pelaksanaan survei akreditasi snars ed 1 · pelatihan fellow berdasarkan spesialisasi, dengan...

PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI SNARS ED 1.1

DR.Dr.Sutoto,M.Kes

KEBIJAKAN PRA SURVEI

AKREDITASI

KEBIJAKAN PRA SURVEI AKREDITASI PERSYARATAN KELAYAKAN UMUM

1. Berlokasi di wilayah Indonesia

2. Rumah sakit umum maupun rumah sakit khusus untuk semua kelas rumah sakit

3. Izin operasional rumah sakit masih berlaku

4. Direktur/Kepala rumah Sakit adalah tenaga medis (dokter atau dokter gigi)

LANJUTAN….

5. Rumah sakit mempunyai izin pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun yang masih berlaku atau kerjasama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai pengolah limbah bahan beracun dan berbahaya yang masih berlaku dan atau izin sebagai transporter yang masih berlaku.

6. Semua staf pemberi asuhan di RS telah mempunyai STR dan SIP

7. RS melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu asuhan dan keselamatan pasien.

TATA CARA PENGAJUAN SURVEI AKREDITASI PERTAMA KALI DAN SURVEI ULANG

1. RS mengajukan permohonan survei akreditasi melalui email ke survei@kars.or.id atau secara online melalui website : www.kars.or.id paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal pelaksanaan yang diajukan oleh rumah sakit.

2. Surat permohonan survei dilampiri dengan kelengkapan Sbb:

a. Aplikasi survei yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Direktur/Kepala rumah sakit.

b. Hasil self asessment terakhir, dengan skor minimal 80 %

c. Izin operasional yang masih berlaku

d. Ijazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumah sakit.

e. Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi:

• Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepada surveior

• Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei berlangsung

• Semua tenaga medis sudah mempunyai STR dan SIP.

• Daftar Staf medis yang dilengkapi dengan nomer STR dan SIPdan masa berlakunya

• Surat izin pengelolaan air limbah (IPLC) yang masih berlaku

• Surat izin pengelolaan limbah B-3 yang masih berlaku atau perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3 yang mempunyai izin pengolah limbah B-3 dan tranporter yang masih berlaku.

3. KARS akan melakukan evaluasi permohonan dan menetapkan:

• Bila rumah sakit telah memenuhi persayaratan maka KARS akan melanjutkan proses akreditasi

• Bila rumah sakit belum memenuhi persyaratan maka KARS akan memberitahukan ke RS agar melengkapi persyaratan dan pelaksanaan akreditasi ditunda sampai dengan kekurangan persyaratan dipenuhi oleh rumah sakit.

RS melakukan kontrak komitmen dengan KARS:

• Kesediaan RS dilakukan evaluasi terus menerus mulai dari permohonan survei yang diajukan, pada waktu survei akreditasi dilaksanakan dan selama siklus akreditasi 3 tahunan. Evaluasi pasca akreditasi ini dapat dilakukan setiap saat dengan atau tanpa pemberitahuan terlebih dahulu. Bila rumah sakit menolak dilakukan evaluasi dapat berisiko sertifikat akreditasi ditarik kembali oleh KARS

• Kesediaan RS dilakukan survei verifikasi tepat waktu atau sesuai dengan jadwal sebanyak dua kali yaitu satu tahun setelah survei dan dua tahun setelah survei. Bila Rumah Sakit menolak dilakukan survei verifikasi maka berisiko sertifikat akreditasi ditarik kembali oleh KARS.

KONTRAK ANTARA KARS DENGAN RS

• Kesediaan RS memberikan data dan informasi yang akurat dan tidak palsu kepada KARS dan surveior. Bila terbukti data dan informasi tidak akurat atau dipalsukan maka rumah sakit siap menerima risiko gagal akreditasi dan rumah sakit mengajukan ulang permohonan untuk dilakukan survei oleh KARS.

