laporan kasus adit.pptx

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 1/51

Laporan kasus

NHL, Gastrophaty, CADAditya usri usman

2006730002

Pembimbing : Dr. Toton suryotono, Sp.PD

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 2/51

Kasus

Tn.A, 64 tahun bekerja sebagai petani, datangdengan keluhan bengkak pada dada, lengan, dan

ketiak sejak 3 bulan SMRS.

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 3/51

Riwayat penyakit sekarang

3 bulan SMRS, awal mulanya benjolan munculpada bagian ketiak yang semakin lama semakinmembesar hingga ke bagian lengan dan dada, 2bulan SMRS pasien mengaku sudah tidak bisabertani, benjolan tidak nyeri, namun 10 hari inikeluhan yang dirasakan semakin bertambah

berat, nyeri uluhati, mual dan muntah setiap diberi makan, tidak ada nafsu makan, lemas,demam, BAB dan BAK lancar.

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 4/51

Riwayat penyakit dahulu

• Tidak ada keluhan yang sama pernah dideritasebelumnya

• Tidak ada riwayat TB• Tidak ada riwayat DM• Tidak ada riwayat hipertensi•

Tidak ada Riwayat Asma

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 5/51

Riwayat penyakit keluarga

• Keluhan yang sama seperti pasien di dalamkeluarga disangkal.

• Riwayat TB di keluarga disangkal• Riwayat DM disangkal• Riwayat asma di keluarga disangkal

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 6/51

Riwayat pengobatan

• Pasien belum pernah berobat ataumengkonsumsi obat

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 7/51

Riwayat psikososial

• Pasien memiliki pola makan yang tidak teratur• Merokok tembakau 1 bungkus/ 3hari•

Biasa mengkonsumsi kopi 1 cangkir/hari• Alergi debu, obat, udara dan makanan

disangkal

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 8/51

Pemeriksaan fisik

• Keadaan umum : tampak sakit berat• Kesadaran : composmentis•

Tanda vital• Suhu : 36,5 oC• Nadi : 64 x/menit• RR : 20 x/menit• TD : 130/90 mmHg

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 9/51

Status generalis – Kepala : Norrmochepal – Rambut : Hitam, tersebar merata, tidak mudah di

cabut – Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik

(-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil Isokor – Hidung : Septum Deviasi (-/-), Sekret (-/-),

Epistaksis (-/-), konka normal – Telinga : Normotia, Serumen (-/-), hiperemis (-/-). – Mulut : Bibir Pucat (-), Bibir Kering (-), Sianosis (-),

Stomatitis (-), Lidah Kotor (-), Tonsil ( T1 /

T1 ), Faring Hiperemis (-), gusi berdarah (-) – Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kelenjar

Tiroid (-)

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 10/51

– Dada :• Inspeksi : Dada simetris (-), Retraksi Dinding Dada

(-), Bagian yang tertinggal saat inspirasi(-), edema thoraks dekstra (+)

• Palpasi : Vocal fremitus sama kanan dan kiri (+),teraba massa yang membesar pada

dinding dada dekstra yang meluas kedaerah lengan dan aksila dengankonsistensi keras (+), nyeri tekan dada (+)

• Perkusi : Sonor pada thoraks sinistra (+), thoraks

kanan tidak dilakukan• Auskultasi : Vesikuler (+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 11/51

– Jantung :• Inspeksi : Ictus Cordis Terlihat (-)•

Palpasi : Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V lineaMidclavicula sinistra• Perkusi : Batas kanan jantung relatif di ICS V

linea parasternal DextraBatas kiri jantung relatif di ICS V linea

midclavicula sinistra• Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II Murni (+), Mur-mur

(-), Gallop (-) – Abdomen

• Inspeksi : Perut cekung (+)• Auskultasi : Bising Usus (+), Normal• Palpasi : Abdomen Supel, nyeri tekan epigastrium (+),

Hepar Teraba(-), Lien Teraba (-)• Perkusi : Timpani pada keempat kuadran Abdomen

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 12/51

– Ekstremitas Atas• Akral : Hangat• CRT : <2 detik• edema : +/-, teraba masaa yang membesar pada

lengan atas dekstra dengan konsistensi

keras (+), nyeri tekan (+). – Ekstremitas Bawah

• Akral : hangat• CRT : <2 detik• edema : -/-

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 13/51

Darah rutin 03/01/13

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 6,8 10 3/µL 4.800 – 10.000

RBC 5,22 10 3/µL 4,7 – 6,1

HGB 10,1 g/dL 12 – 16

HCT 38,8 % 37 – 47

MCV 98,8 80 – 94

MCH 31,4 27 – 31

MCHC 31,8 g/dL 33 – 37

PLT 237 10 3/µL 150.000 - 450.000

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 14/51

KIMIA DARAH • GDP : 99 mg (70 – 110)• Ureum : 41,8 mg% (10 – 50)• Kreatinin : 0,9 mg% (0,5 – 1,1)

PATOLOGI ANATOMI Tanggal 09/01/13 • Lesi malignant pada axilla dekstra• Kemungkinan suatu diffuse Non Hodkin’s malignant lymphoma

EKG • ST depression possible mild inferior myocardial ischemia. II, III, aVF

abnormal T wave.

