program studi formulir konsultasi bahasa inggris form …. form konsultasi... · program studi...

Program Studi FORMULIR KONSULTASI Bahasa Inggris

PERWALIAN MAHASISWA

Form AK-02

BIODATA MAHASISWA Nomor Pokok Mahasiswa :

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… - -

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Telephone :

E-Mail

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………… Kode Pos ….…………………………… DATA ORANG TUA Nama Ayah

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nama Ibu

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………… Kode Pos ….…………………………… Telephone :

DATA WALI MAHASISWA Nama Wali

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………… Kode Pos ….…………………………… Telephone :

No Hari / Tanggal MATERI KONSULTASI HASIL KONSULTASI PARAF

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15 Mengetahui Bandar Lampung, ……………………….20... Pembantu Direktur I Pembimbing Akademik,

foto berwarna Astirini Swaraswati, M. Pd. 3x4 ……………………………………… NIK. 1300115342 NIK

Catatan : 1. Form Konsultasi ini dipegang oleh PA dan diisi pada saat mahasiswa konsultasi 2. Informasi perkembangan setiap mahasiswa dapat disampaikan ke prodi 3. Form ini diserahkan ke Prodi setelah mahasiswa menyelasaikan studi