ppt dokter bbg.pptx

Congestive Heart Failure dengan Atrial Fibrilasi dan

Hipertiroidisme

Pembimbing:dr. Bambang Adi, Sp.PD

Disusun oleh:Novella Iona Tiffany

11.2014.158

Laporan Kasus Kecil

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

PERIODE 16 NOVEMBER 2015-23 JANUARI 2016RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU, KUDUS

Identitas Pasien

•Nama lengkap:Ny. SA•Pekerjaan : Ibu rumah tangga•Status perkawinan : Menikah•Tanggal lahir : 4 Agustus 1964 (51 tahun)•Nomor RM : 427xxx•Alamat : Panjunan Kulon•Tanggal masuk : 27 November 2015•Tanggal dikasuskan : 29 November 2015

ANAMNESIS•Autoanamnesis, tanggal 29 November

2015 Pukul 16:30 WIB

Keluhan Utama : •Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas sejak 2

minggu dan memberat sejak 1 hari SMRS

• Sesak muncul pertama kali saat pasien sedang beraktivitas dan berkurang bila pasien beristirahat

• Sesak tidak dipengaruhi cuaca

• Pada malam hari pasien terbangun dari tidur karena sesak dan akan berkurang bila pasien pasien duduk

• Dalam 2 minggu terakhir, pasien tidak dapat tidur karena sesak dan harus menggunakan dua bantal untuk mengurangi sesaknya

• 1 hari smrs, pasien mengeluh sesak meskipun saat beristirahat. Pasien mengatakan tidak ada batuk dan nyeri dada.

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien juga mengeluh dada berdebar-debar. Dada berdebar-debar

dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit yang dialami terus menerus sepanjang hari

• Pasien juga mengeluh sering gemetaran, sering kepanasan, dan mudah berkeringat banyak

• Selain itu, pasien mengeluh berat badannya drasakan terus menurun sejak 2 bulan ini padahal nafsu makan meningkat

• Buang air besar dan buang air kecil normal seperti biasa

• Pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki sejak 1 minggu yang lalu

• Bengkak tidak disertai nyeri

• Pasien tidak merokok dan minum alkohol.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat asma, hipertensi dan diabetes melitus.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit kencing manis, asma, alergi, darah tinggi, jantung, dan ginjal disangkal pasien.

Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : dyspneau• Kesadaran : Compos mentis• Tanda vital :• Tekanan darah: 120/70 mmHg• Nadi : 100x/menit, ireguler, kuat angkat• Nafas : 35x/menit• Suhu : 36,0ºC (Axilla)• SpO2: 99%

• Berat badan : ± 52 kg• Tinggi badan : ± 167 cm• BMI : 18,6 kg/m2(normoweight),status gizi baik 

KepalaNormocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut merata, rambut tidak

mudah dicabut, turgor dahi baik.

Kulit suhu kulit normotermi, tidak ditemukan luka pada kulit pasien, petekie (-), sianosis (-), turgor

kulit baik.

Matakonjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-,exopthalmus (+/+), reflex cahaya

langsung dan tidak langsung (+/+), pupil isokor diameter 3 mm, kelopak mata tertinggal (-/-), berkedip normal, konvergensi baik, tremor palpebra -/-

HidungSeptum nasi tidak ada deviasi, sekret (-), epistaksis (-), pernapasan cuping hidung (-)

TelingaBentuk telinga normotia, serumen (-/-), cairan yang keluar (-/-).

MulutSimetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), faring hiperemis (-), atrofi papil lidah (-),

perdarahan gusi (-), hipertrofi gingiva (-).

