presentasi kasus 3 syok fix
Post on 05-Jan-2016
261 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD ARJAWINANGUN
UNIVERSITAS YARSI
JUNI 2015
PRESENTASI KASUSSYOK HIPOVOLEMIK
Pembimbing: Dr. Sibli, Sp.PD.
Oleh:
DEWI RAHMITA SARI (1102011078)
SYOK : Sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan
sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh.
Keadekuatan aliran darah ke jaringan membutuhkan 3 komponen :–Pompa jantung yang adekuat–Sistem sirkulasi yang efektif–Volume darah adekuat
Syok Kardiogenik
Syok Distributif
Syok Obstruktif
Syok Hipovolemik
Diunduh dari : www.intranet.tdmu.edu.ua
1. Syok HipovolemikSyok hipovolemik disebabkan oleh tidak cukupnya volume sirkulasi, seperti akibat perdarahan dan kehilangan cairan tubuh lain.
Perdarahan Kehilangan plasma Kehilangan cairan ekstrasel
Hematom subkapsular hati Luka bakar Muntah
Aneurisma aorta pecah Pankreatitis Diare
Perdarahan gastrointestinal Deskuamasi Kulit Dehidrasi
Sindrom dumping Terapi diuretik yang sangat agresif
Diabetes insipidus
Insufisiensi adrenal
Cairan intraseluler (CIS) : 40% BBCairan ekstraseluler (CES) : plasma (5%BB)
intersisial (15%) BB
PENYEBAB SYOK HIPOVOLEMIK
Perdarahan
Diare akut dehidrasi berat
Luka bakar luas
Demam berdarah dengue
Penurunan volume Sel Darah Merah dan/ plasma darah
Manifestasi Klinik
Kesadaran menurunCapillary refill time > 2detikAkral dinginFrekuensi nadi meningkat (takikardi
>90x/mnt), isi dan tegangan lemahFrekuensi nafas <7 atau >29x/mnt Urin output <0,5 cc/KgBB/jamHipotensi
Manajemen syok hipovolemik
Pastikan jalan napas dan pernapasan (PaO2 >80 mmHg)
Pasien dalam posisi kaki lebih tinggi dan lakukan resusitai cairan segera (vena perifer, vena sentral)
Cairan Ringer laktat, bolus 2-4 L dlm 20-30 mnt
Nilai tanda vital, kesadaran, perfusi perifer, urin output, AGD
Tahap 1 •Mengatasi kedaruratan dehdirasi, yaitu syok hipovolemik.•Cairan kristaloid isotonik (RL/NaCl 0,9% 20 l/kgBB)iran
Tahap 2 •Mengatasi defisit, pemberian cairan pemeliharaan dan penggantian kehilangan cairan (urin, feses, IWL)•IWL :400-500 ml/m2•Kebutuhan cairan : BB<10 kg= 100ml/kgBB, BB10-20 kg= 1000+50 ml/kgBB BB>20kg=150+20ml/kgBB
Dehidrasi IsotonikKondisi isonatremia
(defisit natriumdikoreksi dgn mengganti defisit cairan +
cairan pemeliharaan dextrose 5% dalam NaCl 0,4-0,9%, K 20
mEq/L
Dehidrasi HipotonikCairan pengganti Intravaskuler NaCl
0,9% atau RL 20ml/KgBB sampai
perfusi jaringan tercapai
Defisit Na=(target Na-jmlh Na saat
tersebut)x volume distribusixBB)
Dehidrasi HipertonikCairan pengganti Intravaskuler NaCl 0,9% 20ml/KgBB atau RL sampai perfusi jaringan
tercapai
Kebutuhan air dan elektrolit setiap hari :DewasaAir : 30-35 ml/kg, kenaikan suhu tubuh 1
derajat Celsius ditambah 10-15%Na+ : 1,5 mEq/kg (100 mEq/hari atau 5,9
g)K+ : 1 mEq/kg (60 mEq/hari atau 4,5 g)
Insensible water loss (baik melalui kulit ataupun traktus respiratorius) = ±15 ml/kgBB/hari
Produksi urine Dewasa = >0,5-1 ml/kg/jam
Perhitungan Cairan Rumatan (Bed Rest/tirah baring) :
o Volume : 30-40 ml/kgBB/hario Natrium : 2-4 mEq/kgBB/hario Kalium : 1-3 mEq/kgBB/hario Kalori : 25-30 Kcal/kgBB/hari- Diberikan dengan kecepatan rata-
rata 80 ml/jam (BB = 50 kg)
JENIS CAIRANAda dua jenis cairan pengganti cairan tubuh :1. Cairan kristaloid : merupakan cairan yang
mengandung partikel dengan berat molekul (BM) rendah (<8000 Dalton), dengan atau tanpa glukosa.Tekanan onkotik rendah, sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraseluler.