• Kesediaan RS melaporkan perubahan data di aplikasi survei (kepemilikan, Direktur Rumah Sakit, perizinan, pelayanan, gedung/bangunan dan fasilitas dll) selambat-lambatnya 10 hari sebelum survei dilakukan

• Kesediaan RS melaporkan bila ada kejadian sentinel, perubahan kelas rumah sakit, perubahan jenis atau kategori rumah sakit, penambahan pelayanan baik spesialistik atau sub spesialistik, perubahan bangunan yang lebih dari 25 % dari bangunan saat sekarang selama siklus akreditasi 3 tahun dan bersedia dilakukan survei terfokus sesuai kebutuhan.

• Kesediaan RS melengkapi perizinan yang terkait dengan tenaga dan sarana-prasarana (fasilitas)

• Kesediaan RS mengizinkan pejabat KARS atau surveior senior yang ditugaskan dengan menggunakan tanda pengenal dari KARS untuk melakukan evaluasi pada saat berlangsungnya survei. Evaluasi bisa dilaksanakan pada seluruh fase akreditasi, termasuk siklus akreditasi tiga tahunan.

• Kesediaan RS menyediakan fasilitas dan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga dan staf sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

• Kesediaan RS melakukan pembayaran survei paling lambat 7 hari sebelum pelaksanaan survei

PELAKSANAAN SURVEI

SURVEI H -7 surveyor

• Surveior menerima email kesediaan tugas survey : Bersedia / Tidak bila bersedia , Buka sikars

•Mengirim form pernyataan surveior dan ditanda tangan secara elektronik untuk meminta password SISMADAK dari RS

•Membuka sismadak RS melakukan telusur regulasi

•Kontak TIM survei dan Buat skenario survey

a. JADWAL SURVEI 3 (TIGA) HARI

(RSU/RSK, non peserta didik klinis, tempat tidur kurang dari 100)

H-1

WAKTU MANAJEMEN

PKPO, PMKP, TKRS,

MFK, KKS

MEDIS

ARK, AP, PAP, PAB,

PROGRAM

NASIONAL

PERAWAT

SKP, HPK, MKE,

PPI, MIRM

19.00 - 20.00 Pertemuan Tim Survei dengan Direktur RS dan Staf dan

Pembacaan Etik Surveior

Peserta dari RS : Direktur RS, para pimpinan dan staf

terkait.

Peserta Tim Survei : seluruh surveior

20.00-22.00 Pertemuan Tim Survei untuk membahas persiapan dan

skenario survei esok hari

H -1

ACARA H – 1

• SURVEIOR SUDAH BERADA DI HOTEL

• SORE / MALAM ( HOTEL / RS ) MENGADAKAN PERTEMUAN DENGAN DIREKSI DAN TIM SURVEY RS :

1. PERKENALAN DAN MENYERAHKAN SURAT TUGAS

2. PEMBACAAN KODE ETIK SURVEIOR OLEH K.T.S

3. MENYAMPAIKAN JADWAL DAN SKENARIO SURVEY

4. SURAT PERNYATAAN SURVEIOR AKAN MENJAGA RAHASIA RS

5. SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT YANG BERISI: • TIDAK KEBERATAN MEMBERIKAN AKSES REKAM MEDIS KEPADA SURVEIOR • TIDAK MENINGGALKAN RUMAH SAKIT SELAMA KEGIATAN SURVEI BERLANGSUNG • SEMUA STAF MEDIS SUDAH MEMPUNYAI STR DAN SIP.

6. WARNASARI ( PENDAMPING , RUANG KERJA, AKSES SISMADAK DI LUAR RS )

7. MAKAN MALAM

PERTEMUAN H-1 DENGAN TIM RS

• Tujuan : Agar rumah sakit mengetahui pelaksanaan survei yang akan dilakukan esok hari termasuk etika surveyor . Agar rumah sakit dapat menyampaikan data-data kinerja rumah sakit yang dibutuhkan oleh surveior

• Tempat : Hotel tempat surveior menginap.

• Catatan : Rumah Sakit agar menyiapkan ruang pertemuan di hotel untuk pertemuan ini.

• Fasilitas yang diperlukan : LCD, printer dan fasilitas internet

• Waktu : Satu hari sebelum kegiatan survei akreditasi

• Peserta dari Rumah Sakit.