LeherTrakea tidak ada deviasi, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, terdapat pembesaran kelenjar tiroid teraba bilateral 12cm x 5 cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan(-), bruit(+), JVP 5+2 cm H2O

ThoraxInspeksi : bentuk thorax normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga (-), tidak ada benjolan.Palpasi : Sela iga tidak melebar dan tidak menyempit, fremitus simetris kanan dan kiri, nyeri tekan (-), benjolan (-)

Pulmo  Anterior Posterior

Inspeksi

Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis

Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi

Sela iga tidak melebar, vocal

fremitus sama pada kedua sisi,

nyeri tekan (-), retraksi (-)

Sela iga tidak melebar, vocal

fremitus sama pada kedua sisi,

nyeri tekan (-), retraksi (-)

  Anterior Posterior

Perkusi

Pulmo dextra dan sinistra sonor

Pulmo dextra dan sinistra sonor

Auskultasi

Suara napas dasar vesikular, suara tambahan ronki (-), wheezing (-)

Suara napas dasar vesikular, suara tambahan ronki (-), wheezing (-)

Cor• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Ictus cordis teraba pada 1cm lateral ICS

IV linea midclavicula sinistra• Perkusi :

Batas kiri : ICS V linea axillaris anterior kiriBatas atas : ICS III linea parasternal kiriPinggang jantung : ICS IV linea midclavicula

kiriBatas kanan : ICS V linea parasternal kanan

• Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur sistolik di katup mitral +, gallop +

Abdomen

• Inspeksi : Perut mendatar, benjolan (-), caput medusa (-), striae (-), tidak tampak pelebaran vena

• Perkusi : Timpani, shifting dullness (-),undulasi (-), area traube timpani, nyeri ketok CVA (-)

• Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-) Hati: Tidak Teraba

Lien : Tidak terabaGinjal : ballotemen (-), bimanual (-)

• Auskultasi: BU (+), peristaltik normal

• Genitalia: Tidak diperiksa• Colok dubur : Tidak diperiksa 

Ekstremitas

Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- +/+

Akral hangat +/+ +/+

Ekstremitas Dextra Sinistra

Superior

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan +5 +5

Edema - -

Clubbing finger - -

CRT < 2 detik < 2 detik

Tremor halus + +

Inferior

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan +5 +5

Clubbing finger - -

Edema + +

CRT > 2 detik > 2 detik

Hasil Laboratorium

Darah Lengkap – (27-11-2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Hematologi      

Hb L 10.0 11.7 – 15,5 g/dl

Leukosit 6.8 3,6 - 11.0 ribu/µl

DIFF COUNT Eusinofil % Basofil % Neutrofil % Limfosit % Monosit % H Luc % L

2.400.1060.8025.009.52.3

 1-30-1

50-7025-40

2-81-4

 %%%%%%

MCV L 77 80-100 fL

MCH 27 26-34 Pg

MCHC 35 32-36 g/dL

Hematokrit L 28.76 36-46 %

Trombosit 129 150-400 10^3/ul

Eritrosit 3.70 3.80-5.20 10^6/uL

RDW 13.7 11.5-14.5 %

PDW 52 10-18 fL

MPV H 13.6 6.8-10 fL

LED 1 JAM H 10 0-20 mm/jam

LED 2 JAM 26 mm/2jam

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Darah Lengkap – (16-11-2015)

Ureum 15 21 – 43 mg/dL

Kreatinin 0.50 0.6 – 1.1 mg/dL

Albumin L

2.90 3.4 – 4.8 g/dL

Gula Darah Sewaktu H

173 75 - 110 mg/dL

Natrium 140 135-147 mmol/L

Kalium 3.86 3.5-5.1 mmol/L

Kalsium 8.4 8.8-10.2 mL/dL

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Darah Lengkap – (16-11-2015)

Hasil Laboratorium – (27-11-2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Total T3 8.5 9 - 20 pmol/L

Total T4 320 9 - 20 pmol/L

Foto Thorax (27-11-2015)

Kesan:

Cor : membesar ringan dengan pembesaran ventrikel kiri

Pulmo :• Tak tampak kesuraman

pada paru• Corakan bronkovaskuler

normal• Kesuraman basal

hemithorax kiri• Diafragma dan sinus

kanan normal * Effusi pleura kiri minimal

EKG 27/11/15

Kesan: AF

Echocardiografi 2/12/15

KESAN

•MR moderate, TR moderate, AR trivial•Rheumatic Heart Disease•Tidak tampak trombus intrakardial 

