lembaran daerah kota bekasi

NoMoR i 12

LEMBARAN DAERAHKOTA BEKASI

2008 SERI : '

PERATURAN DAERAH KOTA BEKASI

NOMOR 12 TAHUN 2OO8

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA BEKASI

Menimbang : a.

Mengingat :1 .

b.

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA BEKASI.

bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RumahSakit Umum Daerah Pemerintah Kota Bekasi, Retribusi PelayananKesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Pemerintah Kota Bekasisebagaimana telah ditetapkan dengan Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor2l Tahun 2001 ciipandang perlu untuk ditinjau kembali dan disesuaikandengan kondisi saat ini;

bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a di atas, maka RetribusiPelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Pemerintah Kota Bekasiperlu ditetapkan kembali melalui Peraturan Daerah.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 3a95);

Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1996 tentang Pembentukan KotamadyaDaerah Tingkat II Bekasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun1996 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor3663) :

2.

Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan RetribusiDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimanatelah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentangPerubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang PajakDaerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomora0a8);

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan PeraturanPerundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a389);

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2004 Nomor 125, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telahbeberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun2004tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844);

Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentans Perimbangan KeuanganAntara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran NegaraRepublik lndonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor aa3\;

Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor aB9);

Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 20 Tahun 2001 tentang PenetapanRumah Sakit Umum Daerah Pemerintah Kota Bekasi menjadi Unit SwadanaDaerah (Lembaran Daerah Tahun 2001 Nomor 20 Seri E);

9. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 04 Tahun 2007 tentang Pokok-pokokPengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2007 Nomor 4Seri A).

Memperhatikan: 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/VV1997 tentang PolaTarif Rumah Sakit Daerah:

aJ .

4.

5.

6 .

7.

8 .

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang PedomanPengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan PeraturanMenteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan AtasPeraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang PedomanPengelolaan Keuangan Daerah;

Keputusan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Bekasi Nomor18 I 17 4.2|DPRD/2008 tentang Persetujuan Penetapan Peraturan Daerah KotaBekasi tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan RSUD Pemerintah KotaBekasi dan tentang susunan organisasi Perangkat Pemerintah Kota Bekasi;

Keputusan Gubemur Jawa Barat Nomor 188.3 42lKep. 5 5 3 -Huk/2008 tentangEvaluasi Rancangan Peraturan Daerah tentang Retribusi PelayananKesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Pemerintah Kota Bekasi.

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA BEKASI

dan

WALIKOTA BEKASI

MEMUTUSKAN:

2 .

J .

4.

Menetapkan: PERATURAN DAERAHKESEHATAN RUMAHKOTA BEKASI.

TENTANG RETRIBUSI PELAYANANSAKIT UMUM DAERAH PEMERINTAH

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal I

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

t .

2 .

Daerah adalah Kota Bekasi.

Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggarapemerintahan daerah.

3. Walikota adalah Walikota Bekasi.

A--

5.

6 .

7 .

8 .

9.

l 1I t .

12.

10 .

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah PemerintahKota Bekasi.

Peraturan Daerah adalah Peraturan Daerah Kota Bekasi tentang Retribusi PelayananKesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Pemerintah Kota Bekasi.

Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pemerintah Kota Bekasi.

Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas untuk menyusun retribusi pelayanan kesehatanRumah Sakit Umum Daerah Pemerintah Kota Bekasi.

Kas Rumah Sakit Umum Daerah adalah Kas Rumah Sakit Umum Daerah Pemerintah KotaBekasi.

Rumah Sakit Umum Daerah adalah Rumah Sakit Umum Pemerintah Kota Bekasi vansselanjutnya disebut RSUD.

RSUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Pemerintah Kota Bekasi yang memberikanPelayanan Kesehatan secara Komprehensif, baik rawat jalan maupun rawat inap sebagaipusat rujukan pelayanan umum dan spesialistik serta pelayanan penunjang diagnostiklainnya.

Pasien adalah seorang yang membutuhkan pelayanan kesehatan.

Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan padapasien dalam rangka pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan (terapi), perawatan,observasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya yang meliputi pelayanan rawat jalan danrawat inap.

Rawat Jalan tingkat pertama adalah pelayanan kepada pasien untuk diagnosis, pengobatan,observasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa dirawat inap yang dilaksanakan dipoliklinik umum.

Rawat jalan tingkat lanjutan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis,pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa dirawat inapyang dilaksanakan di poliklinik spesialistik.

Rawat jalan eksekutif adalah pelayanan kepada pasien untuk diagnosis, pengobatan,rehabilitasi medik, observasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa dirawat inap dimanapasien dapat memilih dokter untuk menanganinya.

Rawat jalan poliklinik sore adalah semua jenis pelayanan kesehatan yang dilaksanakan padasore hari oleh poliklinik umum maupun poliklinik spesialistik di rumah sakit.

13.

r4.

15 .

16.

1

17 ' Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untukmencegah dan menanggulangi resiko kematian atau cacat.

l8' Rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan,rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya untuk menempati tempat tidur di ruangperawatan.

19' Tindakan medik dan terapi ada.lah tindakan pengobatan yang menggunakan alat dantindakan diagnosis dan atau pembedahan lainnya yang dikaiego-rikan sesuai dengan jenispelayanan yang diberikan.

20' Tindakan Paramedik adalah tindakan medik yang didelegasikan kepada Tenaga paramedik.

21' Asuhan Keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktekkeperawatan yang diberikan kepada ilien / pasien pada berbagai ratanan pelayanankesehatan dengan menggunakan proses keperawatan.

22' Asuhan keperawatan partial dengan kriteria : sebagian besar aktivitas dibantu; observasitanda vital setiap 2 4 jam sekali; terpasang folly ciateter, intake output dicatat;terpasanginfus; pengobatan lebih dari satu kali; persialan pengobatan memerlukan prosedur.

23 ' Perawatan maksimal (Total) dengan kriteria : segala aktivitas diberikan oleh perawat; posisidiatur obsevasi tanda-tanda vital setiap 2 jam; irakan memerlukan NGT terapi intra vena;penggunaan Suction; gelisah / dis orientasi.

24' Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah pelayanan dibidang kedokteran ya,g diberikandalam rangka menunjang penegakan diagnosa.

25' Rehabilitasi medik-adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medik dalambentnk pelayanan fisioterapi, terap.i.-wicari, ortotik/prostetik (pemb erian alat atau anggotatubuh palsu), bimbingan social medik dan jasa psikoiogi.

26' Pelayanan farmasi adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien untuk memperoleh obatdan atau alat kesehatan dari apotik *.nutt sakit, maupun diluu, rumah sakit yang sudahkerjasama.

27' Pengujian kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien untukmelakukan pemeriksaan fisik di rumah sakit, maupun diluar rumah sakit.

28' Pelayanan jenazah. adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan oleh rumah sakitsebagai bagian dari pelayanan kesehatan dan bulan untui kef,entingar, fror., pengadilan.

29. Pemeriksaan visum et repertum adalah pemeriksaan kepada orang hidup maupun jenazahyang dilakukan untuk kepentingan proses pengadilan dan hanya dilakukan berdasarkanpermintaan dari petugas yang berwenang (Kepolisian atau Kejaksaan).

30. Pelayanan mobil ambulance adalah pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit denganmenggunakan kendaraan ambulance untuk mengantar pasien maupun jenazah.

31 . Pembakaran limbah medis adalah segala kegiatan yang menyangkut limbah medik untukdiolah di tempat pengolahan limbah sehingga tidak mengganggu pencemaran lingkungan.

32. Rujukan adalah rujukan pasien/mjukan informasi medik yang dilakukan antar bagianpelayanan medik didalam rumah sakit maupun dengan pelayanan kesehatan lain.

33. Barang farmasi adalah obat dan alat kesehatan yang dipergunakan untuk kelanjutanpengobatan, tindakan medik dan terapi serta tindakan medik lainnya.

34. Bahan, alat, obat, bahan kimia/reagentia, alat kesehatan, bahan radiology atau bahan lainnyaadalah yang dipergunakan dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan,rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.

35. Jasa pelayanan adalah jasa untuk pelayanan dan atau tindakan yang diberikan oleh tenagamedik, para medik dan tenaga non medik di mmah sakit kepada pasien, dalam rangkaobservasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehab medik atau pelayanan lainnya.

36. Jasa sarana rumah sakit adalah jasa/imbalan yang diterima rumah sakit untuk ataspemakaian sarana dan fasilitas mmah sakit.

37. Jasa pelayanan farmasi adalah pelayanan dan kernudahan yang diberikan kepada pasienuntuk memperoleh obat dan atau alat kesehatan dari apotik rumah sakit dengan resepdokter.

38. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-und angan diwaj ibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.

39. Retribusi jasa umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan kepadaPemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan ulnuln yang dapat dinikmatioleh orang pribadi atau badan.

40. Retribusi jasa pelayanan adalah retribusi atau pembayaran yang diterima atas pelayanankesehatan di rumah sakit.

41. Komite medik adalah kelompok tenaga medik yang keanggotaannya dipilih dari anggotastaf medik fungsional rumah sakit.

42. Pengawasan adalah serangkaian kegiatan dalam hal mengawasi peraturan retribusipelayanan kesehatan di rumah sakit umum.

t

43. Penyidik tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yangdilakukan oleh penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti-bukti untuk membuatterang tindak pidana di bidang retribusi daerah serta menemukan tersangkanya.

44. Unit cost adalah sasaran braya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan rumahsakit yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biayarumah sakit.

BAB IINAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasa l2

Nama Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah retribusi atau pembayaran atas pelayanan di RumahSakit Umum Daerah.

Pasal 3

(l) Objek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di rumah sakit.

(2) Yang tidak termasuk objek retribusi adalah pelayanan kesehatan yang diselenggarakan olehPemerintah Daerah dalam rangka bakti sosial dan pelayanan kesehatan yangdiselenggarakan oleh pihak swasta.

Pasal 4

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dariRurnah Sakit Umum Daerah.

BAB IIIGOLONGAN RETRJBUSI

Pasal 5

Retribusi pelayanan kesehatan rumah sakit digolongkan sebagai retribusi jasa umum.

BAB IVCARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal6

Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dan pelayanan rumah sakit berdasarkan fasilitas yangtersedia, jangka waktu/iama perawatan, SDM yang menangani, jenis tindakan yang diberikan.

BAB VPRINSIP DAN SASARAN DAI,AM PENETAPAN

JENIS PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 7

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan jenis pelayanan dan retribusi dimaksudkan untukmenutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkankemampuan masyarakat.

(2) Biaya penyelenggaraan sebagaimana dimaksud padaayat (1) termasuk biaya operasional,biaya pemeliharaan dan biaya investasi sarana.

Pasal 8Jenis Pelayanan

(1) Jenis pelayanan kesehatan yang dikenakan retribusi dikelompokkan dalam :a. Rawat Jalan;b. Pelayanan Gawat Darurat;c. Rawat Inap;d. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik;e. Pelayanan Rehabilitasi Medik;f. Pelayanan Rujukan;g. Pelayanan Farmasi;h. Pengujian Kesehatan;i. Pelayanan Jenazah;j Pemeriksaan Visum et Repertum;k. Pelayanan Ambulance;l. Pembakaran Limbah Medis;m. Tindakan Medik dan Terapi.

(2) Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut :a. Rawat Jalan meliputi :

1. Rawat jalan tingkatpertama;2. Rawat jalan tingkat lanjutan;3. Rawat jalan eksekutif.

b. Pelayanan Gawat Darurat :Pelayanan dilakukan 24 jam

c. Rawat Inap meliputi :l. Rawat Inap Kelas Eksekutif;2. Rawat Inap Kelas Utama;

3. Rawat Inap Kelas I;4. Rawat Inap Kelas II;5. Rawat Inap Kelas III;6. Rawat Inap ICU/ MCU.

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik terbagi dalam :l. Laboratorium Klinik dan Patologi Anatomi;2. Radio Diagnostik;3. DiagnostikElektromedik.

Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi :1. PelayananRehabilitasi;2. Ortotik / Prostetik.

f. Pelayanan Rujukan;g. Pelayanan Farmasi;h. PengujianKesehatan;i. PelayananJenazah;j Pemeriksaan Visum et Repertum;k. Pelayanan Ambulance;l. Pembakaran Limbah Medis;m. Tindakan Medik dan Terapi, meliputi :

1. Tindakan medik terapi operatif, dibedakan dalam :a) Tindakan medik dan terapi operatif terencana;b) Tindakan medik dan terapi operatif one day care.

2. Tindakan Medik Terapi Non Operatif, dibedakan dalam :a) Tindakan medik;b) Tindakan medik dengan elektromedik;c) Tindakan radio terapi.

(3) Jenis Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), menggunakan fasilitaspelayanan dan ruang perawatan yang ada serta berlaku retribusi sesuai ketentuan yangberlaku.

BAB VIKETENTUAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Pasal9Pelayanan Rawat Jalan

Rawat Jalan tingkat pertama dan tingkat lanjutan meliputi :a. Pemeriksaan rawat jalan, terdiri dari :

1. Pemeriksaan Poliklinik:2. Farmasi;3. Tindakan Poliklinik. terdiri dari :

d.

(1 )

(2) Besamya pemeriksaan di instalasi gawat darurat sebagaimana ayat (1) diatur dalamLampiran Peraturan Daerah ini.

(3) Besamya tindakan medik dan terapi, tindakan paramedik, pemeriksaan penunjangdiagnostik, pelayanan rehabilitasi medik, tindakan elektromedik dan radio terapi, tindakangigi mulut sebagaimana ayat (2) diatur dalam Lampiran Peraturan Daerah ini, sedangkanbahan dan alat ditetapkan sesuai harga pasar.

Pasal 11Rawat Inap

(1) Rawat inap meliputi :a. Ruang perawatan;b. tindakan medik dan terapi;c. pemeriksaan penunjang diagnostik;d. upaya rehabilitasi medik;e. tindakanelektromedik;f. konsultasi I pelayanan gizi;g. kunjungan visite dokter;h. pemakaian barang farmasi;i. asuhan keperawatan.

(2) Rawat inap dan visite dokter sebagaimana ayat (1) diatur dalam Lampiran Peraturan Daerahini.

(3) Besarnya rawat inap sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak termasuk tindakan medik danterapi, tindakan paramedik; pemeriksaan penunjang diagnostik, pelayanan rehabilitasimedik, tindakan elektromedik dan radioterapi, konsultasi Gizi, pelayanan ambulancemaupun pelayanan jenazah bagi pasien rawat inap diperhitungkan tersendiri sesuai denganjenis tindakan pelayanan yang diberikan, dengan retribusi tindakan dan pelayanan sejenisyang berlaku.

(4) Perhitungan hari rawat inap sebagaimana ayat (3) adalah Satu hari rawat diperhitungkansejak saat masuk rumah sakit sampai dengan jam 12.00 wib hari berikutnya, apabilaperawatan kurang dari 24 jam dikarenakan alasan tertentu, retribusi rawat inapdiperhitungkan sebesar retribusi rawat inap satu hari.

(5) Jumlah hari rawat dihitung mulai hanltanggal pertama pasien masuk ke rumah sakit untukdirawat inap sampai hari/tanggal pasien keluar dari rumah sakit, baik dinyatakan sembuh,pulang paksa, meninggal maupun dirujuk/dipindahkan ke rumah sakit lain.

(6) Rawat inap bayi lahir sehat, diperhitungkan sebesar 50Yo dari retribusi rawat inap ibunya.

(7) Rawat inap bayi baru lahir sakit, diperhitungkan sesuai dengan retribusi kelasperawatannYa.

l l

I-

(8) Rawat inap di mang perawatan intensif (ICU) ditetapkan sebesar retribusi rawat inap kelasutama.

(9) Rawat inap di ruang pemulihan kamar bedah (post operative recovery room),diperhitungkan sebesar retribusi rawat inap pada kelas perawatan yang ditempatinya.

(10) Untuk perawatan lebih dari tiga hari di kelas II dan III, pembayaran dilakukan setiap tigahari terhitung mulai hari pertama dirawat.