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 15/51

PATOLOGI ANATOMI Tanggal 09/01/13

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 16/51

EKG

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 17/51

Resume

Tn A, laki – laki 64 tahun, 3 bulan SMRSmengeluh bengkak pada dada, lengan, danketiak, tidak nyeri pada daerah yang bengkak,nyeri uluhati, mual muntah setiap di beri makan,tidak ada nafsu makan, demam, dan lemas. 10hari SMRS, pasien merasa keluhanya bertambah

berat.kebiasaan merokok tembakau 1bungkus/3 hari, dan konsumsi kopi 1x/hari

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 18/51

– Dada• Inspeksi : edema thoraks dekstra (+)•

Palpasi : teraba massa dengan konsistensikeras pada dinding dada dekstra yangmeluas ke daerah lengan dan aksila, nyeri(-)

–

Abdomen• Inspeksi : Perut cekung (+)• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)

– Ekstremitas Atas• edema : +/-, teraba masaa yang membesar pada

lengan atas dekstra dengan konsistensikeras (+), nyeri tekan (-).

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 19/51

Pemeriksaan penunjang

Darah Rutin • HGB 10,1Patologi Anatomi • Kemungkinan suatu diffuse Non Hodkin’s

malignant lymphomaEKG • ST depression possible mild inferior myocardial

ischemia. II, III, aVF abnormal T wave.

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 20/51

Daftar masalah

• Lymphoma NonHodkin’s • Gastrophaty•

CAD

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 21/51

Lympoma NonHodkin’s

Lymphoma NonHodkin’s A : Subjektif :• Bengkak di dada, lengan, dan ketiak• Tidak nyeri pada daerah yang bengkakObjektif :Pemeriksaan fisik• Inspeksi : edema thoraks dekstra• Palpasi : Teraba massa dengan konsistensi keras pada

dada, lengan, aksilaPemeriksaan Penunjang :• PA

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 22/51

TerapiDerajat rendah (folikular) Difus (derajat intermedier/tinggi)

Stadium I RT RT

Pada tumor >5cm CT, kemudian RTStadium II RT Sebagai stadium III atau IVStadium III-IV Mungkin :

- Wait and see- Mono-CT- Kombinasi CT : CVP

- TBI- Terapi ajuvan interferon

Kemoterapi CHOP

Residif

- Setelah RT- Setelah CT

Sebagai III-IV

Tergantung interval

Jika singkat : CT lebih intensif

Jika lama : CT yang sama

Jika lokal : RT lokal

- Fludarabin- Dalam penelitian : CT dosis tinggi dengan

ABMT/PSCT

Sebagai III-IV

Pada umumnya CT tidak resisten silang

Jika remisi : CT dosis tinggi dengan ABMT atau PSCT

RT : radioterapi ABMT : transplantasi sumsum tulang autologCT : kemoterapi PSCT : transplantasi sel induk perifer TBI : total body irradiation

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 23/51

GastrophatyA : Subjektif :• Nyeri uluhati• Mual dan muntah setiap diberi makan• Merokok tembakau 1 bungkus/3 hari• Minum kopi 1 gelas/hari.

Objektif :• Pemeriksaan fisik :• Suhu : 36,5 oC• Nadi : 64 x/menit• RR : 20 x/menit•

TD : 130/90 mmHg• Nyeri tekan epigastriumP : R/ ranitidin 2x1 mg, ondancentron 2x1, D5%

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 24/51

CAD

A : Subjektif : • Mual (+)Objektif :• Pemeriksaan Fisik :• Konjungtiva anemis (+/+)• Nyeri tekan epigastrium (+)Pemeriksaan Laboratorium :• HGB = 10,1 g/dl

P : Echocardiogram• R/ D5%• ISDN 3x5mg

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 25/51

NHL

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 26/51

Anatomi1. Organ Limfoid Primer

a. Bone marrowb. Thymus

2. Organ Limfoid Secunder a. Limfonodusb. Spleenc. Malt (Mucosa Associated

Lymphoid Tissue).