a. Ringer Lactate (RL) :cairan paling fisiologis jika sejumlah volume besar diperlukan.Komposisi : Na+ 130, K+ 4, Cl- 109, Ca++ 3, Lactate- 28Indikasi : sebagai replacement therapy, seperti : Syok hipovolemik, Diare, Trauma, Luka bakar
b. Ringer AcetateKomposisi : Na+ 130, K+ 4, Cl- 109, Ca++ 3, Acetate - 28Indikasi : digunakan sebagai terapi pengganti cairan pada pasien dengan gangguan hepar, karena metabolisme asetat terjadi di otot, berbeda dengan laktat yang dimetabolisme di hati (hepar).
c. NaCl physiologic (0,9% saline)Komposisi : Na+ 154 Cl- 154Digunakan sebagai cairan resusitasi (Replacement Therapy)
terutama untuk kasus : Kadar Na+ rendah Keadaan dimana RL tidak cocok digunakan, misalnya pada
alkalosis, retensi kalium. Cairan pilihan untuk trauma kapitis Dipakai untuk mengencerkan darah merah sebelum transfuseKekurangan : Tidak mengandung HCO3- Tidak mengandung K+ Kadar Na+ dan Cl- relatif tinggi sehingga dapat terjadi acidosis
hyperchloremia, acidosis dilutional dan hypernatremia.
d. Hartmann’s solution- Non-ionik
e. Dextrose 5% dan 10%
2. Cairan Koloid : merupakan cairan yang mengandung zat dengan BM tinggi (>8000 Dalton), contoh protein.Tekanan onkotik tinggi, sehingga sebagian besar akan tetap tinggal di ruang intravaskuler.
Contoh:o Plasma Protein fraction: plasmanato Albumino Blood product : Fresh Frozen Plasma
(FFP), Red Blood Cells Concentration, Cryoprecipitate
o Koloid sintetik : dextran, hetastarch, gelatin
2. Syok Kardiogenik
Penurunan Pompa Jantung
Gangguan Struktur
stenosis atau regurgitasi,
ruptur septal
Disfungsi sistolikinfark miokard, kardiomiopati,
hipertensi pulmonal
Disritmia
bradiaritmia, takiaritmia
Disfungsi diastolik
hipertropi ventrikel,
kardiomiopati
Manifestasi Klinik
•TD<80-90mmHg >1jam tidak respon dengan pemberian cairan•Tanda-tanda hipoperfusi/ indeks kardiak<2,2 l/menit per m2 dan tekanan baji kapiler paru>18 mmHg.•Denyut jantung meningkat•Terdapat suara gallop/ murmur
Pemeriksaan Penunjang
•EKG•Foto Rontgen•Ekokardiografi•Pemantauan hemodinamik•Saturasi oksigen
Bila TDS > 100 mmHg : vasodilator (nitrogliserin)
Bila TDS 70-100 mmHg tanpa disertai gejala/tanda syok : inotropik (dobutamine)
Bila TDS 70-100 mmHg disertai gejala/tanda syok: vasopressor (dopamine)
Bila TDS < 70 mmHg disertai gejala/tanda syok: vasopressor kuat (norepinefrin)
3. Syok ObstruktifAkibat obstruksi mekanis aliran darah di
luar jantung, sehingga terjadi gangguan pengisian diastolik ventrikel kanan akibat kompresi/penekanan pada jantung.