(11) Untuk pasien rawat inap kelas eksekutif, utama, iCU diwajibkan untukmendepositokan/menyimpan uang Jaminan perawatan sebesar minimal 5 kali retribusisesuai kelas perawatannya, dan akan ditagihkan kembali pada pasien bila depositnyaberkurang 50o%.

(12) Untuk pasien yang akan menjalani tindakan medik dan terapi operatif terencana harusmenyerahkan uang jaminan operasi sebesar retribusi tindakan medik dan terapi yangditetapkan, sebelum operasi dilakukan.

Pasal 12Pemeriksaaan Penunjang Diagnostik

(1) Jenis pemeriksaan penunjang diagnostik adalah :a. Pemeriksaan laboratorium klinik / patologi / analisa gas darah;b. Pemeriksaan radio diagnostik dan Pemeriksaan diagnostik elektromedik.

(2) Besarnya jasa pelayanan dan jasa rumah sakit untuk pemeriksaan penunjang diagnostik, perkatagori kelas perawatan diatur dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

(3) Besamya bahan dan alat dari semua jenis pemeriksaan penunjang diagnostik, per katagorikelas perawatan akan disesuaikan dengan harga bahan obat maupun alat kesehatan yangberlaku di pasaran.

(4) Pemeriksaan penunjang diagnostik sebagaimana ayat (1), bagi pasien rawat jalan ditetapkansebesar pemeriksaan sejenis bagi pasien rawat inap kelas II.

(5) Pemeriksaan dan tindakan diagnostik selain yang dimaksud pada ayat (1), tercantum padaLampiran Peraturan Daerah ini.

Pasal 13Pelayanan Rehabilitasi Medik

(1) Jasa pelayanan dan jasa rumah sakit, baik untuk pasien rawat jalan, instalasi gawat daruratmaupun rawat inap, tercantum pada Lampiran Peraturan Daerah ini.

t2

(2) Pelayanan rehabilitasi medik, bagi pasien rawat jalan ditetapkan sebesar pemeriksaansejenis bagi pasien rawat inap kelas IL

Pasal 14Rujukan

(1) Rujukan dibedakan dalam :a. Rujukan medik, yaitu pertukaran informasi keilmuan dalam bidang kedokteran yang

diberikan oleh dokter ahli/spesialis kepada dokter umum maupun paramedik, terutamatenaga medikJparamedik di sarana pelayanan kesehatan dasar;

b. Rujukan kasus, yaitu upaya tindak lanjut pelayanan kesehatan dari pemberi pelayanandasar kepada pelayanan kesehatan yang lebih tinggi atau sebaliknya, maupun antarspesialis.

(2) Rujukan kasus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikelompokan dalam :a. Rujukan intem/dalam, adalah rujukan semua jenis pelayanan antar spesialis atau bagian

yang ada di dalam lingkungan rumah sakit sendiri;

b. Rujukan dari luar, adalah rujukan yang berasal baik dari sarana pelayanan kesehatandasar (Puskesmas, dokter/bidan praktek swasta, balai pengobatan dll) maupun darirumah sakit lain dan sebaliknya.

(3) Rujukan ekstern/luar sebagaimana ayat (2), dibedakan atas :a. Rujukan perorangan, yaitu rujukan yang biayanya ditanggung oleh penderita sendiri;

b. Rujukan swasta, yaitu rujukan yang biayanya ditanggung oleh pihakasuransi/perusahaan.

(4) Rujukan perorangan sebagaimana ayat (3) dibedakan dalam :a. Rujukan yang dikirim oleh sarana pelayanan kesehatan Pemerintah, misalnya :

Puskesmas, BP (Balai Pengobatan) / RB (Rumah Bersalin) dan RS (Rumah Sakit)Pemerintah non Departemen Kesehatan;

b. Rujukan yang dikirim oleh sarana pelayanan kesehatan swasta, misalnya BP/RB swasta,dokter,rbidan praktek swasta dan RS swasta.

(5) Rujukan swasta terbagi atas :a. Rujukan yang biasanya ditanggung oleh asuransi/perusahaan yang telah mengadakan

ikatan kerjasama dengan pihak rumah sakit;

b. Rujukan yang biayanya ditanggung oleh asuransi/perusahaan yang belum mengadakanikatan kerjasama dengan pihak rumah sakit.

13

(6) Rujukan adalah sebagai berikut :a. Rujukan intem/dalam antar bagian dikenakan retribusi sesuai yang tercantum Lampiran

pada tanggal kunjungan yang sama, tidak termasuk retribusi tindakan medik,pemeriksaan penunjang diagnostik, pelayanan rehabilitasi medik, pelayanan farmasiataupun pelayanan ambulance;

b. Rujukan intern/dalam untuk pasien rawat inap dikenakan retribusi konsultasi medikyang besarnya sama dengan retribusi kunjungan dokter (visite) sesuai dengan kelasperawatannya;

c. Untuk rujukan ekstem/luar dikenakan retribusi sebagai berikut :1. Bagi rujukan perorangan dikenakan retribusi sebagai berikut :

a) Rujukan perorangan yang dikirim oleh sarana pelayanan kesehatan Pemerintah,dikenakan retribusi pemeriksaan sebesar retribusi pemeriksaan rawat jalantingkat spesialis;

b) Rujukan perorangan yang dikirim oleh sarana pelayanan kesehatan untuktindakan medik dan terapi, pemeriksaan penunjang medik dikenakan retribusisesuai dengan pelayanan sejenis pada kelas II.

2. Retribusi yang dikenakan bagi rujukan swasta dibedakan atas :a) Untuk rujukan swasta yang telah ada ikatan kerjasama dan pembayaran

dilakukan secara kredit. dikenakan tambahan sebesar 25o/o dari retribusi asal:

b) Untuk rujukan swasta yang belum ada ikatan kerjasama dan pembayarandilakukan secara kontan, akan diperlakukan seperti pasien umum dan dikenakanretribusi sebesar retribusi asal:

c) Untuk rujukan swasta yang belum ada ikatan kerjasama dan pembayarandilakukan secara kredit, dikenakan tambahan sebesar 40o/o dari retribusi asal.

Pasal 15Pelayanan Farmasi

(1) Jenis-jenis pelayanan farmasi adalah :a. Pelayanan pasien rawat jalan;b. Pelayanan pasien rawat inap;c. Pelayanan pasien gawat darurat.

(2) Pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Jasa farmasi;

(3) Besarnya jasa farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditambah sebesar 25o/o daribiaya bahan dan obat yang dipergunakan pasien;

(4) Pada pelayanan transfusi darah, penggunaan labu darah diperhitungkan sesuai denganpelayanan farmasi.

t4

n."r,jTfitlf"n*",'(1) Jenis pengujian kesehatan adalah :

a. Pengujian kesehatan dasar;b. Pengujian kesehatan standard I:c. Pengujian kesehatan standard II;d. Pengujian kesehatan semi lengkap;e. Pengujian kesehatan lengkap;f. Pengujian sangat lengkap.

(2) Pengujian kesehatan dasar sebagaimana ayat (1), adalah pemeriksaan fisik yang dilakukanoleh dokter umum tanpa pemeriksaan penunjang diagnostik.

(3) Pengujian kesehatan standard I sebagaimana ayat (l), adalah pemeriksaan fisik yangdilakukan oleh dokter umum dengan penunjang diagnostik terdiri dari komponen :a. Foto thorax;b. Darah lengkap;c. Urine lengkap.

(4) Pengujian kesehatan standard II sebagaimana ayat (1), adalah pemeriksaan sebagaimanaayat (3) ditambah dengan pemeriksaan gula darah sewaktu.

(5) Pengujian kesehatan semi lengkap sebagaimana ayat (l), adalah pemeriksaan fisik olehdokter spesialis terkait dengan pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditambahdengan pemeriksaan fungsi hati, fungsi ginjal, kolesterol, faeces lenglap dan EKG.

(6) Pengujian kesehatan lengkap sebagaimana ayat (1), adalah pemeriksaan sebagaimanadimaksud ayat (5) ditambah pemeriksaan USG Abdomen.

(7) Pengujian kesehatan sangat lengkap adalah sebagaimana pemeriksaan pada ayat (6)ditambah beberapa pemeriksaan canggih lain.

(8) Besamya pengujian kesehatan disesuaikan dengan komponen-komponen penunjangsebagaimana tercantum pada Lampiran peraturan Daerah ini.

(9) Retribusi bahan dan alat akan disesuaikan dengan harga yang berlaku dipasaran.

Pasal 17Pelayanan Jenazah

(1) Jenis pelayanan jenazah, meliputi :a. Pemulangan jenazah;

15

b. Perawatan j enazah normal terdiri dari :1) Memandikan;2) Mengkafankan.

c. Perawatan j enazah lebih dari 2hai terdiri dari :l) Memandikan;2) Mengkafankan.

d. Perawatan jenazah yang diformalin;e. Penyimpanan jenazah dilemari pendingin 24 jam/hari;f. Upacara jenazah.

(2) Jasa pelavanan jenazah. sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam LampiranPeraturan Daerah ini.

(3) Bahan dan alat pelayanan jenazah disediakan di rumah sakit dan berlaku seragam untuksemua jenazah dalam rangka pemakaman maupun perabuan retribusinya akan disesuaikandengan harga bahan, obat maupun alat kesehatan yang berlaku dipasaran.

(4) Penyimpanan jenazah diizinkan paling lama3 x 24 iam.

Pasal 18Pemeriksaan Visum Et Repertum

(l) Jenis pemeriksaan untuk keperruan visum et repertum antara lain :a. Visum et repertum korban hidup;b. Visum et repartum pemeriksaan mayat (pemeriksaan luar).

(2) Jenis pemeriksaan untuk keperluan visum et repartum sebagaiman a ayat (l) akandisesuaikan dengan harga bahan, obat maupun alat kesehatan yang berlaku dipasaran padasaat itu.

Pasal 19Pembakaran Limbah Medik

Bahan dan alat pembakaran limbah medik tercantum pada Lampiran peraturan Daerah ini.

Pasal 20Pelayanan Ambulance

(1) Pelayanan ambulance ditetapkan untuk radius sampai dengan 5 (lima) KM sebesar 30 (tigapuluh) liter BBM, jarak antara 5 (lima) KM sampai dengan 20 (dua puluh) KM ditetapkansebesar 40 (empat puluh) liter BBM.

t6

(2) Bahan dan alat bagi ambulance untuk mengantar jenazah dalam daerah ditetapkan 2 (dua)kali retribusi ambulance sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Bahan dan alat untuk pemakaian ambulance ke luar kota diperhitungkan dua kali jaraksesungguhnya minimal diperhitungkan 20 (dua puluh) KM, dengan retribusi 1 (satu) literBBM/ premium setiap kilometer jarak tempuh.

Pasal 21Tindakan Medik dan Terapi

(l) Tindakan medik dan terapi terdiri atas:a. Tindakan medik dan terapi operatif, dibedakan dalam :

1. Terencana (elektif);2. Segera (cito).

b. Tindakan medik dan terapi non operatif, terdiri dari komponen :l. Tindakan medik;2. Tindakan medik dengan elektro-medik;3. Radioterapi;4. Hemodialisa;5. Bronchoscopy;6. Endoscopy.

(2) Tindakan medik dan terapi non operatif sebagaimana ayat (1), dibedakan dalam :a. Jasa rumah sakit;b. Jasa pelayanan;c. Jasa perawatan;d. Bahan dan alat.

(3) Tindakan medik dan terapi operatif sebagaimana ayat (1), terdiri dari komponen :a. Jasa rumah sakit;b. Jasa pelayanan;c. Jasa perawatan;d. Bahan dan alat.

(4) Tindakan paramedik, terdiri dari komponen :a. Jasa rumah sakit;b. Jasa pelayanan.

(5) Bahan dan alat untuk semua jenis tindakan medik dan terapi bagi pasien rawat jalan,instalasi gawat darurat maupun rawat inap akan disesuaikan dengan harga barang, obatmaupun alat kesehatan yang berlaku di pasar pada saat itu,

t7

(6)

(7)

Jasa pelayanan, jasa pelayanan anestesi, jasa perawatan dan jasa rumah sakit pada tindakanmedik dan terapi operatif maupun jasa pelayanan dan jasa rumah sakit pada tindakan medikdan terapi non narkose tercantum pada Lampiran Peraturan Daerah ini.

Tindakan medik dan Retribusi operatif bagi pasien rawat jalan ditetapkan sebesar Retribusipemeriksaan sejenis bagi pasien rawat inap kelas II.

(8) Jasa pelayanan pertolongan persalinan norrnal dibedakan berdasarkan jenjang pendidikanpemberi jasa, yaitu :a. Pertolongan persalinan oleh bidan;b. Pertolongan persalinan oleh dokter umum;c. Pertolongan persalinan oleh dokter ahli / spesialis.

(9) Besarnya retribusi jasa pelayanan sebagaimana ayat (8) menurut kategori pendidikan, diaturdalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

(10) Untuk tindakan kegawat daruratan neonatus pada persalinan patologis dikenakan retribusijasa pelayanan tambahan yang besarnya sesuai dengan retribusi tindakan pada kelasnya.

BAB VIISTRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSI

Pasal 22

Pelayanan sebagaimana dimaksud pada Pasala. Kontinuitas dan pengembangan layanan;b. Daya beli masyarakat;c. Asas keadilan dan kepatutan;d. Kompetisi yang sehat.

8 ayat (1) mempertimbangkan :

(2) Pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (1) terdiri dari komponen :a. Barang dan jasa;b. Jasa pelayanan;c. Bahan, terbagi menjadi bahan habis pakai dan tanpa bahan habis pakai sebagaimana

tercantum pada Lampiran;d. Alat.

Besarnya Retribusi berdasarkan unit cost.

Besamya Retribusi dari jenis pelayanan secara keseluruhan tercantum dalam LampiranPeraturan Daerah ini.

( l )

(3)

(4)

t8

BAB VIIIWILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 23

Retribusi dipungut di tempat diselenggarakannya pelayanan kesehatan diberikan.

BAB IXTATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 24

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang telahdipersamakan.

(3) Hasil pemungutan retribusi seluruhnya disetor ke Rekening RSUD dalam waktu 1 x 24 jamdan dilaporkan kepada Walikota secara berkala.

BAB XSANKSI ADMINISTRASI

Pasal 25

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar,dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2 Yo (dua persen) setiap bulan dari besamyaretribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan SKRD.

BAB XITATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 26

Ketentuan pelaksanaan tentang tata cara pembayaran, penyetoran tempat pembayaran retribusidiatur dengan Peraturan Walikota.

BAB XIIPEMBERIAN PENGURANGAN, KERINGANAN

DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal2T

(1) Walikota dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.

19

(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan sebagaimana dimaksud ayat (1)diberikan dengan memperhatikan kemampuan waj ib retribusi.

(3) Tata cata pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi akan diatur lebih laniut olehWalikota.

BAB XIIIPENYID IK

Pasal 28

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenangkhusus sebagai penydik untuk melakukan Penyidikan Tindak Pidana di bidang pajalDaerah dan Retribusi Daerah.

(2) wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :

a. menerima, mencari mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaandengan tindak pidana di bidang retribusi daerah agar keterangan dan laporan tersebutmenjadi lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badantentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribgsidaerah;

meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan densantindak pidana di bidang retribusi daerah;

memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindakpidana di bidang retribusi daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dandokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidanadi bidang retribusi daerah;

g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempatpada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan ataudokumen yang dibawa sebagaim ana yang dimaksud pada huruf c diatas;

h' memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atausaksi;

i. menghentikan penyidikan;

d.

20

j melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana retribusidaerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memberitahukan dimulainya penyidikan danmenyampaikan hasil penyidikannya kepada penuntut umum sesuai dengan ketentuan yangdiatur dalam Kitab Undans-Undane Hukum Acara Pidana.

BAB XIVKETENTUAN PIDANA

Pasal 29

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuanganDaerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda setinggi-tingginyaRp. 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah).

(2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

BAB XVKETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 30

Pemakaian barang farmasi yang terdiri dari bahan, alat dan obat dalam melakukan tindakan medisdisesuaikan dengan harga yang berlaku.