Direktur utama dan jajarannya

Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit.

HAL YANG DIBAHAS PADA PERTEMUAN H-1

•Perkenalan para pemimpin di rumah sakit dengan Tim survei • Jadwal acara survei akreditasi •Pembacaan Kode etik Surveior oleh KTS •Ketentuan tentang observer/pengamat selama proses

survei •Ketentuan bila ada surveior magang •Data-data yang dibutuhkan oleh surveyor

DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS

1. Surat pernyataan dari Direktur RS (akses survei, mematuhi peraturan-perundangan, tidak meninggalkan rumah sakit selama proses survei berlangsung)

2. Bahan presentasi Direktur RS tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

3. Data yang dipersiapkan rumah sakit untuk disampaikan kepada Tim Survei meliputi :

Data peningkatan kinerja, termasuk: Daftar peningkatan mutu keseluruhan sistem di rumah sakit. Daftar indikator mutu pelayanan prioritas di rumah sakit Daftar indikator mutu setiap unit layanan di rumah sakit. 4. Notulen rapat komite PMKP selama 3 bulan sebelum survei untuk survei akreditasi pertama kali dan selama 12 bulan sebelum survei untuk re akreditasi

DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS

•Data surveilans PPI, termasuk notula rapat komite PPI selama 3 bulan sebelum survei untuk survei akreditasi pertama kali dan selama 12 bulan sebelum survei untuk re akreditasi •Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan dan

reviewnya •Daftar departemen/Instalasi /unit layanan yang ada di

rumah sakit •Bagan organisasi RS

DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS

• Denah/peta bangunan RS

• Daftar harian pasien rawat inap, mencakup nama, diagnosis, usia, tanggal masuk, dokter, dan unit/pelayanan (diperbarui setiap hari selama proses kegiatan survei berlangsung)

• Daftar jadwal operasi harian dan prosedur invasif lainnya, termasuk operasi di kamar operasi, day surgeries, kateterisasi jantung, endoskopi/kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro (diperbarui setiap hari selama proses kegiatan survei berlangsung)

DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS

•Nama contact person yang dapat membantu surveior dalam merencanakan pemilihan telusur (Supervisor/Manajer Pelayanan Pasien/Penjadwal) •Daftar nomor telepon Ketua Tim Akreditasi dan Pendamping

Surveior seandainya surveior perlu menghubungi staf tersebut •Daftar semua pegawai (yang melaksanakan asuhan dan

DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS

• Daftar semua dokter yang bukan pegawai rumah sakit (dokter part timer/paruh waktu, dokter tamu) yang meliputi nama, unit pelayanan tempat berkerjanya, tanggal pengangkatan dan pengangkatan ulang, SIP dan STR

• Daftar panduan klinis, pathway, atau protokol yang dipilih untuk program prioritas pelayanan RS pada akreditasi pertama cukup 5 topik sedangkan untuk setiap Kelompok Staf Medis masing-masing 5 PPK/CP/Protokol.

DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS

• Pada re-survei jumlah PPK/CP/Protokol yang harus ada 20 pada setiap KSM

• Contoh formulir yang digunakan dalam rekam medis

• Daftar singkatan yang disetujui/tidak disetujui (satu daftar untuk setiap surveyor)

• Daftar mahasiswa/trainee yang ditugaskan di rumah sakit dan program akademis yang mereka jalani. Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis

• Daftar semua mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan program pelatihan fellow berdasarkan spesialisasi, dengan jumlah individu dalam setiap program, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis

• Daftar terkini mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan fellow berdasarkan spesialisasi, dan tahun pelatihan, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis

MOHON PERHATIAN

• TAK DIPERKENANKAN PENYAMBUTAN YANG BERLEBIHAN SEPERTI : • DISAMBUT DENGAN TARI-TARIAN • HAMPARAN KARPET • MENYITA WAKTU SURVEI • MENGGANGGU PELAYANAN PASIEN