Daftar Abnormalitas :Anamnesis• Dispneu d’ effort• Orthopneu• Palpitasi• BB turun• Berkeringat banyak Pemeriksaan Fisik• Dyspneau• Takikardi• Struma diffusa• JVP 5+2 cm H2O

• Murmur sistolik di katup mitral (+)• Tremor halus• Edema ekstremitas bawah• CR > 2 detik

Problem : CHF ( Congestive Heart Failure)Assesment : 1. mencari etiologi IPDx :• X-foto thorax PA• Pemeriksaan laboratorium ( Leukosit, LED, Troponin, CKMB )• EKG• Echocardiography  IPTx :• Digoxin 2 x 1 amp• Furosemid 40 mg• Simarc 2 x 1 mg  IPMx :• Monitor TTV• Balance cairan

IPEx :• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai

penyakitnya• Istirahat• Diet rendah lemak, santan, jeroan, keju 

Assesment (2) : Fibrilasi AtrialInitial Plan Diagnosis ( IPDx)

EKG serial Initial Plan Therapy ( IPTx)

Enoxaparin 2 x 0,4 IV Digoxin 2 x 1 amp Amiodaron 3 x 200 mg

 Initial Plan Monitoring ( IPMx)

PF jantung EKG serial

 Initial Plan Edukasi ( IPEx)

▫ Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya

▫ Istirahat

Assesment (3) : Hipertiroidisme et causa struma diffusa toksik/grave’s disease

Initial Plan Diagnosis (IPDx)-

Initial Plan Therapy ( IPTx) PTU 100 mg 3 x 1 Propanolol 10 mg 4 x 1

Initial Plan Monitoring ( IPMx )• Keluhan pasien• FT4, TSHs• TTV• EKG

Initial Plan Edukasi ( IPEx)• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya• Istirahat• Diet tinggi kalori, tinggi protein, dan vitamin, serta mengurangi

konsumsi garam dan makanan berlemak

KesimpulanDari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien ini memenuhi kriteria Framingham dimana terdapat kriteria mayor : paroksismal nokturnal dispneu, ronki paru, peninggian JVP, kriteria minor : edema ekstremitas, dispneu d effort dan takikardi. Selain itu pasien juga memenuhi kriteria indeks wayne > 29 dimana jelas didiagnosis hipertiroid bila > 20. Pada EKG didapatkan adanya fibrilasi atrial. Dari hasil yang ditemukan maka pasien dapat didiagnosis congestive heart failure NYHA IV dengan Atrial fibrilasi dan hipertiroidisme.

 •

Follow Up 30/11/15S : sesak nafas berkurang O:KU : sakit berat• Kesadaran : compos mentis• TTV : TD : 130/60 RR : 21x/menit, N : 111x/menit

(ireguler-ireguler), S : 37,50C, SaO2 : 98% (O2 1-2 L/menit)

• JVP 5+2 cmH2O, kelenjar tiroid teraba, difus, kenyal, mobile

A :CHF , HIpertiroidP : Intervensi lanjutkan, syringe furosemide

2,5mg/jam konsul dr. Agus SP.JP

2/2/15

S : sesak nafas berkurangO:KU : tampak sakit ringan•Kesadaran : compos mentis•TTV : TD : 120/70, RR : 18x/menit, N :

82x/menit S : 36,80C, SaO2 : 98%

• JVP 5+12 cmH2O, kelenjar tiroid teraba, difus, kenyal, mobile

A : CHF ec rheumatic heart diseaseP : Intervensi lanjutkan, + Furosemide 1

x 1 amp , digoxin 1 x ½ amp, KSR

7/12/15S : tidak ada keluhanO:KU : baik• Kesadaran : compos mentis• TTV : TD : 120/70, RR : 18x/menit, N :

82x/menit S : 36,80C, SaO2 : 98% • kelenjar tiroid teraba, difus, kenyal, mobile A : CHF ec rheumatic heart disease,

HipertiroidismeP : PTU 3 x 200 mg, Simarc 2 x 1 mg pasien

pulang dengan persetujuan(16.05 WIB)