Pasal 31

Ketentuan Retribusi pelayanan kesehatan bagi peserta Askes Indonesia dan Asuransi TenagaKerja disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XV IKETENTUAN PENUTUP

Pasal 32

(1) Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini maka Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 2iTahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan RSUD dan ketentuan pelaksanaannyadicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

(2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknispelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan dan/atau Keputusan Walikota.

2 l

Pasal 33

Peraturan Daerah ini mulai berlaku efektif paling lambat 3 (tiga) bulan setelah tanggaldiundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini denganpenempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Bekasi.

Ditetapkan di Bekasrpada tanggal 21 Oktober 2008

WALIKOTA BEKASI

Ttd/Cap

H. MOCHTAR MOHAMAD

Diundanskan di Bekasi' I u K t L r , ) i r ' - L r ' r

pada tanggal '

SEKRETARIS DAERAH KOTA BEKASI

TJANDRA UTAMA EFFENDIPembina Utama Madya

NrP. 010 081 186

LBMBARAN DAERAH KOTA BEKASI TAHUN 2OO8 NOMOR l . lSERI

V

Z L

LAMPIRAN: PERATURANNomorTanggal

DAERAH KOTA BEKASI12 Tahun 2008

: 21 Oktober 2008

A. TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. PEMERIKSAAN POLIKLINIK

No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 Pemeriksaan Pol ik l in ik 20,000z Konsul Antar Polikl inik 20,000J Po l iUmum 15,0004 Pol ik l in ik G iz i lKonsel inq DM 15,000

Pol ik l in ik Jiwa 30,000VCT 15,000

7 PTRM Kuniunqan Pertama 20,000PTRM Kuniunoan Kedua dst 15,000Pol ik l in ik Eksekut i f Spesial is 60,000

10 Bebas Narkoba 30,0001 1 Pemeriksaan Kesehatan Jiwa Sederhana 50,00012 Pemeriksaan Kesehatan Jiwa MMPI 200,0001 3 Pemeriksaan Neurolooi Sederhana 30,0001 4 Pemeriksaan FunosLuhur (Neurolooi) Tahao Awal 40,0001 5 Pemeriksaan FunosLuhur (Neurolooi) Tahao Laniutan 60,000

2. FARMASI

No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 Embalaqea. Obat Jadi 500b. Obat racikan puver/kapsul

b .1 ) 1 -15 bungkus /capsu le 1 , 5 0 0b.2) 16-30 bunokus/caosule 3,000b.3) > 3Obunqkus/caosule 4,500

c. Obat racikan saleo 3,000d. Obat racikan siruo 3,000

3. TINDAKAN POLIKLINIK3.1.TINDAKAN POLIKLINIK ANAK

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)1 Nebulizer 30,000z munisasBCG 17,500

munisasPolio 17,5004 munrsasDPT 17,500

munisasTambahan (di luar obat) 1 7 , 5 0 0o Test PPD 50,000

3.2 TINDAKAN POLIKLINIK THTr No . JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 SEDERHANAa Pembersihan cerumen prop 30000b Ekstraksi korous alienum 30000c Anqkat benda asinq duri ikan dan seienisnva 48000d Spoolinq telinoa 30000e Spool ino hiduno 30000f GantiVerban 30000g Uo Hectino 30000h Up Tanpon 30000

aa SEDERHANA KHUSUSa Ekstraksi Jarinqan Granulasi 90000b Insisi abses retro aurikuler 90000c Parasentesis 90000d Larinqoskop indirek 90000o Corous Alienum 90000

KECILa Biopsi Nasopharing 225,000b Punksi Sinus Maksilaris 225.000

I nsisi Abses Peritonsil 225,000

4 KECIL KHUSUSd Biopsi Keleniar Leher 275,OOOb Lobuplasti 275,000

Menoatasi eoitaxsis denoan - 275,OOObeloque Tampon

d Polio Ekstraksi 275,000e lnsisiAbses Seotum 275,OOO

5 AUDIOMETRI 37,500

3.3.TINDAKAN DI POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)1 SEDERHANAa Enukleasi 25,000b Perawatan luka/qanti balut 25,000c Apl ikasi DodoDhi l in 25,000d Meleoas Jahitan 25,000

2 SEDERHANA KHUSUSa Facial 50,000b Insisi/eksisi 50,000

I nieksi kortikosteroid 50,000d Elektrosurgery 50,000

Crvosuroerv 50,000

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

J SEDANGa Nail Avulsion/Nail Matrixektomi 162,500b Biopsi 162,500

Sedot Lemak< 9% Luas 162,500d Transpalntasi Lemak Antoloqus 162,500e Skin Fi l ler 162,500f Soft Tissue anqmentoksin 162,500s Revisi iarinqan Darut 162,500h Punch qraft 162,500

Hair Removal 162,500Skleroterapi 162,500

k InieksiBotox 162,500Chemical Fi l l ino 162,500

4 KHUSUSa Hair Replacement 312 ,500b Scalp Reduction 312,500

Sircumsisi (cauter) 312.500Au Blefaroplasti 312,500p Tatto/Piqment Removal - 312 ,500

(Laser/Pelins, Eksisi)f Vascular Lesion Removal 312,500g Skin Resurfacinq (Laser/peeling/demabrasi) 312,500

3.4. TINDAKAN DI POLIKLINIK MATA

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 PRO DIAGNOSTIKo Tindakan paket 1 : Refraksi 20,000b Tindakan paket 2 : Refraksi + Tonometri 31,250

Tindakan paket 3 : Refraksi + Tonometri + Funduskopi 43,750d Sli t lamp 15.000o Autocef 15,000

2 SEDERHANAa Epi las iC i l ia 50.000

r I Anel/Sondaoe 50.000

a SEDERHANA KHUSUSa Ekstraksi korous alineum cornea 95,000b Ekstraksi lithiasis 95,000

Autocef + DBR

4 KECIL I 150,000a Peniahitan luka oaloebra 2-5 iahitan 150,000

N o . JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

KECIL I Ia Peniahitan luka lebih dari5 iahi tan 250,000b Eksterpasi granuloma; 250,000L I nsisi hordeolum/chalazion 250,000

3.5. TINDAKAN DI POLIKLINIK PARU

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 Inhalasi 30,000z Spiromeri 105,0003 Uii Bronchodilatasi 40,0004 Uii Mantuk 50,000

Tes Funosi Paru 70,000

3.6. TINDAKAN DI POLIKLINIK JANTUNG

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 EKG 32,000a ECHO hitam putih 150,000J ECHO Dopler Color 300,0004 TREADMILL TEST 200,000

3.7. TINDAKAN DI POLIKLINIK OBGIN

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Ro.)I USG Kebidanan dan kandungan 126,000z USG Transvaqinal 126,000a Bioosi 80,0004 Pasano IUD/Leoas IUD 100,0005 CTG 80,000o Pengambilan bahan PAP Smear 20,0007 Pasanq/Lepas lnplant 150,0008 Pasanq Pesarium 75,0009 Kolooskopi tanoa biopsi 56 ,0001 0 Kolooskopi + biopsi (LEED) 175,0001 1 Buka tanpon/iahit 40,0001213

GantiverbanLeoas vesarium

25,00025,000

1 4 USG tanoa ohoto 60,0001 5 USG satu ohoto 75,000, I A USG dua ohoto 100,0001 7 USG tiqa photo 120,0001 8 Penqambilan bahan Pap Smear oleh paramedis 30,0001 9 Penoambilan bahan PAP Smear oleh medis 60,000

3.8. TINDAKAN DI POLIKLINIK UROLOGI

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 Pemeriksaan Rectal Tusse 30,000z Ganti Verban/Up Jahitan 30,000? Pasanq/qanti cateter 30,0004 Uroflow metri 175,0005 USG Uroloqi 175,000

3.g.TINDAKAN POLIKLINIK BEDAH SYARAF

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 GantiVerban 40,000z Uo Heachtino 85,000

Asoirasi (Puncti) 200,000

3.1O.TINDAKAN POLIKLINIK BEDAH UMUM/ORTOPEDI

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 lnsisi 40,0002 GantiVerban 40.0003 Buka Jahitan 40,0004 Anqkat LaveriPen 175.000

3.11.TINDAKAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUTa .X

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 DentalX-ray 42,OOOz Cheoalometrv 55,000

Foto Occlusal 60,0004 Panoramic 75,000

TMJ 45,000

b. oral surqelNo. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 1.1. Ordontectomv I 300,000l.2.Ordontectomv l l 350,000

aL

l .3.Ordontetcomy l l lExcisiMucocele

400,000250,000

ExcisEoulis 200,0004 lns is iAbses 200,000

Alveolectomv Per Gioi 200,000o Reoosisi Fiksasi Per Gioi di luar wire 100,000

Fiksasi Fraktur Per Rahano di luar arch bar 600,000a Ekstraksi Gigi 100,000

EkstraksiGis+ Komplikasi 200,00010 Ekstraksi Giq Susu 50,0001 1 Ekstraksi Gio + Inieksi 75,000

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)1 2 Debdriment 100,0001 3 Buka Jahitan 50,0001 4 Ooerculektomi 250,0001 5 Transplantasi 400,0001 6 Enukleasi Kista 400,0001 7 Marsuoial isasi 400,0001 8 Excisi Bioosv 400,0001 9 Incisi Bioosv 300,000

c. Konservasi GNo. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

F louridasi tooikal/rahanq 75,0002 Desensitisasi/qioi 75,0003 Fissure sealant/oioi 60,0004 CetaUstudv model 75,000

Tambalan sementara 25,000o Tambalan amaloam sedano 50,000

Tambalan amaloam besar 60,000Tambalan Gic sedang 60,000Tambalan Gic besar 70,000

a Tambalan Mir Mix Sedang 70,000Tambalan Mir Mix Besar 80,000

q Tambalan Komposit Sedanq 80,000Tambalan Komposit Besar 100,000

10 LabialVeneer 250,0001 1 Pit + Fissure Sealant 60,00012 in lav/on lav comp R. Direc 450,0001 3 in lav/o nlav terao is/oorcelain 1,000,0001 4 in lav/on lav looam 600,0001 5 Polesino tambalan 50,000

o. ts,ndodonttKNo. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 Perawatan oulo capDinq 75,000Perawatan mummifikasi 80,000

J Vital extirpasi 1 akar 100,000Vital extiroasi 2 akar 150,000

4 Drainase pus 1 akar 50,000Drainase pus 2 akar 60,000Perawatan endo 1 akar 80,000Perawatan endo 2 akar 90,000Perawatan endo 3 akar '100,000

Perawatan endo 4 akar 100,0006 Obturasi 1 akar 60,000

Obturasi 2 akar 120,000Obturasi 3 akar atau lebih 170,000

7 Apeks reseksi anterior 300,000Apeks reseksi posterior 400,000Apl ikasiCa OH 50,000

I

e. Prosthodonti

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 GiqiTiruan Lepasan:P la tAkr i l i k+ l e lemen 400,000Gis iAkr i l ik per Gis i 50,000

z Pla tLoqam+ l e lemen 800,000GisiAkri l ik per Gisi 100,000Valplast + 1 elemen 800,000Giqi berikutnya per Giqi 100,000

4 GigiT i ruan Penuh:Full Denture Akrilik per Rahanq 1,500,000Kasus Flabbv 600,000Kasus Flat 700,000

5 Reparasi 200,000Rebasinq 250,000Relinino 175,000Retak oer patah 175,000

o Obturator 400,000I Feeding plate 400,0008 GiqiTiruan Cekat

Akri l ik 400,000Akrilik Backinq Loqam 500,000

1 0 Ceramic 550,0001 1 Ceramic + pin 600,00012 AllCeramic 700,00013 Cetak alqinet 75,0001 4 Bonokarioeleoasan crown oer element 100,0001 5 oasak inti looam tuano 300,000

pasak/oin readv made 100,000t o crownibriq e sementara/o io i 150,0001 7 crown/brio e metal/qio i 500,00018 crown/brige metal porcelainig ig i 800,000

crown porcelain fused metal 1,000,000crown oorcelain denqan loqam titanium 1,250,000crown all porcelain 1 ,500,000crown porcelain dengan logam semi precious 1,250,000Tambahan Dorcelain di qinoqival marqin 250,000

1 0 Stainless steel crown/oiqi 250,00020 Bleachinq I nternal/visit 125,00021 Bleachino external/visit 300,00022 recementasrestorasi/qiqi 100,000ZJ Bonokar qiq tiruan/crown 125,00024 Sendok cetak perseoranqan/rahang 75,00025 cetak + studv model 75,000

f. Orthodonti

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

I OrthodontiAlat Cekat 2 rahano 5,000,000Orthodonti Alat Lepasan/rahanq 500,000

2 Retainer Akrili l</rahanq 500,000Retainer Benino/rahano 600,000Kontrol 75,000

4 Ganti Kawal 60,000Reparasi ortho/olat oatah 250,000Space mainttrainer 400,000

7 cetak konsultasiortho 75,000A l io bumoer 400,000o rebonding, bracet lepas 50,00010 bracket lepas&hilang + rebonding/unit 150,0001 1 band lepas, sementasi ulanq 50,00012 band hi lang, sementasi 150,0001 3 buka bracket 200,0001 4 Head gear 1 ,500,0001 5 Chin cap 1,250,0001 6 Face mask 2,000,0001 7 nance holder 600,0001 8 Trans oalatal bar 600,0001 9 Linoual arch 600,000. A Quad helix 600,00021 Rapid oalatal expander 850,000

3.12. TINDAKAN POLIKLINIK EXECUTIVENo. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 Inhalasi/neubulizer 50,000z EKG

Echo warna40,000

200,0004 Echo tanoa warna 150,000

Ganti verban besar 50,000o Gantiverban kecil 25,000

Puncti Pleura 500,000I Soirometri 87,500I Crrcumsisi 450,000

Cat: Tindakan di poliklinik executive yang belum tertulis ditambahkan25% dari tariff rawat jalan yang berlaku

B. TNSTALASI GAWAT DARURAT

1. PELAYANAN GAWAT DARURATNo. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 Pemeriksaan 48,000z KonsultasDokter Spesialis jam kerja 42,000

KonsultasDokter Spesialis diluar iam keria (on call) 24,OOO4 KonsultasDokter Spesialis diluar iam keria (dokter datanq) 72,000

2. TINDAKAN MEDIK DARURATNo. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 SEDERHANAd Perawatan luka kecil/rinqan 24,OOOb Komores dinoin 24,OOO

Pasanq tonouesoaste/o uedel 24,0000 pada pasien kejang, koma 24,000e pemberian obat per rectal 24,000f Pasang infus, pasang kateter 24,OOOg Luka bakar orade l / l l < 5% 24,000h Pembersihan ialan nafasisuction 24,000

Jahit luka < 5cm 24,000In ieks i lM/ IV /SC 24,OOO

k Ambu bao 24,OOOI Penoambi lan samoelAGD 24,000

2 SEDERHANA KHUSUS TARIF (Ro.)

a Luka bakarqrade l l 5-10%b Push back batu ureter 48,000

dPasang ransel verbandExtraksi korpus alienum hidung/telinga

48,00048,000

Menoatasi aleroi obat/makanan (inieksi) 48,000f J a h i t l u k a 5 - 1 O c m 48,000q Pasano 2 infus oada dehidrasi berat 48,000h Pembilasan mata terkena bahan kimia 48,000I Reoosisi hernia/hemorrhoid 48,000

Pencabutan kuku oada trauma 48,000k Pelepasan cincin & antinq-anting 48,000I Pasanq spalk/bidai , pasanq NGT 48,000

m Menqatasi keianq :stesolid rectal 48,000

? KECIL Id Jahit luka 10-15 cm 72,0O0b Luka bakar orade l l 10-15Yo 72,OOOc Tindakan keienokolan 72,OOOd Bilas lambuno 72,000c Tindakan pada gasuh gel isah 72,OOO(I Psikosis 72,000q Reposisi dislokasi sendi rahang bawah 72,000n Penqambilan benda asing ( iarum)- 72,000

dalam iarinqan tanpa penvulitAtasi eoistaxis denqan tampon adrenalin 72,OOOTindakan luka qiqitan binatanq/ 72,OOOpeliharaan binatanq berbisa (cross insisi)

4 KECIL I Ia Jahit luka 10-15 cm 108,000b Luka bakar grade ll 15-25%: 108,000

tNo. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

Penqeluaran iepritan pada iari denqan knabeltanq 108,000d Jahit luka pada perdarahan post ekstarksi gigi 108,000A Perdarahan post ciscumsisi Venasectie 108,000T Atasi Svock 108,000

Pasanq balon tampon 108,000n Blass punqsi 108,000

Pencabutan kuku tanpa trauma 108,000Penqeluaran risletinq pada kemaluan 108,000

K Keracunan dan Over dosis obat 108,000

KECIL KHUSUS 240,000a Luka bakarorade l l l > 25Yo 240.000b Jahit Luka > 25 cm 240.000

RJP Lenokao 240,000d Tindakan persal inan di IGD 240,000A Tindakan pasien dengan hyperqlicernia 240,000I hipoql icernia 240,000

Amputasu/Flep 1 iari 240,000n Penoambilan benda asinq (iarum) 240,000

dalam iar inqan tanpa penvul i t

3. PERTOLONGAN KEGAWATDARURATAN DENGAN ALAT BANTUNo. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 Resusitasi Sederhana 36,000aL RJP + D.C 204,000

RJP + Intubasi 216,0004 RJP + Intubasi +Ventilator 228,OOO

Circumsisiec ohvmosis 300,000o EKG 40,0007 Pemasanoan WSD 372,000U Nebulizer 36,000I Pemasanoan Endotracheal Tube 114 ,000

C. RAWAT INAP DAN VISITE DOKTER

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.)