• YANG DIPERBOLEHKAN • YEL YEL DAN NYANYIAN UNTUK

MENUNJUKKAN SEMANGAT DIDALAM RUANG PERTEMUAN

• Daftar dosen supervisor/penanggung jawab berdasarkan spesialisasi dan kategori pengangkatan staf medis, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis

• Regulasi otorisasi menulis/megisi rekam medis, rekam medis yang diisi oleh yang mahasiswa, koas, dan residen//traine, untuk setiap tingkatan pendidikan, dengan tinjauan rekam medis yang dilakukan oleh dosen penanggung jawab yang melakukan supervisi (dokter “penanggung jawab”) dan ditandatangani juga dengan mencatumkan tanggal dan waktu

• Daftar protokol penelitian yang dibagi menjadi a) protokol yang disetujui dan dibuka untuk partisipasi subjek dalam 12 bulan sebelum survei dan b) protokol terbuka lainnya pada saat survei

DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS DENGAN PESERTA DIDIK KLINIS

SURVEI H-1 TEMPAT HOTEL SURVEIOR MENGINAP

WAKTU MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

19.00 -

20.00

Pertemuan Tim Survei dengan Direktur RS dan Staf

Peserta dari RS : Direktur RS, para pimpinan dan

staf terkait.

Peserta Tim Survei : seluruh surveior

20.00-22.00 Pertemuan antar anggota Tim Survei

SURVEI HARI PERTAMA

08:00 – 08:30

Pembukaan • Safety briefing • Menyanyikan lagu Indonesia Raya • Doa • Sambutan Direktur Rumah Sakit • KTS : Perkenalan Tim Survei dan pengarahan serta penjelasan jadwal survei . • KTS : MENGAMMBIL ALIH PIMPINAN SIDANG DAN MEMIMPIN PROSES SURVEI • Anggota Tim Surveior mengikuti acara dengan seksama

08:30 – 08:50

PRESENTASI DIREKTUR RUMAH SAKIT ( tidak dapat diwakilkan)

KTS BERTINDAK SEBAGAI MODERATOR

Presentasi Profil RS, Pelayanan RS, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Program Nasional .

08:50 – 09:15 Tanya jawab surveior dengan Direktur Rumah Sakit

09:15 – 09:30 REHAT KOPI

09.30 – 12.00 MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

PKPO, PMKP, TKRS, MFK, KKS ARK, AP, PAP, PAB, Program

Nasional, IPKP SKP, HPK, MKE, PPI, MIRM

HARI PERTAMA (Lanjutan)

12:00 – 13:00 ISHOMA

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

13:00 – 14:00 Telaah Data Telaah Rekam Medis

Tertutup Telaah Rekam Medis

Tertutup

14:00 – 16:00 Telusur Fasilitas dan

simulasi code red Telusur ruang pelayanan/ pasien, simulasi code blue

Telusur sistem PPI, Telusur SKP, MIRM, MKE, HPK dan

simulasi code blue

16:00 – 16:30 KTS melakukan Pertemuan dengan Koordinator /Ketua Tim Akreditasi Rumah

Sakit / Koordinator Survei untuk persiapan survei hari berikutnya 16.30 SURVEIOR KEMBALI KE HOTEL

19:00 – 22:00 Rapat Tim Survei dipimpin oleh KTS untuk membahas hasil survei hari pertama,

membuat presentasi temuan untuk klarifikasi dan skenario survei esok hari

SURVEI HARI KEDUA

08:00 – 09:00

KTS LANGSUNG MEMIMPIN PROSES SURVEI HARI KEDUA

Klarifikasi dan masukan kepada Direktur Rumah Sakit terhadap hasil survei hari pertama

SAAT KLARIFIKASI HP DI MATIKAN, PARA SURVEIOR FOKUS MENDENGARKAN KLARIFIKASI YANG DI PRESENTASIKAN OLEH SURVEIOR MANAJEMEN, MEDIS DAN KEPERAWATAN

09:00 – 09:15 REHAT KOPI

09:15 – 10:30 Wawancara pemilik/representasi pemilik dan Direktur/Direksi RS mengenai tata kelola RS dan hubungannya dengan peningkatan mutu dan budaya keselamatan serta etika profesi dan rumah sakit serta etika penelitian dengan subyek manusia, DIPIMPIN OLEH KTS