Tersebar pada beberapatempat antara lain :- Gastrointestinal

tract- Respiratory tract- Genitourinaria

tract

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 27/51

Anatomi• Ilustrasi dari limfe node pada

manusia, tersebar sepanjangpembuluh limfe. Berbentukseperti ginjal dengan panjang 1inch (2,5 cm), walaupun kadang

dapat berubah-ubah, terbungkusoleh capsule dengan jaringanfibrous dan terdapat pembuluhlimfe yang keluar masuk sepertiarteri dan vena.

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 28/51

Fisiologi• Menghancurkan benda asing dari pembuluh darah dan pembuluh

limfe• Mencegah munculnya penyakit (fungsi imunitas)• Mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh• Mengabsorbsi lemak dari sistem pencernaan. 8

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 29/51

Definisi• Limfoma adalah kelompok heterogen dari suatu keganasan jaringan

limfoid, yaitu berasal dari sel B dan sebagian kecil dari sel T.• Limfoma maligna terbagi menjadi dua kelompok besar yaitu Limfoma

Hodgkin (HL) dan Limfoma Non Hodgkin (NHL)•

Limfoma Hodgkin (HL) merupakan keganasan dari sel B yang ditandai oleh“reed -sternberg cell”• Limfoma Non Hodgkin (NHL) merupakan keganasan dari sel B dan sel T.

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 30/51

Etiologi• Infeksi virus dan bakteri (Epstein Barr Virus, Helicobacter Pylori dan

Human T-cell Leukemia Virus)• Gangguan kongenital (translokasi kromosom)• Immunosuppresive (AIDS)•

Akibat penggunaan obat-obatan (phenytoin) dan radiasi• Autoimune disease (Sjorgen Syndrome dan Rheumatoid Artritis).

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 31/51

Epidemiologi NHL

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 32/51

Karakteristik HL NHL low grade NHL high grade

Tempat Node Extranode Extranode

Distribusi Centripetal (axial) Centrifugal Centrifugal

Penyebaran Contiguous Noncontigous Noncontigous

Metastasis Hepar jarang >50% jarang

Metastasis Bonemarrow

<10% >50% <20%

Dapat diatasi dengankemoterapi

ya tidak Ya

Metastasismempengaruhiprognosis

ya Tidak Ya

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 33/51

Reed Sternberg Cell in HL

Lobulated besar, sel-sel multinuklear dengan nukleolus menonjol ditemukan sepanjang jaringan dengan sel stroma, sel limfoid reaktif, eosinofil, dan neutrofil

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 34/51

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 35/51

Manifestasi klinikHodgkin Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma

• Pembesaran kelenjar getah bening tanpadisertai rasa nyeri• Nyeri :

• Alkohol induced pain• Adominal pain• Neurogenic pain• Back pain

• Gejala B :• Demam yang tidak jelas penyebabnya(Pel-Ebstein)• Keringat malam• Penurunan berat badan > 10%• Pruritus terutama pada subtipe sclerosis• Lemah

• kadang hepatomegali

• Gejala tidak khas• Kadang ada massa abdomen karenahepatomegali atau splenomegali• Gejala Low grade :

- lymphadenopathy tanpa nyeri- Berat badan menurun

- keringat malam• Gejala sesuai subtipe NHLContoh : Chronic lympocitic Leukemia-Gejala low grade NHL- Anemia-Tanda-tanda infeksi

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 36/51

Diagnosis• Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik• Laboratorium• X-Ray thorax•

Ct scan abdomen dan thorax• USG• PET• Bone marrow biopsy• Liver biopsy

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 37/51

Temuan LaboratoriumHodgkin Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma

• Anemia (normochromic, normocytic)• Leucositosis (eosinofilia)• Leuco-erythroblastic blood film• Peningkatan eritrosit sedimentasion rate(ESR)• Peningkatan LDH (untuk mengetahuifungsi hepar)

• Anemia (normochromic, normocytic)• Leucositosis (eosinofilia)• Leuco-erythroblastic blood film• Peningkatan eritrosit sedimentasion rate(ESR)• Peningkatan LDH (untuk mengetahuifungsi hepar)• Pancitopenia (kegagalan bone marrow)• Limfositosis perifer• Paraprotein danhypogammaglobulinemia

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 38/51

TherapyHodgkin Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma• Radioterapi saja (3500-4500 cGy)digunakan pada pasien stadium IA danIIA• Stadium IB, IIB, III dan IV dapatditangani dengan radioterapi dankemoterapi menggunakan regimenstandar sebanyak 6 siklus(Adriamicin,bleomycin, vinblastine dandacarbazin, ABDV)• Untuk bulky mediastinal, terutamapada wanita muda dengan nodularsclerosing HL, kemoterapi diikuti DXT.• Surgery : laparotomy, splenoctomy

untuk splenomegali dan laminectomy(spinal cord compression)

Agresif :• NHL stadium I dan II radioterapi (DXT) + adjuvantkombinasi kemoterapi (3 siklus CHOP, per 21 hari,Cyclophosphamide, Hidroxy Daunorubucin (Adramycin),Vicristine dan Prednisolone).• Stadium advanced kemoterapi (sampai remisi komplit) +DXT, target dilakukannya allogenic stem celltransplantation.