Kelas lll Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif tcu/Nrcu

I Sewa Ruanqan Rumah Sakit 26,000 65,000 97,500 '130,000 200,000 195,000Sewa Ruanoan OK Rumah Sakit 80,000 200,000 300,000 400,000 600,000 600,000

z Visite DokterDokter Soesialis 15,000 25,000 30,000 37,500 50,000 50,000Dokter Jaoa 9,000 15,000 18,000 22,500 30,000 30,000Konsultasi antar spesialis 12,000 20,000 24,000 30,000 40,000 40,000

4 Asuhan keperawatanParsial 3,600 6,000 7,200 9,000 12,000 12.000Total 5,400 9,000 10,800 13 ,500 18,000 18,000

I1. TINDAKAN RAWAT INAP

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.}

Kelas lll Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

rcu/Ntcu1 ECG Monitor 48,000 60,000 66,000 72,OOO 78.000 78,000z Ektubasi 16,000 20,000 22,000 24,OOO 26,000 26,000? Intubasi 16,000 20,000 22,OAO 24,000 26,000 26.000A Chest FT 7,200 9,000 9,900 10,800 11,700 11.700

RJP 24,000 30,000 33,000 36,000 39,000 39,000o DC Shock 72,000 90,000 99,000 108,000 1 17.000 1 17 ,000

KoreksiAGD 24,OOO 8,000 8,800 9,600 10.400 39,0008 KoreksiAlbumin 6,400 8,000 8,800 9,600 10.400 10,400I Koreksi Hipotensi 6,400 8,000 8,800 9,600 10,400 10,4001 0 Pasanq infus/lV Kateter 12,000 15,000 16,500 18,000 19,500 19,5001 1 Pasanq NGT 20,000 25,000 27,500 30,000 32,500 32,50012 Nebul ize/ inhalasi 24.000 30.000 33,000 36,000 39,000 39,00013 Ganti Balut Terinfeksi 14,400 18,000 19,800 21 ,600 23,400 23,4001 4 Senam Nifas 8,000 10,000 11 ,000 12,OOO 13,000 13,0001 5 Pasang Schorsten 6,000 7,500 8,250 9,000 9,750 9,7s01 61 7

Kumbah LambungKlisma

9,6009,600

12,00012,000

13,20013,200

14,40014,400

15,60015,600

15,60015,600

1 8 Resusitasi 8,000 10,000 1 1 , 0 0 0 12,000 13,000 13,0001 9 Tindik 9,600 12,000 13,200 14,400 15,600 15,60020 Pasanq Dauer Kateter 9,600 12,OOO 13,200 14,400 15,600 15.6002 1 Kateterisasi 24,000 30,000 33,000 36,000 39,000 39,00022 Pasano Spalk denqan alat 24,000 30,000 33,000 36,000 39,000 39.00023 Perawatan luka bakar > 20o/o 20,000 25,000 27.500 30,000 32.500 32,50024 Aff Drain 6,400 8,000 8,800 9,600 10,400 10,40025 Aff Hectino 6.400 8,000 8,800 9,600 10,400 10,40026 Perawatan WSD 6,400 8,000 8,800 9,600 10,400 10,40027 Perawatan Gilut Terinfeksi 8,000 10,000 1 1 , 0 0 0 12,000 13,000 13,000

28Pemasangan CPV/double lumen(di luar BHP)

360,000 450,000 495,000 540,000 585,000 585,000

2. SEWA ALAT

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.)

Kelas l l l Kelas ll Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

tcu/NtcuI Sewa Ambu BAG 8,000 10,000 1 1 , 0 0 0 12,000 13,000 13,000a Sewa Infant Warmer 8,000 10,000 11 .000 12,000 13,000 13,000J Sewa Dofler 8,000 10.000 11 .000 12,000 13,000 13,0004 Sewa Saturasi 8,000 10.000 1 1 , 0 0 0 12,OOO 13,000 13,000

Sewa Incubator 20,000 25,000 27.500 30,000 32,500 32,5006 Sewa Monitor EKG 44,800 56,000 6 1 , 6 0 0 67,200 72,800 72,8007 Sewa Ventilator 200,000 250,000 275,OOO 300,000 325,000 325,000B Flow Meter < 12 Jam 4,800 6,000 6,600 7,200 7,800 7,800I Flow Meter t hari 7,200 9,000 9,900 10,800 11,700 11,700

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.}

Kelas l l l Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif tcu/Nlcu

1 1 Suction Pumo 16,000 20,000 22,OOO 24,OOO 26,000 26,0001 2 Svrinoe Pumo 16,000 20,000 22,OOO 24,OOO 26,000 26,0001 3 Infus Pumo 16.000 20,000 22,OOO 24,OOO 26,000 26,000

NORKA3. TINDAKAN PARU DIRUANGAN

No. JENIS PELAYANANTARIF (Ro.I

Kelas l l l Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

tcu/Ntcu1 Inhalasi 24.OOO 30,000 33,000 36,000 39,000 39,000z Soirometer 84,000 105,000 1 1 5 . 5 0 0 126,000 136,500 136,5003 Uii Bronchodilatasi 32,000 40,000 44,000 48,000 52,000 52,00045

Uji MantukBiopsi Aspirasi Jarinqan

40,00052,000

50,00065,000

55,0007 1 , 5 0 0

60,00078,000

65,00084,500

65,00084,500

o Torakosintesis Paru 124,000 155,000 170,500 186,000 201,500 201,5007 WSD Minor 248,000 310,000 341,000 372,000 403,000 403,0008 WSD Mavor 352,000 440,000 484,000 528,000 572,000 572,000

Plerodesis 188,000 235,000 258,500 2B2,OOO 305,500 305,50010 Kontinus Suction 248,000 310,000 341,000 372,000 403,000 403,000

4. TINDAKAN PENYAKIT DALAM (NON NARKO

No. JENIS PELAYANANTARIF (Ro.)

Kelas l l l Kelas l l Kelas I KelasUtama

KelasEksekutif

tcu/Ntcu1 Esofaqoqastrod uo-endoscopv 360,000 450,000 495,000 540,000 585,000 585,000z U S G Abdomen tanpa foto 64,000 80,000 88,000 96,000 't04,000 104,000

U S G Abdomen foto hitam putih 120,000 150,000 165,000 180,000 195,000 195,0004 U S G Abdomen foto benruarna 240,000 300.000 330.000 360,000 390,000 390,0005 Nekrotomi 40,000 50.000 55,000 60.000 65,000 65,000

LioasiVE 840,000 1,050,000 1 , 1 5 5 , 0 0 0 1,260,0001,365,000 1,365,0007 STE Hemorrhoid 135,000 225.OOO 247,500 270,000 292,500 252,500

5. TINDAKAN DIBAGIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN (OB/GYN} NON NORKASE

No. JENIS PELAYANANTARIF (Ro.)

Kelas l l l Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif tcu/Nlcu

II Persalinan ( spontan )

Bidan 320,000 400,000 440,000 480,000 520,000 520,000Dokter umum 432,000 540.000 594,000 648,000 702,000 702,000Dokter Spesialis 688,000 860,000 946,000 1,032,0001 ,1 18 ,000 1 , 1 1 8 , 0 0 0

2 Persalinan denqan Forcep i-Vakum Ekstraksi ;Dokter Umum 680.000 850,000 935,000 1,020,000 1 , 1 0 5 , 0 0 0 1 ,105,000Dokter Soesialis 880,000 1 ,100,000 1 ,210,000 1,320,000 1,430,0001,430,000

J Kuretase di ruanqan VK 760,000 950,000 1,045,0001 ,140 ,0001,235,0001,235,0004 Dilatasi Kuretase di ruanq VK 852,000 1,065,000 1 , 1 7 1 , 5 0 0 1,278,000 1,384,500 '1,384,500

Catatan : Bila tidakmenoounakan anastesitarif dikuranqi iasa anastesi dan belumermasuk alkes

6. TINDAKAN KURETASE DI KAMAR OPERASI

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.)

Kelas l l l Kelas ll Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

IGU/NICU

1 Kuretase denqan anastesi 1 ,120,000 1,400,000 1,960,000 2,800,000 3,360,000

7. TINDAKAN MEDIK OPERATIF NON NORKASE

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.)

Kelas l l l Kelas ll Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

lcu/Ntcu1 SEDERHANA 160,000 200,000 280,000 400,000 480,000

1 . 1 MATA 160,000 200,000 280,000 400,000 480,000a Eoi las iC i l ia 160,000 200,000 280,000 400,000 480,000b Aneli Sondaqe 160,000 200,000 280,000 400,000 480,000

2 SEDERHANA KHUSUS 184.000 230,000 322,OOO 460,000 552,0002.1 BEDAH UMUM 184,000 230,000 322,OOO 460,000 552,000a IncisiAbses 184,000 230,000 322,OOO 460,000 552,000b Eksisi clavus 184,000 230,000 322,000 460,000 552,000c Eksisi Nevus 184,000 230,000 322,000 460,000 552,000d EksisiVeruca 184,000 230,000 322,OOO 460,000 552,000

Anuscopy 184,000 230,000 322,OOO 460,000 552,000f Vena Sectie 184,000 230,000 322,OOO 460,000 552,000

2.2 ANAK 184,000 230,000 322,000 460,000 552,000a Lumbal Punksi 184.000 230,000 322,OOO 460.000 552,000b Ascites punksi 184,000 230.000 322,000 460,000 552,000

2.3 MATA 184,000 230,000 322,OOO 460,000 552,000d Ekstraksi corous alienim corne 184,000 230,000 322,OOO 460,000 552,000b Ekstraksi lithiasis 184,000 230,000 s22,000 460,000 552,000

2.4 THT 184,000 230,000 322,000 460,000 552,000d Ekstraksi iarinqan qranulasi 184,000 230,000 322,000 460,000 552,000b Insisi Abses Retro aurikuler 184,000 230,000 322,000 460,000 552,000

Parasentesa 184,000 230,000 322,000 460,000 552,000d Korpus Alienum 184,000 230,000 322,000 460,000 552,000

2.5 KEBIDANAN & KANDUNGAN 184,000 230,000 322,000 460,000 552,000a Insisi Abses Bartol ini 184,000 230,000 322.000 460,000 552,000b Jahit Episiotomi cedera ialan - 184,000 230,000 322,OOO 460,000 552,000

lahir obstetrikDP 184,000 230,000 322,OOO 460,000 552,000

A Biopsi 184,000 230,000 322,000 460,000 552,000d Kauterisasi Cervic 184,000 230,000 322,000 460,000 552,000p Tindakan Pemasanoan lUDl 184,000 230,000 322,OOO 460,000 552,000

pencabutan IUDtI Sitoloqi 184,000 230,000 322,000 460,000 552,000g Buka iahitan Post SC 184,000 230,000 322,000 460,000 552,000h ResusitasiBavo 184,000 230,000 322,OOO 460,000 552,000

No. JENIS PELAYANANTARIF (Ro.)

Kelas l l l Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

lcu/Ntcu

3.1 BEDAH UMUM 208.000 260.000 364000 520.000 624,OOOa Ekstirpasi Lipoma 208.000 260.000 364000 520,000 624,000b Ekstirpasi Kista Atherom 208,000 260.000 364000 520,000 624,000

Reoosisi Dislokasi Rahanq 208,000 260,000 364000 520,000 624,000

3.2 MATA 208,000 260,000 364000 520,000 624,000a Peniahitan luka oaloebra 208,000 260,000 364000 520,000 624,000

2-5 iahitan

3.3 THT 208,000 260,000 364000 520.000 624,000a Bioosi Nasooharinq 208,000 260,000 364000 520,000 624,000b Punksi sinus Maksilaris 208,000 260,000 364000 520,000 624,000

I nsisi Abses Periotonsil 208,000 260,000 364000 520,000 624,000

4 KECIL KHUSUS 232,000 290,000 406,000 580,000 696,0004.1 BEDAH UMUM 232.000 290,000 406,000 580,000 696,000a Circumsisi 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000b Biopsi Keleniar 232,000 290,000 406.000 580,000 696,000

Rozer Plasti 232,000 290,000 406,000 580,000 696.000d Pasanq CVP 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000e Double Linier 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000

4.2 MATA 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000d Peniahitan luka oalpebra lebih- 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000

lari 5 iahitan 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000b Eksteroasi oranuloma 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000

I nsisi Hordeolum/chalazion 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000

4.3 THT 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000d Biopsi keleniar leher 232,OOO 290,000 406,000 580,000 696,000b Ekstraksi iarinqan qranulasi 232,000 290,000 406,000 580.000 696,000

Lobuplasti 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000d Mengatasi epistaxis dengan - 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000

Bolooue tamDon{ e Polio ekstraksi 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000

f Insisiabses seotum 232.000 290,000 406,000 580,000 696,000

4.4 KEBIDANAN&KANDUNGAN 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000a Mikro kuret 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000b Tindakan oemasanqan atau- 232,OOO 290.000 406,000 580,000 696,000

oencabutan Norolant

oHidrotubasiE kstiroasi/marsupialisasi

232,000232,000

290,000290,000

406,000406,000

580,000580,000

696,000696,000

kista Bartolinie Ekstirpasi polip Cervic denqan-DC 232.000 290,000 406,000 580,000 696,000

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.}

Kelas l l l Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

tcu/Ntcuq Kuret Aborlus 232,000 290,000 406.000 580,000 696,000h Konisasi 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000

Plasenta manual 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000Hemostasis HPP karena - 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000cedera ialan lahir

k Embriotomi 232,OOO 290,000 406,000 580,000 696,000Histeroskopi 232,000 290,000 406,000 580,000 696,000

8. TINDAKAN BRONCHOSGOPY

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.)

Kelas lll Kelas ll Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

rcu/Nrcu1 3ronchoscopv denqan video -(FBD) 688,000 860,000 946,000 1,032,000 1 ,1 18 ,000 1 , 1 1 8 , 0 0 02 3 ronchoscopy dengan Washing-(BW) 980,000 1.225.OO0 1.347.500 1,470,000 1,592,500 1,592,500J Bronchoscoov denoan Bioosi / 1.536.000 1.920.000 2.112.O00 2,304.000 2.496.000 2.496.000

ambilbenda asinoCatatan:Tindakan Bronchoscopy Dengan Anestesi ditambah 30%

9. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI NON OPERATIF HEMODIALISA

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.)

Kelas l l l Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

rcu/Nrcu1 Hemodial isa Non Re Use 540,000 600,000 660,000 720,OOO 780,000 720,OOO2 Heodial isa Re Use 450,000 500,000 550,000 600,000 650.000 600,000

Hemodial isa Non Re Use - 585,000 650,000 715,000 780,000 845.000 780.000Bicarbonat Natricus

4 Hemodial isa Re Use - 495,000 550,000 605,000 660,000 715.000 660,000Bicarbonat NatricuscarCatatan : Hemodialisa Cito : Tarif + 25o/o

10. TINDAKAN MEDIK OPERATIF DENGAN NARKOSEA. BEDAH UMUM

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.)