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

10:30 – 11:30 Wawancara program PMKP Wawancara Program Nasional

(PONEK, HIV, TB, PRA, dan Geriatri) Wawancara Program PPI

11:30 – 12:30

Wawancara pemilihan teknologi kedokteran, obat dan manajemen

rantai distribusi obat dan perbekalan farmasi

Telusur ruang pelayanan / pasien Telusur sistem PPI, Telusur SKP,

MIRM, MKE, HPK

HARI KEDUA (Lanjutan)

12:00 – 13:00 ISHOMA

13:00 – 14:00 Wawancara Komite Medis, Pimpinan Medis, Komite Keperawatan,

Pimpinan Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.

14:00 – 16:00

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS, KKS, MFK

Telusur ruang pelayanan / pasien Telusur sistem PPI, Telusur SKP, MIRM,

MKE, HPK

16:00 – 16:30

KTS melakukan Pertemuan dengan Koordinator /Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit / Koordinator Survei untuk persiapan survei hari berikutnya

16.30 SURVEIOR KEMBALI KE HOTEL

19:00 – 22:00 Rapat Tim Survei dipimpin oleh KTS untuk membahas hasil survei hari kedua, membuat

presentasi temuan untuk klarifikasi dan skenario survei esok hari

SURVEI HARI KETIGA

08:00 – 09:00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur Rumah Sakit Hari Kedua, dipimpin oleh KTS

09:00 – 09:15 REHAT KOPI

09:15 – 10:15 Wawancara pimpinan institusi pendidikan staf klinis, dipimpin oleh KTS

10:00 – 12:00 Wawancara dengan mahasiswa / residen staf klinis (surveior memilih secara acak mahasiswa /

residen yang diwawancara) Dipimpin oleh KTS

12:00 – 13:00 ISHOMA

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

13:00 – 16:00 Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS,

KKS, MFK

Telusur ruang pelayanan / pasien Telusur sistem PPI, Telusur SKP,

MIRM, MKE, HPK

16:00 – 16:30 KTS melakukan : Pertemuan dengan Koordinator Tim Akreditasi Rumah Sakit / Koordinator survei

untuk persiapan hari terakhir survei dan rencana penutupan 16.30 SURVEIOR KEMBALI KE HOTEL

19:00 – 22:00 KTS memimpin : Pertemuan Tim Survei untuk membahas hasil survei dan skenario survei esok hari

SURVEI HARI KE-EMPAT

08:00 – 09:00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur Rumah Sakit, dipimpin oleh KTS

09:00 – 10:00

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

Telaah KKS untuk Staf klinis lainnya Telaah KKS untuk Staf medis Telaah KKS untuk Staf keperawatan

10:00 – 10:15 REHAT KOPI

10:15 – 12:00

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS, KKS, MFK

Telusur ruang pelayanan / pasien Telusur sistem PPI, Telusur SKP,

MIRM, MKE, HPK

12:00 – 13:00 ISHOMA

HARI KEEMPAT

13:00 – 15:00 Penyusunan bahan exit conference, dipimpin oleh KTS

15:00 – 16:00 KTS MEMPRESENTASIKAN EXIT CONFERENCE

SETELAHNYA MENYERAHKAN KEMBALI PIMPINAN ACARA KEPADA RS

16:00 – 16:30

PENUTUPAN ( SURVEIOR TIDAK BOLEH MENERIMA UANG, BARANG APAPUN/ OLEH-OLEH

DARI RUMAH SAKIT )

19:00 – 22:00 DI HOTEL

Pertemuan akhir Tim survei dipimpin KTS untuk : • Penyelarasan skoring laporan • Penyusunan Laporan • Upload Laporan •SELURUH SURVEIOR WAJIB HADIR DALAM RAPAT AKHIR INI.

H + 1

Surveior kembali ke tempat tinggal masing-masing

Sri Rachmani

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B

Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan – 12960

Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317. Email : survei@kars.or.id. Website : www.kars.or.id

Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek. 0011802402 KARS