Etiologi:–Tamponade jantung–Tension pneumothorax–Emboli paru–Obstruksi mekanis a.Pulmonalis–Hipertensi Pulmonal
Tatalaksana
O2, cairan, tirah baring posisi
Trendelenburg, dan pemberian zat
inotropik
Ventilasi mekanis tekanan + dihindari dapat menurunkan aliran balik vena
Perikardiosintesis
Hemodinamika tdk stabil (darah dlm di
kantung perikardium membeku)
Torakotomi/pericardial window,
perikardiodesis
4. Syok DistributifTerjadi akibat kesalahan distribusi
aliran dan volume darah. Penurunan systemic vascular resistance (SVR) sehingga terjadi penurunan preload.
• Sepsis: Infeksi (pneumonia, peritonitis, prosedur invasif
Sepsis
• cedera medula spinalis, anastesi spinal, depresi pusat vasomotor
Neurogenik
• reaksi hipersensitivitas (alergik)
Anafilaktik
a. Syok Septik
SIRS
• Suhu >38ºC/ <36ºC• Frekuensi jantung >90x/mnt• Frekuensi napas >20x/mnt/
PaCO2 <32X/mnt• Leukosit darah
>12.000/mm³/<4.000/mm³ atau batang >10%
SEPSIS •Terbukti infeksi bakteri + Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
SEPSIS BERAT •Terbukti adanya sepsis yang disertai MOD (Multi Organ Dysfunction)•Hipotensi, asidosis metabolik, oliguria, hipoksemia, trombositopenia.
SYOK SEPSIS •Sepsis berat + hipotensi nyata +MOD+ Butuh cairan secepatnya (menetap setelah manajemen cairan)
TatalaksanaResusitasi cairan dalam jumlah banyak : 6 –10 L
kristaloid dan 2 –4 L koloid pada 6 jam pertama untuk mencapai taget CVP 8 –12 mmHg.
Setelah CVP tercapai 8 –12 mmHgMAP < 60 mmHg :beri agen vasoaktif (dopamin).SaO2 < 70% :transfusi PRC untuk mencapai Ht
30% > 70% : obat inotropik*Mulai antibiotik spektrum luas dalam 1 jam
pertamaKultur (darah, eksudat, urine, sputum) untuk
antibiotik spesifik
*Inotropik diturunkan bila MAP<65mmHg / frekuensi jantung >120x/mnt
b. Syok Neurogenika.syok neurogenik juga disebut sinkope. Syok
neurogenik terjadi karena reaksi vasovagal berlebihanyang mengakibatkan vasodilatasi menyeluruh di regio splanknikus sehingga perdarahan otak berkurang.
b.Reaksi vasovagal umumnya disebabkan oleh suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut, atau nyeri.
c.Syok neurogenik pada trauma terjadi karena hilangnya sympathetic tone, misalnya pada cedera tulang belakang atau cedera batang otak. Hipotensi pada pasien cedera tulang belakang disertaidengan oxygen delivery yang cukup karena curah jantung tinggi meskipun TD rendah.
d. Cedera syaraf tulang belakang mengakibatkan hipotensi karena hilangnya tonus simpatis kapiler.
Tatalaksana :Stabilisasi spinal (misal cervical collar)
: mencegah bertambahnya kerusakan spinal cord
Vasopressor (phenilephrine): mempertahankan TD dan perfusi organ
Atropine: mengatasi bradikardia Hati-hati pemberian cairan karena
hipotensi bukan akibat kehilangan cairan
Pantau hipotermia akibat disfungsi hipotalamus
Methylprednisolone: cegah kerusakan sekunder spinal cord akibat pelepasan mediator kimia
c. Syok Anafilaktik
Gejala anafilaksis timbul segera setelah pasien terpajan oleh alergen/faktor pencetus lainnya.
Gejala yang timbul dapat ringan seperti pruritus/urtikaria.
Gejala utama adalah obstruksi saluran napas.