Kelas l l l Kelas ll Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

lcu/Nrcu1 SEDANG 1,040,000 1,300,000 1,820,000 2.600.000 3,120,000d Ektiroasi oolio rekti 1.040.000 1,300,000 1,820,0002.600.000 3,120,000b Vasektomi 1.040.000 1,300,0001,820,0002.600.000 3,120,000c Eksisi tumor i inak mamae 1,040,000 1,300,0001,820,0002.600.000 3,120,000d Eksisitumor i inak iar kul i t 1,040,000 1.300.0001,820,0002.600.000 3,120,000e Labioolastik 1,040,000 1,300,0001,820,0002,600,000 3,120,000tI Release kontraktur 1.040.000 1,300,0001,820,0002.600.000 3,120,0000 Fistulektomi 1,040,000 1,300,0001,820,0002.600.000 3,120,000

No. JENIS PELAYANANTARIF (Ro.)

Kelas l l l Kelas ll Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif rcu/Nrcu

2 SEDANG KHUSUS 1.440.000 1,800,000 2.520.000 3.600.000 4,320,000a Hernia incarcerata 1,440,000 1,800,000 2.520.000 3.600.000 4,320,000b Skin Graftins tidak luas 1.440.000 1,800,000 2,520,0OO3.600.000 4,320,000

Ektirpasi bursitis 1.440.000 1,800,000 2,520,000 3.600.000 4.320.000d Colostomi tanpa laparotomi 1.440.000 1.800.0002,520,000 3,600,000 4,320,000A Ektirpasi duktus tiroqlosus 1.440.000 1,800,000 2.520.000 3.600.000 4.320.000f Ektirpasi lipoma nuchea 1.440.000 1,800,0002.520.000 3,600,000 4,320,000

Labioplasti bilateral 1,440,000 1,800,000 2,520,000 3,600,000 4,320,000h Release kontraktur luas 1.440.000 1,800,000 2.520.000 3,600,000 4,320,000

Herniotomi 1,440,000 1,800,000 2,520,000 3,600,000 4,320,000Apoendektomi 1,440,000 1,800,0002,520,000 3,600,000 4,320,000

3 BESAR UMUM 1.840.000 2.300.000 3.220.000 4.600.000 5,520,000a Ektirpasi Hvoroma 1,840,0002.300.000 3.220.000 4.600.000 5,520,000b Semua Laoaratomi 1.840.0002.300.000 3.220.000 4.600.000 5.520.000

Skin Graftinq luas 1.840.0002.300.000 3,220,000 4,600,000 5,520,000d Striooinq varices tunokai 1,840,000 2.300.000 3.220.0004,600,000 5,520,000e Mastectomi 1.840.0002.300.000 3.220.000 4,600,000 5,520,000f Palatoplasti 1.840.0002.300.000 3.220.000 4,600,000 5.520.000q Hernia Incarcerata 1.840.000 2.300.000 3.220.O004.600.000 5,520,000h Hernia denqan kompl ikasi 1,840.0002.300.000 3,220,000 4,600,000 5,520,000i Appendectomi dengan Perforasi 1,840,000 2,300,000 3,220,0004,600,000 5,520,000

4 BESAR KHUSUS 2.480.000 3,100,0004,340,000 6,200,000 7,440,000d Herniotomi bilateral 2.480.000 3,100,0004.340.000 6.200.000 7,440,000b KoreksiCTEV 2.480.000 3,100,0004.340.000 6.200.000 7.440.000a Hemicolektomi 2.480.000 3,100,0004,340,000 6,200,000 7,440,000.i Radikal mastektomi 2.480.000 3,100,0004.340.000 6.200.000 7,440,0OO

Cholecvstectomi 2.480.000 3,100,0004,340,000 6,200,000 7,440,000f Thvroidectomi 2.480.000 3,100,0004,340,000 6,200,000 7,440,000v Reseksi usus 2.480.000 3,100,0004,340,000 6,200,000 7.440,000h Herniarthroplastv 2.480.000 3,100,0004,340,000 6,200,000 7,440,000i Anthroolastv 2.480.000 3,100,0004.340.000 6.200.000 7,440,000

Laparatomi denqan eksplorasi 2.480.000 3,100,0004,340,000 6.200.000 7,440,0005 Tindakan denqan laoaroscoov 4.860.000 6.075.000 8.505.000 12.150.00014.580.000

Tindakan Cito Dikenakan Tambaha n 25% Dari Tarif

B. MATA

No. JENIS PELAYANANTARIF (Ro. l

Kelas lll Kelas ll Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif tcu/Ntcu

1 SEDANG 1.000.000 1.250.000 1,750.000 2,500,000 3.000.000Cantorapi,tansorapi,tarso- 1,000,000 1,250,000 1,750,0002,500,000 3,000,000

b tomi wheeler technik 1,000,000 1,250,000 1,750,0002.500.000 3.000.000c Kista,tumor kecil j inak 1.000.000 1.250.000 1,750,0002,500,000 3.000.000d Pterioium biasa 1.000.000 1,250,000 1,750,0002.500,000 3.000.000

No. JENIS PELAYANANTARIF (Ro.)

Kelas l l l Kelas ll Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

tcu/Ntcu

2 SEDANG KHUSUS 1.200.000 1.500.000 2,100,0003.000.000 3,600,000a Pterioium olastik 1,200,000 1,500,000 2,100,0003,000,000 3,600,000

3 BESAR UMUM 1.440.000 1.800.000 2.520.000 3.600.000 4,320,000d Perforasi kornea/sclera - 1.440.000 1,800,000 2.520.000 3.600.000 4,320,000

dalam narkoseb Cvclodiatermi 1.440.000 1,800,000 2.520.000 3.600.000 4.320.000

Evisceratio, enucleasi 1,440,000 1,800,000 2.520.000 3.600.000 4,320,000f lridektomibasal oerifer - 1,440,000 1,800,0002.520.000 3.600.000 4.320.000

sektoralq Rekanalisasi ruptur trans- 1.440.000 1.800.000 2,520,000 3.600.000 4.320.000

kanalh Cataract 1,440,000 1,800,000 2,520,000 3,600,000 4.320.000

Decisio lentis 1.440.000 1.800.000 2.520.000 3.600.000 4,320,000Ekstraksi intra/ekstra cap- 1,440,000 1,800,000 2,520,0O0 3,600,000 4,320,000sularis

k Trabeculektomi 1,440,000 1.800.000 2.520.000 3.600.000 4.320.000Ptosis/oaloebra plasti - 1,440,000 1.800.000 2.520.000 3.600.000 4.320.000rekonstruksi

4 BESAR KHUSUS 2.600.000 3.250.000 4.550.000 6.500.000 7,800,000a Ablatio 2,600,000 3.250.000 4.550.000 6,500,000 7,800,000b Dakrhuiostomi 2.600.000 3,250,000 4.550.000 6.500.000 7,800,000

Ekstraksi corpus alienum- 2.600.000 3,250,000 4,550,000 6,500,000 7.800.000intra orbital 2.600.000 3.250.000 4.550.000 6,500,000 7,800,000

d Scelerectomi cyclodvalisis 2.600.000 3.250.000 4,550,000 6,500,000 7.800.000o Keratoplasti 2.600.000 3.250.000 4.550.000 6,500,000 7,800,000I Strabismus 2.600.000 3.250.000 4.550.000 6.500.000 7,800,000

Tindakan Cito Dikenakan Tambahan 25% DariTarif

C. THT

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.)

Kelas l l l Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

IGU/NICU

1 SEDANG 1,280,000 1,600,000 2.240.0OO 3.200.000 3.840.000a Tindakan kateqori seder- 1,280,0001,600,0002,240,000 3,200,000 3.840.000

hana,sederhana khusus,keci l ,keci l khusus j ika -

dalam narkose.b Eksteroasi benda asino 1.280.000 1.600.000 2.240.00O 3.200.000 3.840.000

Eksteroasi iarinqan - 1.280.000 1.600.000 2.240.000 3,200,000 3.840.000qranulasi

n Lobuplqst! 1.280.000 1.600.000 2,240,000 3,200,000 3,840,000

No. JENIS PELAYANANTARIF

Kelas lll Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif lcu/Nrcu

e Eksplorasi nasopharinq 1,280,000 1.600.000 2,240,000 3.200.000 3.840.000f Ekstraksi polip 1.280.000 1,600,000 2.240.OO03.200.000 3.840.000s Reaksi submukosa 1,280,000 1.600.000 2.240.000 3,200,000 3,840,000h Atasi eoistaxis denqan - 1,280,000 1.600.000 2.240.000 3.200.000 3.840.000

tampon beloqueInsisi abses seotum 1,280,000 1,600,000 2.240.OOO 3,200,000 3,840,000Luksasio konka 1,280,0001,600,000 2,240,OOO3,200,000 3,840,000

k Punksi sinus maksilaris 1,280,000 1.600.000 2.240.O00 3,200,000 3,840,000Tracheostomi 1,280,000 1,600,000 2.240.000 3.200.000 3,840,000

2 SEDANG KHUSUS 1.800.0002,250,000 3.150.0004.500.000 5.400.000d Anthrostomi 1.800.0002.250.000 3,150,0004,500,000 5,400,000b Konkotomi 1.800.0002.250.000 3.150.0004.500.000 5.400.000L Tonsiloadenektomi 1,800,0002.250.000 3.150.000 4,500,000 5,400,000

3 BESAR UMUM 2.480.000 3,100,000 4,340,000 6,200,000 7,440,000d Mastoidektomi 2.480.000 3,100,0004,340,000 6,200,000 7,440,000b Pansinusektomi 2,480,000 3,100,0004,340,000 6.200,000 7,440,000

Operasi cadwell-luc 2,480,000 3,100,0004,340,000 6,200,000 7,440,000d Seotoolasti 2.480.000 3,100,0004.340.000 6.200.000 7,440,000e Polioektomi 2.480.000 3,100,0004,340,000 6,200,000 7,440,000

Ethmoidektomi 2.480.000 3,100,000 4,340,000 6,200,000 7,440,000

4 BESAR KHUSUS I 2.880.000 3.600.000 5,040,000 7,200,000 8,640,000d Mastoidectomv denoan- 2.880.000 3.600.000 5,040,000 7,200,000 8.640.000

mikroskop 2.880.000 3,600,000 5.040.000 7,200,000 8.640.000b Endoscopv tenqqorokan- 2.880.000 3,600,000 5.040.000 7,200,000 8,640,000

Cenqan bronchus 2.880.000 3,600,000 5,040,000 7,200,000 8,640,000c Hvpovisectomv 2.880.000 3,600,000 5,040,000 7,200,000 8,640,000d Larinqectomv 2,880,000 3,600,000 5,040,000 7,200,000 8.640.000p Larinoo fisur 2,880,000 3,600,000 5,040,000 7,200,000 8.640.000

5 BESAR KHUSUS II 3,360,000 4.200.000 5.880.000 8,400,00010.080.000Endoscopv sinus ( FESS ) 3,360,000 4,200,000 5,880,000 8,400,00010.080.000

h Tvmpanoplastv 3,360,000 4,200,000 5.880.000 8,400,00010,080,000Stapedectomy 3,360,000 4,200,000 5,880,000 8,400,00010,080,000

Tindakan Cito Dikenakan Tambahan 25% DariTari f

D. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

No. JENIS PELAYANANTARIF (Ro.)

Kelas l l l Kelas ll Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif tcu/Nrcu

1 SEDANG 800,000 1,000,000 1,400,000 2,000,000 2,400,000a Semua tindakan kecil khusus- 800,000 1,000,0001,400,0002,000,000 2,400,000

denoan anastesi umum

2 SEDANG KHUSUS 960,000 1.200.000 1.680.0002.400.000 2.880.000a Tubektomi 960,000 1,200,000 1.680.0002,400,000 2.880.000

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.)

Kelas l l l Kelas l l Kelas I KelasUtama

KelasEksekutif

rcu/Nrcu3 BESAR UMUM 1,800,0002,250,000 3.150.000 4.500.000 5.400.000a Salpinqektomi 1.800.0002,250,000 3.150.0004.500.000 5.400.000b Antefiksasi uterus 1,800,0002.250.000 3,150,0004.500.000 5.400.000

Saloinoolisis 1.800.0002.250.000 3,150,0004.500.000 5.400.000d Koloorafia dan oerineorafia 1.800.0002.250.000 s,150,0004.500.000 5.400.000U Laoaroskooi diaonostik 1.800.0002,250,000 3,150,0004.500.000 5.400.000f Mvomektomi 1,800,0002,250,000 3,150,0004,500,000 5,400,000q Ruoture uteri 1 .800.0002.250.000 3.150.0004.500.000 5.400.000h Sectio caesaria 1.800.0002.250.000 3.150.0004.500.000 5,400,000

Purandare 1.800.000 2.250.000 3,150,0004.500.000 5.400.000Fistel qinekoloqi 1.800.0002,250,000 3,150,0004,500,000 5,400,000

k Tuba olasti 1.800.0002,250,000 3,150,0004,500,000 5,400,000I Latzko 1,800.0002,250,000 3,150,0004.500.000 5,400,000

m Saloinqektomi oada KE laniut 1,800,000 2,250,000 3,150,000 4,500,000 5,400,000

4 BESAR KHUSUS 2.640.000 3.300.000 4.620.000 6.600.000 7.920.000a Tindakan ooerasi besar denoan 2.640.000 3,300,000 4.620.000 6.600.000 7.920.000

Denvulit.b Histerectomv total 2.640.000 3.300.000 4.620.000 6.600.000 7,920,000c Saloinoo oforectomi 2.640.000 3.300.000 4.620.000 6.600.000 7,920,000d Tumor Jinak Ovarium 2.640.000 3.300.000 4.620.000 6.600.000 7.920.000f Vulvektomi 2.640.000 3.300,000 4.620.000 6.600.000 7,920,000

5 f indakan denqan laparoscopy 4,860,000 6,075,000 8,505,00012,150,00014.580.000Ti ndakan Cito Dikenakan Tambaha n 25% Dari Tarif

E. BEDAH SYARAF

No. JENIS PELAYANANTARIF (Ro.)

Kelas l l l Kelas ll Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

rcu/Ntcu1 SEDANG 1.920.0002.400.000 3.360.000 4,800,000 5.760.000a cvsterna punksi 1,920,000 2.400.000 3.360.000 4.800.000 5.760.0000 bioosi saraf teoi/otak 1.920.000 2.400.000 3,360,000 4.800.000 5.760.000

Aspirasi subqaleal hematome 1.920.000 2.400.000 3.360.000 4.800.000 5.760.000d Puncti Cairan Otak lain 1.920.0002.400.000 3,360,000 4.800.000 5.760.000

2 BESAR UMUM 3.200.000 4.000.000 5.600.000 8.000.000 9.600.000d RevisiVP Shunt; 3,200,000 4.000.000 5.600.000 8.000.000 9.600.000b Externalisasi VP Shunt; 3.200.000 4,000,000 5.600.000 8,000,000 9,600,000

Tumor Jinak Scalp; 3.200.000 4.000.000 5.600,000 8.000.000 9,600,000o Halo Vest,Traksi cervical. 3.200.000 4,000,000 5.600.000 8.000.000 9,600,000

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.)