Indolent :• Pasien tanpa gejala tidak perlu diterapi untuk beberapabulan atau tahun karena kadang ada remisi spontan.• Ketika terapi dibutuhkan, DXT, single kemoterapi

(chlorambucil oral) dengan atau tanpa DXT.• Agresif kemoterapi diikuti stem cell transplantationharus dilakukan pada pasien muda.

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 39/51

PrognosisHodgkin Limfoma Non Hodgkin Limfoma

Stadium akan menentukan prognosis.Kira-kira > 90% stadium I dan II dapatdiatasi dan berubah menjadi progresif

mencapai 50% pada stadium IV. Pasienusia tua mempunyai prognosis yangburuk.

Prognosis tergantung gambaran histologi,adanya bulky disease, multipleextranodal, umur, keadaan klinis dan

parameter laboratorium seperti LDH danB2 microglobulin level, akanmempengaruhi prognosis. Biasanyaprognosis buruk. Relaps setelah 3-4 tahunterapi.

Follow up setiap 3 bulan setelah 2 tahun pengobatan, tiap 3 bulan untuk 2tahun selanjutnya dan selanjutnya 6-12 bulan sekali

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 40/51

CAD

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 41/51

Tanda dan Gejala CAD

Asymptomatis

Symptomatis :• Upper body discomfort (angina) pada satu atau kedua lengan, punggung, leher, rahang, atau epigastrium.• Shortness of breath terjadi bersamaan atau sebelum angina.• Mual dan muntah•

Pingsan• Berkeringat dingin• Gangguan tidur• fatigue (tiredness)

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 42/51

Pemeriksaan untuk CAD

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 43/51

Pemeriksaan Laboratorik

• Troponin dan CK-MB• Anemia• Hyperlipidemia

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 44/51

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medikamentosa :• Anticoagulants

Aspirin, clopidogrel, atau warfarin• ACE inhibitors• Beta blockers• Calcium Channel blockers• Nitroglycerin• Glycoprotein IIb-IIIa• Statins (lovastatin, simvastatin, dll), Fish oil dan supplements yang tinggi asam lemak omega-3

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 45/51

Penatalaksanaan

Terapi pembedahan :• Coronary Artery

Bypass Grafting(CABG)

• PercutaneousCoronaryIntervention (PCI)

Cardiac Rehabilitation :• Exercise training

Belajar untuk dapat melakukanlatihan fisik yang aman, menguatkan

otot, dan meningkatkan stamina.Latihan fisik tergantung kemampuanpersonal, dan kebutuhan.

• Education, counseling, and training

Membantu pasien untuk memahamikondisi jantungnya, dan menemukancara mengurangi risiko timbulnyapeny. Jantung dikemudian hari.

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 46/51

Komplikasi

• Heart Attack• Heart Failure• Sudden Death

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 47/51

Pencegahan

• Therapeutic Lifestyle Changes (TLC)• Dietary Approaches to Stop

Hypertension (DASH)• Physical Activity• Berhenti merokok

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 48/51

Prognosis

Dubia Ad Bonam Tergantung daritindakan segera saat serangan, sertapencegahan timbulnya serangan lanjut.

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 49/51

Gastropathy e. C nsaid• Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa

lambung yang dapat bersifat akut, kronis dan difus atau lokal• Gastritis dibedakan menjadi 3 kategori:

1. Gastritis Erosiva Hemoragik2. Nonerosiva Nonspesifik (histologik) Gastritis.

3. Gastritis tipe spesifik, dengan karakteristik pemeriksaan histologik danendoskopik.

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 50/51

Gejala Klinik

– Asimptomatik – Nyeri epigastrium – Mual – Muntah –

Hematemesis – Melena

7/29/2019 Laporan kasus adit.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-aditpptx 51/51

pengobatan• Proton Pump Inhibitor

(Omeprazol 20-40 mg/d, Lansoprazol 30 mg/d). Pada penelitiancontrolled

trials, PPI menunjukkan efikasi yg baik dalam mengobati NSAID-relateddyspepsia.