TatalaksanaEpinephrine : vasokonstriksi
perifer, bronkhodilatasi dan menekan efek histamine
Diphenhydramine(Benadryl) :memblok pelepasan histamin akibat reaksi alergi
Pertahankan keadekuatan airway:•Bronkodilator•Intubasi endotrakeal atau
krikotiroidotomi (jika perlu)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SUsia : 72 TahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Ujung
SemiStatus :
MenikahPekerjaan : PetaniMasuk RS : 18
Mei 2015Keluar RS : 21
Mei 2015
II. ANAMNESA
Keluhan Utama :Penurunan kesadaran
Riwayar Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan kesadaran menurun, BAB cair, ampas(+), darah(-), lendir (-) sejak 3 hari SMRS, memberat sejak 1 hari SMRS >10X/hari, disertai lemas mual dan muntah 3x/hari.
Kebiasaan :Makan siang setelah
bekerja di sawah tidak cuci tangan
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi (-)Diabetes Melitus (-)Penyakit ginjal (-)
III. PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis :
Kesadaran : SomnolenTekanan Darah : 70/50 mmHgNadi : 120x/ menit (lemah)RR : 24 x/ menitSuhu : 37oCBerat Badan : 50 KgTinggi Badan : 160 cmStatus Gizi / BMI : normal / 19,5GCS : M3V5M6 (ringan)
Keadaan Spesifik
Kepala Normocephal, rambut hitam distribusi merata dan tidak mudah rontok.
MataEksopthalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), conjunctiva palpebra anemis (-/-) pada kedua mata, sklera ikterik (-/-) pada kedua mata, pupil isokhor, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (-/-) normal, injeksi konjungtiva (-/-).
Hidung Normoseptal , mukosa hidung lembab (+/+), hiperemis (-/-), epistaksis (-/-), pernapasan cuping hidung (-), rhinore (-/-)
TelingaNormotia, meatus akustikus normal (+/+), lubang telinga cukup bersih, debris (-/-), serumen (-/-) , nyeri tekan proc. Mastoideus (-/-), membran timpani intake.
Mulut Mukosa bibir kering, lidah deviasi (-), caries dentis (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-),stomatitis (-), atropi papil (-), sianosis (-).
LeherPembesaran KGB (-)
DadaParu-paruInspeksi : bentuk dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetrisPalpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), krepitasi (-), fremitus taktil dan vocal kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor di kedua lapang paruAuskultasi : vesikuler (+/+), bronkial (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)JantungInspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra. Perkusi : batas atas jantung atas ICS 2 linea parasternalis sinistra, batas kanan ICS 5 linea sternalis dextra,
batas kiri jantung ICS 5 linea midclavicula sinistra.Auskultasi : Bunyi Jantung I II (reguler), Murmur (-), Gallop (-)
Dada
AbdomenInspeksi : Tampak datarPalpasi : Nyeri tekan (+), massa (-)Perkusi : Tympani pada seluruh kuadran abdomen
Daerah redup hepar 8 cmAuskultasi : Bising Usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas superior : akral dingin, nyeri (-), edema (-).
Ekstremitas inferior : akral dingin, nyeri (+), edema (-).
Urin: Pekat dan jumlah menurun
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLAB RESULT UNIT NORMAL
Darah Rutin
WBC 9,67 103/uL 5.2-12.4
RBC 4,05 106/uL 4,2-5,4
HGB 13,6 g/dL 12-16
HCT 37,2 % 37-47
MCV 92 Fl 81-99
MCH 33,6 Pg 27-31
MCHC 36,5 g/dL 33-37
RDW 12,8 % 11,5-14,5
PLT 218 103/ul 150-450
Neutrophil 76,4 % 40-74
Limfosit 14,8 % 19-48
Monosit 4,2 % 3,4-9
Eosinophil 2,6 % 0-7
Basophil 0,6 % 0-1,5
Luc 1,5 % 0-4
Tanggal :18 MEI 2015
ResumePasien laki-laki usia 72 tahun datang
dengan penurunan kesadaran,BAB cair 10x/hari, mual, dan muntah.
Kesadaran somnolen; TD 70/50 mmHg;
Nadi120x/ menit (lemah),akral dingin; RR24 x/ menit; Mukosa bibir dan lidah kering; terdapat nyeri tekan abdomen; Urin pekat; RBC 4,05; Neutrophil 76,4; Na 135.