Kelas lll Kelas l l Kelas I KelasUtama

KelasEksekutif

tcu/Ntcu3 BESAR KHUSUS 4.800.000 6,000,000 8.400.000 12.000.000 14.400.000a Burr hole aspirasi abses/- 4.800.000 6,000,000 8.400.000 12.000.00014.400.000

bioosi 4.800.000 6.000.000 8,400,00012.000.00014.400.000b Dekompresi saraf perifer 4.800.000 6.000.000 8.400.00012.000.00014.400.000

Facet denervasi 4.800.000 6.000.000 8.400.00012.000.00014.400.000d Perkutaneus denervasi 4.800.000 6.000.000 8.400.00012.000.00014.400.000

lntrathecal Terapi 4.800.000 6.000.000 8.400.00012.000.000 14.400.000Tumor i inak besar scalp 4.800.000 6.000.000 8.400.00012.000.00014,400,000

4 KHUSUS I 6.400.000 8.000.000 11.200.00016.000.00019.200.000d Boor hole eksolorasi: 6.400.000 8.000.00011.200.00016,000.00019.200.000b Reseksi anterior cele: 6.400.000 8.000.00011.200.00016.000.00019.200.000

Externa ventrikel drainaqe. 6.400.000 8.000.00011.200.00016.000.00019.200.000d Reseksi sinus pericranii ; 6.400.000 8.000.00011.200.00016.000.00019.200.000

Fractur deoress tanoa komoli 6,400,000 8.000.0001 1,200,00016.000.00019.200.000f kasi ( sederhana ) 6.400.000 8.000.0001 1,200,00016.000.00019.200.000q Kranioplasti sederhana. 6.400.000 8.000.00011.200.00016.000.00019.200.000

5 KHUSUS I I 8.000.00010,000,00014.000.00020.000.00024.000.000a Evakuasi hematoma 8.000.00010.000.00014.000.00020.000.00024.000.000b Transcranial reseksi cele 8.000.00010.000.00014.000.00020.000.00024.000.000

( cranio bifida/spina bifida ) 8.000.00010.000.00014.000.00020.000.00024.000.000t Fraktur depress kompleks 8.000.00010,000,00014,000,00020.000.00024.000.000d Kranioolasti 8.000.00010.000.00014.000.00020.000.00024.000.000

6 KHUSUS I I I 11.200.00014.000.00019.600.00028.000.00033.600.000. a soinalis 11.200.00014.000.00019.600.00028.000.00033.600.000

o Reseksi Abses 11.200.00014.000.00019.600.00028.000.000 33.600.000M ikrovaskular deko moresi 11.200.00014.000.000' t9.600.00028,000.00033.600.000

d Transohenoidal aooroach 11.200.00014.000.00019.600.00028.000.00033.600.000e Removal benda asing 11.200.00014.000.00019,600,00028.000.000 33.600.000T Mikrodisectomi HNP 11.200.00014.000.00019.600.00028.000.00033.600.000w Operasi endovaskuler 1 1.200.00014.000.00019.600.00028.000.00033.600.000h Operasi sterotaksi 1 1.200.00014.000.00019,600,00028.000.00033.600.000

Soinal Stabi l isasi 1 1.200.00014.000.00019.600.00028.000.00033.600.000V,P Shunt 11 .200.00014.000.00019.600.00028.000.000 33.600.000

k V.A Shunt 11.200.00014.000,00019.600.00028.000.000 33.600.000

7 KHUSUS IV 14.400.00018.000.00025.200,00036.000.00043.200.000a Skull Base Tumor; 14.400.00018.000.00025.200.00036.000.00043.200.000

AVM; 14.400.00018.000.00025.200.00036.000.00043.200.000Aneurisma: 14.400.00018.000.00025.200.00036.000.00043.200.000

d Tumor Medula Soinalis: 14.400.00018.000.00025.200,00036.000.00043.200.000E cevical/Cranio cervical; 14.400.00018.000.00025.200.00036.000.00043.200.000

t

No. JENIS PELAYANANTARIF {F

Kelas lll Kelas ll Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

lcu/Nrcu8 KHUSUS V 19.200.00024.000.00033.600.00048.000.00057.600.000a Exolorasi Cranium 19.200.00024.000.00033.600.00048.000.00057.600.000b Removal tumor otaUmedula 19.200.00024.000.00033.600.00048.000.000 57.600.000

Tindakan Cito Dikenakan Tambahan25% Dari Tarif

F. BEDAH ORTHOPEDI

No. JENIS PELAYANANTARIF

Kelas l l l Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

rcu/Nrcu1 SEDANG I 800,000 1,000,000 1,400,0002,000,000 2,400,000d Angkat korpus alienum super- 800,000 1,000,000 1,400,0002,000,000 2,400,000

ficialo Debridement mudah 800,000 1.000.000 1.400.000 2.000.000 2.400.000

Amoutasisatu iari 800,000 1.000.000 1.400.0002.000.000 2.400.000d Dasano oios oada fraktur - 800,000 1.000.000 1,400,0002.000.000 2.400.000

mudahe Memasanq traksi 800,000 1,000,000 1,400,000 2,000,000 2,400,000I Cabut Kierschner Wire 800,000 1,000,000 1,400,0002,000,000 2,400,000

2 SEDANG 1,280,000 1,600.0002,240,0O0 3,200,000 3.840.000a Menqanqkat qangl ion,Giant - 1,280,000 1,600,0002,240,000 3,200,000 3,840,000

Cel Tumor,Tendon Sheathb Amoutasi lebih dari satu iari 1.280.000 1.600.000 2.240.000 3.200.000 3,840.000

Reposisi, lmmobilisasi case 1.280.000 1,600,000 2.240.000 3.200.000 3.840.000ef

Sambung Tendon yang mudahMenvambunq satu svaraf

1,280,0001,280,000

1,600,0001,600,000

2,240,0O02,240,000

3,200,0003,200,000

3,840,0003,840,000

Biopsi 1,280,0001,600,000 2,240,000 3,200,000 3,840,000h Memindahkan tulano vanq - 1,280,0001,600,000 2,240,000 3,200,000 3,840,000

mudahPasanq Plate dan Screw 1.280.000 1.600.000 2.240.000 3.200.000 3.840.000Oabut plate dan screw 1,280,000 1,600,0002.240.000 3,200,000 3.840.000

3 SEDANG KHUSUS 1,760,000 2,200,000 3.080.000 4,400,000 5.280.000o Fraktur dan dislokasi clavikula 1,760,0002.200.000 3.080.000 4,400,000 5.280.000b Menvambuno tendon lebih - 1,760,0002,200,000 3.080.000 4,400,000 5.280.000

dari satuDebridement luas, quttering 1,760,000 2.200.000 3.080.000 4,400,000 5.280.000Jrainaqe

o Amoutasikaki. lutut 1,760,000 2.200.000 3,080,000 4,400,000 5,280,000A Pasang Plate dan Screw Sulit 1,760,0002.200.000 3.080.000 4,400,000 5.280.000

4 BESAR UMUM 2,400,000 3.000.000 4,200,000 6,000,000 7,200,000d Fraktur simole denqan external 2.400.000 3.000.000 4.200.000 6.000.000 7,200,000b fiksasi 2.400.000 3.000.000 4.200.000 6.000.000 7,200,000

Coen reduksi fraktur, fraktur sendi 2.400.000 3.000.000 4,200,000 6,000,000 7,200,000

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.)

Kelas l l l Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

rcu/Nrcu5 BESAR I 2.800.000 3.500.000 4.900.000 7.000.000 8.400.000a Pasano olate pada fraktur 2.800.000 3.500.000 4.900.000 7,000,000 8.400.000

denoan komol ikasib Menvambuno oembuluh darah 2.800.000 3,500,000 4.900.000 7.000.000 8.400.000

Menvambunq svaraf 2,800,000 3.500.000 4.900.000 7,000,000 8.400.000Transfer tendon 2.800.000 3.500.000 4,900,000 7,000,000 8.400.000

6 BESAR KHUSUS 3.600.000 4,500,000 6,300,000 9.000.00010.800.000a Total amputasi dari femur; 3.600.000 4.500.000 6.300.000 9.000.00010.800.000b Boneqraft yanq sulit; 3,600,000 4,500,000 6,300,000 9.000.00010.800.000

Multiple tendon transfer; 3.600.000 4.500,000 6,300,000 9.000.00010.800.000d Multiple tendon graft; 3.600.000 4,500,000 6.300.000 9,000,00010,800,000

Spinal TB, Debridement tulang- 3,600,000 4.500.000 6.300.000 9,000,00010.800.000belakang;

f Pasano olate / screw oada - 3.600.000 4.500.000 6,300,000 9.000.00010.800.000fraktur acetabulum.

7 KHUSUS I 4.400.000 5,500,000 7,700,000 1'1.000.00013.200.000a H N P 4.400.000 5,500,000 7,700,00011.000.00013.200.000b Fraktur tulanq belakanq 4,400,000 5,500,000 7,700,0001 1,000,00013.200.000

Penoikisan tulano belakano - 4,400,000 5,500,000 7,700,000 1 1,000,00013,200,000akibat TBC

d Penqikisan tulang pada lutut 4.400.000 5.500.000 7,700,00011,000,00013.200.000e Pasanq protesa pada fraktur - 4.400.000 5,500,000 7,700,00011,000,00013,200,000

collum femoris

8 KHUSUS I I 5.200.000 6.500.000 9,100,000 13.000.00015.600.000a Total Hio reolacement 5,200,000 6,500,000 9,100,000 13.000.00015,600,000b Total Knee reolacement 5.200.000 6.500.000 9,100,00013.000.00015,600,000

Replantasi iari atau tangan 5.200.000 6.500,000 9,100,00013.000.00015.600.000

Tindakan Cito Dikenakan Tambahan 25o/o Dari Tarif

G. BEDAH UROLOGI

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.)

Kelas l l l Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

tcu/Ntcu

1 SEDANG I 800,000 1,000,000 1,400,0002,000,000 2,400,000a Sistokooi lokal 800,000 1.000.000 1,400,000 2.000.000 2.400.000b Aff DJ sten lokal 800,000 1,000,000 1,400,0002.000.000 2.400.000

Meatotomilokal 800,000 1.000.000 1.400.0002.000.000 2.400.000d Urethroskopi lokal 800,000 1,000,000 1.400.0002.000.000 2.400.000

Sistostomi oerkutan 800.000 1.000.000 1,400,0002,000,000 2.400.000

I

No. JENIS PELAYANANTARIF (Ro.)

Kelas l l l Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

tcu/Ntcu2 SEDANG 1.200.000 1,500,000 2.100.0003.000.000 3.600.000a Sirkumsisi narkose 1.200.000 1,500,000 2,100,0003.000.000 3.600.000b Sistotomi denqan narcose 1.200.000 1.500.000 2,100,000 3,000,000 3.600.000

Sistokooi denqan narkose 1.200.000 1.500.000 2,100,000 3.000.000 3.600.000d Hidrocelectomi 1,200,000 1.500.000 2.100.0003.000.000 3,600,000A Meatotomi narkose 1.200.000 1.500.000 2,100,000 3.000.000 3.600.000f Orchidectomi subcapsular 1.200.000 1,500,0002,100,000 3,000,000 3,600,0000 Biopsi Testis/bioosi prostat 1,200,000 1.500.000 2,100,000 3,000,000 3,600,000

3 SEDANG KHUSUS 1,600,0002.000.000 2.800.000 4.000.000 4.800.000d Vesicolithotomi ( sectio alta ) 1,600,000 2.000.000 2.800.000 4,000,000 4.800.000h Urethroskooi denoan narkose 1,600,0002.000.000 2.800.000 4,000,000 4.800.000

Aff DJ sten dalam narkose 1,600,0002.000.000 2.800.000 4,000,000 4.800.000d Verikokel 1,600,000 2,000,000 2,800,000 4,000,000 4,800,000

orchidectomv subcaosuler 1,600,000 2.000.000 2,800,000 4,000,000 4,800,000f RPG 1,600,0002.000.000 2,800,000 4,000,000 4,800,000q Open renal biopsi 1,600,0002.000.000 2,800,000 4,000,000 4.800.000h ESWL 1,600,0002,000,000 2,800,000 4,000,000 4,800,000

4 BESAR UMUM 2.400.000 3.000.000 4,200,000 6,000,000 7,200,000d Ureterolithotomi proksimal / 2.400.000 3,000,000 4,200,000 6,000,000 7,200,000

tenoahb Divertikelektomi 2,400,000 3,000,000 4.200.000 6,000,000 7,200,000c Enukleasi k ista qinial 2.400.000 3,000,000 4,200,000 6,000,000 7,200,000dtr

Explorasi testis dan biopsiPvelolithotomi sederhana

2,400,0002,400,000

3,000,0003,000,000

4,200,0004,200,000

6,000,0006,000,000

7,200,0007,200,000

I Liqasi varicocele / Palomo 2.400.000 3,000,000 4,200,000 6,000,000 7,200,000q Nefrektomi sederhana 2.400.000 3,000,000 4,200,000 6,000,000 7,200,000h Orchidektomi l iqasi t inqqi 2,400,000 3,000,000 4,200,000 6,000,000 7,200,000

Nefrostomiooen 2,400,000 3,000,000 4,200,000 6,000,000 7,200,000Orchiopexv 2,400,000 3,000,000 4,200,000 6,000,000 7,200,000

K Open Prostatektomi 2,400,000 3,000,000 4,200,000 6,000,000 7,200,000Koreksi oriaoismus 2,400,000 3,000,000 4,200,000 6,000,000 7,200,000

5 BESAR KHUSUS 2.800.000 3,500,000 4.900.000 7,000,000 8,400,000d U retero lithotomi d istal 2.800.000 3,500,000 4,900,000 7,000,000 8,400,0000 Extended Pvelolithotomi 2,800,000 3,500,000 4,900,000 7,000,000 8,400,000

Reanastomose Ureter 2,800,000 3,500,000 4,900,000 7,000,000 8,400,000Nefrostomi perkutan dengan - 2,800,000 3,500,000 4,900,000 7,000,000 8,400,000USGUreterolisis 2.800.000 3.500.000 4.900.000 7,000,000 8,400,000

f Eksisi chordae hipospadia 2.800.000 3.500.000 4,900,000 7,000,000 8,400,000

T

No. JENIS PELAYANANTARIF (Ro.)

Kelas lll Kelas l l Kelas I KelasUtama

KelasEksekutif

tcu/Ntcu6 KHUSUS I 3.600.000 4,500,000 6.300.000 9,000,000 10,800.000a Bladder Neck incision (BNl) 3.600.000 4.500.000 6.300,000 9,000.00010,800,000n Nefrektomi dengan penyulit, 3.600.000 4.500.000 6,300,000 9.000.00010,800,000

TUR orostatc Pveloolasti 3.600.000 4.500.000 6.300.000 9.000.000 10,800,000d TUR Buli-bul i 3.600.000 4,500,000 6.300.000 9.000.000 '10,800,000

Ureteroneosistostomi 3.600.000 4,500,000 6.300.000 9.000.000 10,800,000I Lithotripsi batu buli 3,600,000 4.500.000 6.300.000 9,000,000 10,800,000

Urethroolasti 3.600.000 4.500.000 6,300,000 9.000.00010.800.000h Urethroskooi Sachse 3.600.000 4.500.000 6.300.000 9,000,00010.800.000

Extended nefrolithotomi 3.600.000 4.500.000 6.300.000 9,000,00010.800.000URS 3.600.000 4.500.000 6.300.000 9.000.000 10.800.000

k Lonq itud inal nefrolithoto mi 3.600.000 4.500.000 6.300.000 9.000.00010.800.000PCNL 3.600.000 4.500.000 6,300,000 9.000.00010,800.000

m Heminefrektomi 3.600.000 4.500.000 6.300.000 9.000.00010.800.000n Reseksi ureterocel 3.600.000 4.500.000 6.300.000 9.000.00010.800.000

Partial nefrektomi 3.600.000 4,500,000 6.300.000 9,000,00010,800,000p Insersi DJ StenUureter kateter 3,600,000 4,500,000 6,300,000 9,000,00010,800,000

7 KHUSUS I I 4.400.000 5,500,000 7,700,000 11 .000 .00013,200,000a Radical sistektomi 4,400,000 5,500,000 7,700,000 1 1 , 0 0 0 , 0 0 013,200,000b Radical orostatektomi 4.400.000 5,500,000 7,700,00011,000,00013,200,000

RPLND 4,400,000 5.500.000 7,700,00011,000,00013.200.000d Transolantasi 4.400.000 5.500.000 7,700,00011.000.00013.200.000e Pungsi+Scleroting Cysta G injal 4,400,000 5,500,000 7,700,000 11,000,00013,200,000

8 KHUSUS III 5.200.000 6.500.000 9,100,00013,000,00015.600.000a Adrenalektomi abdomino - 5.200.000 6.500.000 9.100.000 13.000.00015.600.000

vasostomib E oid id imovasostomi/vaso - 5.200.000 6,500,000 9.100.00013.000.00015,600,000

torakal

9 Tindakan denoan laparoscopv 4.860.000 6,075,000 8.505.00012.150.00014,580,000Tindakan Cito Dikenakan Tambahan 25o/o Dari Tarif

A. PATOLOGI ANATOMI

No. JENIS PELAYANANTARIF (Ro.)

