 11 12 13

Faktor

Episode depresi skrng yg lebihlama dr biasanyaTerapi psikiatrik, rawat inapsblmnyaKehilangan/perpisahan ygbelum lama terjadiDepresiHilangnya kes fisikPengangguran/dipecatTdk menikah, janda/duda ataubercerai

Gangguan PaniK (GP)

Su/ bgn dr gg ansietas

Kecemasan yg memuncak, mendadak dan episodik (bbrp menit)

Serangan beberapa kali sebulan sampai beberapa kali sehari

Palpitasi, berkeringat, menggigil, pusing, mual, kesemutan, sakit di dada, leher terasa tercekik, takut mati, takut menjadi gila atau takut kehilangan pengendalian diri

Agorafobia -- depresi

PENATALAKSANAAN GP

Sikap supportif dan menenangkanLakukan pamer fisik, ekg, kimia darah (elektrolit, Calcium dan Magnesium), test fgs tiroid, lab darah dan urine, fgs hepar dan ginjalTelusuri riwayat penggunaan obat/zat, khususnya kafein, alkohol, sedative ipnotik, nikotin dan bronkodalatorGg organik tdk terbukti – stopSaat serangan lakukan relaksasiAlprazolam 0,25-0,5 mg

GANGGUAN KONVERSI

Gejala fisik pseudoneuroloogik khususnya kehilangan fgs / gg fgs fisik / konflik psikol. tanpa penyebab organikBerupa paresis / paralisis, pingsan (bukan syncope), kejang2, kebutaan, kehil.sebgn lap pandang (tunnel vision)

Afonia akinesia, dyskinesia dan anestesiGej. ini --- primary gain --- konflik td disadari / secundary gainPs td mampu mengendalikan gej.nLa Belle indifferenceOnset mendadak

PENATALAKSANAAN GANGGUAN KONVERSI

Singkirkan adanya gg organikIdentifikasi adanya stressor/konflik psik pencetus yg erat kaitan waktunya dg timbulnya gejalaEvaluasi adanya secundary gainPhenobarbital 100 mg im atau benzodiazepin im/iv mis diazepam 10 mgRujuk ke fasilitas psikiatrik

STRESS PASCA TRAUMA (SPT)

AnsietasInstabilitas autonomikKetiadaan rx emosionalPenghayatan kembali su/ pengalaman traumatik berat (fisik/emosional)

Gambaran klinis timbul setelah terjadinya stressor bahkan sampai setelah 30 thn setelah trauma

STRESSOR PENCETUS

Penganiayaan fisik atau seksual

Ancaman dengan resiko kematian

Kekerasan mis, pertempuran

Kebakaran

Bencana alam

GEJALA DAN TANDA GG STRESS PASCA TRAUMA

Adanya stressor

Perist traumatik sec persisten dihayati kbl

Penghindaran yg menetap dari stimulus yg berkaitan dg trauma itu

Gejala yg persisten akibat adanya peningkatan perangsangan (yg tidak ada sebelum peristiwa traumatik)

Penatalaksanaan Gangguan Stress Pasca Trauma

Atasi sesuai gejala

Evaluasi trauma kepala dan tanda trauma fisik lain yg masih ada

Upayakan untuk memperoleh kepercayaan pasien dan keluarga dg memberi rasa aman dan dilindungi

Terapi obat sesuai gejala

NEUROLEPTIK MALIGNANT SYNDROME (SNM)

Adalah suatu reaksi idiosynkratik, sering bersifat fatal thd satu macam / lebih obat neuroleptik/kombinasi dari obat neuroleptik obat lain (spt Lithium). Dg timbulnya Sindrom Ekstra Pyramidal berupa Rigiditas Katatonik & ketidakstabilan Autonomik khusus Hyperpyrexia

INSIDENSI

Lebih sering pada laki-laki usia muda

Resiko meningkat pd dehidrasi, kelelahan dan malnutrisi

GEJALA & TANDA

Perubahan status mental & penurunan tingkat kesadaran bervariasi dari delirium dg gejala lethargi, kebingungan sampai komaGejala ekstrapiramidal berupa parkinsonisme, peningkatan tonus otot sampai opistotonus, rigiditas sampai stupor disertai tremor, akinesia, distonia, disartria & disfagia, gerakan koreiform, krisis okulogirik timbul dlm beberapa jam sampai 8 hari

Gejala autonomik berupa demam tinggi/hiperpireksia (lebih dr 38o C), instabilitas autonomik berupa perubahan dg meningkatnya tekanan darah serta denyut nadi & takipnoe, diaforeisi & inkontinensia urin

Kelainan laboratorium berupa : - peningkatan serum CPK (creatinine

phosphokinase) lebih dari 300 unit/ml, enzim hati serta plasma myoglobin, myoglobinuria yg berkaitan dg kegagalan ginjalPeningkatan kadar serum kalium yg berkaitan dg kerusakan otot, konsentrasi serum Iron menurun scr dramatis yg merupakan tanda penting utk SNMLeukositosis lebih dr 15.000/cc yg berkaitan dg dehidrasi & trombositosis

Angka Mortalitas SNM -->cukup tinggi berkaitan dg komplikasinya spt trombosis vena, emboli paru, rhabdomyolisis, myoglobulinuria, gagal ginjal, aspirasi pneumonia, cardiopulmonari arrest, koma dan kematian

PENATALAKSANAAN

Apabila pasien dgn gangguan psikotik datang ke UGD dlm keadaan demam tinggi yg tdk jelas penyebabnya disertai dg neuroleptik & keadaan rigiditasnya tdk membaik dgn obat antiparkinson spt triheksifenidil (Artane); sdh memenuhi syarat utk meegakkan diagnosis kerja SNMHentikan semua obat neuroleptikAtasi demamnya dg kompres es. Obat antipiretik umumnya tdk berhasilPantau tanda vital setiap 15 menit

Lakukan rehidrasi untuk mengatasi keadaan dehidrasi

Perhatikan keseimbangan cairan tubuh dan keadaan fungsi ginjal

Lakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin, darah lengkap, kadar elektrolit, kimia darah (kadar urea nitrogen, CPK, fungsi hati)

Terapi Obat

Mekanisme Perifer : obat relaksasi otot skeletal spt diazepam 10 mg i.v setiap 6 jam sampai rigiditas teratasiMekanisme Sentral utk memperbaiki aktivitas dopaminergik dg menggunakan :

* Bromokriptin (parlodel tab 2,5 mg) suatu agonis dopamin yg aktivitasnya berlawanan dg antagonis dopamin pd fungsi pusat pengatur suhu di hipotalamus & kontraksi otot perifer dg dosis 20-30 mg per hari yg dibagi dlm 4 dosis per oral, dpt dinaikkan sampai 60 mg/hr dlm 3 dosis per oral

Terapi Obat

* Amantadine (symmetral) suatu

uptake inhibitor dgn dosis 200 mg/hr

* L dopa, levodopa (laradopa,

madopar tab 100 mg dgn dosis 2 dd

100 mg

Setelah kondisi membaik rujuk kefasilitas psikiatrik untuk diteruskanpengobatannya selama 1-8 minggu.Pengobatan kondisi psikotik denganobat antipsikotik potensi rendah atauobat antipsikotik atipik spt clozapin(clozaril tab 25, 100 mg) atau risperidon(risperdal tab 1,2,3 mg)

Catatan : Ada laporan bahwa Terapi Kejang Listrik (ECT) juga efektif