Syok Hipovolemik
Atas Dasar : Kesadaran menurun, takikardi (nadi 120x), hipotensi(70/50), akral dingin, muntah, diare.
Assessment : Syok HipovolemikPlanning :DiagnosisUrin outputTekanan darahTekanan nadi
Terapi FarmakologiRL
Terapi Non FarmakolgiDC dipasang untuk monitor urin
Gastro Enteritis akut (dengan dehidrasi berat)
Atas Dasar : BAB cair >10x/ hari, mukosa bibir kering, nyeri tekan abdomen (+), mual, muntah 3x
Assessment: Gastro Enteritis Akut dgn dehidrasi beratPlanning :DiagnosisKadar elektrolit serumPemeriksaan tinja.
Terapi FarmakologiAttapulgiteCiprofloxacinMetronidazoleOndansentronRanitidin
Terapi Non Farmakolgi
Diet mengandung kalori, karbohidrat, protein, lemak
Tanggal : 19 Mei 2015
No.
Pemeriksaan
Hasil Metode Nilai Normal
Satuan
Kimia KlinikElektrolit
1 Natrium 135 ISE 136-145 mmol/L
2 Kalium 3,7 ISE 3,5-5,1 mmol/L
3 Clorida 103 ISE 97-111 mmol/L
TANGGAL SUBJEKTIF & OBJEKTIF
ASSESMENT & PLANNING
19 Juni 201407. 00WIB
S : Somnolen, BAB cair (+)5x/ hari, BAK sedikit dan pekat mual (+), muntah(-)O: TD : 80/60 mmHg P : 101x/menitR : 30 x/menit S : 36,3 -C
A :Syok Hipovolemik e.c Gastroenteritis akutP : RL Transamin Metronidazole Ranitidin Ciprofloxacin Diatab Ketorolak
20 Juni 201407.00WIB
S : CM, BAB cair (+)1x/hari, mual(-), muntah(-)O: TD : 100/80 mmHg P : 98x/menitR : 20 x/menit S : 36,5 -C
A :Syok Hipovolemik e.c Gastroenteritis akut
P : Bed Rest RL Transamin Metronidazole Ranitidin Ciprofloxacin Diatab Ketorolak
TANGGAL SUBJEKTIF & OBJEKTIF
ASSESMENT & PLANNING
21 Juni 201407. 00WIB
S : CM, BAB cair (-)O: TD : 110/80 mmHg P : 90x/menitR : 20 x/menit S : 36,3 -C
A :Syok Hipovolemik e.c Gastroenteritis akut
P : RL Transamin Metronidazole Ranitidin Ciprofloxacin Diatab Ketorolak
PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad
bonamQuo ad sanationam : dubia ad
bonam
DAFTAR PUSTAKA
Cherkas, D. (2011). Traumatic hemorrhagic shock: Advances in fluid Management. Emergency Medicine Practice, 13, 11, 1-20.
Garrtson, S & Malberti, S. (2007). Understanding hypovoleamic, cardiogenic and septic shock. Nursing Standard, 50,21, 46-55.
Hand, H (2001). Shock. Nursing Standard, 15, 48, 45-52.
Jordan, K.S. (2000). Emergency Nursing Core Curriculum. USA: Emergency Nurses Association.
Leksana, Eri.(2015). Strategi terapi cairan pada dehidrasi. CDK-224 Vol.42(1) Hal: 70-73.
Lewis, S. L., Heitkemper, M. M., & Dirksen, S. R., O’Brien, P. G., & Bucher, L. (2007). Medical surgical nursing: Assesment and management of clinical Problems. Vol. 2. 7th Ed. St.Louis: Mosby Elsevier.
McSwain & Frame (2003). PHTLS, Basic and advanced prehospital trauma life support. 5th Ed. USA: Mosby.
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2005). Brunner & suddarth’s textbook of medical surgical nursing. Philadelphia: Lippincott.
Sole, et al (2006). Introduction to critical care nursing. 4th Ed. St. Louis: Elsevier.
Wijaya, Ika P. Syok Hipovolemik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III. Editor Sudoyo AW, dkk. Interna Publishing, Jakarta. 2009. Hal : 183 – 184.
top related