Kelas l l l Kelas l l Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif ICU/NICU

1 srToLoGrA. Pao Smear 64,000 80,000 88.000 96,000 '104,000 104,000

Soutum 1x 64,000 80,000 88,000 96,000 104,000 104,000

No. JENIS PELAYANANTARIF (Rp.I

Kelas lll Kelas ll Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

rcu/Nrcu

B. Cairan tubuh 180,000 225,000 247,500 270.000 292.500 292.500Soutum 3x 180,000 225,000 247,500 270.000 252.500 292.500Sediaan Aspirasi 180,000 225.000 247,500 270.OOO 292.500 292,500Jarum ( FNAB ) 180,000 225,O00 247,500 270,000 292,500 292,500

C. FNAB denqan t indakan 180,000 225,000 247,500 270,000 292,500 292,500

D. Sitoloqi Hormonal 4x 180,000 225,000 247,500 270,000 292,500 292,500Urine Serial 3x 180,000 225,OOO 247,500 270,000 292,500 292,500

2 HISTOPATOLOGIA. Jar inqan keci l 128,000 160,000 176,000 192,000 208,000 208,000

Biopsi 128,000 160,000 176,000 192,000 208,000 208,000Kerokan 128,000 160,000 176,000 192,000 208,000 208,000

B. Jar inoan sedanq 200,000 250,000 275,000 300,000 325,000 325,000Ukuran iarinoan 5 - 10 cm

C. Jarinqan Besar 240,000 300,000 330,000 360,000 390.000 390,000Ukuran iarinqan > 10 cm

D. Jarinqan Besar > dari 1 orqan 0 0 0 0 0 0VC Jarinqan kecil 240,000 300,000 330,000 360,000 390,000 390,000VC Jaringan besar/ batassavatan

320,000 400,000 440,000 480,000 520,000 520,000

E. Biopsi KhususBiopsi hati, ginjal, sumsum 80,000 100,000 1 10,000 120,000 130,000 130,000Biopsi esofaqus, gaster, collon 80,000 100,000 1 10,000 120,000 130,000 130,000CATATAN:Tarif Rawat Inap mengikutitarif kelasTarif Rawat Jalan menoikuti tarif kelas ll

B. RADIOLOGI

No. JENIS PELAYANANTARIF

Kelas lll Kelas ll Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

rcu/Nrcu1 Foto Gisi 33,600 42,000 46,200 50,400 54.600 54,600z Thorak PA 40,000 50,000 55,000 60,000 65.000 65.000

BNO 40,000 50,000 55,000 60,000 65,000 65,0004 Kepala APiLAT 48.000 60,000 66,000 72,OOO 78,000 78,0006 Sinus Paranasal 60,000 75.000 82,500 90,000 97,500 97,5006 OS Nasal 48,000 60.000 66,000 72,000 78,000 78,0007 CervicalAP Lateral 48,000 60,000 66,000 72,000 78,000 78,000d Cervical AP Lateral/Oblik 72,000 90,000 99,000 108,000 1 17,000 1 17 ,000I Pelvic/Coxae 40,000 50.000 55,000 60,000 65.000 65,00010 Extermitas Bawah/Atas 48,000 60,000 66,000 72.000 78,000 78,000

No. JENIS PELAYANANTARIF (Ro.)

Kelas l l l Kelas l l Kelas I KelasUtama

KelasEksekutif

rcu/Nrcu1 1 Lumbasacral 48,000 60,000 66,000 72,000 78,000 78,0001 2 Torakal 48,000 60,000 66,000 72,000 78,000 78,0001 3 Sacrum 48,000 60,000 66,000 72,OOO 78,000 78,0001 4 Foto Abdomen 40,000 50,000 55,000 60,000 65,000 65,000'15 Abdomen 3 Posisi Dewasa/Anak 80,000 100,000 1 10,000 120,000 130,000 130,0001 6 Bone Survev 20% Unitas 260,000 325,000 357,500 390,000 422,500 422,5001 7 BNO IVP 160,000 200,000 220,OOO 240,000 260,000 260,0001 8 Svstoqram 144,000 180,000 198,000 216,000 234,000 234,0001 9 Appendikoqram 120,000 150,000 165,000 180,000 195,000 195,00020 H S G 112,000 140,000 154,000 168,000 182,000 182,00021 R P G 120,000 150,000 165,000 180,000 195.000 195,00022 U S G Abdomen tanoa foto 64,000 80,000 88,000 96.000 104.000 104,00023 U S G Abdomen foto hitam outih 120,000 150,000 165,000 180,000 195.000 195,00024 U S G Abdomen foto berwarna 240,000 300,000 330,000 360,000 390.000 390,000.E, or Analisa 96,000 120,000 132,000 144,000 156.000 156,000zo KranialAP/LAT 48,000 60,000 66,000 72,OOO 78,000 78,00027 Colon inloop 240,000 300,000 330,000 360,000 390,000 390,00028 Panoramic 40,000 50,000 55,000 60,000 65,000 65,000

C. GT SCAN (SINGLE SLI

No. JENIS PEMERIKSAAN

KelasUtama/

Eksekutift/tcu/Ntcu/

tMc l l/Rajal ill

Tar i f (Ro. lCT SCAN TANPA KONTRAS

1 Keoala ( Axial ) 755,000 650,000 582.500 525,0002 Keoala ( Axial + Bone Set ) u Trauma ) 895,000 760,000 692.500 625,000

Keoala ( Axial + Coronal ) 1,336,0001 ,138,000 1,039,000 940,0004 Orbita (Axial + Coronal) 1.336.0001 ,138,000 1.039.000 940,000

Sinus Paranasal (Axial+ COR) 1,336,0001 ,138,000 1,039,000 940,000Sinus Paranasal Coronal 951,000 808,000 7 1 8 , 5 0 0 665,000Mastoid (Axial) 850,200 721,600 657,300 593,000Mastoid (Axial + Coronal) 1 ,336,000 1 ,138,000 1,039,000 940,000

o Nasofarings (Axial+ Coronal ) 1,336,000 1 ,138,000 1,039,000 940,0001 0 Larinqs (Axial) 973,400 827,200 754,100 681,0001 1 OS Mandibula (3D) 1 ,105 ,000940,000 857,500 775,00012 OS Fasial (3D) 1,490,0001,270,000 1 .160.000 1,050,0001 ? Sella Tursika (Axial + Coronal) 1,336,0001 ,138,000 1,039,000 940,0001 4 Soft Tissue Leher 1,336,0001 ,138 ,0001.039.000 940,000t c Soft Tissue Leher + Thorax 1,875,000 1,600,000 1.462.500 1,325,0001 6 Thorax 1,644,000 1.402.000 1 , 2 8 1 , 0 0 0 1 ,160,0001 7 HRCT Thorax 2,414,000 2,062,000 1,886,000 1 ,710,0001B Abdomen Atas 1,490,0001,270,000 1 ,160 ,0001,050,0001 9 Abdomen Bawah/Pelvis 1 ,490,000 1,270,OOO1 ,160,000 1,050,00020 Whole Abdomen 2,645,000 2,260,000 2,067,500 1,875,000

No. JENIS PEMERIKSAAN

KelasUtama/

Eksekutift/tcu/Ntcu/

rMc ll/Rajal ill

Tar i f (Ro.)2 1 Thorax + Abdomen Atas 3.030.000 2.590.000 2,370,000 2,150,00022 Thorax + Whole Abdomen 3.954.000 3.382.000 3.096.000 2,810,00023 Spine Cervical (3D) 2,645,000 2.260.000 2,067,500 1,875,00024 Spine Thoracal (3D) 3.415.0002.920.000 2.672.500 2.425.OO025 Spine Lumbal(3D) 3.030.000 2.590.000 2.370.000 2,150,000

26 Soine Sacrococcvois (3D) 3,415,0002.920.O00 2.672.500 2,425.00027 Soine Cervicothoracal (3D) 4,185,0003,580,000 3,277,500 2,975,00028 Soine Thoracolumbal (3D) 5.494.000 4,702.000 4,306,000 3,910,000)o Whole Soine (3D) 5.340.000 4,570,000 4,185,0003,800,00030 Bone Extremitas (3D) 1 ,182,000 1,006,000 918,000 830,000

3 1 CT Cardiac (Cascium Score) 1,875,000 1.600.000 1,465,500 1,325,00032 CT Colonoqrafi 3,030,000 2.590.000 2,370,000 2.150.000? ? CT Guided TTb 3,030,0002,590,000 2,370,000 2,150,00034 V. Cervical G1-C7\ 1.900.000 1,798,0001,534,0001,325,000

V. Thoracal (TH 1 - TH12) 3,338,0003,030,000 2,612,0O0 2,370,000

J O V Lumbal (11 - L5) 2,260,000 1,930,000 1,765,0001,600,000L 7 V Sacral ' t .490.000 1,336,800 1,160,000 1,050,000Jat Vertebrae I Discus + 1 Corous 335,000 280,000 252,500 225,OOO? o CT TTB 566,000 478,000 434,000 390,00040 CT Aooendix 790,000 670,000 610,000 550,0004 1 CT Kantuno Emoedu 720.000 610,000 555,000 500.000

tl CT SCAN DENGAN KONTRAS ( Omnipaque )1 Kepala ( Axial ) 1 ,450,000 1,350,000 1 ,150,000 950,000z Keoala ( Axial + Coronal ) 2,470,000 2,225,000 1,930,000 1,750,000? Orbita (Axial + Coronal) 2,470,000 2,225,000 1,930,0001,750,0004 Sinus Paranasal (Axial+ COR) 2,470,000 2,225,0O0 1,930,000 1,750,000

Sinus Paranasal Coronal 1,700,000 1,450,000 1,325,0001,200,000

o Mastoid (Axial) 2 ,190,000 1,870,000 1,710,000 1,550,0007 Nasofar inqs (Axial + Coronal ) 1,700,0001,450,000 1,325,0001,200,0008 Larinos (Axial) 2 ,190,0001,870,000 1 ,710,000 1,550,000o Sella Tursika (Axial + Coronal) 2,470,000 2.225.000 1,930,0001,750,0001 0 Thorax 2,190,0001,980,000 1 ,710,000 1,550,000

1 1 Abdomen Atas 2,660,000 1,980,000 1,690,000 1,500,00012 Abdomen Bawah/Pelvis 2,120,000 1,980,000 1,709,250 1,500,00013 Whole Abdomen 3,870,000 3,310,0003,030,000 2,750,0001 4 Thorax + Abdomen Atas 3,870,000 3,310,000 3.030.000 2,750,0001 5 Thorax + Whole Abdomen 4.990.000 4,270,000 3.910.0003,550,000

No. JENIS PEMERIKSA,AN

KelasUtama/

Eksekutift/tcu/Ntcu/

tMc ll/Rajal ill

Tar i f (Rp. l1 6 Ekstremitas 2.206.000 2.099.000 1,792,OO0 1,550,0001 7 Gin ia l - Bu l i 1 ,875,000 1,600,000 1,462,500 1,325,0001 8 Soft Tissue Extremitas 1.875.000 1.600.000 1,462,500 1,325,0001 9 CT Mvleo Cervical 1.840.000 1,570,000 1,435,000 1,300,00020 CT Mvleo Thoracal 1 ,910,000 1.630.000 1,490,000 1,350,00021 CT Mvleo Lumbal 1,840,000 1,570,0001,435,0001,300,00022 CT Mvleo Sacral 1,630,0001,390,0001,270,000 1 ,150,000ZJ CT Mvleo Anqio (CTA) 2,750,000 2.350.000 2,150,000 1,950,00024 Carotis cardiac 3.030.000 2.590.000 2,370,000 2,150,00025 Carotis Leher 3.030.0002.590.000 2,370,000 2,150,000

26 Brain s/d Leher 2,750,000 2,350,000 2,150,000 1,950,00027 CT Femoralis 2.800.000 2,650,000 2,350,000 1,950,000

28 CT Cardiac 3,030,000 2.590.000 2,370,000 2, '150,00029 CT Pulmonary Emboli (PE) 2.890.000 2,470,000 2,260,000 2,050,000

30 CT PE & Vena Extremitas 4,570,000 3,910,000 3.580.000 3,250,00031 CT Arteri Pulmonary 2,190,000 1,870,000 1 ,710,000 1,550,000

ill CT SCAN DENGAN KONTRAS ( IOPAMIRO )1 Kepala (Axial ) 1 ,910,000 1,770,000 1 , 5 1 0 , 0 0 0 1,350,000z Kepala ( Axial + Coronal ) 2,890,000 2,470,00O 2,260,000 2,050,000

Orbita (Axial + Coronal) 2.890.000 2,470,000 2,260,000 2,050,0004 Sinus Paranasal (Axial+ COR) 2.890.000 2.470.000 2.260.000 2.050.000

Sinus Paranasal Coronal 2.050.000 1,750,0001,600,0001,450,000o Mastoid (Axial) 2,470,000 2,1 10,000 1,930,000 1,750,0007 Nasofarinqs (Axial+ Coronal ) 2.260.000 2,050,000 1,765,000 1,600,000R Larinqs (Axial) 2,470,000 2 ,1 10 ,000 1,930,0001,750,000o Sella Tursika (Axial+ Coronal) 2,610,0002,230,000 2,040,000 1,850,0001 0 fhorax 2,890,000 2,470,000 2,260,000 2,050,000

1 1 Abdomen Atas 2.400.000 2 , 1 9 0 , 0 0 0 1,875,000 1,700,00012 Abdomen Bawah/Pelvis 2,400,000 2,190,000 1,875,000 1,700,0001 3 Whole Abdomen 4,150,0003.590.000 3,250,000 2,950,0001 4 Thorax + Abdomen Atas 4.360.000 3,730,000 3,415.0003,100,00015 Thorax + Whole Abdomen 5,410,0004.630.000 4,240,000 3,850,000

1 6 Abdomen Atas 2.400.000 2,190,000 1,875,000 1,700,0001 7 Abdomen Bawah/Pelvis 2,400,000 2,190,000 1,875,000 1,700,0001 8 Whole Abdomen 4,150,000 3.590.000 3,250,000 2,950,0001 920

Thorax + Abdomen AtasThorax + Whole Abdomen

4,360,0005,410,000

3,730,0004,630,000

3,415,0004,240,000

3,100,0003,850,000

No. JENIS PEMERIKSAAN

KelasUtama/

Eksekutift/tcu/Ntcu/

tMc ll/Rajal ill

Tari f (Rp.)2 1 Ekstremitas 2.470.000 2.295.000 1,960,500 1,750,00022 Gin ia l - Bu l i 2.260.000 1.930.0001,765,0001,600,00023 Soft Tissue Extremitas 2,260.000 1,930,000 1,765,000 1,600,00024 CT Mvleo Cervical 1.980.000 1,690,000 1,545,000 1.400.00025 CT Mvleo Thoracal 2.050.000 1,750,000 1,600,000 1,450,00026 CT Mvleo Lumbal 1 ,910 ,0001,630,000 1,490,000 1,350,00027 CT Mvleo Sacral 1,840,000 1,570,000 1,435,000 1,300,00028 CT Mvleo Anoio (CTA) 2,890,000 2,470,000 2.260.000 2,050,00029 Carotis cardiac 3.450.000 2,950,000 2,700,000 2,450,00030 Carotis Leher 3,450,000 2,950,000 2,700,0002,450,000

3 1 Brain s/d Leher 3,170,000 2.825.OOO2.480.000 2,250,00032 CT Cardiac 3.450.000 2.950.000 2,700,000 2,450,000? ? CT Pulmonarv Embol i (PE) 3 ,310,000 2.830.000 2.590.000 2,350,000

34 CT PE & Vena Extremitas 4.990.000 4,270,000 3,910,000 3,550,000CT Arteri Pulmonary 2,750,000 2,350,000 2,150,000 1,950,000

IV CT SCAN DENGAN KONTRAS (VISIPAGUE}1 Keoala ( Axial ) 2,190,0001,920,0001 ,710,000 1,550,000z Kepala ( Axial + Coronal ) 3,240,000 2,770,0OO 2,535,000 2,300,0003 Orbita (Axial + Coronal) 3,240,000 2,770,00O2,535,0002,300,0004 Sinus Paranasal (Axial + COR) 3.240.000 2,770,000 2,535,000 2,300,0005 Sinus Paranasal Coronal 2,470,000 2,1 10,000 1,930,0001,750,000o Mastoid (Axial) 2,750,000 2,350,000 2,150,000 1,950,0007 Nasofarinqs (Axial+ Coronal ) 2,750,000 2,350,000 2,150,000 1,950,0008 Larinqs (Axial) 2,750,000 2,350,000 2,150,000 1,950,000I Sella Tursika (Axial + Coronal) 2.890.000 2,550,000 2.260.000 2,050,00010 Thorax 3,310,0002,830,000 2,590,000 2,350,0001 1 Abdomen Atas 2,750,000 2,350,000 2,150,000 1,950,00012 Abdomen Bawah/Pelvis 2,750,000 2,350,000 2,150,000 1,950,0001 3 Whole Abdomen 4,570,000 3,910,000 3.580.000 3,250,0001 4 Thorax + Abdomen Atas 4,710,000 4,030,000 3,690,000 3,350,0001 5 Thorax + Whole Abdomen 5,830,000 4.990.000 4,570,000 4,150,000t o Gin ia l - Bu l i 2,610,0002,230,000 2,040,000 1,850,0001 7 Soft Tissue Extremitas 2,610,0002,230,000 2,040,000 1,850,0001 8 CT Mvleo Cervical 2.260.000 1,930,0001,765,0001,600,0001 9 CT Mvleo Thoracal 2.400.000 2,050,000 1,875,0001,700,000

20 CT Mvleo Sacral 2,190,0001.870.000 1,7 '10,0001,550,00021 CT Myleo Ansio (CTA) 3,170,0002,710,000 2,480,000 2,250,00022 Carotis cardiac 3,870,000 3,310,0003,030,000 2,750,00023 Carotis Leher 3.520.000 3,075,000 2,755,000 2,500,0004+ Brain s/d Leher 3,590,0003,075,0002 ,810 ,0002,550,000

No. JENIS PEMERIKSAAN

KelasUtama/

Eksekutift/tcu/Ntcu/

tMc l l/Rajal ill

Tarif Rp. l25 CT Femoralis 3.450.000 3.325.000 2.950.000 2,450,00026 CT Cardiac 3.870.000 3,310,0003.030.000 2,750,00027 CT Pulmonarv Emboli(PE) 3.590.000 3,070,000 2,8'10,0002,550,00028 T PE & Vena Extremitas 5.270.000 4,510,000 4,130,000 3,750,00029 CT Arteri Pulmonary 3,100,0002.650.000 2,425,000 2,200,000

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

No. JENIS LAYANANTARIF (Rp.)

Kelas l l l KelasIYGD/RJ

Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

tcu/Nrcu1 ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) 25,600 32,000 35,200 38,400 41 ,600 4 '1 ,6002 ULTMSONOGMFT (USG) 112,000 140,000 154,000 168,000 182,000 '182,000

U S G Abdomen tanpa foto 64,000 80.000 88,000 96,000 104,000 104,000U S G Abdomen foto hitam putih 120,000 150,000 165,000 180,000 195,000 195,000U S G Abdomen foto benvarna 240,000 300,000 330,000 360,000 390,000 390,000TREADMILL TEST 160,000 200,000 220,OO0 240,000 260,000 260,000

4ECHO CARD|O GRAFI ( ECHO )DOPLER 240,000 300,000 330,000 360,000 390,000 390,000ECHO HITAM PUTIH 120,000 150,000 165,000 180,000 195,000 195,000

o AUDIOMETRI 24,000 30,000 33,000 36,000 39,000 39,000SPIROMETRI 48,000 60,000 66,000 72,O00 78,000 78,000

E. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

No. JENIS LAYANANTARIF (Rn.)

Kelas l l lKelas

II/GD/RJKelas I

KelasUtama

KelasEksekutif

rcu/NtcuA. PELAYANAN FISIOTERAPI

1Pemeriksaan FisiUTestFisioterapi 8,000 10,000 11 ,000 12,000 13,000 't3,000

2 Sederhana 12,000 15,000 16,500 18,000 19,500 19,500d Infra red (lR) ,Ultra Violet (UV) 12,000 15,000 16,500 18,000 19,500 19,500

J Sedanq I 14,400 18,000 19,800 2 1 , 6 0 0 23,400 23,400

o

Shortwave Diatermi (SWD),Transcutaneus 14,400 18,000 19,800 21 ,600 23,400 23,400

b Electric Nerve Stimulations (TENS) 14,400 18,000 19,800 2 1 , 6 0 0 23,400 23.400Microwave diatermi (MD) 14,400 18,000 19,800 21 ,600 23,400 23,400

4 Sedanq l l 16 ,000 20,000 22,000 24,000 26,000 26,000

A

Ultrasonic Terapi (US), ElectricStimulation (ES ) 16,000 20,000 22,000 24,000 26,000 26,000

b Inha las iTerap i , 16,000 20,000 22,000 24,0O0 26,000 26,000

No. JENIS LAYANANTARIF

Kelas lll KelasIYGD/RJ

Kelas I KelasUtama

KelasEksekutif tcu/Ntcu

5 Latihan Teraoeutik 17 .600 22,000 24,200 26,400 28,600 28.600a Postural Drainaoe- 17.600 22,000 24,200 26,400 28,600 28.600

( PD ), Tapping, Segmental/lokalexercise.

o Fisioteraoi Khusus 28,000 35.000 38.500 42,OOO 45,500 45,500

r aTumbuh kembang, FT Stroke,Pre/Post - 28,000 35,000 38.500 42,O00 45,500 45,500Natal Exercise, General exercise

b Massage/Manipulasi 28,000 35,000 38.500 42,000 45,500 45,500

7 Canqqih 32,000 40,000 44,000 48,000 52,000 52,000Parafin Terapi , Cryo Terapi 32,000 40,000 44,000 48.000 52,000 52,000

8 Paket | :2Moda l i tas 28,000 35,000 38,800 42,000 45,500 45,500

I Paket l l :3Moda l i tas 40,000 50,000 55,000 60,000 65,000 65,000

10 Paket l l l :4Moda l i tas 56,000 70,000 77.OOO 84,000 91,000 91,000

r B . TERAPIWICARA 20,000 25,000 27,500 30,000 32,500 32,500

c. TERAPI OKUPASI 20,000 25,000 27,500 30,000 32,500 32,500

F. PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS INSTALASIGIZI

N o . JENIS LAYANANTARIF (Rp.)

Kelas l l l KelasIUGD/RJ

Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

tcu/Nrcu1 Konsultasi oizi Rawat Inap 12,000 15,000 16,500 18,000 ' 19 ,500 19,500

Pelayanan Gizi (makan) PasienRawat Inao Perhari 17,500 21,500 43,000 65.500 86,000 65,500

G. KONSULTASI KHUSUS DI POLIKLINIK JIWA

No.JENIS LAYANANTARIF (Rp.)

Kelas l l l KelasIYGD/RJ

Kelas IKelasUtama

KelasEksekutif

rcu/Nrcu1 Psikoterapi Suportif 12,000 15,000 16,500 18,000 19,500 19,5002 Psikoterapi Tilikan 20,000 25,000 27,500 30,000 32,500 32,500

Pemeriksaan kesehatan jiwasederhana 40,000 50,000 55,000 60,000 65,000 65,000

4 Interoretasi Narkoba 24,000 30,000 33,000 36,000 39,000 39,000

5MMPI (Minnesota Mult i PhasicPersonality Inventory ) 160,000 200,000 220,OOO 240,000 260,000 260,000

H. KONSULTASI EDUKASI DIABETES MELITUS

No. JENIS LAYANANTARIF (Rn.)

Kelas l l lKelas

IYGD/RJKelas I

KelasUtama

KelasEksekutif

rcu/Nrcu

1Konsultasi khusus /edukasi secaradetai l bagi pasien (t im);15-20 menit/pasien.

20,000 25,000 27,500 30,000 32,500 32,500

HEMATOLOGI

1 Rutin (Hb, Ht, L, Tr + NER)) 24,000 26,500 29,500 32,500

z Lengkap (rutin + diff + NER + LED) 28,000 32,000 37,000 40,000SeriDHF (Hb, Ht, L, Trombo) 24,000 26,500 29,500 32,500

4 Hituno ienis (diff. count) 1 1 ,500 13,000 15,000 17,500-aiu endao darah (LED) 8,500 9,500 10,500 1 1 , 5 0 0

n Golonoan darah 11 ,500 13,000 15,000 17,5007 Retikulosit 1 1,500 1 ? n n n 15,000 17,500R Hituno eosinofil 1 1 , 5 0 0 13,000 15,000 17,500q Gambaran darah teoi 35,000 38,000 42,OOO 47,0001 0 Resistensi osmotik 12,500 15,000 20,000 25,0001 1 Gambaran sumsum tulanq 45,000 50,000 60,000 70,0001 2 Darah malaria 12,500 14,000 16,000 18,5001 ? Sel LE 12,500 14,000 16,000 18,5001 4 Fi lar ia 12,500 14,000 16,000 1 8 , 5 0 0

HEMOSTASIS1 5 Masa oerdarahan 8,000 9,500 1 1 , 5 0 0 14,0001 6 Masa oembekuan 8,000 9,500 1 1 , 5 0 0 14,0001 7 Masa orotrombin (PT) 33,000 35,000 38,000 42,OOO1 B I N R J J . U U U 35,000 38,000 42,0001 9 APTT 33,000 35,000 38,000 42,OOO20 Fibr inoqen 38,000 40,000 43,000 47,00021 D-dimer 150,000 160,000 170,000 180,00022 Aoreqasi trombosit 126,500 128,000 130,000 't32,500

URINALISA2 ? Urin rutin (makros.+10 parameter) 15,000 17,000 20,000 24,OOO24 Urin lenqkap (rutin + sedimen) 17,000 19,000 22,000 26,000) q Urin reduksi 8,500 9,500 I 1 ,000 ' 13 ,000

26 Protein kuantitatif 38,000 40,000 43,000 47,00027 Protein Bence Jonce 18,000 20,000 23,000 27,00028 Ovalfat bodies 18,000 20,000 23,000 27,OOO29 Tes kehamilan 23,000 25,000 28,000 32,000

t:

FAECES / TINJA30 Analisa tinja rutin (makros + mikros) 18 ,000 20,000 23,000 27,0003 1 Lengkap (rutin+ pH+reduksi) 28,000 30,000 33,000 37,000JZ Darah samar 28,000 30,000 33,000 37,000

KIMIA? ? SGOT 17,000 19,000 21 ,000 23,00034 SGPT 17,000 19,000 21 ,000 23,00035 Bilirubin total 19 ,500 2 1 , 5 0 0 23,500 25,500J O Bil irubin direk 19,500 2 1 , 5 0 0 23,500 25,50037 Gamma GT (GGT) 27,000 29,000 3 1 , 0 0 0 33,000Jtt ALP 24,OOO 26,000 28,000 30,00039 Protein total 17,000 19,000 21,000 23,00040 Albumin 17,000 19,000 21 ,000 23,0004 1 Ureum 17,000 19,000 21,000 23,00042 Kreatinin 17,000 19,000 21 ,000 23,00043 Asam urat 20,000 22,OOO 24,000 26,00044 Cholesterol Total 20,000 22,000 24.000 26,00045 Trigliserida 20,000 22,OOO 24,OOO 26,00046 HDL 27,OOO 29,000 31 ,000 33,00047 LDL direk 52,000 54,000 56,000 58,0004B Glukosa sewaktu/ouasa/2 iam PP 15,500 17,500 19,500 21,50049 Kurva harian (3 kali glukosa) 35,000 38,000 42,OOO 47,0006n TTGO (3 kal iqlukosa) 35,000 38,000 42,OOO 47,0005 1 LDH 30,500 32,500 34,500 36,50052 CK 50,000 52,000 54,000 56,000q ? CKMB 62,000 64,000 66,000 68,00054 Troponin 150,000 160,000 170,000 180,000

Elektrolit (NA, K, Cl) 59,000 62,000 67,000 72,OOO56 Kalsium lon 159,000 162,000 167,000 172,OOO57 Kalsium (Ca total) 27,OOO 29,000 3 1 , 0 0 0 33,00058 Fosfor 27,OOO 29,000 31 ,000 33,00060 Maqnesium 27,000 29,000 31 ,000 33,00060 S I 67,000 69,000 71 ,000 73,000o l TIBC 67.000 69,000 7 1 . 0 0 0 73,000oz Anal isa gas darah '100,000 105.000 1 10,000 1 1 5 , 0 0 0OJ HBsAo 57,000 62,000 67.000 72,00064 Anti HCV 133,500 138,500 143,500 148,50065 Widal 35.000 40,000 45,000 50,00066 VDRL 19.500 24,500 29,500 34,500o / Antidenoue lqM/lqG 120,000 125,000 130,000 135,000o6 Ant iH lV 90,000 95,000 100,000 105,000A O ASTO 28,500 33,500 38,500 43,50070 Rheumatoid factor (RF) 28,500 33,500 38,500 43,50071 TSHs 108,500 113 ,500 1 18,500 123,50072 T3 1 18,500 123,500 128,500 133,5007 ? r4 118 ,500 123,500 128,500 133,50074 FT4 1 18,500 123,500 128,500 1 3 3 , 5 0 0

MIKROBIOLOGI

75 Pewarnaan Gram 24,000 27.OOO 30,000 33,000

76 Pewarnaan BTA 24,000 27,OOO 30,000 33,000

77 Pewarnaan GO 24,000 27,OOO 30,000 33.00078 Preparat Jamur / KOH 24.000 27,OOO 30,000 33,00078 Biakan& resistensi mikrooroanisme 178,000 181 ,000 184,000 187,000I Y Biakan empedu (Gaal kultur) 207,000 2'10,000 213,000 216,00080 Biakan darah 207,OOO 210,000 213,000 216,000

LAIN.LAIN

8 1 Analisa soerma 35,000 40.000 45,000 50,00082 Analisa cairan tubuh 105,000 1 1 0 . 0 0 0 115 ,000 120,000R? Analisa cailran otak 105,000 1 10 .000 115 ,000 120,000

84 Analisa cairan sendi 70,000 75,000 80,000 85,00085 Analisa batu 90,000 95,000 100,000 105,000

86 Obat : Benzodiazepin 35,000 40,000 45,000 50,000Amohetamine 35,000 40,000 45,000 50,000Metamohetamin 35,000 40,000 45,000 50,000

Opiat 35,000 40,000 45,000 50,000Mari iuana (Gania) 35,000 40,000 45,000 50,000

87 Paket narkoba 155,000 165,000 175,000 190,000

PELAYANAN NON MEDIS

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)PELAYANAN JENAZAH

1 Pemulanqan Jenazah 15,0002 Perawatan Jenazah Normal 200,000

Perawatan Jenazah > 2 iam/busuk 350,0004 Formalin Jenazah 300,000

Penvimoanan ienazah di lemari oendinoin 140,000Uoacara Jenazah 1x24 iam 210,000

VISUM ET REPERTUMNo.JENIS PELAYANAN TARIF

1 Visum (Hiduo) 30,0002 Visum (Mati) 60,000? Otopsi

PELAYANAN AMBULANNo.JENIS PELAYANAN TARIF (Rn.)

1 Pelavanan Ambulance 0,8x2 (PP) x Jarak (Km) x BBM (Rp)

PEMBAKARAN LIMBAH MEDISNo. JENIS PELAYANAN TARIF (Ro.)

1 1 Kq Limbah 15,000

WALIKOTA BEKASI

Ttd/Cap

H. MOCHTAR MOHAMAD

Diundangkan di BekasiPada tanggal 2'1 Cktcirer- 2O'' ' '3

SEKRETARIS DAERAH KOTA BEKASI

TJANDRA UTAMA EFFENDIPembina Utama Madya

NtP.010 081 186

LEMBARAN DAERAH KOTA BEKASI TAHUN 2OO8 NOMORT: SERI C